癌性恶病质综合征

第十七节癌性恶病质综合征

一、问题

虽然这是一个很多严重的疾病的后果，包括慢性心脏衰竭，感染性疾病，类风湿关节炎，和阿尔茨海默氏病，恶病质可能在癌症患者的身上揭示了其最深刻、最衰弱的一面。恶病质一词来源于希腊语的“kakos”，意思是“恶劣的”，以及“hexis”，意思是“状况”。希波克拉底描述恶病质的患者有肉体的消耗、骨骼的衰落或逐渐丢失，并表示这种疾病是致命的。

[1]恶病质的特点是渐进的体重损失，随躯体肌肉损失而增加的组织消耗，性能低下，生活质量下降，最终导致死亡。[2-5]骨骼肌和脂肪的损失是区分这种情况与饿死的因素。[6]恶病质的种种定义可以在文献中找到。最近，一个国际专家组织在正式协商制定关于恶病质的定义和分类的框架。[7]这个组织定义癌性恶病质是一个与持续的骨骼肌质量损失有关的多因素综合征，且这种损失无法用传统的营养支持治疗完全逆转并导致功能状态进行性障碍。专家们一致认为，癌性恶病质的诊断标准应包括体重损失大于5%，或任何显著的体重下降大于2%或低体重指数（BMI）或存在低骨骼肌质量（Sarcopenia）。[7]这个定义强调了肌肉损失在脆弱的发展、功能的下降、受损的持续时间和癌症恶病质患者的生活质量中的根本作用。[8]在恶病质的定义和诊断标准的清晰发展下，代表着推进护理病人工作中的重要一步；这项工作应促进临床试验设计，协助临床实践指南的发展，并最终改善这种情况的常规临床管理。[7,8]

恶病质通常与导致体重损失的一系列其他症状和加剧临床现象有关。例如厌食症,一般与恶病质聚集，这种现象通常被称作厌食恶病质综合征。厌食症被定义为一种不自觉的食欲减退，与口服摄入量减少有关。[9]在癌症中，厌食往往与导致热量消耗减少的其他症状有关，例如味觉或嗅觉的改变和早饱。虽然它是一个重要的组成部分，但仅仅厌食症是不够造成恶病质所致的体重损失。厌食症所导致的身体成分的改变主要与脂肪损失有关，而恶病质是出现肌肉与脂肪的损失。[2,3]

恶病质常常伴有早饱。饱腹感是一种满足的感觉,通常伴有停止进食。早饱是指尽管有吃的欲望，但也吃不了几口食物。饱足感使进食减少，随后导致了营养问题和体重损失。

其他症状包括味觉或嗅觉的改变往往也见于恶病质的设定中，这些变化可以适度严重，往往与食欲下降和进食有关，导致或加剧了癌性消瘦和恶病质。此外，由于味觉和嗅觉理想的口味和愉悦感有关，所以这些感觉的变化与生活质量的下降相关联。

常见的味觉包括味觉减退(hypogeusia)，完全的味觉缺失(ageusia)或味觉障碍，它指的是口中持续有苦味、金属感或辛辣味，这与味觉神经损伤或上行神经通路有关。这些变化可能导致厌食肉类如牛肉、猪肉或其他事物如巧克力、咖啡或西红柿。患者可能出现摄入的甜食增加，对盐类的欲望增加或酸味食物不耐受。口味变化可以是短暂的，治疗完成后可恢复或可能持续。

嗅觉障碍(dysosmia)往往是不愉快的，患者描述为腐臭味。嗅觉障碍根据之前是否有环境刺激(parosomia)，如化疗的管理，或是自然发生的嗅觉缺失（phantosmia）来分类。在一个小规模的调查病人在气味变化上的体验的质性研究中，所有受试者报告，对让人不愉快的气味的敏感度增加，如汽车的尾气、体臭和医院的气味。

恶病质一直与不良预后有关，包括总生存期的减少、较差的化疗反应率、毒性的增加、生活质量下降、住院时间增加、功能状态下降和医疗费用的增加。体重的丧失和性能状态这些变量常常被用来预测癌症病人的生存率。在一个经典的研究，包括超过3000名患者参与

东部肿瘤协作组的临床试验中，除美国等。发现了体重损失与性能状态的正相关关系。那些体重损失超过总体重5%的患者有较短的生存中值和较低的化疗反应率。那些无体重损失的特定类型恶性肿瘤的患者与那些有体重损失的对照组比较，中位生存率是他们的两倍。

（一）发病率

在癌症患者中恶病质很常见；最近的估算表明，它可能出现在60%到80%的晚期癌症患者中。不同类型、部位以及质量的肿瘤发病率也不同，那些有呼吸消化道和胃肠道癌症以及晚期的患者有较高的发病率。厌食症常伴有恶病质，也经常与疾病晚期有关；然而，厌食症存在于约50%的新诊断的癌症患者中，这可能是患者求医的原因之一。此外，厌食症已与一系列的癌症治疗的管理有关，并且当患者正接受积极的综合治疗时这种关系可以加剧。清髓性预处理与厌食症和口腔摄入不足有关。在接受异基因造血干细胞移植治疗血液系统恶性肿瘤的一项研究中，92%的受试者减少了口腔的摄入量。

早饱与厌食症密切相关，虽然这常常被忽视在临床实践中，因为它经常被排除在评估工具和患者可能不会自发地报告它的存在。

味觉和嗅觉的改变与恶病质同时存在的，但这些问题往往被更紧迫的症状掩盖了。最近的一份关于晚期癌症患者的报告表明，86%的受试者经历过某种化学变化。在另一项有500名患者的调查中，66%名经历了味觉和嗅觉的改变；另外8%位经历了嗅觉的变化而味觉未改变。

在过去的几十年里，越来越多的复杂的癌症治疗的引入已经大大改变了生存率。越来越多的癌症幸存者有独特的健康需求，作为他们的疾病和治疗过程的结果。在幸存者的人群中营养问题普遍存在。虽然恶病质本身没有被认定是幸存者中的存在的一个问题，但是恢复到治疗前的体重的能力已经在幸存者的人群中被报道。随着时间的推移，儿童恶性肿瘤幸存者的身体质量指数下降了。更常见的是，营养过剩已成为癌症幸存者的一个重点领域。在长期随访的接受治疗的小儿恶性肿瘤患者这一人群中，肥胖的风险有增加。这种倾向的原因是多方面的，而不是很好理解，但它被认为与在年轻的时候就进行头部放疗有关。

（二）病因学

一般来说，恶病质与负能量和蛋白质的平衡有关，这源于热量摄入的减少和代谢异常两方面的结合。热量摄入的减少可以与任何疾病或治疗过程的物理、心理或生理因素有关，或大多数情况下为两者的结合。

1.物理因素

恶病质的发生常常作为生理和/或功能缺陷的结果，而这些阻止了足够热量和营养的摄入和吸收。患者在接受放射治疗的头部和颈部的严重口干症会产生类似的效果。任何改变了身体生理功能的临床情况都可以导致摄入量的减少和吸收功能的改变。例如用于根除口腔、食道、胃、胆道或肠的肿瘤的手术治疗，经常涉及这些解剖结构的部分切除，通常改变它们的功能。肠道的内腔衬以粘膜层在肠上皮细胞刷状缘的微绒毛。这些结构使表面积最大化，是营养物质的有效吸收的关键。放、化疗或感染所产生损伤可导致这些微绒毛的结构改变，降低吸收的效率。此外，缺乏微绒毛的刺激，例如，当患者被放置在任何经口（NPO）的状