病历书写格式及内容资料讲解

• 2.主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 • 要求：应书写总病程、本次病期、主要异常表现。内容简明、扼要、通顺、重点突出，要有高度概括性，主诉多余
一项者应按发病的先后顺序列出。
• 3.现病史：指本次疾病自发病到就诊前对疾病发生、演变、诊疗等全过程的详细记录，按时间顺序书写。 • 1）起病情况： • 起病诱因：注意探索与发病有关的原因或诱因。如有精神刺激应说明具体内容、对患者的影响及持续时间；注意从
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1）妊娠和出生情况；个人在同辈中排行；母孕期健康：妊娠反应程度、有
无流产倾向二保胎、有源自文库长期大量服用安眠药、麻醉剂、酒类等；分娩方式：是否足
月顺产；喂养方式；
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2）生长发育情况
• 出生及儿童期生长发育情况（是否健康/易病；发育过早/过迟；开始出牙、会讲话、走 路的时间）；有无儿童期神经质症状（夜惊、夜游、发怒、遗尿、吸吮拇指、咬指甲、 口吃、胆小）；并说明情况。
紊乱，有无营养不良，木僵病人有无褥疮，自杀行为后的外伤和内脏受损等。
• 注：精神病既往史时现病史的继续，这部分的内容在现病史中应由远及近地加以描述。 要记录既往何时、曾患过哪些精神疾病，诊断名称、经过何种治疗（剂量、疗程、疗 效），就诊医疗单位名称。若为复发病历，对既往诊断，住院天数、服药的种类（剂 量、疗效、疗程）应详细记录。
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基本症状和附加症状变化关系：哪些初起症状不引人注目，而后却转变
为主要症状；那些初起症状随时间推移而消失；哪些症状关贯穿于始终。
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持续时间变化：注意病程的连贯性。对每次发病时症状、诊断、治疗
• 疗效均应详细记载并表明程度特点，如发作性、周期性、间歇性、反复发作性，还是 持续进展性病程；间歇期精神状态能否恢复到病前水平。
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3）主要生活经历；教育情况：教育方式，学习成绩、名次、喜爱那些功课，
道德品质表现，学新能力及学业退步表现；职业 ：开始工作的年龄，工作能否胜任，
对工作是否满意；依年代顺序列其职业调动情况，并说明调动的原因；生活中有何特
殊遭遇；目前经济状况。
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• 4）月经史，婚姻史，生育史；月经史：经量多少，是否规律有无痛经， 末次月经时间，对月经态度，月经期的精神状态变化，更年期的状况。用 下列格式
病历书写格式及内容
病历书写格式及内容
• 首页诊断：门（急）诊诊断：病人在住院前门诊医师所确定的诊断，以住院 证上的门诊诊断为依据。
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入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
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出院诊断：指病人住院期间所确定的最后诊断。
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1）主要诊断。指对身体危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最
长的疾病诊断。
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• 2）.症状特点：按时间顺序描述症状特点。在描述病态表现时要客观、具体‘详细。 注意症状的强度和持续时间是注意增强的、逐步减少、保持不变还是间歇出现；症状 是共同消长还是一个独立的过程；与症状变化有关的因素及产生背景。
• 症状变化：初发症状与目前症状表现是否一致，有无波动或加重；什么因素所致，与 环境、心境、个性关系如何；有无自动缓解，缓解到什么程度。
• 4.既往史：指患者过去的健康和疾病情况。系统回顾幼年至今有无严重躯体疾病。按 发病次序记录诊断、治疗情况，重点了解神经系统疾病（脑外伤、脑肿瘤、脑炎、高 热惊厥、抽搐、昏迷）和传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史。有无药物过 敏史（何时、何种药物、何种过敏反应形式、诊疗过程）。
• 5.个人史：指从小到现在的生活经历、性格特点、健康状况。重点项目要详细、具体 ‘所谓重点是指与现病史关系密切的部分。比如儿童患者，婴幼儿期的生长发育史、 家庭环境就是重点，应具体、详尽地描述。
• 药物过敏：需填写具体的药物名称。有药物过敏者用红笔填写具体药物名称，没有过 敏者用蓝笔写无。
• 不良反应：指抗精神病药物所致的一般副作用及毒性反应，须按已规范化的项目编写。 • 医师签字：要能体现三级医师负责制。医师签名要体现三级医师负责制。三级医师指
住院医师、主治医师和高级职称者。科主任签名在三级甲等医院中，可以由病房主管 医师（必须是高级职称）代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情 况，可以指定其他主管病房的医师签字；主治医师在一级医院中，主治医师指负责管 理若干名住院医师的主治医师、副主任医师或主任医师，是病房工作组的负责人。 • 要求:填写清楚。
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月经持续时间（日）
初潮年龄 ———————— 绝经年龄
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月经间隔期（日）
病历书写格式及内容
• 二.病史
• 1. 一般资料：姓名、住院号、性别、年龄、籍贯（或出生地）、职业（具体工作类别及工种）婚姻 • 民族、工作单位及电话、个人出身、文化程度、政治面目、宗教信仰、入院日期、住址及电话（联系人）、病历供
给者（包括姓名、电话、与患者的关系、亲密度）、医生对病史资料的估价（详细，可靠程度）
• 3).症状鉴别： 有鉴别诊断意义的内容及与本次住院有关系的阴性症状也要描述。
• 4）一般情况：日常生活；问清饮食起居、大小便，能否自理；睡眠情况，学习规律变 化以及工作能否完成任务等。
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需特别防护的表现；有无消极观念，自杀、自上、冲动、伤人、逃跑
等情况；近期有无厌食、拒食或长期进食不正常的情况’如拒食者有无脱水及电解质
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2)其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。
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要求：诊断按IC—10 疾病分类名称书写。
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• 疗效判定要求：包括疾病转归疗效、有无使用疗效。按治愈，好转，未愈，死亡，其 他填写。
• 医院感染名称，指在医院内获得的感染疾病名称，不包括入院时已经存在的感染。当 医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，但不必编码。
事的工作环境与发病有无关系；注意有无职业性中毒、躯体疾病、重大手术、药物过敏；注意排除病历供给者的主 观臆断。 • 起病时间和年龄：努力询问病人确切的起病时间，括弧注明当时的年龄。 • 起病形式：急性，亚急性，慢性，还是在慢性的基础上急性恶化。历时2周以内为急性起病，2周至3月为亚急性起 病，3月以上为慢性起病. • 早期变化：有无反常的言语，动作及性格改变等。