门诊病历书写规范
门诊病历书写规范-病历书书写方式方法
门诊病历书写规范|病历书书写方式方法门诊病历书写规范|病历书书写方式方法门诊病历书写规范(1)门诊病历记录由门诊医师在病人就诊时及时完成。
(2)门诊病历书写内容包括病人姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录(包括疼痛评估及缓解情况，复诊还应包括功能评估及恢复情况)、健康教育、病人去向和门诊医师签名等。
(3)阶段小结：我院在洛阳市《特殊门诊治疗目录》范围内(我院为强直性脊柱炎及类风湿性关节炎)的，自2021年以来，连续在我院就诊20次以上要书写阶段小结，该小结由第20次就诊时接诊医师书写，内容包括既往诊断、药物过敏史、现用药物、手术史、住院史,以后接诊医师根据病人治疗情况进行补充，并保存于门诊病历中。
(4)门诊病历在当天下班前由门诊医师确认完成后进行电子文本存档，病人需要门诊病历时，由医生打印并签名后发出。
急诊病历书写规范(1)急诊病历书写内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录(包括疼痛评估及缓解情况)医嘱、治疗的最后结论、出院时病情、病人去向、随访指导、抢救记录和急诊医师签名等项目。
自动离院者应该有病人/或家属签字。
抢救危重病人时，应当书写抢救记录。
(2)急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
(3)急诊留观记录：按住院病历病程记录书写，要求自动离院者应该有病人/或家属签字。
(4)除收入住院病人以外，留观病人还必须给予出院小结。
住院病历书写规范(1)病历的书写。
①病历由管床医师负责书写，紧急或特殊情况下由其他医师临时记录。
实习、进修和试用期医务人员书写的病历，须经管床医师审阅、修改并签名。
②所有病历内容的书写必须严格遵守《河南省洛阳正骨医院病历书写模板》的格式及要求，并确保客观、真实、准确、完整、及时。
新版门诊病历处方书写规范
• 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、 数量、使用方法、用量。
• 3、后记：医师署名和/或加盖专用签章，药 品金额及审核、调配、查对、发药药学专业 技术人员署名。
新版门诊病历处方书写规范
第15页
四、处方药要求
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照 安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。
新版门诊病历处方书写规范
第34页
第二十三条 为门（急）诊患者开具麻醉药 品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓 释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其 它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。
新版门诊病历处方书写规范
第35页
第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯 用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日 惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日 惯用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时， 每张处方不得超出15日惯用量。
• 4.患者在其它医院所作检验，应 注明该医院名称及检验日期。
新版门诊病历处方书写规范
第4页
• 5.急危重患者必须统计患者体温、 脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊 疗和抢救办法等。
• 对收入急诊观察室患者，应书写 观察病历。抢救无效死亡病例，要 统计抢救经过，参加抢救人员姓名、 职称或职务，死亡日期及时间，死 亡诊疗等。
新版门诊病历处方书写规范
第36页
第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯 用量；对于慢性病或一些特殊情况患者， 处方用量能够适当延长，医师应该注明理 由。
新版门诊病历处方书写规范
第37页
第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和 中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第 一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3 日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超 出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得 超出7日惯用量。
医院门诊病历书写规范
医院门诊病历书写规范
［要求］
门诊病历应将患者的姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址填写清楚，年龄不能写“成人”。
如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。
初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。
门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
［格式］
1、初诊格式
主诉：促使患者就诊的最主要症状（或体征）及持续时间。
现病史：围绕主诉记录患者本次疾病从起病到就诊时疾病的发生，发展及其变化经过及诊治情况。
既往史：与本次发病有关的病史及其他有意义的病史。
过敏史：使用药物和材料后出现过敏的病史。
体查：记录阳性体征和有意义的阴性体征以及实验室检查结果和特殊检查结果。
初步诊断：应包括病因、病理形态、病理生理及功能诊断。
如有并发症或合并症应列于主要疾病之后。
诊断多于一个时，按主次排列。
治疗方案：医师必须清楚地告知患者所患疾病、治疗措施、治疗效果、愈后情况及经费开支等，经患者同意后，双方签字并注明日期。
病程记录：对患者的病情及诊疗过程所做的连续性的记录。
2、复诊格式
X年X月X日
病史：上次诊治后的情况变化。
体查：记录阳性体怔变化和新的阳性体怔变化及发现。
初步诊断：诊断如果无改变，可不写；诊断如果有改变，应再写诊断。
处理与建议：需进一步处理疾病的措施及向患者说明的相关情况。
门诊病历规范和评价细则
门诊病历规范和评价细则病历作为医疗服务过程中的重要组成部分，对于患者的诊疗效果和医院的医疗质量评价具有重要意义。
规范和完善门诊病历的书写和评价细则，可以有效提高医疗服务质量，保障患者权益。
本文将针对门诊病历的规范和评价细则进行论述，以期引起相关医疗机构和从业医师的重视和关注。
一、门诊病历书写规范门诊病历书写规范是指医师在进行门诊诊疗服务时，按照统一的标准和规定，对患者的病情、诊断、治疗方案等进行详细记录，以备后续参考和查阅。
以下是门诊病历书写规范的基本要求：1. 基本信息：病历首部应包括患者姓名、性别、年龄、就诊时间等基本信息，以便于核对患者身份和追溯诊疗过程。
2. 主诉和现病史：对患者主诉的症状和病情进行准确、详细的记录，包括发病时间、病情变化和相关检查结果等信息。
3. 既往史和个人史：记录患者过往病史、手术史、药物过敏史等相关信息，以及与病情有关的个人生活史，如吸烟、饮酒等。
4. 体格检查：记录医师对患者进行的体格检查结果，包括常规检查和特殊检查，如血压、心肺听诊、腹部触诊等。
5. 辅助检查：对患者进行的各种检查结果进行准确记录，包括化验、影像学检查、病理等。
6. 诊断和鉴别诊断：对患者的病情进行准确判断和诊断，并与其他可能的疾病进行鉴别。
7. 治疗方案和用药建议：对患者的治疗方案和用药建议进行明确描述，包括药物名称、剂量、用法等。
8. 随访计划：对患者的随访计划进行详细规划，包括复查时间、频率以及进一步治疗方案等。
二、门诊病历评价细则门诊病历评价细则是指对医师书写的门诊病历进行评价和审核的标准和要求，以保证病历的质量和准确性。
以下是门诊病历评价细则的主要内容：1. 病历完整性：病历应包括患者基本信息、主诉和现病史、既往史和个人史、体格检查、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗方案和用药建议、随访计划等，各项内容应完整、准确。
2. 病历规范性：病历书写应按照统一的标准和规范进行，各项内容应符合医疗行业的规定和要求，避免出现模糊、不清晰或错误的信息。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范门诊病历是医生在门诊诊疗过程中记录病情、诊断、治疗等信息的重要文书。
良好的门诊病历书写规范能够提高病历质量，减少医疗事故的发生。
下面是关于门诊病历书写规范的一些建议。
一、病历书写要规范1. 书写要规范、清晰，以中文汉字书写，避免使用拼音、英文字母等。
2. 使用规范的医学术语，避免使用口语化、隐晦的表达方式。
3. 使用规范的病历缩写，不要使用个人习惯的缩写，避免造成歧义。
4. 书写应使用黑色或蓝黑色水笔，不宜使用铅笔、彩色笔等。
5. 书写时不要涂改，如有错误需要修改，应使用单线加横线覆盖错误的字句，并在旁边注明正确的信息。
二、门诊病历的基本格式1. 病历顶部应注明医院名称、科室、医生姓名、门诊日期等基本信息。
2. 病历主体分为四个部分：主诉、现病史、既往史、体格检查。
- 主诉应由患者个人简明扼要地阐述主要不适及起病时间。
- 现病史可根据患者主诉进行详细了解，包括病初表现、病程变化等。
- 既往史包括过去的疾病、手术史、药物过敏史等。
- 体格检查应包括患者相关器官的检查结果，如体温、血压、肺部、心脏等。
三、病历书写内容要详尽1. 主诉、现病史要了解患者的主要症状、病程变化等详细信息，不要以简单的一两句话简略描述。
2. 既往史应包括有关病史的详细信息，如疾病的确诊时间、治疗情况等。
3. 过敏史应包括对哪些物质过敏反应、反应的程度及处理等信息。
4. 用药史要记录患者的常用药物、药物剂量、用药时间等信息，以便医生了解患者是否与当前病情有关的药物相关。
5. 体格检查要有表格或分类整理，内容要全面、准确，包括患者的身高、体重、生命体征等。
四、书写应符合隐私保护原则1. 在书写病历时，应注意保护患者的隐私，不泄露患者的个人信息。
2. 不要在病历中乱加注患者的身份信息、电话号码等，以免造成信息泄露风险。
3. 书写中应注意隐私掩蔽，例如遮盖患者的姓名、年龄等敏感信息，以保护患者隐私。
总之，门诊病历的书写规范是医生诊疗过程中的重要环节。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范门诊病历是医生记录患者就诊信息、诊断和治疗方案的重要文书，直接关系到医生的医疗质量和患者的治疗效果。
为了保证病历的准确、完整、规范，下面总结了门诊病历书写的规范要求。
一、病历的纸张和格式病历纸应选用透明度适中、质地较好的白色纸张。
格式一般为A4纸，横向排列，方便书写和查阅。
二、病历的页眉和页脚病历的每页页眉处应标明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号码等；页脚处标明页码，便于整理和归档。
三、病历的书写要点1. 病历的主述部分应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。
主诉要简洁明了，准确反映患者的病情；现病史要详细、全面，包括发病时间、症状变化、相关检查结果等；既往史要包括过去的疾病史、手术史及药物过敏史等；个人史要包括个人生活和工作环境等；家族史要包括家族中是否有类似疾病的发生。
2. 体格检查部分应记录患者的一般情况、神志、面容、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统等方面的检查结果。
要使用简明扼要的语言，避免废话和主观色彩。
3. 辅助检查部分应记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。
要标明检查项目、方法和结果，以及对患者诊断和治疗的影响。
4. 诊断部分应准确明确患者的主要诊断和鉴别诊断。
主要诊断是对患者的疾病进行准确描述，鉴别诊断是排除其他类似疾病，确保准确诊断。
5. 治疗部分应详细记录医生为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、中医治疗等。
要标明药物的名称、用法、用量和疗程。
6. 病程记录部分要详细记录患者的病情变化，包括体温、心率、血压等生理参数的变化，以及症状的变化和治疗效果的评估。
7. 出院记录部分应详细描述患者的出院情况，包括病情的稳定、治疗的效果、饮食和活动指导等。
四、病历的书写注意事项1. 病历应真实客观，不得夸大或隐瞒病情，不得编造或涂改病历内容。
2. 病历要力求简明扼要，语言要准确规范，不得使用生僻字和口语化词语。
门诊病历填写规范与技巧
门诊病历填写规范与技巧导言：门诊病历是医务人员进行医疗服务的必要工具之一，正确、规范地填写门诊病历对于医疗工作的顺利进行具有至关重要的意义。
本文将详细介绍门诊病历的填写规范与技巧，以帮助医务人员提高病历填写的准确性与质量。
一、病历基本信息填写1.1 日期与时间：- 填写病历的日期应当准确无误，并按照统一的格式书写（例如：年-月-日）。
- 在填写时间时，需使用24小时制，并注明上午、下午或晚上。
1.2 患者基本信息：- 填写患者姓名时，应按照患者身份证件上的姓名填写，不得简称或遗漏任何字母或汉字。
- 对于未成年患者，需同时填写监护人姓名及与患者的关系。
1.3 就诊科室及医生信息：- 填写就诊科室时，应在指定的空格内填写明确的科室名称，不得简写或使用缩略词。
- 在填写医生信息时，应填写医生的姓名和职称，以便其他医务人员与患者对医生的辨识。
二、主诉与现病史的描述2.1 主诉：- 主诉是患者自述的症状或主要不适，应在病历中详细记录。
- 在描述主诉时，应用患者的原话或近似原话，尽量避免使用模糊、笼统的词语。
2.2 现病史：- 现病史是指患者当前就诊的病情发展过程，应在病历中详细记录。
- 在描述现病史时，应包括发病时间、病情进展、是否就医过及治疗情况等方面的信息。
三、既往史、家族史与个人史的填写3.1 既往史：- 既往史包括过去发生的疾病、手术、外伤等病史，以及疾病的相关治疗情况。
- 在填写既往史时，应注明疾病的名称、就医时间、治疗情况及效果等信息。
3.2 家族史：- 家族史是指患者的近亲属是否有遗传或与当前病情相关的疾病史。
- 在填写家族史时，应注明家族成员的关系、疾病的名称及对患者的影响等信息。
3.3 个人史：- 个人史包括与患者当前就诊病情相关的饮食、生活习惯、暴露史等方面的信息。
- 在填写个人史时，应注明相关具体内容，如抽烟史、饮酒史、药物过敏史等。
四、体格检查与辅助检查结果记录4.1 体格检查：- 对患者进行体格检查时，应在病历中记录相关检查结果。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范手术 2009-11-19 19:36 阅读1132 评论0字号：大中小当大夫的好好看看吧，早晚得用上:( 1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。
病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。
X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
（2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。
其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。
③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。
④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。
三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。
与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
（9）法定传染病应注明疫情报告情再加上一个例子：2001年10月10日8Am，儿科，男，4岁咳嗽4天患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。
曾服“止咳糖浆”效果不佳。
起病来二便如常，食欲未减，精神好。
患儿既往体健，家族中无结核病患者。
无药物过敏史。
体查：T38.2℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。
门诊、急诊(留观)病历书写
既往史的询问
既往史是指患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。 应全面了解患者过去的健康状况，以便对当前病情进行综合评估。
系统回顾
系统回顾是对患者各系统功能的综合评估，包括呼吸系统、 消化系统、循环系统等。
应根据患者的实际情况，对各系统功能进行详细询问和记录 。
医学研究
规范的门诊、急诊(留观)病历书写 可以为医学研究和教学提供宝贵的 数据和资料，促进医学科学的发展。
医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，门诊、急诊(留 观)病历书写是重要的证据之一，其 真实性和准确性对于维护医患双方 的权益至关重要。
02 门诊、急诊(留观)病历书 写的内容与要求
基本信息的填写
患者基本信息：姓名、 性别、年龄、身份证 号、联系方式等。
病历书写的格式要求
01
02
03
04
病历书写一般分为三个部分： 主诉、现病史、既往史。
主诉应简洁明了的描述患者就 诊的主要原因和持续时间。
现病史应详细记录患者发病以 来的病情变化、诊疗经过和效
果。
既往史应了解患者过去的健康 状况和患病情况，特别是与本 次就诊疾病相关的疾病和手术
史。
病历书写的常见错误与纠正方法
整改。
互查活动
02
组织医务人员相互检查病历书写，通过互相学习与交流，共同
提高书写质量。
奖励与惩罚机制
03
对于在自查和互查活动中表现优秀的医务人员给予奖励，对存
在问题的医务人员采取相应措施进行督促改进。
05 门诊、急诊(留观)病历书 写的实际应用与案例分析
病历书写在医疗纠纷中的作用
01
门诊病历书写制度
门诊病历书写制度第一章总则第一条为规范门诊病历的书写，提高医疗服务质量，保障医患双方的合法权益，订立本规程。
第二条本制度适用于我院全部门诊医生的门诊病历书写工作。
第二章病历书写要求第三条门诊医生应在每位门诊患者来院就诊时，及时、准确地记录患者相关信息，认真记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史及过敏史等内容。
第四条门诊病历必需使用规定的纸质病历本进行书写，不得使用乱造或者随便拼凑的病历本。
第五条门诊医生的书写必需使用规范的语言文字，清楚、准确地表达诊断、治疗看法、用药方案等内容。
第六条门诊病历的书写要求工整、清楚、无错误，不得使用涂改液、铅笔、钢笔等工具，且不得有任何涂改、划线或涂抹的痕迹。
第七条门诊病历书写应遵从患者信息保密原则，不得让未经授权人员查阅，并妥当保管病历，以防信息泄露。
第八条门诊医生应当及时更新病历，记录患者每次就诊情况及相关医疗处理、用药情况等内容。
第九条当有多位医生参加患者就诊时，应明确医生的职务及负责事项，并在病历中记录下医生的姓名及职务，确保患者就诊信息的准确性和医疗责任的明确。
第十条门诊病历书写不得显现任何与患者无关的、带有主观臆断的评述。
第三章病历审核与存档第十一条门诊病历在书写完成后，应由专人进行审核，确保病历的准确性和规范性。
第十二条检查审核人员应对病历的格式、内容、用语进行审核，并在病历上签字盖章，确认病历的合格性。
第十三条门诊病历应及时归档，归档后的病历必需进行密封存档，确保病历的安全性和完整性。
第十四条门诊病历存档应依照患者的名称、住院号、就诊日期等信息进行整理，并建立相应的档案管理系统。
第十五条病历的存档期限应依照国家有关规定执行，过期的病历应予以销毁，同时保存销毁记录。
第四章病历修订与涂改第十六条门诊医生在书写病历过程中，如有错误或遗漏，应及时进行修订，并在病历上注明修订时间、原因及改动内容，修订后的病历必需重新审核。
第十七条门诊医生在修订病历时，应使用规定的修订符号，不得使用涂改液、划线或其他任何破坏病历完整性的方法。
门诊病历与处方书写规范
➢ 主要问题是：“缺”、“漏”、“简”
➢ 缺——主诉
➢
病程
➢
体格检查
➢
必要的辅助检查
➢
诊断
门诊病历存在问题及对策
➢ 漏——病史（重要的阳性或阴性症状）
➢
既往史
➢
体检（主要脏器）
➢
首页填写
➢
医师签名
门诊病历存在问题及对策
➢简
➢ ——病史过于简单 ➢ 诊断不确切 ➢ 用药明显不合理 ➢ 书写字迹潦草 ➢ 个别门诊病历记录仅几个字或十几
➢
尊敬的患者：
就诊须知
➢ 为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：
➢ 1. 凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不 得相互借用、串用 或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自 行承担责任。
➢ 2. 务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急） 诊病历是您就诊、 处理医疗相关问题的重要依据。
项。
➢
➢
医师签名：ＸＸＸ
首页内容说明 1为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制
定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填 写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。 诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏， 且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历 首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构 的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列， 见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理 记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意 书：
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范在医疗领域，门诊病历是医生记录患者就诊情况和治疗过程的重要文件。
良好的门诊病历书写规范可以提高医疗质量，减少医疗纠纷的发生。
本文将探讨门诊病历的书写规范，以确保病历的准确性和可读性。
一、基本信息每份门诊病历都应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息应准确无误地填写在病历开头的指定位置。
患者的身份证件号码也应包含在内，以确保患者身份的真实性。
此外，门诊病历还应标明就诊日期和医生的姓名以及与患者之间的关系。
二、主诉和病史在门诊病历的正文部分，医生应如实记录患者的主诉和病史。
主诉是患者自述的症状和不适感，医生应准确无误地记录下来。
病史包括既往病史、家族病史和个人习惯等信息，这些信息对于诊断和治疗非常重要，医生应该认真询问患者并妥善记录。
三、体格检查门诊病历中还应包含医生针对患者进行的体格检查结果。
可能涉及到的内容包括身高、体重、血压、体温等常规检查项目。
针对患者主诉的相关检查结果和医生的体验性评估也应该包含在内。
这些信息有助于医生评估患者的身体状况和制定合理的治疗方案。
四、辅助检查门诊病历还需要记录患者进行的各种辅助检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查等。
医生应将检查项目、结果和医学解读做出准确记录。
同时，医生应在病历中标明检查的时间和地点，便于日后查阅和参考。
五、诊断和治疗方案在门诊病历中，医生应准确记录对患者的诊断和制定的治疗方案。
诊断应包括病名和确诊的依据，治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
医生需要清楚描述治疗的方法、频率、剂量、疗程和注意事项。
六、医嘱和复诊医生在门诊病历中应明确写出患者的医嘱，包括用药指导、饮食禁忌、活动限制等。
此外，医生还应提醒患者需要复诊的时间和地点，便于患者及时进行复诊。
七、签名和盖章门诊病历必须由医生亲自签名并盖上医疗机构的印章。
医生签名要清晰可辨认，印章要完整不模糊。
这一步骤是为了确保病历的真实性和医生对患者情况的负责。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范
门诊病历的规范书写是医疗工作中的基本要求。
以下是门诊病历书写的具体规范：
1.所有门诊、急诊、住院病人都应建立门诊病历，并由门诊病案室保管。
2.病历应使用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔书写。
3.病历必须用中文填写，字迹清晰工整，避免出现涂改情况。
同时，要力求通顺、准确、简练和完整。
4.医师签名必须使用全名。
5.初诊病历书写要求：
1）仔细填写表格式病历首页，确保不漏任何信息。
2）必须注明就诊日期。
3）必须包含患者主诉、病史、查体等信息。
4）必须记录检查、初步诊断和处置。
5）必须有医师签名。
6.复诊病历书写要求：
1）必须注明就诊日期。
2）必须包含患者治疗后自觉症状的主诉、治疗效果和重要检查结果。
3）必须记录病情变化后的查体，包括初诊阳性体征的复查。
4）必须有处置和复诊时间的记录。
5）必须有医师签名。
7.如果病人有药物过敏史，必须在门诊病历首页注明过敏
药物名称。
8.对于有创检查和使用化疗药物（如结核、肿瘤）的病人，必须让病人签署相关的知情同意书，并将其附在病历中，医生必须在病历中记录相关信息。
门诊病例书写规范
门诊病例书写标准一般质量要求〔19条〕1.门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄〔岁〕、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字迹工整易认，一般书写要求同【病历书写标准要求】。
2.每次就诊均应填写就诊日期〔年月日〕和就诊科别。
急危重患者应注明就诊时间〔年月日时分24小时计)3.儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系。
4.患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。
5.急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。
对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。
抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等6.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。
如需上级医师审核签名，那么签在署名医师左侧并划斜线相隔。
医师应签全名，字迹应清楚易认。
处理措施写在左半侧。
7.法定传染病应注明疫情报告情况。
8.门诊患者住院须填写住院证。
9.门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。
10.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“ 年月日医院科门诊〞蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。
11.主诉：主要病症或体征+时间,不超过20字,能产生第一诊断12.病史：简明扼要记录发病情况，发病时间，主要病症的描述〔包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法〕，伴发病症；诊治过程和疗效；简要表达与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史〔不需列题〕13.体格检查：详尽记录病变的阳性体征〔包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等〕，与本病有鉴别意义的阴性体征14.诊断：诊断名称标准，按主要诊断、次要诊断排列，未明确诊断，可在病名后？根据病变可能性大小顺序排列15.辅助检查：必要的辅助检查工程和结果、会诊记录〔医院时间结果16.处理：详细记录处理意见〔包括必要的辅助检查结果等〕；药物治疗〔药名、剂型、剂量、总量、用法〕；进一步检查措施或建议，处理后考前须知等〔休息方式期限、饮食、复诊随访要求等〕17.医生签名;字迹清晰18.复诊病例：上次诊治后的病情变化、治疗反响；〔不可用“病情同前〞〕；年月日医院科门诊；复诊，患者仍腹泻，无腹痛。
门诊病历书写规范
年
月
日
元 角
分
费别 自费 公费 保险 其他
精
二
处方/ ID号：：XXXXXX
机构名称 第二类精神药品处方笺
姓名 性别 年龄 科别 病房 床号
诊断
门诊号/住院号：
R
当 日 有 效
医 师
年
月
日
审核
调配
核对
发药 药费: 元 角 分
费别 自费 公费 保险 其他
普
通
处方/ ID号：：XXXXXX
机构名称 处 方 笺
（签章）
年
月
日
审核 调配
核对 发药 药费: 元 角 分
费别
自费 公费 保险 其他
麻 、 精 一
处方/ ID号：：XXXXXX
机构名称
麻醉、第一类精神药品处方笺
姓名 性别 年龄 科别 病房
门诊号/住院号：
床号
诊断
患者身份证号
代办人姓名 代办人身份证号
R
当 日 有 效
医 师 审核 调配 核对
（签章） 发药 药费:
留观记录 • 应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处 理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。
抢救患者病历记录 • 对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。 • 抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、 检验结果、参与抢救医师的意见等； • 应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊 治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写 会诊抢救意见并签名； • 记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应签名。
山东省病历书写基本规范2010年版门（急）诊病历的书写要求及格式 • 初诊病历 • 复诊病历 • 电子病历
门诊病历书写标准
门诊病历书写标准1. 简介门诊病历书写是医生在门诊工作中必须具备的基本技能之一。
良好的病历书写可以保证医疗质量，减少误诊和漏诊的发生。
本文档旨在制定门诊病历书写标准，提供一些指导原则和规范，以帮助医生提高病历书写的质量和准确性。
2. 书写规范为了保证病历的准确性和可读性，医生应遵循以下规范进行病历书写：2.1 命名与标识- 病历应使用患者的真实姓名，并在每一页上标注病历号码和患者姓名。
- 每次就诊日期应明确标注在病历首页上，便于追踪诊疗历程。
2.2 填写内容- 病历的填写应全面、客观、准确，并避免主观臆断和不必要的个人观点。
- 医生应详细记录患者的个人信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查结果、诊断意见和治疗方案等内容。
2.3 笔迹与签名- 病历应使用工整、清晰的书写，以确保各项信息的准确和可读性。
- 医生在病历末尾应签名，并注明签名日期和职称。
2.4 其他要求- 病历应按照时间顺序进行书写，确保病程的连贯性和可追溯性。
- 在修改已填写的病历时，应使用划横线，并写明修改的内容，以便查阅和核实。
3. 注意事项- 医生在填写病历时应保护患者的隐私权，严格遵守医疗保密法相关规定。
- 病历应及时归档、妥善保管，确保信息的安全性和可追溯性。
- 医生需要不断研究和提高自己的病历书写技能，了解最新的规范和要求，并及时调整自己的书写方式。
4. 总结本文档旨在制定门诊病历书写标准，以提高医生的病历书写质量和准确性。
医生应遵循书写规范，注意填写内容的全面性和客观性，并保护患者的隐私权。
同时，医生需要不断学习和提高自己的病历书写技能，以适应不断变化的规范和要求。
通过遵守标准和要求，我们可以提高医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。
门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范在医疗行业中，门诊病历和处方是医生与患者之间重要的沟通工具，对于确保医疗质量和患者安全至关重要。
因此，在书写门诊病历和处方时需要严格遵循一定的规范，以保证信息的准确性和完整性。
本文将就门诊病历和处方的书写规范进行探讨，希望对相关医护人员有所帮助。
一、门诊病历的书写规范1. 患者基本信息：门诊病历的第一部分应包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，确保可以准确识别患者身份。
2. 主诉和现病史：医生应详细记录患者的主诉和现病史，包括症状的发生时间、持续时间、频率、诱因等，有助于对病情做出正确的判断。
3. 既往史和家族史：医生需了解患者的既往病史和家族病史，这对于诊断和治疗疾病至关重要，应详细记录在病历中。
4. 体格检查和实验室检查结果：医生应将患者的体格检查和实验室检查结果如血常规、尿常规等详细记录下来，以便跟踪病情变化和评估治疗效果。
5. 诊断和治疗方案：根据患者的病情和检查结果，医生应明确做出诊断和制定治疗方案，并在门诊病历中清晰明了地表述出来。
6. 医师签名和日期：医生应在门诊病历的末尾签上自己的姓名和日期，确保病历的真实性和完整性。
二、处方的书写规范1. 处方内容：处方中应包含药品的名称、剂量、规格、用法和用量等详细信息，确保患者能正确服用药物，并避免药物误用或滥用。
2. 医师签名和章：医生在开具处方时需签上自己的姓名和医师执业资格证编号，并加盖医疗机构的公章，确保处方的合法性和权威性。
3. 用药说明：在处方中应加入药物的作用、不良反应、禁忌症等相关信息，提醒患者注意药物的正确使用和可能的风险。
4. 药品勾选：医生在开具处方时应将药品名称勾选或写清楚，以避免患者因误读药名而导致用药错误。
5. 处方复制：医生应将处方复印一份留存医疗机构档案，确保患者再次需要时能够准确获取到药物信息。
通过本文的介绍，希望医护人员能够加强对门诊病历和处方书写规范的重视，提高书写质量和信息准确性，为患者提供更加规范、安全、有效的医疗服务。
医院门诊病历书写规范
（7）处理措施：要求同初诊病历。
4、患者在其他医院所作检查或检验，应注明该医院名称及检查或检 验项目、报告单号、日期和结果。
5、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名， 则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。 处理措施写在左半侧。
6、法定传染病，应注明疫情报告情况。
7、开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
（7）医师签名：字迹应清楚易认。
（1）主诉：可写“xxx疾病复诊”或书写主诉。
（2）现病史：主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可只 用“病情同前”字样来代替现病史。
（3）体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征。
（4）需补充的实验室或器械检查项目。
（5）在同一医疗机构内三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级 医师或相关科室会诊，上级医师或会诊医师应写明会诊意见及会诊 日期和时间并签名。
8、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意 见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请示会诊病历上 填写检查所见、诊断和处理意见。
9、门诊患者住院须填写住院证，门诊病历、住院证可用蓝黑墨 水、碳素墨水书写，字迹应清楚易认。
（1）主诉：主要症状（或体征）及持续时间。
（2）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要 症状、伴随症状、体征、他院诊治情况及疗效），并记录与本次疾 病有关的过去史、个人史及家族史。
门诊病历书写规范
1、门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职 业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号等项目并认真填写 完整。
2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患 者应注明就诊时间（年月日时分 24小时计)。
门诊病历书写规范
费别 自费 公费 保险 其他
机构名称
普通
处方/ ID号：：XXXXXX
处方笺
姓名
性别 年龄
科别
病房
床号
诊断
门诊号/住院号：
R
当
日
有
效
医师
（签章）
审核 调配 核对 发药
年月 日
药费:
元角 分
费别 自费 公费 保险 其他
机构名称
儿科处方笺
姓名Biblioteka 性别年龄科别
儿科
处方/ ID号：：XXXXXX
病房
床号
诊断
门诊病历书写规范 济宁市第一人民医院
医院竞争力
质量+服务
医疗质量，永恒不变的话题
进院 医生工作站 出院
就诊
门诊医疗文书
检查、治疗
门（急）诊病历书写基本要求
1. 门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医 务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、体格检查、 辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关 问题的重要依据。
“待诊”
处理
• 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； • 处理过程、处理效果； • 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； • 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。 • 处理后注意事项等；
签名
• 全名； • 字体清楚，易辨认； • 试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。
留观记录
• 应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处 理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。
抢救患者病历记录
• 对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。 • 抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、
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甘肃省门诊病历书写规范根据甘肃省医改实施方案的要求，患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历，以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便，以确保患者诊治疾病的连续性，减少不必要的重复检查。
一、门诊病历记录的原则和要求1、甘肃省门诊病历要求印刷格式统一、书写内容和要求统一。
（见附一）2、该门诊病历适用于全省各医疗机构。
负责印制甘肃省门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。
3、所需记录的内容要建立统一的标准。
4、所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。
5、记录描述应该使用医学术语。
6、实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章，否则为无效病历。
7、记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。
8、记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。
9、门诊病历由病人自行保管。
仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。
10、住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。
二、甘肃省门诊病历记录的内容要求1、甘肃省门诊病历首页一般项目姓名性别年龄籍贯民族职业婚姻住址（单位）电话药物、食物过敏情况。
首次就诊日期年月日时分首诊医院首诊科室首次就诊情况急诊平诊一般项目填写要求：①不能有缺项。
②患者住址或单位要详细，便于及时联系。
③急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分，平诊患者应记录到时。
2、主诉根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者的主要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。
3、现病史记录要求简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状的部位、性质、持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。
本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量和结果。
对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。
4、既往史记录病人过去的健康情况。
5、体格检查内容和要求应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。
要求：①首先要对就诊患者行生命体征的检查和记录（T、P、R、BP）②一般状态：不能遗漏对患者就诊时的神智情况，就诊时的体征情况和询问时回答问题的敏锐程度和状态判断。
③熟练全面体检，但记录要重点突出。
记录患者存在的阳性体征和与本次就诊诊治密切有关的阴性体征。
6、辅助检查根据患者本次就诊的诊疗要求，开出实验室检查，影像学检查的申请，甚至其他科室的会诊等。
要求：①首诊患者的辅助检查申请应在门诊病历首页中“建议检查”栏中记载。
②对所开辅助检查项目即可能获取结果的要将其结果记录在所申请项目后记载。
③当日不能报告的辅助检查结果，待病人复诊时，应将其结果记录在复诊记录中。
④若辅助检查项目为有创诊疗，要按有创诊疗制度管理，进行有创诊疗前的告知和签字，并且门诊病历中要有有创诊疗前执行医师的告知签字和操作结果记录。
7、门诊诊断要求：①门诊初步诊断应写在首页病历的右下方②根据病史、体征、辅助检查、门诊可确定的诊断准确写出疾病名称。
③根据患者病史、体征和辅助检查结果而不能在首诊时做出诊断的可做出拟诊断。
如发热原因待查，黄疸原因待查等。
④避免以患者的症状或体征作为诊断。
如：发热、腹疼或贫血等。
⑤诊断的排序，以本次就诊的最主要疾病列为第一诊断。
依次根据疾病的程度由重到轻排列。
8、处理意见内容：①对疾病的诊断或程度需进一步了解者，可提出再检查项目。
②门诊医嘱，药物处方按门诊处方书写规范开写并记录。
③门诊留观，主要是一些门诊急诊病例，专科不明确或病情不够收住标准，病人离院治疗又有一定的危险者。
④对门诊就诊已确诊的又符合住院标准的病人可开具住院证收住院治疗。
9、医师签名要求：①医师签名应写在首页病历处理意见后下一行的右下角。
②医师签名必须本人不能代签。
③签名要求字迹清晰可辨认。
④医师盖章不能替代医师签名。
三、门诊复诊病历书写内容和要求1、要求：门诊患者复诊无论到哪家医院就诊必须携带甘肃省门诊病历手册2、内容：①接诊医师首先注明复诊医院名称及就诊时间（年、月、日、时、分）。
②接诊医师要对患者首诊和复诊时病情变化、治疗反应、辅助检查的结果进行认真记录。
③对首诊时的阳性体征要进行再次检查和记录。
④对复诊时出现的新的体征要进行认真检查和记录。
⑤若复诊时患者辅助检查的结果或病情变化，需对首诊的诊断进行修正或补充时，应填写复诊修正或补充诊断。
写在复诊病历记录右下方。
（并注明复诊“修正诊断”或“补充诊断”字样）⑥复诊处理意见同首诊要求。
⑦医师签名盖章。
四、甘肃省医院门诊病历封面统一格式见附表（一）五、甘肃省门诊病历书写格式见附表（二）六、甘肃省门诊病历范例见附件（三）注：1、甘肃省门诊病历规格：13×19cm2、封面背景由医疗单位自行设计。
3、封2：书写要求。
注：1、封底右下角应印制医疗机构名称。
2、封底背景由医疗机构自行设计。
甘肃省门诊病历首页NO甘肃省门诊病历续页附三门诊病历范例（一）甘肃省门诊病历首页门诊号NO主诉：间歇性无痛性肉眼血尿10天。
现病史：患者于10天前上午无明显诱因突然出现尿色变红，呈粉红色，含褐色扁豆大小的血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛，也无排尿困难及发冷发热。
即去社区中心医院就诊，尿常规检查红血球满视野。
给予肌注安络血仍不见好转。
于今晨来我院就诊。
既往史：既往身体健康，3年前因夜尿增多，排尿费力诊断为前列腺肥大。
但无血尿史。
体查：T 36.4℃ P 80次/min R 16次/min BP 140/80mmHg。
神智清楚，自动体位，回答切题。
头颅、面颈部未见异常。
心、肺未闻及病理性杂音，律齐。
腹平软，肝、脾未触及，无压痛。
双肾未触及，无扣击疼。
双侧输尿管走行区无压痛。
膀胱不膨隆无压痛。
阴茎，阴囊正常。
左侧精索静脉轻度曲张，双侧输精管光滑，无串珠状改变，双侧睾丸未见异常，右侧附睾尾部有一黄豆大小硬节，不移动，轻度压痛。
脊柱四肢正常，未引出病理性神经反射。
肛门直肠指诊：前列腺5×5.5cm，中央沟消失，表面光滑，无压痛，未扪及结节。
初步诊断：1、膀胱癌？2、前列腺增生？3、附睾结核（右侧）？建议检查：1、尿常规：结果蛋白+ 红细胞满视野白细胞1—2/HP2、膀胱、前列腺B型超声检查结果：在膀胱腔内左侧壁可见局限性异常回声，肿块与膀胱壁关系密切，不随体位改变而移动，表面呈乳头状改变。
前列腺增大，5×4×3cm，内腺比例增大，回声增强且不均匀，未突向膀胱。
3、膀胱镜检查。
4、24小时尿瘤细胞检查（连送三天）处理意见：1、安络血10mg×6支用法 10mg 肌肉注射一日两次2、维生素K3 80mg×6支用法 80mg 肌肉注射一日两次3、随诊。
医师签字 XXX 盖章××××医院复诊记录2009年6月10日9Am患者赵大勇，男，62岁。
三天来血尿症状仍无缓解，三次尿液瘤细胞检查阴性，决定行膀胱镜检查，检查前告知书已签：患者同意行膀胱镜检查。
膀胱镜检查结果：膀胱截石位，常规消毒铺巾，进镜顺利，镜下见左侧输尿管口上方3cm处有2.5×2.5×2.5cm菜花样增生物，蒂短，易出血。
取活检组织3块送病理。
继续止血治疗，药物、剂量及用法同2009年6月7日处方。
等待病理检查结果。
医师签名x xx 盖章××××医院复诊记录2009年6月13日9Am患者赵大勇，男，62岁。
阵发性无痛性血尿未见明显好转，经止血药物安络血、维生素K3肌肉注射止血治疗，血尿颜色时轻时重。
膀胱镜检查组织病理学报告：膀胱乳头状腺癌I级。
处理意见:住院手术治疗医师签字 XXX 盖章门诊病历范例（二）甘肃省门诊病历首页主诉：阵发性心前区不适5年、加重4小时。
现病史：患者5年前时常在劳累后心前区不适，伴心悸、气短。
在当地区医院就诊查心电图后考虑“冠心病、心绞痛”。
给予口服消心痛等药物治疗，症状明显减轻。
后长期服用复方丹参片治疗。
但于4小时前晚饭后突然心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐。
无发热、腹痛、腹泻。
舌下含服消心痛、速效救心丸等药症状无缓解，遂来院急诊救治。
既往史：既往体健，无明显的高血压、糖尿病史。
体查：T 36.5℃ P 96次/min R 34次/min BP 70/50mmHg。
急性病容，神智清，端坐体位，回答切题，面部大汗。
双瞳孔等大圆，光放射存在。
口唇发绀，颈软，气管居中，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸运动增强，叩呈清音，并可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音。
心界稍向左扩大，心率100次/分，律不齐，心尖第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，全腹无压痛。
肝、脾未触及。
肠鸣音正常。
脊柱四肢正常，未引出病理性神经反射。
肛门、生殖器未查。
初步诊断1、急性心肌梗塞（广泛性）2、急性左心功能不全3、心源性休克建议检查：1、心电图：急性广泛前壁心肌梗死。
2、胸透：心影向左下扩大，双肺纹理明显增重。
处理意见1、病危2、绝对卧床3、低流量持续吸氧4、扩容，升压①10%葡萄弹500ml普通胰岛素8u 静脉滴注即刻10%氯化钾15ml25%硫酸镁10ml②低分子右旋糖酐500ml静脉注射。
5、收住心内科专科治疗医师签字 XXX 盖章门诊病历范例（三）甘肃省门诊病历首页主诉：右肩疼痛并活动受限1月。
现病史：患者在1月前无明显诱因自觉右肩部周围疼痛，呈间歇性发作，进行性加重，活动受限。
虽每日晨起作右肩划圈运动，但疼痛加重，自服去痛片后症状仍无缓解。
发病以来局部无红肿、无包块、关节无异常改变。
既往史：平素身体健康。
体查：患者体温、脉搏、呼吸和血压无异常。
神志清，自动体位，回答切题。
头颅、面颈部未见异常。
心、肺正常。
腹部平软无异常。
右肩外形无畸形，但三角肌外形较健侧略缩小。
肩周散在压痛，肩关节外展，前屈、后伸均受限。
脊柱、下肢、右肘、腕关节活动及感觉正常。
建议检查：1、右肩X线检查：结果右肱骨大结节处骨质密度明显减低。
2、化验检查：ESR结果E SR 5mm/h抗“O”结果1500uRF 结果阴性3、随诊。
初步诊断：肩关节周围炎（右侧）处理意见：1、英太清25mg×10用法：25mg 一日两次餐后2、功能锻炼：每天作右肩外展活动练习3次每次10分钟3、二周后门诊复诊医师签字XXX 盖章。