动脉粥样硬化性疾病一级预防

ACC/AHA 1997年制定了第一个《心血管 1997年制定了第一个《 病及中风一级预防指南》，并于2002年 病及中风一级预防指南》，并于2002年 作了更新 2006年ACC/ASA联合发布了《 2006年ACC/ASA联合发布了《脑卒中一 级预防指南》 级预防指南》， 2006年WHO公布的《 2006年WHO公布的《心血管疾病预防指 南》 2007年欧洲心脏病学会更新的《 2007年欧洲心脏病学会更新的《心血管 疾病预防指南》 疾病预防指南》都强调了心血管一级预 防。
动脉粥样硬化性疾病
动脉粥样硬化性疾病包括：冠心病、脑卒中、 腹主动脉瘤和外周动脉疾病，是心血管疾病致 残致死的主要原因。 动脉粥样硬化性疾病的发生发展是一个漫长的 过程，无症状动脉粥样硬化早在儿童时期就已 经存在，男性约60%、女性约45%首发症状即 经存在，男性约60%、女性约45%首发症状即 为急性心肌梗死，70%首发症状即为脑卒中 为急性心肌梗死，70%首发症状即为脑卒中 。 一系列儿童和青年动脉粥样硬化早期干预研究 和动物研究证实，在症状出现前的早期病理阶 段有效控制致病因素，将延缓或阻止无症状动 脉粥样硬化发展成临床心血管疾病，即心血管 疾病一级预防。
45－74岁人群年龄校正后 45－74岁人群年龄校正后 的脑卒中死亡率 (1/100,000)
300
248.3
200
100
0 China-u China-u
0
100
200
300
400
347.1
202.4
China-r
China-r
300.6
74.6
UK
Japan
115.2
65.5
Japan
Uk
102.8
综合分析显示，英美两国人口死亡率大 幅降低的关键因素是将心血管疾病的治 疗战线迁移，加强了心血管疾病的一级 预防
在欧美发达国家心血管疾病死亡人数下降的同 时，我国心血管疾病的发病率死亡率却急剧增 加。 《2006年心血管疾病年报》公布数据显示，目 2006年心血管疾病年报》 前我国每年新发脑卒中200 前我国每年新发脑卒中200万人，现患脑卒中 200万人，现患脑卒中 700万人；每年新发心肌梗死50万人，现患心 700万人；每年新发心肌梗死50万人，现患心 肌梗死200万人，下肢动脉硬化症患病率2.1%肌梗死200万人，下肢动脉硬化症患病率2.1%22.5%。 22.5%。 估计目前全国心血管病死亡人数达300万人。 估计目前全国心血管病死亡人数达300万人。 每年用于心血管病的直接医疗费用已达1300亿 每年用于心血管病的直接医疗费用已达1300亿 元。
二、戒烟 吸烟是心血管疾病重要的致病因素，原则上也是 唯一能够完全控制的致病因素。大量的流行病学 调查和前瞻性临床研究结果证实吸烟与心血管疾 病的因果关系。 Interheart研究不仅明确了当前吸烟是全球范围心 Interheart研究不仅明确了当前吸烟是全球范围心 肌梗死第二大危险因素，同时强调吸烟对年轻人 的危害，吸烟是年轻人心肌梗死的最重要危险因 素，与老年人相比，年轻吸烟者心肌梗死危险进 一步增加了400%。 一步增加了400%。 我国现有3.5亿吸烟者，有近1/2的人口遭受被动 我国现有3.5亿吸烟者，有近1/2的人口遭受被动 吸烟的危害，更让人忧心的是开始吸烟年龄较 1984年提前了4 年，而且15-19岁吸烟和女性吸 1984年提前了4-5年，而且15-19岁吸烟和女性吸 烟人数在增加。控烟形式不容乐观，任重道远。
动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专 家共识的形成
我国目前尚没有动脉粥样硬化性疾病一 级预防指导性文件，为推动我国心血管 疾病防治战线前移，提高中国医生对心 血管疾病一级预防的重视，合理规范应 用一级预防治疗措施，由中国医师协会 用一级预防治疗措施，由中国医师协会 心血管内科医师分会发起，联合心血管 专家、神经科专家、外周血管病专家、 肾内科专家共同讨论，最终形成动脉粥 样硬化性疾病一级预防中国专家共识
48.3
USA
France
67.2
男性
35.3
France
USA
62
女性
45－74岁人群年龄校正后 45－74岁人群年龄校正后 的冠心病死亡率 (1/100,000)
600 400 200 0 UK USA France China-u China-r Japan UK USA China-u China-r Frnace Japan 0 50 100 150 200
一、血脂异常干预
胆固醇每升高1%，冠心病风险升高2%。反 胆固醇每升高1%，冠心病风险升高2%。反 之，胆固醇每降低1%，冠心病风险降低2%。 之，胆固醇每降低1%，冠心病风险降低2%。 亚太地区队列研究发现：胆固醇每增加 1mmol/l，缺血性脑卒中风险增加25%。 1mmol/l，缺血性脑卒中风险增加25%。 我国流行病学研究资料表明：血脂异常是我 国冠心病发病的重要危险因素，人群归因危 险度为11.4%。有充分的循证医学证据证实 险度为11.4%。有充分的循证医学证据证实 降脂治疗在冠心病、脑卒中一级预防中的重 要作用。
中国非卒中，非冠心病心血管死亡率变化趋势 35-74岁，年龄校正后 35-74岁，年龄校正后
200 mortality,1/100,000
150
100
rural-m rural-w urban-m urban-w
50 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
男性
女性
中国冠心病死亡率变化趋势 35-74岁，年龄校正后 35-74岁，年龄校正后
105
urban-m
发 病 率 十 万 /
95 85 75 5 55 45 35 5 1987 1988 1989 1990 1991 1993 1994 1995 199 199
urban-w rural-m rural-w
共识
1、健康人45岁开始或超重者定期检测血糖，正常时3年检 、健康人45岁开始或超重者定期检测血糖，正常时3 查一次。有高血压或冠心病患者常规进行糖耐量试验 （OGTT）检测,正常时每3年检测一次。（2007中国糖尿 OGTT）检测,正常时每3年检测一次。（2007中国糖尿 病防治指南） 2、IGT患者首先进行生活方式改变，无效口服二甲双胍或 IGT患者首先进行生活方式改变，无效口服二甲双胍或 阿卡波糖。 3、糖尿病患者空腹血糖<6mmol/l(108mg/dl)，糖化血红蛋 、糖尿病患者空腹血糖<6mmol/l(108mg/dl)，糖化血红蛋 白≤6.5%，在没有低血糖发生的情况下，HbA1c的目标要 6.5%，在没有低血糖发生的情况下，HbA1c的目标要 尽可能的接近6%。 尽可能的接近6%。 4、糖尿病患者血压控制到130/80mmHg以下，首选ACEI 、糖尿病患者血压控制到130/80mmHg以下，首选ACEI 或ARB。 ARB。 5、糖尿病患者应用他汀强化降脂治疗，使TC〈4mmol/l， 、糖尿病患者应用他汀强化降脂治疗，使TC〈4mmol/l， LDL〈2.6mmol/l。 LDL〈2.6mmol/l。
糖尿病多重危险因素综合干预获益大于单纯 控制血糖。Steno- 入选高危的2 控制血糖。Steno-2入选高危的2型糖尿病患 者，针对多种危险因素综合强化治疗（调脂、 降压、降糖及抗血小板），平均随访13.3年， 降压、降糖及抗血小板），平均随访13.3年， 与单纯控制血糖相比，全因死亡绝对风险下 降20%，心血管死亡的绝对风险下降13% 20%，心血管死亡的绝对风险下降13% 糖耐量异常患者通过生活方式干预和药物治 疗可以预防糖尿病的发生。瑞典MalmoIGT 疗可以预防糖尿病的发生。瑞典MalmoIGT 研究和中国大庆IGT研究，分别证明生活方 研究和中国大庆IGT研究，分别证明生活方 式干预可使糖尿病发病危险降低50%和30%式干预可使糖尿病发病危险降低50%和30%50%。 50%。
动脉粥样硬化性疾 病的一级预防
我国心血管病情况
目前，我国冠心病患者已超过1000万。每年新 目前，我国冠心病患者已超过1000万。每年新 发脑卒中120－150万，死于脑卒中的达80－ 发脑卒中120－150万，死于脑卒中的达80－100 万，残障者更多。 全国每20秒钟就有一名心血管疾病患者死亡， 全国每20秒钟就有一名心血管疾病患者死亡， 每13秒钟有一名脑卒中患者死亡。目前心脑血 13秒钟有一名脑卒中患者死亡。目前心脑血 管病死亡人数已占总死亡人数的40％。 管病死亡人数已占总死亡人数的40％。 当前心血管疾病以其发病率第一、致残率第一、 死亡率第一的特点，已成为威胁我们健康的头 号杀手。
2004年全球52个国家参与的Interheart研 2004年全球52个国家参与的Interheart研 究结果公布，再次证明，个体未来心肌 梗死的发病危险90%可以由目前已知的9 梗死的发病危险90%可以由目前已知的9 种传统心血管危险因素预测：高胆固醇、 吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺 乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、 大量饮酒 。
共识 1. 劝告所有吸烟者戒烟。 每次诊视询问吸烟情况，劝导每个吸烟者戒烟， 评估戒烟意愿的程度，通过咨询和拟定戒烟计 划帮助戒烟，进行随访；转至戒烟专业部门或 给予药物治疗；在工作地点或家中避免被动吸 烟 2. 避免环境中二手烟的危害。
三、血糖干预 糖尿病是动脉粥样硬化性疾病重要危险因素。与 无糖尿病患者比较，糖尿病患者心血管疾病风险 增加2 倍，缺血性脑卒中风险增加1.8增加2-5倍，缺血性脑卒中风险增加1.8-6倍，有 症状的外周动脉疾病风险增加4倍，未来10年发 症状的外周动脉疾病风险增加4倍，未来10年发 生心肌梗死危险高达20%。 生心肌梗死危险高达20%。 1999年美国心脏学会（AHA） 1999年美国心脏学会（AHA）《糖尿病与心血 管疾病指南》明确提出：“ 管疾病指南》明确提出：“糖尿病是心血管疾 病”。 2002年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南 2002年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南 III（NCEP-ATP III）中明确提出“糖尿病是冠 III（NCEPIII）中明确提出“ 心病的等危症” 心病的等危症”。 荟萃分析显示，在HbA1c水平>5%的患者中， 荟萃分析显示，在HbA1c水平>5%的患者中， HbA1c水平每升高1%，心血管危险增加21%。 HbA1c水平每升高1%，心血管危险增加21%。