膀胱镜检查记录
入院记录_肿瘤科_膀胱癌范文
入院记录赵大强，男62岁，已婚，上海人，汉族，上海面粉厂工人，现住上海市唐山路59弄26号。
因间歇性无痛性眼观血尿半月，于1992年3月6日拟诊膀胱肿瘤收治，次日记录，本人口述。
患者于今年2月19日上午无明显诱因突然发生血尿，呈粉红色，含血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛、排尿困难及发冷、发热。
以往有夜尿增多，排尿费力、尿滴沥3年，但无血尿史。
当日下午到××区中心医院就诊，肌注安络血不见好转，次日来我院求治。
尿常规：蛋白+，约细胞30～50/HP，白细胞1～2/HP。
经用安络血10mg、维生素K38mg肌注，每日二次，二天后血尿消失，但此后血尿时有时无。
于3月4日来我院行膀胱镜检查，发现左侧输尿管口上方有大约2.5×2.5×2.5cm的肿瘤。
故收入院。
平素身体健康。
8岁患“麻疹并发肺炎”6周治愈。
1991年患前列腺肥大，正在治疗中。
否认有慢性传染病史。
生于上海，未曾去过外地。
嗜烟，每日20支。
不饮酒。
28岁结婚，育2子1女，均健康，妻58岁，身体健康。
父因肺癌于1969年去世。
母因高血压脑病于1974年病故，无兄弟姐妹。
体格检查体温36.8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压17.9/10.7kPa(134/80mmHg)，发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。
全身皮肤色泽正常，无黄染、水肿及紫癜。
全身浅表淋巴结除左颌下可扪及3个淋巴结大约0.8×0.7×0.8cm外，他处均未扪及。
头颅形态正常，五官器无特殊。
颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无肿块及压痛。
双肺呼吸音正常。
心律齐，心脏各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波，腹无压痛，未触及肿块，肝、脾不肿大，无移动性浊音，肠鸣音稍活跃，未闻及血管杂音。
脊柱及四肢无畸形，四肢关节无红肿及功能限制。
腹壁反射、提睾反射、膝腱反射存在，病理反射未引出。
泌尿外科手术记录
一、经尿道前列腺电切术之巴公井开创作手术步调和经过：1.麻醉成功后，患者取截石位，惯例术野消毒铺无菌巾。
2.经尿道置入电切镜到膀胱，镜下见膀胱壁血管散在充血，小梁形成，膀胱内未见明显肿块、溃疡、结石等病变，膀胱颈抬高，前列腺两侧叶中叶均增大，以中叶为主，精阜山丘状。
设置电切功率为200瓦，电凝功率为100瓦。
电切由中叶六点处开始，膀胱颈处电切至膀胱颈环状纤维。
逐渐向深部和两侧及尖部电切，深达纹状结构的被膜层，以膀胱颈及精阜平面为界，依次电切两侧叶方法同前。
最后电切前列腺尖部，精阜两侧增生的前列腺组织及前列腺前联合处，修整创面。
创面完全止血，观察尿道内口通畅，ELLIC冲洗器冲洗膀胱，吸出前列腺组织碎块并送病检。
膀胱内注水300毫升，拔出电切镜鞘，压膀胱，尿流尚可无明显尿失禁。
留置F22号三腔导尿管一根，囊内注水40毫升。
冲洗液呈淡红色。
3.术毕，术中出血少，未输血，切除前列腺组织碎块约XX克。
二、睾丸扭转手术步调和经过：1.麻醉成功，患者取平卧位，惯例术野消毒铺巾。
2.取右侧阴囊外侧垂直切口，长约3厘米。
分层切开阴囊皮肤、肉膜层。
3.血管钳提起睾丸三层鞘膜，切开。
探察见右侧睾丸附件位于睾丸上极，附睾头边，长约0.7厘米，有蒂。
暗红色，水肿状。
右侧精索在睾丸鞘膜囊内顺钟向扭转270度。
右侧睾丸稍水肿，色暗红。
4.切除扭转之右侧睾丸附件，送检病理。
5.复位睾丸精索，5分钟后，右侧睾丸颜色恢复正常。
决定保存右侧睾丸。
以4号丝线于睾丸鞘膜囊内将精索固定缝合2针。
在睾丸底部将右侧睾丸白膜缝合固定于阴囊底部1针。
6.完全止血，清点纱布器械无误后，分层缝合睾丸鞘膜，阴囊皮肤切口，外敷无菌敷料。
阴囊切口纱布加压包扎。
术毕。
手术小结：1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。
2 术后右侧睾丸位置满意。
三、隐睾牵引固定术手术步调和经过：1.麻醉成功，取平卧位，惯例术野消毒、铺巾。
2.取右侧腹股沟切口，长约4厘米。
分层切开皮肤，皮下，流露腹外斜肌腱膜，寻及外环，切开腹外斜肌腱膜，探查无明显神经损伤。
0海螺医院-膀胱镜检查记录和膀胱镜检查知情同意书
芜湖海螺医院姓名：_________ 性别：_____ 年龄：_____岁门诊号/住院号：__________ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 手术名称：①尿道膀胱镜检查术②膀胱镜逆行插管术③膀胱镜异物（如双J管）取出术④膀胱镜下活检术⑤膀胱镜取石术⑥____________________________________ 麻醉方式：①表面麻醉②度冷丁100mg肌注③其他________________________________ 膀胱镜号：F_________；置镜情形：①顺利②失败③受阻部位_______________________ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------检查结果Array尿道：________________________________________________________________________________________________________________________膀胱颈：________________________________________________________________________________________________________________________膀胱：________________________________________________________________________________________________________________________输尿管口：______________________________________其他操作：_______________________________________________________________________ 初步诊断：_________________________________________________________________________ 处理意见：_______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________医师：_________________日期：_________________本检查仅反应检查时情况，供临床医师参考，不作证明之用。
急性膀胱炎住院病历范文
急性膀胱炎住院病历范文英文回答：I was admitted to the hospital with acute cystitis, which is a sudden inflammation of the bladder. The symptoms I experienced were frequent and urgent urination, a burning sensation while urinating, and lower abdominal pain. I also had a low-grade fever and cloudy urine.Upon admission, the doctors performed a physical examination and ordered a urine test. The urine test revealed the presence of bacteria and white blood cells, confirming the diagnosis of acute cystitis.I was started on intravenous antibiotics to treat the infection. The doctors also advised me to drink plenty of water and avoid caffeine and alcohol, as these can irritate the bladder. They explained that it is important to complete the full course of antibiotics to ensure the infection is completely cleared.During my hospital stay, the nurses regularly checked my vital signs and monitored my urine output. They also provided me with pain medication to alleviate the discomfort. The doctors visited me daily to assess my progress and adjust the treatment plan if necessary.I was discharged from the hospital after three days when my symptoms improved and the urine test showed no signs of infection. The doctors prescribed oral antibiotics to be taken for another week to prevent any recurrence of the infection.Overall, my hospital experience was quite satisfactory. The medical staff were attentive and knowledgeable, and they made sure I understood the importance of following the prescribed treatment plan. I appreciated their efforts to make me comfortable and provide me with the necessary care.中文回答：我因为急性膀胱炎被送进了医院，这是膀胱突然发炎的病症。
泌尿外科手术记录更新
新生物切除平卧位，会阴部消毒铺巾，2%利多卡因阴茎根部局部阻滞麻醉成功，切除阴茎三处坠生物，并分别缝扎止血，剪去部分包皮，彻底止血，间断缝合包皮内外板，局部再次碘伏消毒，敷料包扎后，回病房观察伤口情况。
膀胱镜下双J管拔除取截石位，消毒、铺巾单，连接膀胱镜操作系统。
接冲洗盐水，入镜，见前尿道黏膜充满血管，有些渗血，至膀胱内见左侧输尿管口有一双“J”，右侧输尿管口涌尿正常，拔除双“J”后，观察左侧输尿管口涌尿正常，检查完毕，患者安返病房。
膀胱镜检查取截石位，消毒、铺巾单，连接膀胱镜操作系统。
接冲洗盐水，入镜，见尿道黏膜充满血管，有些渗血，观察双侧输尿管口涌尿正常，于膀胱内黏膜充血部位取两处组织作为病理学检查，检查完毕，患者安返病房。
体外冲击波碎石记录患者取平卧位碎石系统ESWL/体外碎石床，X线/B超定位于左侧输尿管上段结石，定位准确后，能量调至14KV，连续冲击1000次。
患者安返病房，告知患者注意观察排石情况。
前列腺穿刺术取侧卧位，肛门部消毒、铺巾，石蜡油润滑手指后行肛门指诊后，于前列腺部行“九针法”对前列腺部各叶行穿刺针穿刺后，取前列腺组织后，送病理检查，等待结果回归。
膀胱穿刺造瘘术取平卧位，耻骨上膀胱区备皮，消毒、铺巾单后，于耻骨上两横指且前正中线的膀胱区行5ml利多卡因注射液皮下注射后，待麻醉成功后，行耻骨上两横指且前正中线取一长约1cm的纵切口，分离开腹直肌后，先行5ml注射器穿刺后见尿液，于原位置行膀胱穿刺针穿刺至膀胱内，留置导尿管后，固定导尿管，见尿液呈淡黄色，术毕，出血量极少，患者安返病房。
膀胱粘膜/肿瘤电切术麻醉成功后，取截石位，消毒、铺巾单，连接膀胱镜操作系统。
接冲洗盐水，入镜，见尿道黏膜充满血管，有些渗血，右侧输尿管口涌尿正常，尿液基本清亮，观察左侧输尿管口涌尿正常，在保护双侧输尿管口的情况下，行膀胱三角区黏膜电灼术，留置导尿管，术毕，患者安返病房。
（若行膀胱肿瘤电切，描述肿瘤形态位置基底等情况）经皮肾穿刺造瘘术取俯卧位，右侧腰部消毒、铺巾单，于右侧十二肋下行2%利多卡因注射液10ml逐层浸润麻醉后，用尖刀片切开皮肤后，用穿刺造瘘针穿刺至肾盂内，留置一次性造瘘管后，接袋引流肾盂内积液，见积液为脓血样，初次引流量达100ml,固定一次性造瘘管于皮肤处，敷料包扎后，术毕，患者生命征平稳，无特殊不适感。
泌尿外科查体+泌尿外科病历书写要求
泌尿外科查体顺序：肾、输尿管、膀胱、尿道、外生殖器、精囊及前列腺，以免遗漏。
方法：视、触、叩、听。
直肠指诊可看作一种特殊的触诊，透光试验可看作一种特殊的视诊。
一．肾区的检查1．视诊立位为佳，双侧上腹部及腰部是否膨隆，有无肿物。
脊柱是否弯曲，有无腰大肌刺激现象。
2．触诊用双手触诊法，即一手平贴于患者脊肋角处并用力托起，另一手在同侧的肋腹部，随病人深呼吸而轻缓地触诊肾脏。
正常肾脏不能触及，消瘦者偶可触及右肾下极。
肾下垂者可触及，坐立位时范围增大，活动度较大。
触及肾脏肿大时，应考虑肾积水或积脓、囊肿、肿瘤等。
3．叩诊左手掌平放于背部肾区，右手握拳轻叩，有叩击痛时提示该侧肾脏或肾周围有炎症。
肾或输尿管结石在绞痛发作时，叩击痛阳性。
4．听诊肾动脉狭窄（约40%～50）、动脉瘤或动静脉瘘的患者在上腹部或腰部可听到血管杂音。
二．输尿管的检查正常输尿管位于腹后壁脊柱两侧，一般不能触及，当输尿管有肿瘤、结核或结石时，在腹壁薄的病人，偶尔能触摸到条索状肿物及局部压痛点。
输尿管有炎症时，沿其行径有压痛。
三个压痛点为：1．上输尿管点位于腹直肌外缘平脐处。
2．中输尿管点位于髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。
3．下输尿管点可通过直肠或阴道进行检查。
三．膀胱的检查膀胱位于盆腔内，空虚时不易触及。
一般当膀胱内贮有300ml以上的尿液时，可于下腹部耻骨上发现膨胀的膀胱。
1．视诊下腹部有无局部膨隆，应注意其大小、形态、部位及与排尿的关系。
2．触诊耻骨上区有无压痛。
如有膨隆或肿物，应注意其界限、大小、质地，压迫时有无排尿感或尿外溢，必要时（如膀胱内肿瘤等）于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。
3．叩诊充盈之膀胱，有囊性感，叩之呈浊音。
不能排尿或排尿后仍为浊音，则提示有尿潴留，常见于良性前列腺增生或神经原性膀胱。
叩诊为实音可见于膀胱内巨大肿瘤或结石。
四．外生殖器官的检查男性的外生殖器官包括：阴茎、阴囊及其内容物。
1．视诊（1）阴毛：分布情况，与实际年龄、性别是否相符合。
膀胱镜检查记录
膀胱镜检查记录
姓名：__________性别：①男②女年龄：_____岁门诊号/住院号：________
手术名称：①膀胱尿道镜检查术，②膀胱镜逆行插管术，③膀胱镜异物管取出术，
④膀胱镜活检术，⑤膀胱镜取石术，⑥________________；
麻醉方式：①%丁卡因，②2%利多卡因，③度冷丁100mg肌注，④其他______；
膀胱镜号：F_____；置镜情形：①顺利，②失败，③受阻，部位______________。
检查结果
膀胱容量：______ml；残余尿：______ml；
膀胱尿：①浅黄色，②鲜红色血尿，
③暗红色血尿，④其他_________；
膀胱壁：_____________________________
_____________________________
__________Leabharlann __________________
尿道：_____________________________
_____________________________
输
尿
管
输尿管开口
输尿管插管
肾盂尿
其他
形状
喷尿色样
大小
置管情形
色样
左
F
右
F
其他操作：
初步诊断：______________________________________________________________
处理意见：______________________________________________________________
医师：_________________
护理查房记录模板
a.膀胱镜检查后常有血尿发生，为术中损伤粘膜所致，一般3～5日后即止。
b.术后尿道灼痛，可让病人多饮水利尿，并给止痛剂，1～2日后即能转轻。
c.如无菌操作不严密，术后将发生尿路感染、发热及腰痛，应用抗素控制。
1-2全身PET-CT检查
a.肿瘤显像时必须禁食，因为血中葡萄糖水平升高会与FDG形成竞争，导致肿瘤摄取减少。测定血糖值在正常范围后，静脉注射药物，闭目静卧休息，保持安静，尽量避免各种外界刺激。约1小时后排空小便（排尿时避免尿液污染体表和衣服），喝500ml不含糖的饮料，上检查床前请先取出体表的金属物品（如钥匙、腰带、项链、首饰、硬币等），平卧于检查床上进行显像，约持续30分。
护理查房记录
日期：
主要内容：区床：患者，男，58岁，缘予入院前2个月余开始无明显诱因反复发作全程肉眼血尿，呈鲜红色，内无血块，伴右腰部酸痛，无尿频，尿急，尿痛，无畏寒，发热，无明显排尿困难，无头晕，晕厥，血尿持续1-2天可自行好转。但反复再发，2月余来发生2次。一直未诊治。于入院前1月余症状再发，住我院诊断为“膀胱肿瘤”，于2010.11.6在气静全麻下行经尿道膀胱肿瘤电切术。术中见：右输尿管口处、右侧膀胱三角区及其外下方靠近膀胱颈部见多发菜花状新生物生长，相连成片簇，总大小约6.0cm*6.0cm*4.0cm,似有宽蒂，另膀胱右侧壁见以菜花状新生物，大小约1.50cm*1.50cm*1.2cm,呈浅表性生长，右输尿管口被肿物遮盖无法窥及，肿瘤无蒂，完全呈浸润性生长，且可疑侵犯膀胱颈。术后病理：浸润尿路上皮癌2级。要求行根治性全膀胱切除术。门诊拟：膀胱浸润性癌“收住入院。
记录24小时出入量以测定肾功能。对于3天内膀胱造瘘管脱出者，应与医生联系及时妥善处理。
（2）造口护理指导
外科入院记录模板
入院记录赵大强，男62岁，已婚，上海人，汉族，上海面粉厂工人，因间歇性无痛性眼观血尿半月患者于今年2月19日上午无明显诱因突然发生血尿，呈粉红色，含血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛、排尿困难及发冷、发热。
以往有夜尿增多，排尿费力、尿滴沥3年，但无血尿史。
当日下午到××区中心医院就诊，肌注安络血不见好转，次日来我院求治。
尿常规：蛋白+，约细胞30～50/HP，白细胞1～2/HP。
经用安络血10mg、维生素K38mg肌注，每日二次，二天后血尿消失，但此后血尿时有时无。
于3月4日来我院行膀胱镜检查，发现左侧输尿管口上方有大约2.5×2.5×2.5cm的肿瘤。
故收入院。
平素身体健康。
8岁患“麻疹并发肺炎”6周治愈。
1991年患前列腺肥大，正在治疗中。
否认有慢性传染病史。
生于上海，未曾去过外地。
嗜烟，每日20支。
不饮酒。
28岁结婚，育2子1女，均健康，妻58岁，身体健康。
父因肺癌于1969年去世。
母因高血压脑病于1974年病故，无兄弟姐妹。
体格检查体温36.8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压17.9/10.7kPa(134/80mmHg)，发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。
全身皮肤色泽正常，无黄染、水肿及紫癜。
全身浅表淋巴结除左颌下可扪及3个淋巴结大约0.8×0.7×0.8cm 外，他处均未扪及。
头颅形态正常，五官器无特殊。
颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无肿块及压痛。
双肺呼吸音正常。
心律齐，心脏各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波，腹无压痛，未触及肿块，肝、脾不肿大，无移动性浊音，肠鸣音稍活跃，未闻及血管杂音。
脊柱及四肢无畸形，四肢关节无红肿及功能限制。
腹壁反射、提睾反射、膝腱反射存在，病理反射未引出。
专科情况双侧肋脊角对称，局部无压痛及叩击痛，双侧肾脏均未扪及。
沿双侧输尿管走向无压痛，未扪及肿块。
经尿道膀胱肿瘤电切术手术记录
***医院
*** HOSPITAL 手 术 记 录
姓名：***
住院号：***
第(1)页
姓名***，性别男，年龄73岁，病室泌尿外科，床号15。
手术日期: 2020年02月06日 13:50 至 2020年02月06日 14:15
术前诊断:1、血尿,2、冠状动脉粥样硬化性心脏病
术中诊断: 1、膀胱肿瘤,2、冠状动脉粥样硬化性心脏病
手术名称:经尿道膀胱肿瘤电切术、膀胱镜检查术
手术指导者：***
手术者：*** 助 手：***
麻醉方式:气管插管全麻 麻醉者：***
手术经过、术中出现的情况及处理：
麻醉成功后，患者截石位于手术台上。
常规术野消毒、铺无菌手术单。
顺利置入F26号等离子电切镜。
术中见尿道粘膜光滑，前列腺稍增生，于膀胱底部偏右侧见多发扁平样肿瘤，局部呈菜花样，范围约4cm*4cm ，肿瘤周围粘连充血。
两侧输尿管口清晰，喷尿正常。
将肿物予以电切，深至浅肌层，并将肿瘤基底周围1cm 范围内粘膜予以电灼，并充分止血。
将切除组织送病理。
再次充分止血，清点器敷无误后撤出电切镜。
置入F20号三腔硅胶尿管。
手术顺利，术中出血约3ml ，术毕，患者入PACU 苏醒。
术者签名：
记录者：
日期：2020年02月06日 15:14。
泌尿外查体和病例书写示例
泌尿外科查体顺序：肾、输尿管、膀胱、尿道、外生殖器、精囊及前列腺，以免遗漏。
方法：视、触、叩、听。
直肠指诊可看作一种特殊的触诊，透光试验可看作一种特殊的视诊。
一．肾区的检查1．视诊立位为佳，双侧上腹部及腰部是否膨隆，有无肿物。
脊柱是否弯曲，有无腰大肌刺激现象。
2．触诊用双手触诊法，即一手平贴于患者脊肋角处并用力托起，另一手在同侧的肋腹部，随病人深呼吸而轻缓地触诊肾脏。
正常肾脏不能触及，消瘦者偶可触及右肾下极。
肾下垂者可触及，坐立位时范围增大，活动度较大。
触及肾脏肿大时，应考虑肾积水或积脓、囊肿、肿瘤等。
3．叩诊左手掌平放于背部肾区，右手握拳轻叩，有叩击痛时提示该侧肾脏或肾周围有炎症。
肾或输尿管结石在绞痛发作时，叩击痛阳性。
4．听诊肾动脉狭窄（约40%～50）、动脉瘤或动静脉瘘的患者在上腹部或腰部可听到血管杂音。
二．输尿管的检查正常输尿管位于腹后壁脊柱两侧，一般不能触及，当输尿管有肿瘤、结核或结石时，在腹壁薄的病人，偶尔能触摸到条索状肿物及局部压痛点。
输尿管有炎症时，沿其行径有压痛。
三个压痛点为：1．上输尿管点位于腹直肌外缘平脐处。
2．中输尿管点位于髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。
3．下输尿管点可通过直肠或阴道进行检查。
三．膀胱的检查膀胱位于盆腔内，空虚时不易触及。
一般当膀胱内贮有300ml以上的尿液时，可于下腹部耻骨上发现膨胀的膀胱。
1．视诊下腹部有无局部膨隆，应注意其大小、形态、部位及与排尿的关系。
2．触诊耻骨上区有无压痛。
如有膨隆或肿物，应注意其界限、大小、质地，压迫时有无排尿感或尿外溢，必要时（如膀胱内肿瘤等）于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。
3．叩诊充盈之膀胱，有囊性感，叩之呈浊音。
不能排尿或排尿后仍为浊音，则提示有尿潴留，常见于良性前列腺增生或神经原性膀胱。
叩诊为实音可见于膀胱内巨大肿瘤或结石。
四．外生殖器官的检查男性的外生殖器官包括：阴茎、阴囊及其内容物。
1．视诊（1）阴毛：分布情况，与实际年龄、性别是否相符合。
泌尿外科病历详版【参考模板】
入院病历姓名赵大强工作单位职别上海面粉厂工人性别男住址本市唐山路599弄27号年龄62 岁入院日期1992-3-6婚否已婚病史采取日期1992-3-6籍贯上海市病史记录日期1992-3-7民族汉病情陈述人本人主诉间歇性无痛性眼观血尿半月余。
现病史于1992年2月19日上午无明显诱因突然出现眼观血尿，呈粉红色，内含血凝块，但无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，亦无发冷、发热。
当日下午到区中心医院就诊，肌注安络血后，血尿未见好转。
次日来我院诊治。
尿常规检查：蛋白+，红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP 。
摄腹部平片未见异常。
用安络血10mg，维生素K38mg 肌内注射。
每日2 次，2天后血尿消失，但此后眼观血尿时有时无。
于1992年3月4日来我院行膀胱镜检查，发现距左侧输尿管口上主1cm处，有2.5 ×2.5 ×2.5cm 菜花样新生物1个，拟诊膀胱肿瘤入院。
过去史平素身体健康。
8岁曾患“麻疹”并发“肺炎”，6周治愈。
1984年患“前列腺肥大症”，已在治疗中，否认有其他急、慢性传染病史及皮肤病史，未曾接种卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。
外伤及手术史：1960 年行包皮环切术。
无严重外伤史。
中毒及药物等过敏史：无。
个人史出生于上海，未曾去过外地。
嗜烟，每天约吸20 支，不饮酒。
28 岁结婚，妻今58 岁。
育二子一女。
家庭史父因肺癌于1969年去世，母因高血压脑病于1974年病故。
无兄弟姐妹。
妻及子女3 人，身体均健康。
体格检查一般情况体温36.8℃，脉搏84/min ，呼吸18/min ，深浅节律正常，血压17.9/10.6kPa (134/80mmHg) ，身高173cm，体重70kg，发育正常，营养良好，自由体位，思维清晰，应答切题，体检合作。
皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜及黄染。
淋巴结左颌下可扪及3个约0.8 ×0.7 ×0.8cm 淋巴结，表面光滑，可移动，无触痛。
泌尿外科手术记录
泌尿外科常见手术记录PCNL手术记录病人情况：右孤立肾结石照影显示多个肾盏积水。
术中顺序：1。
截石位，逆行插管2。
俯卧位，C臂机定位3。
选择穿刺点：十一肋间、肩胛线近脊柱侧、与地面水平角度约80度、穿刺深度大约6。
5CM4。
穿刺，证明穿刺成功5。
置入斑马导丝,扩张6.置入输尿管镜7。
观察各孔及通道，碎石8。
碎石结束,输尿管放入斑马导丝，置入双J管9. 再观察后，放肾造瘘管10。
留置尿管。
结果：穿刺2-3个点，第3点穿刺后抽吸有液体吸出,置入斑马导丝顺利。
各个盏的结石被碎掉,结石表面有脓苔。
体会：1。
C臂机成像是反像（即左右相反)，其只能了解大致穿刺的方向，而不能准确评价各个方向,熟悉C臂机是重要的一步。
2.穿刺深浅要适度，开始时宁浅勿深。
TVT 手术记录:腰麻后,患者取截石位,腹部和阴道分别消毒。
放入F18FOLEY尿管入膀胱,注水10mL。
在耻骨联合头端中线的外侧分别作两个长约0.5到1。
0cm的小切口.绷紧尿道旁边的阴道上皮，在尿道中段水平的阴道中线粘膜上作一3。
5的倒”T"型切口，用组织薄剪钝性加锐性解剖游离尿道阴道间组织至膀胱颈位置,4号丝线荷包缝合膀胱浆膜层两次以托高膀胱颈。
F18号尿管内放入撑开器（硬芯),以使TVT的穿刺器和推进器进入耻骨后间隙时能使膀胱颈避开。
TVT吊带固定于弧形穿刺器的末端并且穿刺器的末端连于推进器.穿刺器通过阴道的切口沿尿道两旁放入后通过盆内筋膜穿入耻骨后间隙。
小心保证穿刺器紧贴耻骨后缘，然后通过腹直肌前鞘从耻骨上的皮肤切口穿出. 同法完成另外一侧的操作.当推进器还在原位时，退出尿管,放入膀胱镜观察以确定穿刺时没有损伤膀胱。
排除了膀胱损伤后,穿刺器的剩余部分退出切口，将TVT吊带的一端同时带过。
然后再次放入尿管，用止血钳固定吊带。
用剪刀剪断连接穿刺器的吊带部分，注意不要移动塑料鞘.将长的组织剪置于阴道切口处的尿道和吊带之间,以使将吊带腹壁端向上牵拉时能保留一个空间.轻轻向上牵拉吊带以使其刚好包绕剪刀。
膀胱肿瘤模板
2012年3月5日入院记录主诉：间歇无痛性肉眼血尿*年月周.现病史：患者于*年月周无明显诱因呈现间歇无痛性肉眼血尿, 为全程鲜红暗红血尿, 偶有“腐肉”样坏死组织、不规则（条索状）血块排出, 伴腰骶部疼痛、全身骨痛.无尿频、尿急、尿痛、排尿困难, 无发热、头晕、双下肢水肿等.曾于**医院就诊, 诊断为**, 予以**（具体用药不详）治疗, 无明显缓解, 自服“云南白药胶囊”后感血尿症状略有缓解.为求进一步诊治, 来我院就诊, 查尿惯例：红细胞*个/高倍镜, 白细胞*个/高倍镜；B超示：膀胱壁增厚、毛糙, 门诊以“膀胱肿瘤”收入院.起病以来精神、饮食、睡眠欠佳, 年夜即可, 体重减轻*千克.既往史：平素体健, 无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等沾染病史, 无“高血压、冠心病”史, 无手术、外伤、输血史, 否认食物、药物过敏史, 预防接种史不详, 系统回顾无特殊.个人史：出身于原籍, 无血吸虫病疫水接触史, 未到过其他处所病或沾染病流行地域, 无烟酒嗜好史, 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史, 否认冶游史.婚姻史：24岁结婚, 配偶体健, 性生活和谐；未婚；丧偶.月经生育史：*, 月经规则, 经量正常, 无痛经史；男性患者.家族史：父母、兄弟、姐妹体健, 家族中无类似患者.无沾染性疾病、遗传性疾病家族史.体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 / mmHg一般状况：发育正常, 营养中等, 无病容, 自主体位, 步态正常, 神志清楚, 查体合作.皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常, 无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸.毛发分布正常.淋凑趣：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋凑趣无肿年夜.头部：头形正常, 头发色黑, 有光泽, 分布均匀, 头部无疤痕.眼：眼脸无水肿, 脸结合膜未见出血点, 巩膜无黄染, 角膜透明, 瞳孔等年夜等圆直径3~4mm, 对光反射、集合反射存在.耳：听力佳, 耳廓正常, 外耳无分泌物, 乳突无压痛.鼻：外形正常, 通畅, 中隔无弯曲, 无流涕, 鼻窦区无压痛.口腔：口唇红润, 粘膜无溃疡, （无koplik斑）, 舌红苔白, 伸舌居中, 牙列整齐, 牙龈无红肿流脓, 咽无红肿,双侧扁桃体无肿年夜, 发音正常.颈部：无抵当, 颈静脉无怒张, 颈动脉搏动正常, 肝颈静脉回流征阴性, 气管居中, 甲状腺无肿年夜.胸部：胸廓对称无畸形, （女）胸式呼吸为主, 乳房正常对称, 无硬节.（男）无男乳女化.呼吸节律规整.肺脏：视诊：呼吸运动两侧相等, 肋间隙正常.触诊：两侧呼吸动度均等, 两侧语震无明显分歧, 无胸膜摩擦感.叩诊：呈清音, 肺下界位于右侧锁骨中线上第*肋间, 肩胛下角线第X肋间, 左侧肩胛线第*肋间, 移动度约*cm.听诊：呼吸规整, 呼吸正常, 无异常呼吸音, 无干湿性啰音, 语音传导传导正常, 无胸膜摩擦音.心脏：视诊：心前区无隆起, 心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内（外）*（0.5~1.0）cm, 搏动范围直径约*（2.0~2.5）cm.触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动, 心尖搏动同上.叩诊：心脏相对浊音界如下左锁骨中线距前正中线8~10cm心界不年夜.听诊：心率XX次/分, 心律齐, 无额外心音, A2>P2（P2>A2）,各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音.桡动脉：脉率X次/分, 搏动有力, 节律整齐, 无奇脉或脉搏短绌、水冲脉, 血管壁弹性正常.周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音.腹部：视诊：腹对称, 丰满, （男）腹式呼吸为主, 腹壁静脉无怒张, 无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动涉及肿物隆起.触诊：腹部柔软, 无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤, 肝、脾和肾未触及, Murphy征阴性.叩诊：无移动性浊音, 轻度鼓音, 肝浊音界存在.肝上界在右侧锁骨中线第X肋间, 双肾区无叩痛.听诊：肠鸣音正常, X次/分.无血管杂音.肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮, 直肠指检括约肌紧张度正常, 未触及肿物, 无狭窄及压痛.外生殖器：见专科情况.脊柱四肢：脊柱弯度正常, 无畸形, 活动度正常, 无压痛及叩痛.四肢无畸形、杵状指、趾, 无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折, 运动正常, 无红肿及压痛, 关节活动不受限.神经反射：腹壁反射存在, 肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常.未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征.专科情况双侧肋脊角对称, 无隆起, 无压痛, 肾脏未触及, 双肾区无叩痛, 双肾区未闻及血管杂音, 沿双侧输尿管走形区域无压痛, 未触及肿块, 耻骨上膀胱区无充盈, 无压痛, 阴毛呈男性分布, 阴茎成年型, 尿道外口无红肿及分泌物, 沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出.双侧精索无静脉曲张.阴囊正常, 睾丸在阴囊内, 无肿年夜, 质地适中, 无触痛.双侧附睾正常, 肛门指诊：前列腺年夜约长5cm宽5cm, 中央沟浅, 质韧, 无结节, 概况光滑, 无压痛, 肛门括约肌张力正常, 未触及异常包块, 指套无血染.辅助检查门诊（某院）某年某月某日：尿惯例；B超初步诊断膀胱肿瘤最后诊断：住院医师：住院医师：主治医师：主治医师：2012年3月5日首次病程记录患者, 男女, *岁, 因“间歇无痛性肉眼血尿*年月周”入院.病例特点1、患者于*年月周无明显诱因呈现间歇无痛性肉眼血尿, 为全程鲜红暗红血尿, 偶有“腐肉”样坏死组织、不规则（条索状）血块排出, 伴腰骶部疼痛、全身骨痛.无尿频、尿急、尿痛、排尿困难, 无发热、头晕、双下肢水肿等.曾于**医院就诊, 诊断为**, 予以**（具体用药不详）治疗, 无明显缓解, 自服“云南白药胶囊”后感血尿症状略有缓解.为求进一步诊治, 来我院就诊, 查尿惯例：红细胞*个/高倍镜, 白细胞*个/高倍镜；B超示：膀胱内实质性占位病变, 门诊以“膀胱肿瘤”收入院.起病以来精神、饮食、睡眠欠佳, 年夜即可, 体重减轻*千克.2、既往史：平素体健, 无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等沾染病史, 无“高血压、冠心病”史, 无手术、外伤、输血史, 否认食物、药物过敏史, 预防接种史不详, 系统回顾无特殊.3、体格检查：体温℃, 脉搏次/分, 呼吸次/分, 血压 / mmHg.神志清楚, 营养中等, 步入病房, 查体合作.全身皮肤无黄染, 无瘀斑、瘀点, 浅表淋凑趣未扪及.头颅无畸形, 结膜无充血、苍白, 巩膜不黄, 乳突无压痛.无鼻翼煽动, 口唇无发绀, 口腔黏膜无溃疡, 咽不红, 双侧扁桃体不年夜.颈软, 气管居中, 甲状腺不肿年夜.胸廓对称, 无胸壁静脉曲张, 无胸壁压痛.双肺呼吸音清晰, 未闻及干湿啰音, 心界不扩年夜, 心率86次/分, 律齐, 心音有力, 各瓣膜听诊区未闻及病理杂音.腹平, 未见肠型蠕动波, 腹软, 未扪及包块, 无压痛及反跳痛, 无移动性浊音, 肠鸣音正常.脊柱无侧弯, 四肢无畸形, 生理反射存在, 病理反射未引出.肛门及外生殖器见专科情况.4、专科情况：双侧肋脊角对称, 无隆起, 无压痛, 肾脏未触及, 双肾区无叩痛, 双肾区未闻及血管杂音, 沿双侧输尿管走形区域无压痛, 未触及肿块, 耻骨上膀胱区无充盈, 无压痛, 阴毛呈男性分布, 阴茎成年型, 尿道外口无红肿及分泌物, 沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出.双侧精索无静脉曲张.阴囊正常, 睾丸在阴囊内, 无肿年夜, 质地适中, 无触痛.双侧附睾正常, 肛门指诊：前列腺年夜约长5cm宽5cm, 中央沟浅, 质韧, 无结节, 概况光滑, 无压痛, 肛门括约肌张力正常, 未触及异常包块, 指套无血染.5、辅助检查：初步诊断：膀胱肿瘤诊断依据：1.病史：老年男女性, 间歇无痛性肉眼血尿*年月周, 为全程血尿.2.体格检查：下腹部耻骨上区可触及肿块, 坚硬, 排尿后不用退.外生殖器发育正常, 尿道外口无畸形、红肿.膀胱双合诊：未查及明显异常.腰腹部无膨隆, 双肾区无叩击痛, 输尿管点无压痛.3.辅助检查：尿惯例：红细胞*个/高倍镜, 白细胞*个/高倍镜；B超示：膀胱内实质性占位病变.鉴别诊断：1、尿路感染：常有尿频、尿急、尿痛, 可有肉眼血尿、发热等.抗炎治疗有效, B超、尿培养等有助鉴别.2、膀胱结石：可有血尿, 但可伴排尿中断, B超、KUB+IVU及膀胱镜检可排外.3、肾盂输尿管肿瘤：可有无痛性血尿, 血块呈条索状,静脉尿路造影、B超、CT.等有助于鉴别.4、良性前列腺增生：亦可呈现血尿, 增生的前列腺组织可突入膀胱, 但前列腺增生为老年男性, 有进行性排尿困难症状, 行膀胱尿道镜可助鉴别.诊疗计划：1.行KUB+IVU、CT、膀胱镜检查、尿脱落细胞检查等.2.明确手术风险及禁忌症, 需要时限期手术治疗.医师签名：术前小结简要病情：患者女, *岁, 因“间歇无痛性肉眼血尿*年月周”入院, 血尿为全程血尿, 偶有“腐肉”样坏死组织、血块排出, 伴腰骶部疼痛.无尿频、尿急、尿痛、排尿困难, 无发热、头晕等.术前诊断：膀胱肿瘤诊断依据：辅查B超示膀胱壁增厚、毛糙, CT示, 膀胱镜, 尿脱落细胞查见肿瘤细胞.手术指征：尿脱落细胞查见肿瘤细胞, 膀胱镜取活检病理学证实恶性肿瘤, 无手术绝对禁忌.拟行手术名称和方式：经尿道膀胱肿瘤等离子电切术.拟行麻醉方式：连续硬膜外注意事项：今日22时禁食.手术者术前检查患者相关情况：患者一般情况可, 情绪稳定.术前准备情况：已签订手术同意书, 术前准备已完善.医师签名：术前签字患者因病于*年*月*日入我院*科.根据患方所诉病情、存在的症状及有关检查, 术前拟诊断为：***, 拟行***手术, 到达（诊断/治疗）目的.手术是一种高风险、高难度的治疗方法.鉴于现今医学技术水平的限制和患者个体特异性、病情的不同及年龄等因素, 绝对平安又没有风险的手术是不存在的.又由于已知和无法预见的原因, 本手术有可能发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处置的意外情况.即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下, 手术仍有可能发生如下医疗风险：1.麻醉过程中, 可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险.2.手术过程中, 因病变浸润、炎症、解剖异常等因素, 可能发生术中难以控制的出血, 并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能, 手术中发现病变不能切除, 则行姑息性手术或仅做探查.3.术后可能发生切口感染、化脓、瘘或窦道形成, 切口不愈合, 组织和器官粘连, 术后再出血或再次手术的可能以及心、肝、肺、肾、脑等器官或系统的并发症或疾病自己发展所致的不良转归.4.入镜困难, 无法微创手术, 改开放手术可能（膀胱部份切除）5.术中、术后呈现心、肺、脑等重要器官栓塞风险.6.术中、术后出血及其他意外再次手术.7.术后尿瘘、尿道狭窄、尿失禁、睾丸附睾炎、性功能异常等.8.术中占位组织切除不完全, 术后复发、恶化、转移可能,切除组织性质以术后病检为准.9.术后需留置尿管、膀胱冲刷, 可能招致感染.10.术中需使用一次性等离子电切环.医患双方的共识：医疗机构及其医护人员在医疗活动中, 必需严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部份规章和诊疗护理规范, 恪守医疗服务职业品德.双方已充沛了解该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、需要性、需要性和呈现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及利弊；对其中的疑问, 已获得经治医师的解答.经自主选择同意已拟定的手术方案.本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效.其内容为双方真实意思的暗示, 并确认医方已履行了告知义务, 患方已享有知情、选择及同意权的权利, 将受到我国有关法律的呵护.本同意书一式两份, 医患双方各执一份.患者或近亲属或法定代办署理人签字：医院经治医师签字：手术记录手术日期：术前诊断：膀胱癌术中诊断：膀胱癌手术名称：经尿道膀胱肿瘤等离子电切术.手术者及助手：麻醉方式：连续硬膜外手术经过：1、麻醉满意后, 截石位, 惯例消毒铺巾.2、电切镜顺利进入膀胱, 见双侧输尿管开口清晰, 无喷血等异常.膀胱三角区有血凝块.3、膀胱前壁见一带蒂菜花状新生物, 约2x2cm2年夜小, 概况出血、坏死, 行等离子电切切除新生物, 距新生物基底周围约0.5cm切至深肌层.4、充沛止血, 冲刷膀胱分次收集标本.5、术毕留置F20三腔气囊尿管并继续冲刷膀胱, 色清.6、送患者安返病房, 切除膀胱肿瘤组织予患者家属过目后送病检.术中呈现情况及处置：麻醉良好, 手术过程中无闭孔神经反射,患者生命体征平稳, 手术顺利.术中出血5ml, 未输血.术后首次病程记录手术时间：术中诊断：膀胱癌麻醉方式：连续硬膜外手术方式：经尿道膀胱肿瘤等离子电切术.手术简要经过：麻醉满意后, 截石位, 惯例消毒铺巾.电切镜顺利进入膀胱, 见双侧输尿管开口清晰, 无喷血等异常.膀胱三角区有血凝块.膀胱前壁见一带蒂菜花状新生物, 约2x2cm2年夜小, 概况出血、坏死, 行等离子电切切除新生物, 距新生物基底周围约0.5cm切至深肌层.充沛止血, 冲刷膀胱分次收集标本.术毕留置F20三腔气囊尿管并继续冲刷膀胱, 色清.送患者安返病房, 切除膀胱肿瘤组织予患者家属过目后送病检.术后处置办法：禁食6小时, 心电监护, 生理盐水膀胱继续冲刷, 根据泌尿外科腔内手术围手术期预防感染运用“抗生素”1日.术后应特别注意观察的事项：密切观察生命体征, 观察冲刷引流液是否通畅及颜色.病程记录上级医师查房记录。
膀胱镜检查记录【可编辑范本】
膀胱镜检查记录姓名：___＿_____＿性别:①男②女年龄:__＿_＿岁门诊号/住院号：_＿__＿___ 手术名称:①膀胱尿道镜检查术，②膀胱镜逆行插管术，③膀胱镜异物管取出术,④膀胱镜活检术，⑤膀胱镜取石术,⑥__＿_______＿＿___＿;麻醉方式：①０.５％丁卡因，②2%利多卡因,③度冷丁10０mg肌注,④其他_____＿；膀胱镜号:Ｆ____＿；置镜情形：①顺利,②失败，③受阻,部位____＿_____＿__＿.检查结果膀胱容量：____＿＿mｌ；残余尿：__＿___ｍl；膀胱尿：①浅黄色,②鲜红色血尿,③暗红色血尿，④其他＿________；膀胱壁:＿____＿___＿＿____＿＿＿___＿______＿ﻩ_______＿＿_____＿＿_＿＿_＿_＿__＿___＿＿＿____________＿___＿___＿＿＿＿＿_三角区：＿_＿＿_____＿_____＿＿_____＿___＿__＿_＿_＿_＿＿_＿_＿＿_＿___＿___＿＿___＿___________＿＿＿___＿__＿_＿_______膀胱颈：＿＿＿__＿____＿__________＿＿_＿_______＿___＿__＿_＿_______________＿尿道:___＿__＿_____＿＿_＿＿__________＿_＿_＿_＿____＿____＿__＿_＿_____＿＿__输输尿管开口输尿管插管肾盂尿其他本检查仅反应检查时情况，供临床医师参考，不作证明之用。
咨询电话：0512-初步诊断:_____＿____＿_______＿___＿__＿＿___________＿_＿__＿___＿＿___＿_＿_＿＿_＿__处理意见：______________＿＿＿__＿＿________＿______＿____＿_＿__＿__＿____________医师:＿__＿_____＿_＿_____日期：______＿________＿_。
膀胱肿瘤模板
2012年3月5日入院记录主诉：间歇无痛性肉眼血尿*年月周。
现病史：患者于*年月周无明显诱因出现间歇无痛性肉眼血尿，为全程鲜红暗红血尿，偶有“腐肉〞样坏死组织、不规那么〔条索状〕血块排出，伴腰骶部疼痛、全身骨痛。
无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无发热、头晕、双下肢水肿等。
曾于**医院就诊，诊断为**，予以**〔具体用药不详〕治疗，无明显缓解，自服“云南白药胶囊〞后感血尿病症略有缓解。
为求进一步诊治，来我院就诊，查尿常规：红细胞*个/高倍镜，白细胞*个/高倍镜；B超示：膀胱壁增厚、毛糙，门诊以“膀胱肿瘤〞收入院。
起病以来精神、饮食、睡眠欠佳，大便可，体重减轻*千克。
既往史：平素体健，无“肝炎、结核、伤寒、疟疾〞等传染病史，无“高血压、冠心病〞史，无手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，系统回忆无特殊。
个人史：出生于原籍，无血吸虫病疫水接触史，未到过其他地方病或传染病流行地区，无烟酒嗜好史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认冶游史。
婚姻史：24岁结婚，配偶体健，性生活和谐；未婚；丧偶。
月经生育史：*，月经规那么，经量正常，无痛经史；男性患者。
家族史：父母、兄弟、姐妹体健，家族中无类似患者。
无传染性疾病、遗传性疾病家族史。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg一般状况：发育正常，营养中等，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。
皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。
毛发分布正常。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。
头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径3~4mm，对光反射、集合反射存在。
耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。
膀胱镜检查室工作制度
膀胱镜检查室工作制度
一、工作人员在实际工作和各项检查中，必须有高度的责任心，应以严肃认真的态度做好各项工作。
二、工作人员应熟练操作本室的所有医疗仪器，正确使用，定期保养修整，对现有器械必须心中有数，有问题及时检修，保障临床的检查和治疗。
三、需在本室手术、检查和治疗的患者，必须提前一天或二天送通知单和预约单，急诊除外
四、对所有检查的患者，医师要查看病历，了解病情，操作者要了解患者检查目的及左右侧。
五、对本室所有药品的性能、作用、用法要了解清楚，药品应备齐全，定期检查补充，对用药
剂量及时记录。
六、对检查后的患者，应认真填写好记录，健全收费制度，避免漏费。
七、资料应及时整理、保存、编号、归类、登记、签名、归档。
八、严格交接班制度，各类物品当面点清交清。
九、室内应保持整齐、清洁、安静、安全。
十、检查要求:
(一)对本院其它科室需在膀胱镜室做的一切检查和治疗，必须经泌尿科医师会诊同意，送通知单预约方能生效。
(二)在患者检查中需用的造影剂、换药包、导尿管等，一律由科室自备。
(三)凡需借本室物品、器械、仪器，必须经主任同意，并打借条。
归还物品时，需经本室人员检查，有损坏应及时向领导汇报，并要求损坏者酌情处理或赔偿。
膀胱肿瘤模板
2012年3月5日入院记录主诉：间歇无痛性肉眼血尿*年月周.现病史：患者于*年月周无明显诱因呈现间歇无痛性肉眼血尿,为全程鲜红暗红血尿,偶有“腐肉”样坏死组织、不规则（条索状）血块排出,伴腰骶部疼痛、全身骨痛.无尿频、尿急、尿痛、排尿困难,无发热、头晕、双下肢水肿等.曾于**医院就诊,诊断为**,予以**（具体用药不详）治疗,无明显缓解,自服“云南白药胶囊”后感血尿症状略有缓解.为求进一步诊治,来我院就诊,查尿惯例：红细胞*个/高倍镜,白细胞*个/高倍镜；B超示：膀胱壁增厚、毛糙,门诊以“膀胱肿瘤”收入院.起病以来精神、饮食、睡眠欠佳,年夜即可,体重减轻*千克.既往史：平素体健,无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等沾染病史,无“高血压、冠心病”史,无手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详,系统回顾无特殊.个人史：出身于原籍,无血吸虫病疫水接触史,未到过其他处所病或沾染病流行地域,无烟酒嗜好史,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,否认冶游史.婚姻史：24岁结婚,配偶体健,性生活和谐；未婚；丧偶.月经生育史：*,月经规则,经量正常,无痛经史；男性患者.家族史：父母、兄弟、姐妹体健,家族中无类似患者.无沾染性疾病、遗传性疾病家族史.体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 / mmHg 一般状况：发育正常,营养中等,无病容,自主体位,步态正常,神志清楚,查体合作.皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常,无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸.毛发分布正常.淋凑趣：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋凑趣无肿年夜.头部：头形正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕.眼：眼脸无水肿,脸结合膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等年夜等圆直径3~4mm,对光反射、集合反射存在.耳：听力佳,耳廓正常,外耳无分泌物,乳突无压痛.鼻：外形正常,通畅,中隔无弯曲,无流涕,鼻窦区无压痛.口腔：口唇红润,粘膜无溃疡,（无koplik斑）,舌红苔白,伸舌居中,牙列整齐,牙龈无红肿流脓,咽无红肿,双侧扁桃体无肿年夜,发音正常.颈部：无抵当,颈静脉无怒张,颈动脉搏动正常,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿年夜.胸部：胸廓对称无畸形,（女）胸式呼吸为主,乳房正常对称,无硬节.（男）无男乳女化.呼吸节律规整.肺脏：视诊：呼吸运动两侧相等,肋间隙正常.触诊：两侧呼吸动度均等,两侧语震无明显分歧,无胸膜摩擦感.叩诊：呈清音,肺下界位于右侧锁骨中线上第*肋间,肩胛下角线第X肋间,左侧肩胛线第*肋间,移动度约*cm.听诊：呼吸规整,呼吸正常,无异常呼吸音,无干湿性啰音,语音传导传导正常,无胸膜摩擦音.心脏：视诊：心前区无隆起,心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内（外）*（0.5~1.0）cm,搏动范围直径约*（2.0~2.5）cm.触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,心尖搏动同上.叩诊：心脏相对浊音界如下左锁骨中线距前正中线8~10cm心界不年夜.听诊：心率XX次/分,心律齐,无额外心音,A2>P2（P2>A2）,各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音.桡动脉：脉率X次/分,搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管壁弹性正常.周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音.腹部：视诊：腹对称,丰满,（男）腹式呼吸为主,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动涉及肿物隆起.触诊：腹部柔软,无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤,肝、脾和肾未触及,Murphy征阴性.叩诊：无移动性浊音,轻度鼓音,肝浊音界存在.肝上界在右侧锁骨中线第X肋间,双肾区无叩痛.听诊：肠鸣音正常,X次/分.无血管杂音.肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未触及肿物,无狭窄及压痛.外生殖器：见专科情况.脊柱四肢：脊柱弯度正常,无畸形,活动度正常,无压痛及叩痛.四肢无畸形、杵状指、趾,无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折,运动正常,无红肿及压痛,关节活动不受限.神经反射：腹壁反射存在,肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常.未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征.专科情况双侧肋脊角对称,无隆起,无压痛,肾脏未触及,双肾区无叩痛,双肾区未闻及血管杂音,沿双侧输尿管走形区域无压痛,未触及肿块,耻骨上膀胱区无充盈,无压痛,阴毛呈男性分布,阴茎成年型,尿道外口无红肿及分泌物,沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出.双侧精索无静脉曲张.阴囊正常,睾丸在阴囊内,无肿年夜,质地适中,无触痛.双侧附睾正常,肛门指诊：前列腺年夜约长5cm宽5cm,中央沟浅,质韧,无结节,概况光滑,无压痛,肛门括约肌张力正常,未触及异常包块,指套无血染.辅助检查门诊（某院）某年某月某日：尿惯例；B超初步诊断膀胱肿瘤最后诊断：住院医师：住院医师：主治医师：主治医师：2012年3月5日首次病程记录患者,男女,*岁,因“间歇无痛性肉眼血尿*年月周”入院.病例特点1、患者于*年月周无明显诱因呈现间歇无痛性肉眼血尿,为全程鲜红暗红血尿,偶有“腐肉”样坏死组织、不规则（条索状）血块排出,伴腰骶部疼痛、全身骨痛.无尿频、尿急、尿痛、排尿困难,无发热、头晕、双下肢水肿等.曾于**医院就诊,诊断为**,予以**（具体用药不详）治疗,无明显缓解,自服“云南白药胶囊”后感血尿症状略有缓解.为求进一步诊治,来我院就诊,查尿惯例：红细胞*个/高倍镜,白细胞*个/高倍镜；B超示：膀胱内实质性占位病变,门诊以“膀胱肿瘤”收入院.起病以来精神、饮食、睡眠欠佳,年夜即可,体重减轻*千克.2、既往史：平素体健,无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等沾染病史,无“高血压、冠心病”史,无手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详,系统回顾无特殊.3、体格检查：体温℃,脉搏次/分,呼吸次/分,血压 / mmHg.神志清楚,营养中等,步入病房,查体合作.全身皮肤无黄染,无瘀斑、瘀点,浅表淋凑趣未扪及.头颅无畸形,结膜无充血、苍白,巩膜不黄,乳突无压痛.无鼻翼煽动,口唇无发绀,口腔黏膜无溃疡,咽不红,双侧扁桃体不年夜.颈软,气管居中,甲状腺不肿年夜.胸廓对称,无胸壁静脉曲张,无胸壁压痛.双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音,心界不扩年夜,心率86次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理杂音.腹平,未见肠型蠕动波,腹软,未扪及包块,无压痛及反跳痛,无移动性浊音,肠鸣音正常.脊柱无侧弯,四肢无畸形,生理反射存在,病理反射未引出.肛门及外生殖器见专科情况.4、专科情况：双侧肋脊角对称,无隆起,无压痛,肾脏未触及,双肾区无叩痛,双肾区未闻及血管杂音,沿双侧输尿管走形区域无压痛,未触及肿块,耻骨上膀胱区无充盈,无压痛,阴毛呈男性分布,阴茎成年型,尿道外口无红肿及分泌物,沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出.双侧精索无静脉曲张.阴囊正常,睾丸在阴囊内,无肿年夜,质地适中,无触痛.双侧附睾正常,肛门指诊：前列腺年夜约长5cm宽5cm,中央沟浅,质韧,无结节,概况光滑,无压痛,肛门括约肌张力正常,未触及异常包块,指套无血染.5、辅助检查：初步诊断：膀胱肿瘤诊断依据：1.病史：老年男女性,间歇无痛性肉眼血尿*年月周,为全程血尿.2.体格检查：下腹部耻骨上区可触及肿块,坚硬,排尿后不用退.外生殖器发育正常,尿道外口无畸形、红肿.膀胱双合诊：未查及明显异常.腰腹部无膨隆,双肾区无叩击痛,输尿管点无压痛.3.辅助检查：尿惯例：红细胞*个/高倍镜,白细胞*个/高倍镜；B超示：膀胱内实质性占位病变.鉴别诊断：1、尿路感染：常有尿频、尿急、尿痛,可有肉眼血尿、发热等.抗炎治疗有效,B超、尿培养等有助鉴别.2、膀胱结石：可有血尿,但可伴排尿中断,B超、KUB+IVU及膀胱镜检可排外.3、肾盂输尿管肿瘤：可有无痛性血尿,血块呈条索状,静脉尿路造影、B超、CT.等有助于鉴别.4、良性前列腺增生：亦可呈现血尿,增生的前列腺组织可突入膀胱,但前列腺增生为老年男性,有进行性排尿困难症状,行膀胱尿道镜可助鉴别.诊疗计划：1.行KUB+IVU、CT、膀胱镜检查、尿脱落细胞检查等.2.明确手术风险及禁忌症,需要时限期手术治疗.医师签名：术前小结简要病情：患者女,*岁,因“间歇无痛性肉眼血尿*年月周”入院,血尿为全程血尿,偶有“腐肉”样坏死组织、血块排出,伴腰骶部疼痛.无尿频、尿急、尿痛、排尿困难,无发热、头晕等.术前诊断：膀胱肿瘤诊断依据：辅查B超示膀胱壁增厚、毛糙,CT示,膀胱镜,尿脱落细胞查见肿瘤细胞.手术指征：尿脱落细胞查见肿瘤细胞,膀胱镜取活检病理学证实恶性肿瘤,无手术绝对禁忌.拟行手术名称和方式：经尿道膀胱肿瘤等离子电切术.拟行麻醉方式：连续硬膜外注意事项：今日22时禁食.手术者术前检查患者相关情况：患者一般情况可,情绪稳定.术前准备情况：已签订手术同意书,术前准备已完善.医师签名：术前签字患者因病于*年*月*日入我院*科.根据患方所诉病情、存在的症状及有关检查,术前拟诊断为：***,拟行***手术,到达（诊断/治疗）目的.手术是一种高风险、高难度的治疗方法.鉴于现今医学技术水平的限制和患者个体特异性、病情的不同及年龄等因素,绝对平安又没有风险的手术是不存在的.又由于已知和无法预见的原因,本手术有可能发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处置的意外情况.即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下,手术仍有可能发生如下医疗风险：1.麻醉过程中,可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险.2.手术过程中,因病变浸润、炎症、解剖异常等因素,可能发生术中难以控制的出血,并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能,手术中发现病变不能切除,则行姑息性手术或仅做探查.3.术后可能发生切口感染、化脓、瘘或窦道形成,切口不愈合,组织和器官粘连,术后再出血或再次手术的可能以及心、肝、肺、肾、脑等器官或系统的并发症或疾病自己发展所致的不良转归.4.入镜困难,无法微创手术,改开放手术可能（膀胱部份切除）5.术中、术后呈现心、肺、脑等重要器官栓塞风险.6.术中、术后出血及其他意外再次手术.7.术后尿瘘、尿道狭窄、尿失禁、睾丸附睾炎、性功能异常等.8.术中占位组织切除不完全,术后复发、恶化、转移可能,切除组织性质以术后病检为准.9.术后需留置尿管、膀胱冲刷,可能招致感染.10.术中需使用一次性等离子电切环.医患双方的共识：医疗机构及其医护人员在医疗活动中,必需严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部份规章和诊疗护理规范,恪守医疗服务职业品德.双方已充沛了解该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、需要性、需要性和呈现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及利弊；对其中的疑问,已获得经治医师的解答.经自主选择同意已拟定的手术方案.本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效.其内容为双方真实意思的暗示,并确认医方已履行了告知义务,患方已享有知情、选择及同意权的权利,将受到我国有关法律的呵护.本同意书一式两份,医患双方各执一份.患者或近亲属或法定代办署理人签字：医院经治医师签字：手术记录手术日期：术前诊断：膀胱癌术中诊断：膀胱癌手术名称：经尿道膀胱肿瘤等离子电切术.手术者及助手：麻醉方式：连续硬膜外手术经过：1、麻醉满意后,截石位,惯例消毒铺巾.2、电切镜顺利进入膀胱,见双侧输尿管开口清晰,无喷血等异常.膀胱三角区有血凝块.3、膀胱前壁见一带蒂菜花状新生物,约2x2cm2年夜小,概况出血、坏死,行等离子电切切除新生物,距新生物基底周围约0.5cm切至深肌层.4、充沛止血,冲刷膀胱分次收集标本.5、术毕留置F20三腔气囊尿管并继续冲刷膀胱,色清.6、送患者安返病房,切除膀胱肿瘤组织予患者家属过目后送病检.术中呈现情况及处置：麻醉良好,手术过程中无闭孔神经反射,患者生命体征平稳,手术顺利.术中出血5ml,未输血.术后首次病程记录手术时间：术中诊断：膀胱癌麻醉方式：连续硬膜外手术方式：经尿道膀胱肿瘤等离子电切术.手术简要经过：麻醉满意后,截石位,惯例消毒铺巾.电切镜顺利进入膀胱,见双侧输尿管开口清晰,无喷血等异常.膀胱三角区有血凝块.膀胱前壁见一带蒂菜花状新生物,约2x2cm2年夜小,概况出血、坏死,行等离子电切切除新生物,距新生物基底周围约0.5cm切至深肌层.充沛止血,冲刷膀胱分次收集标本.术毕留置F20三腔气囊尿管并继续冲刷膀胱,色清.送患者安返病房,切除膀胱肿瘤组织予患者家属过目后送病检.术后处置办法：禁食6小时,心电监护,生理盐水膀胱继续冲刷,根据泌尿外科腔内手术围手术期预防感染运用“抗生素”1日.术后应特别注意观察的事项：密切观察生命体征,观察冲刷引流液是否通畅及颜色.病程记录上级医师查房记录。
病案书写要点-泌尿外科门诊记录
第二十节泌尿外科门诊记录门诊记录（一）姓名赵大强性别男年龄62门诊号920220初诊记录1992-2-20眼观血尿2天。
患者于昨天上午明显诱因突然发现血尿，尿呈粉红色，含血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛，也无排尿困难及发冷、发热。
3年来有夜尿增多，排尿费力、尿淋沥，但无血尿史。
昨日下午到中心医院就诊，肌注安络血，不见好转，今日仍有血尿。
体检T36.4℃,P80/min,R16/min,血压18/10.7kPa，一般情况正常，头颅、五官器、颈、胸均正常，心、肺均无特殊，腹平软，肝、脾不肿大，无压痛。
双肾未触及，双侧输尿管无压痛，阴茎、阴囊正常，挤压阴茎未见分泌物自尿道口溢出，右侧附睾尾部有黄豆大小硬结，不移动，有轻压痛。
肛门直肠指诊前列腺大约5×5.5cm，中央沟消失，表面光滑，压痛不明显。
检验尿常规蛋白+，红细胞30～50/Hp，白细胞1～2/Hp。
处理1.安络血10mg 肌注，2/d维生素K38mg肌注，2/d2.预约膀胱镜检查，2周后复诊初步诊断1.血尿、膀胱肿瘤？2.前列腺肥大3.附睾结核，右？文江州复诊记录1992-3-4上月20日因血尿2天来诊，经肌注安络血及维生素K3，2天后血尿消失，但此后血尿时有时无。
膀胱镜检查左侧输尿管口上方3cm处有2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物一个，蒂部甚短，其余皆正常，拟诊膀胱肿瘤。
处理住院手术。
文江州出院小结1992-4-4患者62岁，男性，工人，因间歇性眼观血尿半月余，经门诊膀胱镜发现左侧输尿管中上方3cm处有菜花样肿瘤1个，拟诊膀胱乳头瘤癌变，前列腺肥大及右侧附睾结核？于3月6日入院。
于3月18日在硬膜外麻醉下行膀胱肿瘤切除术，见肿瘤球形直径2.5cm，蒂长0.5cm，在距蒂根部1.5cm处切除肿瘤。
病理检查为膀胱移行上皮乳头状癌，I 级。
术后7天拆线，切口愈合良好，15天拔除耻骨上膀胱造瘘管，目前一般情况良好，排尿通畅，瘘口已愈合。