重度颅脑损伤的护理查房PPT课件
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重型颅脑损伤的护理查房ppt课件
总结查房情况
对查房情况进行总结，对患者的病情状况 和护理措施进行评估，提出改进意见和建 议。
查房后总结与改进
整理查房资料
对查房过程中收集的资料 进行整理、归纳和总结， 形成完整的查房报告。
分析护理问题
对查房过程中发现的问题 进行分析，找出原因，提 出改进措施。
反馈改进情况
将改进措施反馈给相关医 护人员，督促其落实改进， 提高护理质量。
和急救措施。
培训内容
重型颅脑损伤的病因、病理、临 床表现、治疗原则及护理要点，
急救措施及护理技能操作。
培训方式
理论授课、案例分析、模拟操作 等。
患者及家属教育
教育目标
提高患者及家属对重型颅脑损伤的认知水平，增强自我护理意识 和能力。
教育内容
重型颅脑损伤的病因、病理、临床表现、治疗原则及护理要点，日 常生活中的注意事项和康复训练等。
关注患者的心理状态，给予心理支持和疏 导，帮助患者树立信心，积极配合治疗和 康复。
03 重型颅脑损伤的护理查房 实践
查房前的准备
01
02
03
确定查房时间
选择合适的时间，确保所 有参与查房的医护人员都 能参加。
准备查房工具
准备必要的查房工具，如 PPT课件、病例资料、护 理记录等。
了解患者情况
提前了解患者的病情、治 疗情况、护理措施等，以 便更好地进行查房。
教育方式
口头讲解、图文并茂的宣传资料、康复指导手册等。
社会宣传与普及知识
宣传目标
提高社会公众对重型颅脑损伤的认知水平，减少 意外伤害的发生。
宣传内容
重型颅脑损伤的预防措施、急救知识、康复训练 等。
宣传方式
公益广告、宣传海报、社交媒体等。
对查房情况进行总结，对患者的病情状况 和护理措施进行评估，提出改进意见和建 议。
查房后总结与改进
整理查房资料
对查房过程中收集的资料 进行整理、归纳和总结， 形成完整的查房报告。
分析护理问题
对查房过程中发现的问题 进行分析，找出原因，提 出改进措施。
反馈改进情况
将改进措施反馈给相关医 护人员，督促其落实改进， 提高护理质量。
和急救措施。
培训内容
重型颅脑损伤的病因、病理、临 床表现、治疗原则及护理要点，
急救措施及护理技能操作。
培训方式
理论授课、案例分析、模拟操作 等。
患者及家属教育
教育目标
提高患者及家属对重型颅脑损伤的认知水平，增强自我护理意识 和能力。
教育内容
重型颅脑损伤的病因、病理、临床表现、治疗原则及护理要点，日 常生活中的注意事项和康复训练等。
关注患者的心理状态，给予心理支持和疏 导，帮助患者树立信心，积极配合治疗和 康复。
03 重型颅脑损伤的护理查房 实践
查房前的准备
01
02
03
确定查房时间
选择合适的时间，确保所 有参与查房的医护人员都 能参加。
准备查房工具
准备必要的查房工具，如 PPT课件、病例资料、护 理记录等。
了解患者情况
提前了解患者的病情、治 疗情况、护理措施等，以 便更好地进行查房。
教育方式
口头讲解、图文并茂的宣传资料、康复指导手册等。
社会宣传与普及知识
宣传目标
提高社会公众对重型颅脑损伤的认知水平，减少 意外伤害的发生。
宣传内容
重型颅脑损伤的预防措施、急救知识、康复训练 等。
宣传方式
公益广告、宣传海报、社交媒体等。
重型颅脑损伤查房护理课件
重型颅脑损伤查房护理课件
contents
目录
• 重型颅脑损伤概述 • 重型颅脑损伤的护理要点 • 重型颅脑损伤的急救措施 • 重型颅脑损伤患者的心理护理 • 重型颅脑损伤的预防与宣教
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ1 重型颅脑损伤概 述
定义与分类
定义
重型颅脑损伤是指由于外界暴力导致 头部受到严重损伤，引起大脑结构和 功能损害的疾病。
控制出血
对于开放性伤口，应立即 止血，避免过多的失血导 致休克。
维持生命体征
密切监测患者的生命体征， 包括呼吸、心率、血压和 体温等，确保患者的基本 生理功能稳定。
转运途中护理
固定头部和身体
在搬运患者时，应保持头 部和身体在一条直线上， 避免头部过度摇晃或扭曲。
保持呼吸道通畅
在转运过程中，应随时观 察患者的呼吸道情况，确 保呼吸道畅通无阻。
通过渐进性肌肉放松、深呼吸等技 巧，缓解患者的紧张和焦虑情绪。
心理疏导
针对患者的具体情况，采取个性化 的心理疏导措施，帮助患者释放情 绪、缓解压力。
家属的心理护理指导
家庭支持
向家属介绍患者的病情和心理状 况，鼓励家属给予患者更多的关
心和支持。
情绪调节
指导家属如何调节自己的情绪， 避免将焦虑、抑郁等情绪传递给
认知康复
对患者进行认知功能评估和康复训练， 包括注意力、记忆力、思维等方面的 训练。
心理护理
关注患者的心理状态，给予心理支持 和疏导，帮助患者树立信心，积极配 合康复治疗。
03 重型颅脑损伤的 急救措施
现场急救
01
02
03
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道异物，使 患者头部偏向一侧，以便 于口腔分泌物及呕吐物的 流出。
contents
目录
• 重型颅脑损伤概述 • 重型颅脑损伤的护理要点 • 重型颅脑损伤的急救措施 • 重型颅脑损伤患者的心理护理 • 重型颅脑损伤的预防与宣教
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ1 重型颅脑损伤概 述
定义与分类
定义
重型颅脑损伤是指由于外界暴力导致 头部受到严重损伤，引起大脑结构和 功能损害的疾病。
控制出血
对于开放性伤口，应立即 止血，避免过多的失血导 致休克。
维持生命体征
密切监测患者的生命体征， 包括呼吸、心率、血压和 体温等，确保患者的基本 生理功能稳定。
转运途中护理
固定头部和身体
在搬运患者时，应保持头 部和身体在一条直线上， 避免头部过度摇晃或扭曲。
保持呼吸道通畅
在转运过程中，应随时观 察患者的呼吸道情况，确 保呼吸道畅通无阻。
通过渐进性肌肉放松、深呼吸等技 巧，缓解患者的紧张和焦虑情绪。
心理疏导
针对患者的具体情况，采取个性化 的心理疏导措施，帮助患者释放情 绪、缓解压力。
家属的心理护理指导
家庭支持
向家属介绍患者的病情和心理状 况，鼓励家属给予患者更多的关
心和支持。
情绪调节
指导家属如何调节自己的情绪， 避免将焦虑、抑郁等情绪传递给
认知康复
对患者进行认知功能评估和康复训练， 包括注意力、记忆力、思维等方面的 训练。
心理护理
关注患者的心理状态，给予心理支持 和疏导，帮助患者树立信心，积极配 合康复治疗。
03 重型颅脑损伤的 急救措施
现场急救
01
02
03
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道异物，使 患者头部偏向一侧，以便 于口腔分泌物及呕吐物的 流出。
重型颅脑损伤的护理查房ppt课件
2017/7/13
ICU护理查房
23
护理评估
1、健康史：详细了解受伤过程。 2、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及 时做进一步评估，给有效的护理。 首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性 还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无 脑干损伤所致的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁 动。 3、心理、社会支持情况
临床药物应用
乌拉地尔 降压药 阿曲库铵 肌松剂
2017/7/13
ICU护理查房
9
观察要点
1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。 2.观察颅内压的变化。 3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜 色、性质、量。 4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。 5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。 6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性 状等 7.观察患者皮肤情况。 8.了解患者心理需要。
2017/7/13 ICU护理查房 7
临床药物应用
复方甘草酸苷 保护肝功能 奥拉西坦 脑损伤神经功能缺失 尼莫地平 扩张脑血管 七叶皂苷钠 消肿改善血循环 脱氧核苷酸 细胞增生促进 单唾液酸四己糖神经节苷脂 甲泼尼龙 激素 治疗脑水肿 痰热清 清热化痰解毒
2017/7/13 ICU护理查房 8
2017/7/13
ICU护理查房
2017/7/13
ICU护理查房
21
c、 瞳孔变化
中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有
眼球歪斜。
桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热
。
脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定
颅脑损伤的护理查房模版ppt课件
发症。
营养状况
了解患者饮食情况，判 断是否存在营养不良。
心理状况
关注患者情绪变化，判 断是否存在焦虑、抑郁
等心理问题。
护理问题与措施
护理问题
患者存在肺部感染风险。
护理措施
定期为患者翻身、拍背，鼓励 患者咳嗽排痰，保持呼吸道通 畅。
护理问题
患者存在营养不良风险。
护理措施
制定合理的饮食计划，给予高 蛋白、高热量、高维生素的食 物，必要时可给予营养支持治
肢体活动
检查患者四肢活动 情况，判断是否有 偏瘫或截瘫。
意识状态
观察患者是否清醒， 是否能正确回答问 题。
瞳孔变化
观察瞳孔大小、对 光反射等。
语言能力
评估患者语言表达 能力，判断是否有 失语症状。
患者状况评估
颅脑损伤程度
根据患者伤情，判断颅 脑损伤程度，如轻度、
中度或重度。
并发症情况
评估患者是否出现肺部 感染、消化道出血等并
抑郁情绪
评估患者是否存在抑郁情绪， 如情绪低落、兴趣丧失等。
恐惧和担忧
评估患者是否存在恐惧和担忧 等情绪，如对治疗和康复的担
忧等。
认知障碍
评估患者是否存在认知障碍， 如记忆力减退、注意力不集中
等。
心理护理措施
建立信任关系
与患者建立良好的信任关系，增强患者的安 全感。
认知行为疗法
对患者进行认知行为疗法，帮助患者纠正错 误的认知和行为。
家属参与护理
协助家属应对患者的病情和康复过程中的 问题，提高家属的应对能力。
鼓励家属参与患者的护理，提高患者的康 复效果和生活质量。
05
颅脑损伤的康复护理
康复评估与计划
01
营养状况
了解患者饮食情况，判 断是否存在营养不良。
心理状况
关注患者情绪变化，判 断是否存在焦虑、抑郁
等心理问题。
护理问题与措施
护理问题
患者存在肺部感染风险。
护理措施
定期为患者翻身、拍背，鼓励 患者咳嗽排痰，保持呼吸道通 畅。
护理问题
患者存在营养不良风险。
护理措施
制定合理的饮食计划，给予高 蛋白、高热量、高维生素的食 物，必要时可给予营养支持治
肢体活动
检查患者四肢活动 情况，判断是否有 偏瘫或截瘫。
意识状态
观察患者是否清醒， 是否能正确回答问 题。
瞳孔变化
观察瞳孔大小、对 光反射等。
语言能力
评估患者语言表达 能力，判断是否有 失语症状。
患者状况评估
颅脑损伤程度
根据患者伤情，判断颅 脑损伤程度，如轻度、
中度或重度。
并发症情况
评估患者是否出现肺部 感染、消化道出血等并
抑郁情绪
评估患者是否存在抑郁情绪， 如情绪低落、兴趣丧失等。
恐惧和担忧
评估患者是否存在恐惧和担忧 等情绪，如对治疗和康复的担
忧等。
认知障碍
评估患者是否存在认知障碍， 如记忆力减退、注意力不集中
等。
心理护理措施
建立信任关系
与患者建立良好的信任关系，增强患者的安 全感。
认知行为疗法
对患者进行认知行为疗法，帮助患者纠正错 误的认知和行为。
家属参与护理
协助家属应对患者的病情和康复过程中的 问题，提高家属的应对能力。
鼓励家属参与患者的护理，提高患者的康 复效果和生活质量。
05
颅脑损伤的康复护理
康复评估与计划
01
颅脑损伤的查房ppt课件
脑电图：了解脑功能情况，如癫痫、脑功能障碍等
脑脊液检查：了解颅内感染情况，如脑膜炎、脑炎等
心理评估：了解患者心理状况，如焦虑、抑郁等
病情评估
意识状态：评估患者意识水平，包括清醒、嗜睡、昏迷等
生命体征：监测患者的血压、心率、呼吸、体温等指标
神经系统检查：评估患者的肌力、肌张力、反射、感觉等
影像学检查：通过CT、MRI等检查了解颅脑损伤的部位、程度和并发症
颅内感染
病因：细菌、真菌、病毒等微生物感染
01
症状：头痛、发热、呕吐、意识障碍等
02
诊断：脑脊液检查、影像学检查等
03
治疗：抗生素、抗真菌药物、抗病毒药物等药物治疗，必要时进行手术治疗
04
癫痫持续状态
定义：癫痫持续状态是指癫痫发作持续时间超过5分钟或反复发作，发作间期意识不清，持续时间超过30分钟。
制定治疗计划：根据治疗方法，制定详细的治疗计划，包括治疗时间、治疗频率、治疗剂量等
监测治疗效果：在治疗过程中，定期监测治疗效果，并根据实际情况调整治疗方案
跟踪随访
01
目的：了解患者病情变化，调整治疗方案
02
频率：根据病情严重程度，定期进行随访
03
内容：包括症状、体征、影像学检查等
04
结果分析：根据随访结果，调整治疗方案，提高治疗效果
03
颅内血肿的症状：头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪等
Байду номын сангаас
04
颅内血肿的诊断：CT扫描、MRI等影像学检查
05
颅内血肿的治疗：手术治疗、药物治疗等
06
颅内血肿的预防：避免头部外伤、控制高血压等疾病
脑血管痉挛
病因：颅脑损伤后，血管壁损伤，导致血管痉挛
重型颅脑损伤护理查房ppt课件
此对判断病人有无颅内 出血，颅骨骨折很重要。
➢ Ⅰ型：CT正常
➢ Ⅱ型：脑池存在，中线移位0~5mm，血肿25ml，颅内可有异物、 骨碎片。
➢ Ⅲ型：脑池受压或消失，其余征象同Ⅱ型。
➢ Ⅳ型：脑池消失，中线移位>５mm。
脑池消失,中线移位超过5mm,提示病情严重。
重型颅脑损伤的特点
➢ 急诊手术治疗 ➢ 开放性颅脑损伤 ➢ 有明显颅内压增高、脑受压表现，剧烈头痛、
脑膜刺激征
1.屈颈试验 2.Kernig试验
颅脑损伤急诊救治原则
（一）危重昏迷病人抢救及转运
➢ 遇到危重的昏迷病人，一定要及时就地抢救并 迅速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人 合并复合伤特别是有大出血造成休克，第一步 是抗休克治疗，即保持生命体征包括血压、呼 吸、脉搏的平稳。
➢ 如果有头皮外伤出血，应该先做止血包扎再转 送。因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎， 也可能由于大出血而造成失血过多而休克。一 定保持呼吸道通畅，必要时就地气管插管。
颅脑损伤
头皮损伤
颅骨损伤
脑损伤
头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅底骨折脑震荡脑挫裂伤颅内血肿
➢ 颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的 继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。
重型颅脑损伤的诊断
1、 Glasgow昏迷评分法 颅脑创伤的分
级采用国际通用的格拉斯哥分级评分（Glasgow-G CS昏迷评分）。所有颅脑外伤的病人在处理的时 候，都要参考此评分，并在病例上有详细的记录。 此评分具体内容分三个方面：病人的睁眼反应、 语音反应和运动反应。这三部分相对应的分值加 起来就是病人的昏迷评分，评分最低是3分，最高 是15分。分数越高，说明病人的相对病情越轻。
重型颅脑损伤的护理查房ppt课件
实验室检查
头颅CT是首选检查 头颅MRT 较CT更清晰 DSA 可显示位置形态及分布
观察要点
1 意识状态的观察 意识的改变提示病情的轻重，重型颅脑损伤患者均存在不同程度的
意识障碍，护士可通过对话、呼唤、给予痛觉刺激以及是否睁眼情 况来判断患者意识障碍程度，护士可通过对话来了解患者的辨识力、 记忆力、计算力及思维抽象能力，以便对病情做出正确估计。如躁 动患者突然安静、昏睡应怀疑病情恶化或是否用过镇静剂、抗癫痫 药物;如昏迷患者做口腔护理时出现吞咽反射、躲避动作等，提示 病情好转。 2 观察瞳孔的变化 瞳孔的观察，是病情观察的重要项目之一。对判断病情和及时发现 颅内压增高危象非常重要。观察时要用聚光的光源，注意双侧瞳孔 是否等大等圆，对光反射灵敏是否对称，一般每15～30 min观察1 次，并做好记录。
重度颅脑损伤病人的护理
病史介绍
21床 江晓梅 性别 女 年龄 38 岁，患者因车祸致头及全 身多处外伤1小时于2016年8月16日15:00入院。T 36 P72 R18 BP121 /75 SPO2 98% 神志呈浅昏迷状态。 双侧瞳孔直径约2.5mm 对光反射灵敏。左前额可扪及 一约3平方厘米大小血肿 右外耳道可见新鲜血液流出。 右小腿有一约10cm左右撕裂口已在骨科行清创缝合， 治疗予以 ：吸氧，心电监护，保留导尿， 病重通知， 脱水，降低颅内压，止血等对症处理。
疾病相关知识
硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于 幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其形成与颅 骨损伤有密切关系。
病因及临床表现
颅脑损伤的分型
1、轻型 (1)伤后昏迷时间O～30分钟； (2)有轻微头痛、头晕等自觉症状； (3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。 2、中型 (1)伤后昏迷时间12小时以内； (2)有轻微的神经系统阳性体征； (3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑
颅脑损伤患者护理查房PPT课件
针对颅内压增高的危险因素，应采取相应的干预措施。如 及时清除颅内血肿、减轻脑水肿、保持脑脊液循环通畅等 。同时，密切监测患者的颅内压变化，及时调整治疗方案 。
癫痫发作时安全防范措施
癫痫发作时的安全风险
癫痫发作时，患者可能出现意识丧失、四肢抽搐等症 状，容易导致摔伤、咬伤等安全事故。
安全防范措施
在癫痫发作时，应立即采取安全防范措施。如将患者 平卧、头偏向一侧，保持呼吸道通畅；在患者口中放 置牙垫或压舌板，防止咬伤舌头；及时解开患者衣领 、腰带等束缚物，保持呼吸循环通畅。
治疗配合
遵医嘱给予脱水、激素等药物治疗， 控制脑水肿，降低颅内压。配合医生 进行高压氧、亚低温等特殊治疗。
脑挫裂伤患者呼吸道管理及颅内压监测
呼吸道管理
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸 道分泌物。给予氧气吸入，改善 脑缺氧状况。必要时行气管插管
或气管切开术。
颅内压监测
采用颅内压监测仪持续监测颅内压 变化，及时发现并处理颅内高压症 状。
头皮裂伤缝合技巧与感染预防
缝合技巧
头皮裂伤缝合时应尽量对齐创缘，减少张力。对于较大的裂口或伴有皮肤缺损的 情况，可考虑采用转移皮瓣等方法进行修复。
感染预防
缝合后应给予抗生素预防感染，并定期换药观察伤口愈合情况。同时，保持伤口急救措施
头皮撕脱伤患者应迅速进行止血、包 扎和固定等急救处理。对于撕脱严重 的患者，应及时送往医院进行手术治 疗。
惊厥等并发症发生。
并发症预防与处理
加强基础护理，预防压疮、深静 脉血栓等并发症发生。对于已发 生的并发症，积极采取措施进行
治疗和护理。
05
继发性颅脑损伤预防策略
颅内压增高危险因素分析及干预
01
危险因素分析
重型颅脑损伤护理查房课件
者的病情进行综合评估。
调查法
通过问卷调查、访谈等方式了解 患者及其家属对于护理工作的满 意度和反馈意见，进而对护理效 果进行评价。
统计法
将患者护理前后的症状评分、生命 体征等数据进行统计分析，比较不 同护理措施的效果。
结果分析与应用
根据评价指标对护理效果进行评价，分析各项指标的变化情况及原因。
将患者及其家属的反馈意见进行分析整理，总结出护理工作中存在的问题和不足 ，提出改进措施。
临床表现
患者可能会出现头 痛、恶心、呕吐等 颅内高压症状。
根据损伤程度和部 位的不同，临床表 现会有所不同。
可能出现偏瘫、失 语、意识障碍等神 经功能缺失症状。
诊断标准
临床上主要通过病史 、症状和影像学检查 进行诊断。
病史方面，了解患者 是否受到头部外伤史 及伤后症状变化情况 。
症状方面，观察患者 是否有意识障碍、瞳 孔变化、颅内高压等 表现。
疮。
预防应激性溃疡
观察患者是否有上消化道出血 的症状，及时采取措施预防应
激性溃疡。
康复护理
01
02
03
促醒治疗
通过物理治疗和康复训练 ，促进患者意识恢复。
康复锻炼
根据患者病情，制定康复 计划，进行肢体功能锻炼 ，以促进肢体功能的恢复 。
语言康复
对患者进行语言康复训练 ，促进语言功能的恢复。
心理护理
02
入院检查及诊断
患者入院时GCS评分3分，双侧瞳孔 散大。诊断为重型颅脑损伤、消化道 出血。
03
治疗过程及护理措施
患者行开颅血肿清除术+去骨瓣减压 术，术后给予止血、输血、营养支持 等治疗。重点护理包括保持血压稳定 、控制出血、预防并发症等。
调查法
通过问卷调查、访谈等方式了解 患者及其家属对于护理工作的满 意度和反馈意见，进而对护理效 果进行评价。
统计法
将患者护理前后的症状评分、生命 体征等数据进行统计分析，比较不 同护理措施的效果。
结果分析与应用
根据评价指标对护理效果进行评价，分析各项指标的变化情况及原因。
将患者及其家属的反馈意见进行分析整理，总结出护理工作中存在的问题和不足 ，提出改进措施。
临床表现
患者可能会出现头 痛、恶心、呕吐等 颅内高压症状。
根据损伤程度和部 位的不同，临床表 现会有所不同。
可能出现偏瘫、失 语、意识障碍等神 经功能缺失症状。
诊断标准
临床上主要通过病史 、症状和影像学检查 进行诊断。
病史方面，了解患者 是否受到头部外伤史 及伤后症状变化情况 。
症状方面，观察患者 是否有意识障碍、瞳 孔变化、颅内高压等 表现。
疮。
预防应激性溃疡
观察患者是否有上消化道出血 的症状，及时采取措施预防应
激性溃疡。
康复护理
01
02
03
促醒治疗
通过物理治疗和康复训练 ，促进患者意识恢复。
康复锻炼
根据患者病情，制定康复 计划，进行肢体功能锻炼 ，以促进肢体功能的恢复 。
语言康复
对患者进行语言康复训练 ，促进语言功能的恢复。
心理护理
02
入院检查及诊断
患者入院时GCS评分3分，双侧瞳孔 散大。诊断为重型颅脑损伤、消化道 出血。
03
治疗过程及护理措施
患者行开颅血肿清除术+去骨瓣减压 术，术后给予止血、输血、营养支持 等治疗。重点护理包括保持血压稳定 、控制出血、预防并发症等。
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重度颅脑损伤患者护理查房
主要内容
1 病史汇报 2 颅脑损伤相关知识 3 护理诊断 4 护理措施
2
一、病史汇报
患者，XXX，男，53岁， XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXX(此页为患者病史摘要及处理措施)
3
二、颅脑损伤相关知识
概述
颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤； 按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤； 常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤. 受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思 维、感觉、运动障碍；
1.严密观察体温变化，有记录措施。 2.遵医嘱对症处理，体温〈38.5℃时行物理降温，＞39℃遵 医嘱用药。 3.加强口腔及皮肤护理。保持床单皮肤干燥，整洁。每日行 口腔护理六次，如有口腔溃疡可加治疗性漱口液。 4.多饮水 。
10
有感染危险：与气管插管、胸腔置管、留 置尿管、坠积性肺炎有关
1.控制探视，减少外源性感染因素。 2.严格执行无菌操作原则. 3.加强气管插管、呼吸机管道及各种管路及导尿管的护理 4.遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药； 5.加强翻身叩背，及时吸痰 。
本病例属于重型颅脑损伤(Ⅲ级)
5
三、护理诊断
1.意识障碍 2.气体交换受损 3.清理呼吸道无效 4.体温调节无效：体温过高 5.有感染的危险 6.皮肤完整性受损 7.营养失调：低于机体需要量
6
四、护理措施
意识障碍：与重度颅脑损伤有关
1.严密观察病情变化包括意识、瞳孔及生命体征 变化。随时进行GCS评分，判断昏迷程度。
15
谢谢聆听
16
6、VAP的预防措施。
8
清理呼吸道无效:与意识障碍不能自行排痰有 关
1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 2、吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。 3、观察痰液分度，痰液粘稠时，遵医嘱气道湿化或雾化吸入
每2小时1次。 4、加强翻身叩背，每日机械辅助排痰两次。
9
体温过高：与颅脑损伤导致下丘脑体温调节中 枢障碍及肺部感染有关。
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有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、营 养失调有关
1.持续使用气垫床，每2小时翻身一次 2.每班检查皮肤状况，注意保护压疮高危部位，易受压处 给予放置水袋. 3.保持床铺干净、整齐
• 4.加强营养
12
营养失调：低于机体需要量 与长期鼻饲饮 食、禁食水有关
1.禁食水期间给予肠外营养
2.根据病情给予早期肠内营养，每日鼻饲肠内营养液，以
2.遵医嘱按时使用脱水剂，20%甘露醇给预脱水， 并且观察用药后的反应。
7
气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢 受损.外伤性湿肺有关
1、观察动脉血气的改变 2、观察呼吸频率，节律的改变 3、保持呼吸道通畅，加强气道湿化，给予及时吸 痰 4、使用呼吸机过程中根据血气结果调整呼吸机各 项参数。 5、气管插管的护理。
重型(Ⅲ级)
(1)伤后昏迷12小 时以上，意识障碍 逐渐加重或再次出 现昏迷；(2)有明 显神经系统阳性体 征； (3)体温、呼吸、 血压、脉搏有明显 改变。主要包括广 泛颅骨骨折、广泛 脑挫裂伤及脑干损 伤或颅内血肿。 GCS3-7分
特重型（ⅠV)
(1)脑原发损伤重， 伤后昏迷深，有去 大脑强直或伴有其 他部位的脏器伤、 休克等； (2)已有晚期脑疝， 包括双侧瞳孔散大， 生命体征严重紊乱 或呼吸已近停止。
硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别：
硬膜外血肿有典型的中间清醒期
4
颅脑损伤分级
按伤情轻重分级
轻型（I级）
(1)伤后昏迷时间 O～30分钟； (2)有轻微头痛、 头晕等自觉症状 (3)神经系统 （NS）和CSF检 查无明显改变。主 要包括单纯性脑震 荡，可伴有或无颅 骨骨折。GCS1315分
中型(Ⅱ级)
(1)伤后昏迷时间 12小时以内； (2)有轻微的神经 系统阳性体征； (3)体温、呼吸、 血压、脉搏有轻 微改变。主要包 括轻度脑挫裂伤 伴有或无颅骨骨 折及蛛网膜下腔 出血，无脑受压 者。GCS8-12分
保证每日热量需求。 3鼻饲时的注意事项，观察有无胃储留.
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护士长提问
• 1.预防VAP的措施 • 2.血气分析正常值 • 3.气管插管的护理 • 4.痰液分度，湿化效果判断 • 5.此病人病情观察哪些内容？GCS评分？浅昏迷
定义？
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• 6.发热程度如何分级？ • 7.压疮评分？预防性措施有哪些？ • 8.使用镇静剂患者的镇静评分，是否达到满意？ • 9.鼻饲注意事项？ • 10.使用甘露醇应注意观察哪些不良反应？ • 11.使用约束带注意事项 ？
主要内容
1 病史汇报 2 颅脑损伤相关知识 3 护理诊断 4 护理措施
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一、病史汇报
患者，XXX，男，53岁， XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXX(此页为患者病史摘要及处理措施)
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二、颅脑损伤相关知识
概述
颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤； 按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤； 常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤. 受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思 维、感觉、运动障碍；
1.严密观察体温变化，有记录措施。 2.遵医嘱对症处理，体温〈38.5℃时行物理降温，＞39℃遵 医嘱用药。 3.加强口腔及皮肤护理。保持床单皮肤干燥，整洁。每日行 口腔护理六次，如有口腔溃疡可加治疗性漱口液。 4.多饮水 。
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有感染危险：与气管插管、胸腔置管、留 置尿管、坠积性肺炎有关
1.控制探视，减少外源性感染因素。 2.严格执行无菌操作原则. 3.加强气管插管、呼吸机管道及各种管路及导尿管的护理 4.遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药； 5.加强翻身叩背，及时吸痰 。
本病例属于重型颅脑损伤(Ⅲ级)
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三、护理诊断
1.意识障碍 2.气体交换受损 3.清理呼吸道无效 4.体温调节无效：体温过高 5.有感染的危险 6.皮肤完整性受损 7.营养失调：低于机体需要量
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四、护理措施
意识障碍：与重度颅脑损伤有关
1.严密观察病情变化包括意识、瞳孔及生命体征 变化。随时进行GCS评分，判断昏迷程度。
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谢谢聆听
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6、VAP的预防措施。
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清理呼吸道无效:与意识障碍不能自行排痰有 关
1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 2、吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。 3、观察痰液分度，痰液粘稠时，遵医嘱气道湿化或雾化吸入
每2小时1次。 4、加强翻身叩背，每日机械辅助排痰两次。
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体温过高：与颅脑损伤导致下丘脑体温调节中 枢障碍及肺部感染有关。
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有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、营 养失调有关
1.持续使用气垫床，每2小时翻身一次 2.每班检查皮肤状况，注意保护压疮高危部位，易受压处 给予放置水袋. 3.保持床铺干净、整齐
• 4.加强营养
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营养失调：低于机体需要量 与长期鼻饲饮 食、禁食水有关
1.禁食水期间给予肠外营养
2.根据病情给予早期肠内营养，每日鼻饲肠内营养液，以
2.遵医嘱按时使用脱水剂，20%甘露醇给预脱水， 并且观察用药后的反应。
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气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢 受损.外伤性湿肺有关
1、观察动脉血气的改变 2、观察呼吸频率，节律的改变 3、保持呼吸道通畅，加强气道湿化，给予及时吸 痰 4、使用呼吸机过程中根据血气结果调整呼吸机各 项参数。 5、气管插管的护理。
重型(Ⅲ级)
(1)伤后昏迷12小 时以上，意识障碍 逐渐加重或再次出 现昏迷；(2)有明 显神经系统阳性体 征； (3)体温、呼吸、 血压、脉搏有明显 改变。主要包括广 泛颅骨骨折、广泛 脑挫裂伤及脑干损 伤或颅内血肿。 GCS3-7分
特重型（ⅠV)
(1)脑原发损伤重， 伤后昏迷深，有去 大脑强直或伴有其 他部位的脏器伤、 休克等； (2)已有晚期脑疝， 包括双侧瞳孔散大， 生命体征严重紊乱 或呼吸已近停止。
硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别：
硬膜外血肿有典型的中间清醒期
4
颅脑损伤分级
按伤情轻重分级
轻型（I级）
(1)伤后昏迷时间 O～30分钟； (2)有轻微头痛、 头晕等自觉症状 (3)神经系统 （NS）和CSF检 查无明显改变。主 要包括单纯性脑震 荡，可伴有或无颅 骨骨折。GCS1315分
中型(Ⅱ级)
(1)伤后昏迷时间 12小时以内； (2)有轻微的神经 系统阳性体征； (3)体温、呼吸、 血压、脉搏有轻 微改变。主要包 括轻度脑挫裂伤 伴有或无颅骨骨 折及蛛网膜下腔 出血，无脑受压 者。GCS8-12分
保证每日热量需求。 3鼻饲时的注意事项，观察有无胃储留.
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护士长提问
• 1.预防VAP的措施 • 2.血气分析正常值 • 3.气管插管的护理 • 4.痰液分度，湿化效果判断 • 5.此病人病情观察哪些内容？GCS评分？浅昏迷
定义？
14
• 6.发热程度如何分级？ • 7.压疮评分？预防性措施有哪些？ • 8.使用镇静剂患者的镇静评分，是否达到满意？ • 9.鼻饲注意事项？ • 10.使用甘露醇应注意观察哪些不良反应？ • 11.使用约束带注意事项 ？