后外侧及内侧联合入路结合可吸收骨折内固定螺钉、接骨板治疗三踝骨折53例分析

后外侧及内侧联合入路结合可吸收骨折内固定螺钉、接骨板治疗三踝

骨折53例分析

目的：探讨三踝骨折行内固定或石膏外固定治疗的疗效。方法：回顾分析收治的53例三踝骨折，采用后外侧及内侧联合入路结合可吸收骨折内固定螺钉、接骨板治疗，了解骨折愈合时间及疗效。结果：获随访12～22周，平均17周，骨折愈合时间平均4个月，优良率为88.7%。结论：后外侧及内侧联合入路结合可吸收骨折内固定螺钉、接骨板治疗三踝骨折疗效好。

标签：三踝骨折；后外侧及内侧联合入路；可吸收螺钉内固定

三踝骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.9%，青壮年最易发生。踝关节是人体负重量最大的屈戌关节，站立时全身重量均落在踝关节上，行走时的负荷值约为体重的5倍，三踝骨折治疗不当，会对关节功能造成严重影响，关节内骨折，需要完全复位，如果关节面对位不良，踝穴增宽或变窄，都会引起负重疼痛或关节不稳定，松动或运动受限，日后必将发生创伤性关节炎[1]，常需手术治疗，平整关节面，以往取三踝切口手术切开，采用松质骨螺钉或拉力螺钉结合接骨板等内固定，尤其后踝二次手术取内固定物困难度大。近年来随着车祸、建筑事故等严重事故增多，三踝骨折逐渐增多。2009年1月-2013年1月，笔者所在医院对53例三踝骨折患者行后外侧及内侧联合入路结合可吸收骨折内固定螺钉、接骨板治疗，回访后取得满意的成果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组53例，男32例，女21例，年龄29～72岁，年均50.5岁。左侧34例，左侧19例，均为闭合性新鲜骨折，有明确外伤史。伤后至手术时间：2 d内21例，7 d内19例，8～14 d 13例。受伤原因：车祸伤23例，摔伤12例，扭伤8例，高处坠落伤10例。

1.2 手术方法

硬膜外麻醉。患者仰卧位，取腓骨远端后缘同跟骨外缘间纵切口，长约6～8 cm，显露后踝及踝关节后关节囊。先将后踝分离的骨块撬拨整复，克氏针临时固定，C臂机透视判断复位效果，解剖复位后用2枚3.5 mm×40 mm可吸收内固定螺钉固定；再显露腓骨下端骨折端，复位良好后用复位钳临时固定；在其外侧放置合适长短腓骨远端干骺端解剖型接骨板固定。稍内旋患肢进一步处理内踝骨折，于内踝后缘作一弧形小切口，暴露骨折端，点状复位钳辅助固定，克氏针临时固定；C臂机透视确认解剖复位满意后，用2枚4.5 mm×55 mm可吸收内固定螺钉固定，C臂机确认内固定位置，骨折端解剖复位。被动活动踝关节，活动度良好，术毕。

1.3 术后处理

术后放置负压引流，2～3 d拔出引流管；选用有效抗生素常规应用3～5 d；两周拆线；短腿石膏固定患肢4周；术后当天即可进行足趾及膝关节的屈伸活动，以防肌肉萎缩，4周后鼓励患者行踝关节的主、被动功能锻炼，以防踝关节僵硬，8～10周下地负重，可根据踝关节X线片复查结果，决定下地负重的具体时间。

1.4 疗效评定标准

优：踝关节无僵硬，关节无疼痛，关节活动范围基本正常，X线片示骨折愈合，关节结构正常；良：踝关节无明显僵硬，激烈活动，劳累后可有轻度不适，活动范围较健侧轻度受限，X线片示骨折愈合，关节面轻度毛糙不平。

2 结果

本组53例，全部病例获随访12～22周，平均17周。伤口均Ⅰ期愈合，骨折片未发现松动及移位。所有患者踝关节活动自如。无畸形愈合、骨折再移位、骨不连及内固定物松动、断裂等并发症。骨折均在3～5个月内愈合，平均愈合时间4个月，无延迟愈合和不愈合。经评定：本组优47例，占88.7%；良6例，占11.3%。

3 讨论

3.1 踝关节骨折中后外踝骨折复位与固定的重要性

踝关节骨折如果未能达到早期复位，可导致踝关节早期退行性关节炎和踝关节畸形愈合[2]。在踝关节骨折中三踝骨折最为常见，目前临床上应用切开复位内固定已成为国内外绝大多数学者的共识。单纯后踝骨折在临床上很少发生，其经常作为双踝或三踝骨折的一部分出现[3]。近来生物力学研究表明，当后踝骨折块大于或等于胫骨远端关节面的10%时，可切开复位内固定术，否则将改变关节内原有的接触应力，增加创伤性关节炎的发生率[4]。外踝骨折，切断内踝或切断内踝及胫腓下关节前韧带，踝关节无明显不稳，而外踝骨折伴胫腓下关节前韧带损伤，则踝关节明显不稳。外踝复位一定要恢复其长度和10°～15°外翻角[5]，降低创伤性关节炎的发生率。

3.2 后外侧及内侧联合入路结合可吸收骨折内固定螺钉、接骨板治疗三踝骨折的优点

后外侧及内侧联合入路有利于充分显露后踝，组织副损伤小，并且由神经界面之间进入牵拉对于肌肉肌腱功能影响较小，可充分清楚显示后露胫骨远端后踝关节面，直视下平整踝穴关节面，对踝穴关节面粉碎性骨折的尤为适用；后踝周围解剖结构相对复杂，后踝骨折位置深，在手术中处理最为困难，后外侧及内侧联合入路可在直视下充分暴露后踝，解剖复位骨折块，平整关节面，同时可修复

受损的下胫腓关节后韧带及后关节囊，对骨折的远期固定尤为重要；后外侧及内侧联合入路结合可吸收骨折内固定螺钉、接骨板治疗三踝骨折创伤小；对骨折端的血供破坏较小；可吸收螺钉发生径向膨胀、纵向收缩，产生自动加压的作用，使固定更牢[6]，并且大大减少了二次手术的创伤及患者医疗费用的增加；皮肤切口感染、坏死等并发症少。

3.3 术中术后注意事项

（1）手术尽可能在骨折6 h内进行，如超过6 h可在局部消肿后1周左右进行，手术时间延迟将会给骨折复位造成不必要的困难。（2）术中解剖复位后在骨折部位允许的情况下尽可能选择较粗的钉，以提高固定强度，且尽可能用两根钉平行拧入，以抗旋转。（3）可吸收螺钉抗扭转力较差。术中要用丝锥攻入足够深度的螺纹，螺钉缓慢拧入，用力均匀，稍紧为度，切勿强行拧入，遇到异常阻力要及时调整，以防螺钉断裂，拧入螺钉时避免多次拧入拧出，以防止术后螺钉松动和滑脱；（4）钻孔方向应与骨折面垂直，增大骨与螺钉的摩擦力矩，防止骨块旋转[7]；（5）术后应该用石膏托固定患肢，这样可以放松肌肉、韧带的张力和牵拉，骨折片不易发生再移位，以增加术后初始固定的稳定性。且骨折片在无张力下愈合快，对踝关节功能的恢复有利。3.4 手术本身的技巧问题

采用后踝-外踝-内踝的整复顺序，有利于节约时间。首次处理后踝，在整复固定内外踝前显露后踝，在直视下整复后踝确保复位准确，复位后踝修复韧带及关节囊后对于三踝骨折复位起到很大作用；固定后踝时螺钉的拧入方向应自后向前，避免骨块发生旋转，采用俯卧位有利于后踝螺钉的拧入；后外侧入路复位固定后踝后，向外侧游离皮瓣显露外踝的过程中，应注意保护血管、神经，宜紧贴骨面操作；选用两枚较粗可吸收骨折内固定螺钉固定，可有效防止骨折块的旋转移位，术中配合C臂可达到有效的固定；对合并下胫腓联合分离的患者，可在固定外踝时选用较长皮钉固定下胫腓联合，术后患肢下地负重前取出该枚螺钉，本组均未出现断钉现象。

总之，与单纯纵切口比较，后外侧及内侧联合入路结合可吸收骨折内固定螺钉、接骨板治疗三踝骨折更能充分显露后外踝，更利于术中操作，解剖复位容易，内固定更加牢固，出血少，伤口愈合良好，尽量减少了二次手术创伤，在临床上有较好的应用价值，值得推广。

参考文献

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，2008：792-796.

[2]Lauge-Hansen N.Fractures of the ankle Ⅱcombined experimental-surgical and experimental-roentgenologic investigations[J].Arch Surg，1950，60（5）：957-985.

[3]张志刚，刘沂，于一民.改良后内外侧手术入路在后踝骨折治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（4）：359-360.