用药错误的防范措施及应急预案 ppt课件

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给药错误及防范ppt课件

给药错误及防范ppt课件
液结束,到治疗室查看,治疗室台面无该患者药液, 又患者床前打算拔除输液针。患者家属质疑还有一 瓶药液未输,护士再次到治疗室,发现治疗车上有 该患者药液,予更换输液。患者次日向护士长告知 此事,表示不满。
措施:防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者,交接班不明确的事 情要勇于提出疑问
加强安全意识,下班前检查班内医嘱是否全部执行 澄清两种情况:
存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求,严格管 理和登记
附:目标:用药安全
-- 有误用风险的药品管理制度/规范
高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药 品,必须单独存放,且有醒目标志
临床医护人员对药名、剂型或外观等相似或相近的药 品具有识别技能
药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息,规 范药品名称和缩写标准
原因分析
主观因素 客观因素
➢ 年龄、健康状况、 专业素质等
环境因素
药品或给药装 置因素
系统因素
➢ 工作环境不 良、缺乏有 效管理制度
➢ 外观类似或 药品发音相 似等
➢ 医师、药师、 护士、患者 系统各环节
措施:防止将药物给予错误的病人
有效核对。 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 当患者暂时不在病房,杜绝将口服药放在患者床头
给药错误及防范措施
思考
在实习或工作过程中您是否经历过给药错误? 事情是怎样发生的? 您的感受如何? 您觉得应施3 应急预案
概念
用药错误(Medication Errors,ME) : 是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用
触目惊心、惨痛案例
未严格执行查对制度!!
案例一、异丙嗪注射液静脉注射 某大学生流感样症状,急诊时给予异丙嗪注射液。 患者感到剧痛,并试图拔除静脉管,并告诉护士“可能出错了”,

用药错误护理不良事件培训学习教育PPT

用药错误护理不良事件培训学习教育PPT

用药错误防范措施
加强用药环节控制,保证用药安全
严格执行双向核对制度,包括双向核对患者姓名,核对手腕带信息,用药前引导清醒患者自述姓名 及其他确认信息,输液卡、加药单、药品的准备与配置均需双人核对、签名。
用药错误防范措施
人性化管理
护士处在药物治疗的最后一个环节,在药物治疗中使其承担了医嘱、配药环节中的操作和监督责任,因此发生 用药错误后护士会产生很大的压力,管理者应重视用药错误给护士情绪上带来的消极影响。
重症监护室
重症监护室是导致护理给药错误事件的危险因素,可 能与其收治的患者病情重、常伴意识障碍、无家属陪 护、无法主动参与药物安全核查相关。此外,拥挤和 嘈杂的环境是导致用药差错的最常见原因。研究结果 显示,危重病人数量多、拥挤嘈杂环境给药错误的发 生率分别为42.7%、32%。
病例讨论与分析
2.与环境相关的因素
案例三分析
原因:
摆放长期液体与核对长期液体为同一人,没有经过第二人查对。
事件发生后:
1、立即通知护士长、主任、主管医生,提起预警。 2、立即查看长期液体输注顺序,证实复方氯化钠注射液已经 输入,系两瓶液体瓶签贴错。3、立即更换葡萄糖氯化钠注射 液给患者输入。 4、两组液体分开放置,避免放置错误。 5、修改流程,避免同一人摆放及核对长期液体。
病例讨论与分析
③护理人员数量
Kourosh等研究发现病人与护士的比例高、护士工作 量增加,超负荷劳累是影响给药错误发生率的最重 要 因 素 , 导 致 的 给 药 错 误 发 生 率 分 别 为 57.3%、 51.1%、40.4%,由 于 护 理 人 力 资 源 的 短 缺 , 护 士 为 了满足患者的需要和完成工作,有可能省略步骤、 走捷径或偏离工作标准,而护士人均分管患者过多、 患者床位周转快、调床频繁会造成护士对所分管患 者的基本信息了解不足。

给药错误及防范ppt课件

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1 秋水仙碱注射剂*: 血象改变,甚至再障,致命性危险,现已少用 2 前列腺素I2 IV: 头痛,血压下降,心率减慢,昏厥 3 胰岛素, SC and IV:震颤,昏迷,惊厥,低血糖休克 4 硫酸镁注射液:呼吸机麻痹,呼吸停止 5 甲氨蝶呤 口服及非肿瘤用药:骨髓抑制,肝肾功能损伤 6 阿片酊:成瘾,急性中毒昏迷 7 缩宫素:子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂 8 硝普钠注射剂:硫氰化物贮蓄引起的甲减,低血压 9 浓氯化钾注射液:呼吸困难,心率减慢,心肌传导阻滞,心跳停止 10 磷酸钾注射液: 高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛 11 异丙嗪 IV: 中枢抑制
• 及时澄清医嘱 • 新药、新剂型详细了解用法和副作用 • 重视患者、家属对药物提出的疑问 • 充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患 • 上报近似错误,寻找改进机会,防患于未然 • ME及时呈报、分享,避免类似事件在其他部门发生
30
规避给药风险,保障患者安全
• ME与医院的多个部门相关,但在保证用药安全工作中护 士担负了特别重大的责任
错误的时间
案例16: • 1600治疗班加好2位患者的抗生素放在治疗盘内,责任护
士忘记执行用药,2300夜班发现药物未用。
防范措施: • 刚单独顶班时,要清楚几个关键的时间点应该做什么;重
要的事情可以记录下来,做一项,钩掉一项,以免延误患 者治疗 • 特殊用药时间需交班,交班纸上注明,发药前先查看
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
事件 病人自杀 手术部位错误 手术或手术后并发症 给药错误 由于治疗延误导致死亡 病人跌倒致伤 病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题
失火 麻醉问题
例数 464 455 444 358 269 189 138 121

用药错误的应急预案课件

用药错误的应急预案课件

04
用药错误案例分析
案例一:抗生素使用不当
总结词
抗生素是治疗感染性疾病的重要药物,但使用不当可能导 致耐药性的产生和不良反应的发生。
案例分析
此案例中,患者自行增加抗生素剂量,导致药物在体内蓄 积,引发不良反应。提示医生应仔细询问患者用药史,避 免重复用药和超剂量使用。
详细描述
某患者因感冒发热就诊,医生开具抗生素处方。患者自行 增加用药剂量,导致肝功能异常。经停药并给予保肝治疗 后恢复。
总结词
案例分析
定期进行药物评估,调整用药方案,确保药物剂量和 种类与患者身体状况相匹配。同时加强老年患者的健
康教育,提高其用药依从性和自我管理能力。
预防措施
此案例中,老年患者漏服降压药后,血压控制不稳定 ,增加了心脑血管事件的风险。提示应加强老年患者 的用药管理和健康教育。
案例三:儿童用药不当
总结词
展望
随着医疗技术的不断发展,用药错误的应急处理 将更加重要。未来,我们将继续关注用药错误领 域的最新进展,不断完善和更新课件内容,确保 学员们能够掌握最新的知识和技能。
我们将积极推广用药错误应急处理知识,通过举 办培训班、研讨会等形式,扩大培训范围,提高 更多医疗工作者的应急处理能力。
我们将加强与其他医疗机构的合作与交流,共同 探讨用药错误应急处理方面的新思路、新方法, 提高整个行业的应急处理能力。
完善药品信息管理系统
建立完善的药品信息管理系统,实现药品信 息的实时更新和维护。
提高医务人员素质
加强医务人员的药品知识培训,提高其对药 品不良反应的识别和应对能力。
加强患者教育
向患者宣传正确的用药知识,提高患者的用 药安全意识和自我保护能力。
06

用药错误的防范措施及应急预案ppt课件

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如何避免类似错误的发生
建议一
建立完善的药品核对制度,确保每一步操作 都有专人核对。
建议三
加强医务人员的药品知识培训,提高医务人 员的药品知识水平。
建议二
加强药品管理,建立完善的药品标识和药品 管理制度,确保药品信息的准确性。
建议四
鼓励患者参与用药过程,及时提出疑问和反 馈,促进医患沟通。
06
总结与展望
时发生错误。
沟通不畅
医护人员之间沟通不足,导致信息 传递错误或遗漏重要信息。
工作疏忽
医护人员在配药、核对和给药等环 节中疏忽大意,导致用药错误。
03
用药错误的防范措施
提高医护人员的药学知识
01
定期开展药学知识培训,确保医 护人员熟悉药品的适应症、用法 用量、不良反应等信息。
02
建立药师与医师的沟通机制,促 进药学与临床的协作,提高用药 决策的科学性和准确性。
加强患者用药教育
向患者提供用药指导,确保其了解药 品的用法用量、注意事项及不良反应 的处理方法。
提醒患者遵循医生的用药建议,不随 意更改剂量或停药,提高其用药依从 性。
完善药品管理流程
建立严格的药品采购、验收、存储和发放制度,确保药品质 量安全。
实施药品有效期管理,及时清理过期药品,防止过期药品被 误用。
建立用药错误报告和反馈机制
鼓励医护人员及时上报用药错误事件,以便进行调查和分 析。
对用药错误事件进行总结和反馈,针对问题提出改进措施 ,不断完善防范措施。
04
用药错误的应急预案
发现用药错误后的处理流程
立即停止用药
一旦发现用药错误,应立即停 止错误药物的继续使用,并采 取相应措施防止药物进一步进
个人自觉遵守

用药错误的应急预案及处理程序ppt课件

用药错误的应急预案及处理程序ppt课件
1 用药错误的防范措施
2 用药错误的应急预案及处理程序
处理程序
应急预案
用药错误的防范措施
❖ 1、严格执行操作规程及无菌技术操作原则。 ❖ 2、在执行给药时,必须按照书面医嘱执行(除抢救病
人外),有疑问的医嘱,须向有关医生询问清楚后方可 执行,加强医护之间沟通。 ❖ 3、严格执行查对制度,确保药物质量、用药剂量、浓 度准确无误。 ❖ 4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史,备 肾上腺素一支,注射器一付。 ❖ 5、对病人提出的疑问,应及时查清,确认无误后向病 人解释方可执行,必要时与医生联系。
❖ 10、一旦出现用药错误,启用《用药失误应急预案》。
用药错误的应急预案及处理程序
处 理 程 序
用药错误的防范措施
应急预案
❖ 1、立即停止用药,静脉用药者保留静脉通路,改换其 他液体和输液器。
❖ 2、报告医生,立即采取补救措施,尽量减轻由于给药 错误造成的不良后果,配合医生抢救。
❖ 3、情况严重者就地抢救,必要时行心肺复苏,口服者 清除胃内容物。
用药错误的防范措施
❖ 7、主要观察用药后反应及病情变化,注重病人主述。
❖ 8、严格执行交接班制度 ❖ 特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一
定要认真交接,以防用药遗漏、用药重复等现象发生。
❖ 9、重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪 不稳定、责任心不强,要特别关注,排班时要注意人员 的搭配。实习护士必须在带教老师指导下操作。
❖ 7、 妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、 药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检, 以备鉴定。
❖ 8、患者家属有异议时,立即按有关程序对药物、输液 器具进行封存。
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用药错误的防范措施及应急预案ppt课件

用药错误的防范措施及应急预案ppt课件

药师因素
药师在配药时,没有仔细核对 处方信息,导致用药错误。
护士因素
护士在给药时,没有仔细核对 患者和药物信息,导致用药错
误。
患者因素
患者对药物使用方法理解不准 确,或者私自更改药物使用剂
量。
用药错误预防措施
医生
医生在开处方时,必须仔细核 对患者信息,确保药物使用安
全。
药师
药师在配药时,必须仔细核对 处方信息,确保药物正确无误 。
案例二:药物剂量不当
总结词
药物剂量是影响药物治疗效果的关键因 素,剂量不当可能导致治疗效果不佳或 产生不良反应。
VS
详细描述
在实际临床工作中,有时会出现剂量过高 或过低的情况。剂量过高可能导致药物中 毒或不良反应,而剂量过低则可能无法达 到预期的治疗效果。例如,阿司匹林是一 种常用的解热镇痛药,如果剂量过高,可 能导致胃肠道出血或肝肾功能损害;如果 剂量过低,则可能无法有效缓解疼痛和发 热。
要求医护人员严格按照药 品说明书使用药品,禁止 超范围、超剂量使用药品 。
药品储存
建立药品储存管理制度, 保证药品储存条件符合要 求,防止药品变质失效。
药品监管
加强对药品使用和储存的 监管,定期对药品进行检 查和检验,确保药品质量 安全。
完善药品不良反应监测体系
不良反应监测
建立健全药品不良反应监测体系 ,及时发现和处理药品不良反应
用药错误的防范措施及 应急预案ppt课件
汇报人: 2023-12-02
目录
• 用药错误防范措施 • 用药错误应急预案 • 典型用药错误案例分析 • 用药错误防范与应急处理建议 • 相关法律法规及政策解读
01
用药错误防范措施
用药错误原因分析

用药错误的防范措施及应急预案方案ppt课件

用药错误的防范措施及应急预案方案ppt课件

使用拮抗剂
根据用药错误的具体情况 ,选择适当的拮抗剂,以 逆转或减轻药物的不良反 应。
后续处理和预防措施
严密观察
对患者进行严密观察,监测其生 命体征和症状变化,以便及时发
现并处理可能出现的并发症。
提供心理支持
对患者及其家属提供心理支持,帮 助他们应对用药错误带来的心理压 力和焦虑。
改进用药管理流程
配药错误
药师在配药过程中,因疏 忽或操作失误导致药物品 种、剂量的错误。
药品发放错误
药师在发放药品时,因疏 忽或笔误导致药品发放给 患者的错误。
护士因素
给药错误
护士在给药过程中,因疏忽或操作失误导致给药时间、剂量、途 径等的错误。
未严格执行查对制度
护士在给药前未严格执行查对制度,导致用药错误的发生。
医生在开具处方时发生 的错误,如药物选择不
当、剂量错误等。
配药错误
药房人员在配药过程中 发生的错误,如药品名 称、剂型、数量等不匹
配。
给药错误
护士或患者在使用药物 时发生的错误,如给药 途径、时间、频率等不
正确。
监测与处理不当
对药物治疗过程缺乏有 效监测或对不良反应处
理不当。
02
用药错误的原因分析
制定更加严格的药品管理制度,规范 药品的采购、储存、使用等环节,确 保药品质量和安全。
VS
完善医疗事故处理法规,明确用药错 误的责任认定、赔偿标准等事项,保 障患者的合法权益。
加强国际交流与合作
积极参与国际用药错误防范领域的交流与合作,借鉴国际先进经验和做法,推动我国用药错误防范工 作的进步。
加强与国际组织的合作,共同开展用药错误防范的宣传教育、培训等活动,提高全球用药安全水平。

给药错误及防范 ppt课件

给药错误及防范  ppt课件
给药错误及防范措施
1 2 3 4 7
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1
思 考


在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误?
事情是怎样发生的? 您的感受如何? 您觉得应如何避免发生这样的错误?
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2


给药错误及影响 给药错误案例分析
3
给药错误的防范 小结
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3
触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 错将酒精当成麻醉药,做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注,造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克,给婴儿肌肉注射,结果婴儿因用药过 量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液,致患者出现高血压危象 将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液 将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者 ┅┅

给药错误(Medication Administering Errors,MAE)是
发生在给药阶段的错误,指患者实际接受的药物与医嘱之间 存在差异,其发生率高达36%
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8
对给药错误的定义

给药时发生下列情况,就被认为是给药错误:
错误的病人 错误的途径 错误的剂量 错误的药物 给药时间发生明显的偏差 (邵逸夫医院药事管理制度,D-11:给药错误处理制度)
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20
错误的剂量
案例13: 医 生 口 头 医 嘱 为 吗 啡 针 3mg , IV , 床 边 护 士 误 将 吗 啡 10mg/ 支错看为 1mg/ 支,未进行用药剂量复述核对,抽 取吗啡30mg给患者IV

防范用药错误质量ppt课件

防范用药错误质量ppt课件
剂科间医嘱接收或返回 药物配置 药物发放 • 任何一处流程不合理均可对直接给药 的执行护士发生偏差而导致给药错误
医护技耦合因素
医生开医嘱 药房
患者用药
护士执行医嘱
配置中心发药
药名或患者姓名相似Fra bibliotek• 当药物名称或患者姓名相似而无明
显标识易导致药师及护士执行核对
时的错误发生
相似药品名 :
相似人名:
张三
做好设备的管理和维护
• 设备购置要选择品牌 • 要考虑专业和业务的发展需要 • 需做好设备的后期维护和检测 • 及时更新,并制定有效的突发故障处理预案
完善实习护士和进修护士管理
• 岗前培训 • 培训课程设计 • 进修生完成院内和科内培训后,必须经评估合格
方可安排上岗 • 对实习护士应根据其个性、素质、理论水平和实
以系统观念:对给药错误时间进行管理 对事件的根本原因进行剖析 重视系统因素的作用 重视营造医院无惩罚的安全文化气氛 对可能存在的风险因素进行多学科的 开放性讨论
优化给药流程
• 给药过程一般由药师、医生、护士共同完成 • 医生、药师共同制定规范用药的工作流程 • 减少在药疗过程中的交接环节,强化护士再次核
当该类设备发生故障,易导致正常 工作流程受干扰而产生错误,且大部 分事后无法人为识别错误
个体因素
• 最主要的原因:查对制度执行不严格 • 在给药各环节中对药物的核对和患者
身份的确认不够规范、认真 • 处理医嘱、交接班等环节不规范和擅
自简化流程 • 沟通不充分或不及时 • 凭习惯性思维而未对情况进行有效评

防范用药错误的措施及护理指引
• 转变给药错误事件的风险管理理念 • 优化给药流程 • 采用先进的信息化给药管理 • 做好给药团队间的沟通协调 • 完善护士培训系统 • 重视给药过程的细节管理 • 做好设备的管理和维护 • 完善实习护士和进修护士的管理

用药错误应急预案处理PPT课件

用药错误应急预案处理PPT课件
❖ 7、 妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、 药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检, 以备鉴定。
❖ 8、患者家属有异议时,立即按有关程序对药物、输液 器具进行封存。
感谢观看
用药错误的防范措施
❖ 6、保证药物的正确使用 ❖ ①选择正确的用药途径。 ❖ ②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状
况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不 全等病人应控制滴速,重点关注高危药品的输 入速度。 ❖ ③正确的用药时间及顺序:一般情况下,依据 病人病情的缓急或病情变化、药物的药理性质、 药物半衰期决定给药时间,安排输液顺序,在 规定时间给药。
人外),有疑问的医嘱,须向有关医生询问清楚后方可 执行,加强医护之间沟通。 ❖ 3、严格执行查对制度,确保药物质量、用药剂量、浓 度准确无误。 ❖ 4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史,备 肾上腺素一支,注射器一付。 ❖ 5、对病人提出的疑问,应及时查清,确认无误后向病 人解释方可执行,必要时与医生联系。
❖ 10、一旦出现用药错误,启用《用药失误应急预案》。
用药错误的应急预案及处理程序
处 理 程 序
用药错误的防范措施
应急预案
❖ 1、立即停止用药,静脉用药者ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ留静脉通路,改换其 他液体和输液器。
❖ 2、报告医生,立即采取补救措施,尽量减轻由于给药 错误造成的不良后果,配合医生抢救。
❖ 3、情况严重者就地抢救,必要时行心肺复苏,口服者 清除胃内容物。
用药错误的防范措施
❖ 7、主要观察用药后反应及病情变化,注重病人主述。
❖ 8、严格执行交接班制度 ❖ 特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一
定要认真交接,以防用药遗漏、用药重复等现象发生。

用药错误的应急预案优秀课件

用药错误的应急预案优秀课件
用药错误的应急预案
• 患者发生用药错误应急预案
• 1、立即停止用药,静脉用药者保留静脉 通路,改换其他液体和输液器。
• 2、报告医生,立即采取补救措施,尽量 减轻由于给药错误造成的不良后果,配 合医生抢救。
• 3、情况严重者就地抢救,必要时行心肺 复苏,口服者清除胃内容物。
• 4、作好护理记录,记录患者生命体征、 用错药物的名称、剂量、用药途径、反 应时间、不良反应的症状、体征及处理 经过。
• 5、作好病人及家属的安抚工作。护士在 处理过程中,做好心理护理,减轻患者及 家属的恐惧、不安情绪,以取得患者的 合作。
• 6、及时报告科主任、护士长。24-48小 时内上报护理部,对重大事故,应做好 善后工作。
• 7、妥善保管发生用药错误的各种有关记 录、检验报告、药品、不得擅自涂改、 销毁。保留输液器和药物送检,以备鉴 定。
• 8、患者家属有异议时,立即按有关程序 对药物、输液器具进行封存。

用药错误应急处体和输液器
记录抢救过程
报告医生
及时上报
遵医嘱给药
保留输液器和药物
就地抢救
送检

用药错误的防范措施及应急预案ppt课件

用药错误的防范措施及应急预案ppt课件
用药错误的防范措施及应急 预案ppt课件
汇报人: 日期:
目录
• 用药错误概述 • 用药错误防范措施 • 应急预案制定与实施 • 案例分析:成功应对用药错误
事件 • 未来展望:持续改进与提升安
全水平
01
用药错误概述
定义与分类
定义
用药错误是指医疗行为中因不合 理用药、错误用药或违反用药规 定而导致的意外事件或不良后果 。
全。
提高医疗质量
防范措施有助于提高医 疗行为的规范性和准确 性,从而提高医疗质量

降低医疗成本
减少用药错误可以降低 因错误用药导致的医疗 纠纷和赔偿,降低医疗
成本。
增强医患信任
通过防范措施的实施, 增强患者对医生的信任 ,提高医患关系的和谐
度。
02
用药错误防范措施
提高医护人员安全意识
定期开展用药安全培训
分类
根据用药错误的性质和严重程度 ,可分为处方错误、调剂错误、 给药错误和用药不当等。
常见原因及危害
常见原因
医生处方不当、药师调剂错误、护士给药错误、患者用药不 当等。
危害
用药错误可能导致患者病情加重、出现不良反应、甚至危及 生命。
防范措施的重要性
保障患者安全
通过采取有效的防范措 施,减少用药错误的发 生,保障患者的用药安
实施药品分类管理
将药品按照使用频率、危险程度等进行分类,方便医护人员快速、 准确地取用。
加强药品有效期管理
定期检查药品有效期,及时处理过期药品,防止因药品过期导致的 用药错误。
强化患者教育及沟通技巧
加强患者用药教育
01
向患者普及用药知识,告知正确的用药方法、注意事项等,提
高患者自我管理能力。

用药错误应急预案处理护理课件

用药错误应急预案处理护理课件
应急预案应包括急救措施、药物更换、补救治疗等方面的 内容。
通知医生与上 报
在发现用药错误后,应立即通知医生,并报告给相关部门。
上报时应详细记录用药错误的情况、处理过程和结果,以便进行后续的调查和分 析。
03
护理措施与注意事项
观察与护理要点
密切观察患者用药后的反应,特 别是对易发生过敏反应的药物, 应严密监测生命体征,如出现异
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
04
案例分析
案例一:儿童用药错误
总结词
儿童用药错误是常见的医疗事故,需要采取及时、有效的处理措施。
详细描述
儿童用药错误通常表现为用药剂量不当、用药途径错误或使用不适合儿童的药物。家长在给孩子用药时应仔细阅 读说明书,遵循医嘱,确保用药安全。一旦发现用药错误,应立即停止用药,并带孩子到医院就诊。
案例二:老年患者用药错误
发生原因
01
02
03
人为因素
医务人员工作疏忽、沟通 不畅或疲劳等人为因素是 导致用药错误的主要原因 之一。
制度缺陷
医疗管理制度不完善、流 程不规范、药品管理混乱 等也是导致用药错误的重 要原因。
药物因素
药品名称、包装、标签等 相似度高,容易混淆;药 品剂型、规格、剂量等差 异大,容易出错。
常见药物与高风险人群
常见药物
抗生素、镇痛药、心血管药物等是常见的用药错误高风险药物。
高风险人群
老年人、儿童、孕妇和身体虚弱的人群更容易出现用药错误 的风险。
02
应急预案处理流程
发现用药错误
01
护士在给患者用药时,应仔细核 对医嘱、患者信息、药物信息等, 确保用药正确。
02
若发现用药错误,应立即停止用 药,并报告给医生,同时进行记录。

用药错误的防范措施及应急预案ppt课件

用药错误的防范措施及应急预案ppt课件

14
\
(2)药盒内单支近效期药品标识:在药品上 部套红色皮套,套皮套处避免遮挡药品名称。 5、近效期药品应放在便于取用的药盒末位 (偏右侧)。 6、对当月即将过期的药品及时报废,避免使 用过期药品。
15
五、胰岛素使用规定
(1)胰岛素领取后放冰箱保存,保持2~8摄 氏度。 (2)胰岛素第一次开瓶使用时要注明开启日 期及时间。 (3)胰岛素开启后一个月内使用。 (4)使用时查看有效期和开启日期;有一项 过期不得使用。
3
【应急预案】 1、一旦发现用药错误,应立即停药,向护士长、主 管医师汇报。 2、迅速查看患者,根据患者情况按医嘱采取补救措 施。 3、凡已出现生命体征变化者,密切观察生命体征, 立即采取纠正措施。 4、应将出现的错误,告知患者以求得患者的理解和 配合。 5、纠正用药错误的应急预案: (1)通知医师,在医师指导下采取补救措施。
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(4)毒麻精神类药:每日清点并有两人签名。遵医嘱使 用,用后有登记,并保留空安瓿。持处方及空安瓿到药房 请领,药柜上锁。 3、 病房毒、麻、精神类药品管理规定 (1)病房毒、麻、精神类药只能供住院病人按医嘱使 用,其他人员不得私自取用、借用。 (2)设专柜存放,专人管理,严格加锁,并按需要保 持一定基数。 (3)每班交接时,必须交接点清,双方用正楷签全名。 (4)医生开医嘱及专用处方后,方可给该病人使用, 使用后保留空安瓿。 (5)建立毒麻精神类药:使用登记本,注明使用信息, 护士签全名。剩余药液两人核对后销毁并签名。
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六、发药及用药的管理要求 1.按医嘱规定的时间配药及给药,以免影响药效。 2.用药时严格三查七对,准确掌握给药剂量、浓度、 方法和时间。认真核对病人姓名、床号、药物名称,让病 人自己说出名字。昏迷、手术或意识不清、无自主能力的 重患要用腕带标识,以便查对。 3.注射及静脉药物在药瓶上(药剂瓶及加药瓶)应注明 病人姓名、床号、药物名称、药物剂量。 4.用药后应观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等 反应,立即停用,并报告医生,做好填写药品不良反应报 告及上报工作,必要时做好记录、封存及检验等工作。 5.做好用药知识的健康教育。病人应知道使用的药 物名称,作用及注意事项,掌握正确的用药方法。

给药错误及防范PPT课件

给药错误及防范PPT课件
案例16: • 1600治疗班加好2位患者的抗生素放在治疗盘内,责任护
士忘记执行用药,2300夜班发现药物未用。
防范措施: • 刚单独顶班时,要清楚几个关键的时间点应该做什么;重
要的事情可以记录下来,做一项,钩掉一项,以免延误患 者治疗 • 特殊用药时间需交班,交班纸上注明,发药前先查看
未做皮试用药
床号姓名药名剂量浓度时间用法清点药品及备药前要检查标签失效期和批号及药品清点药品及备药前要检查标签失效期和批号及药品的质量如不符合要求或标签不清不得使用的质量如不符合要求或标签不清不得使用配置后检查药物的性状有无浑浊絮状沉淀配置后检查药物的性状有无浑浊絮状沉淀摆药后必须经二人核对无误后方可执行摆药后必须经二人核对无误后方可执行易致过敏的药物使用前应询问病人有无过敏史使易致过敏的药物使用前应询问病人有无过敏史使用毒麻限制药时要反复核对用后保留安瓿以用毒麻限制药时要反复核对用后保留安瓿以便核对便核对用多种药物时注意药物的配伍禁忌用多种药物时注意药物的配伍禁忌发药或注射时如病人提出疑问应及时查清并向发药或注射时如病人提出疑问应及时查清并向病人解释后方可执行必要时与医师联系病人解释后方可执行必要时与医师联系给药错误防范小结给药错误防范小结严格按给药流程操作严格按给药流程操作将正确名称浓度剂量的药物通过正确的途径在正将正确名称浓度剂量的药物通过正确的途径在正确的时间给予正确的患者确的时间给予正确的患者及时澄清医嘱及时澄清医嘱新药新剂型详细了解用法和副作用新药新剂型详细了解用法和副作用重视患者家属对药物提出的疑问重视患者家属对药物提出的疑问充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患上报近似错误寻找改进机会防患于未然上报近似错误寻找改进机会防患于未然meme及时呈报分享避免类似事件在其他部门发生及时呈报分享避免类似事件在其他部门发生规避给药风险保障患者安全规避给药风险保障患者安全meme与医院的多个部门相关但在保证用药安全工作中护士与医院的多个部门相关但在保证用药安全工作中护士担负了特别重大的责任担负了特别重大的责任主观上重视对给药错误要有零容忍的意识严格执行查主观上重视对给药错误要有零容忍的意识严格执行查对制度
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对给错药的患者应密切观察用药后的反应。
(5)用药错误时,一经发现要立即通知医师,
观察用药后反应,在征得医师同意后,再补给患者应
给的药物。
(6)针对出现的情况采取措施后,应有完整
的护理记录,并按护理缺陷上报程序报告护理部。
一、病房药品安全管理制度
1、病房药柜中的药品,根据病种保存一
定数量基数,便于应急使用,工作人员不得擅自取用。
用药错误的防范措施及应急预案
冯慧然
【应急预案】
1、一旦发现用药错误,应立即停药,向护士
长、主管医师汇报。
2、迅速查看患者,根据患者情况按医嘱采取
补救措施。
3、凡已出现生命体征变化者,密切观察生命
体征,立即采取纠正措施。
4、应将出现的错误,告知患者以求得患者的
理解和配合。
5、纠正用药错误的应急预案:
六、发药及用药的管理要求
1.按医嘱规定的时间配药及给药,以免影响药 效。
2.用药时严格三查七对,准确掌握给药剂量、
浓度、方法和时间。认真核对病人姓名、床号、药物
名称,让病人自己说出名字。昏迷、手术或意识不清、
无自主能力的重患要用腕带标识,以便查对。
期失效。
3、对失效期接近6个月的药品,及时与药房
进行调换。
4、对不能调换的近效期药品,要在醒目处建
立近效期警示标识:
(1)药盒标识:药盒内有近效期药品,应在
药盒右上角粘贴一张红色口曲纸,注明近效期药品支
数、失效时间。
\
(2)药盒内单支近效期药品标识:在
药品上部套红色皮套,套皮套处避免遮挡药
品名称。
数,严格登记、班班交接,并确定专人管理,负责领
取及保管。
5、定期清点,检查药品质量,防止积压变质,
如发现沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符、
标签模糊或涂改者,均不得使用。
6、凡抢救药品,必须固定在抢救车上或设专
用抽屉存放,保持一定基数、班班交接,每日检查,
编号排列,定位存放,保证随时准确取用。
并注明床号、姓名。
四、近效期药品护理管理办法

近效期药品指距离失效期≤6个月的药品,在
各护理单元工作中,对近效期药品按以下规范管理,
防止药品过期,保证用药安全。
1、科室药品应严格按照效期的远近及生产批
号分别存放,在摆放药品时应将效期较近的药品放在
易于拿取的地方。
2、严格遵守“近效期先出”的原则,防止过
5、近效期药品应放在便于取用的药盒
末位(偏右侧)。
6、对当月即将过期的药品及时报废,
避免使用过期药品。
五、胰岛素使用规定
(1)胰岛素领取后放冰箱保存,保持
2~8摄氏度。
(2)胰岛素第一次开瓶使用时要注明
开启日期及时间。
(3)胰岛素开启后一个月内使用。
(4)使用时查看有效期和开启日期;
有一项过期不得使用。
3、高危药品管理:高浓度电解质制剂(包括氯
化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等)、肌肉松弛剂、
细胞毒化等高危药品不得与其他药物混合存放,必须
单独存放,并有醒目标志。
4、毒、麻、精神类药品应通过药剂科固定基
数,严格登记、班班交接,并确定专人管理,负责领
取及保管。
5、定期清点,检查药品质量,防止积
压变质,如发现沉淀、变色、过期、药瓶标
分开放置。并按有效期时限的先后,有计划使用,定
期检查,防止过期和浪费。
3、皮试液、胰岛素、肝素、疫苗、血制品及
稀释后的抗菌素等放冰箱内保存。定期检查,并在规
定的有效期内使用,避免过期。
4、需避光保存的药品按要求保管。
5、易燃、易爆的药品放置在阴凉处,远离明
火。
6、病人个人专用的特殊药物,应单独存放,
剂(如贴剂、胰岛素泵等)
(2)管理分类:基数药、毒麻精神类药、抢救药、贵重药。
2、药品分类管理要求
(1)基数药:设有专用清点本,每日清点并签名。病人用
后及时请领补充。
(2)贵重药:设有专用登记本,班班交接。请领药物依据医 生的医嘱处方,取回的各种药物要有数目登记,上锁保管。
(3)抢救药:设有专用交接本,每日清点有签名。病人抢
2、病房药柜中的注射药、内服药与外用药严
格分开放置,对于形似、听似或一品多规等容易混淆
药品严格分别放置,避免用药错误。
3、高危药品管理:高浓度电解质制剂(包括氯
化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等)、肌肉松弛剂、
细胞毒化等高危药品不得与其他药物混合存放,必须
单独存放,并有醒目标志。
4、毒、麻、精神类药品应通过药剂科固定基
7、病人个人的贵重药品,应注明床号、姓名、
单独存放,转科及时交接。
药品安全护理管理制度
一、病房药品安全管理制度
1、病房药柜中的药品,根据病种保存一定数量基 数,便于应急使用,工作人员不得擅自取用。
2、病房药柜中的注射药、内服药与外用药严
格分开放置,对于形似、听似或一品多规等容易混淆
药品严格分别放置,避免用药错误。
(1)通知医师,在医师指导下采取补救措施。
(2)给药剂量不足时,补足药量。给药过量
时,密切观察有无不良反应,立即对症处理。
(3)给药途径错误时,在可允许范围内,经
医师同意,可不做更正。如给药途径在不允许的范围
内,出现危及生命的症状,应通知医师立即采取抢救
措施。
(4)药物给错患者时,应补给未发药的患者,
需要保持一定基数。 (3)每班交接时,必须交接点清,双方用正楷
签全名。 (4)医生开医嘱及专用处方后,方可给该病人
使用,使用后保留空安瓿。 (5)建立毒麻精神类药:使用登记本,注明使用
信息,护士签全名。剩余药液两人核对后销毁并签名。
三、病房药品保管要求
1、药柜随时保持清洁整齐。
2、内用药与外用药分开放置,静脉与胃肠药
救时及时记录用药方法与数量,抢救结束时请领补充。
(4)毒麻精神类药:每日清点并有两人签名。遵 医嘱使用,用后有登记,并保留空安瓿。持处方及空 安瓿到药房请领,药柜上锁。
3、 病房毒、麻、精神类药品管理规定 (1)病房毒、麻、精神类药只能供住院病人按
医嘱使用,其他人员不得私自取用、借用。 (2)设专柜存放,专人管理,严格加锁,并按
签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改者,均 不得使用。
6、凡抢救药品,必须固定在抢救车上
或设专用抽屉存放,保持一定基数、班班交
接,每日检查,编号排列,定位存放,保证 随时准确取用。
7、病人个人的贵重药品,应注明床号、
姓名、单独存放,转科及时交接。
二、病房药品分类管理基本要求
1、药品分类
(1)按使用途径分类:内服药、注射药、外用药、新型药
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