病历质控制度ppt课件

（六）参加科内查房，对所管病员每天至少上、下午各巡诊1次。
上级医师查房或巡诊时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见，请他
科会诊时应陪同诊视。 （七）认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导进
修医师、护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。发生差
错事故除进行应急处理外，要及时向主治医师、科主任汇报。 （八）认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技

二、三级病历质控体系

主任（副主任）医师职责(三级医师）
（一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断 、处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊 治和操作平。 （二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务 。亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医师和担任科主任或业 务副主任的副主任医师，每周至少查房或重点查房一次，并随时解 决疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。 （三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病 案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医 疗操作规程。 （四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量 ，尽量把病人留在本院解决。 （五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年 内开始出专业专科门诊。

临床主治医师职责（二级医师） （一）在科主任领导和主任医师的指导下，负责本科所管辖范围的 医疗、教学、科研、预防工作。 （二）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊 诊疗操作。负责所管病员接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检 查执行情况。 （三）掌握病员的病情变化，病员发生疑难、危重、死亡、医疗事 故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 （四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 （五）主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写 的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。 （六）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的 医疗பைடு நூலகம்理质量，严防差错事故。协助护士长做好病房管理。 （七）组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新 技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 （八）
2、出院病历检查：

检查流程： 病人办理出院手续后——主管医生根据山西省卫生厅印发的《病历 书写规范》整理、完善病历内容及书写质量（2天时限内）——送 医保科进行医保核查（1天内）——病历返回临床主管医师，交各 病区主任再次根据山西省卫生厅印发的《病历书写规范》审核、评 分、确定病历等级（3天内）——交科主任核查确认（1天内）—— 患者出院后第7日下班前由主管医生将病历送至医院病案室归档。 病案室7日内收回出院病历并记录未及时交回病历者，登记并纳入 绩效管理。 医教部每月对全院出院病历进行终末质量抽查。每月终末抽查各组 出院病历（每位医师至少两份），发现问题予以考核质控医师及科 室主任，纳入绩效考核。

五、病历质量安全控制委员会

组 长：张睦雍（常务副院长） 副组长：邓五星（医教部主任） 成 员：王爱荣（住院部主任） 刘瑞萍（住院一区主任）、米玉凤（住院二区主任） 张先娥（三针科主任）、尹晶鑫（康复科主任） 病案室管理员、医教部干事

临床住院医师职责（一级医师）
（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负 责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师
负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。
（二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行 情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 （三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时 完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。 （四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化， 提出需要会诊转院或出院的意见。 （五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工 作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。
病历质控制度
一、病历质量的重要性

病案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病 案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的 医学资料,同时也是临床、教学、科研的宝贵资料,更是医院管理的 重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关 系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。以提高病案 质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节，对提高医院的整体 管理水平有着举足轻重的作用。 为不断完善医院病历质量控制管理的环节，我院建立三级病历质控 体系，实行分级管理，明确职责。
运行病历检查：
⑴临床科、组主任是病历质量总负责人，对本科病历质量负总责。 ⑵住院部各病区主任负责本病区病历的质控工作，对每份病历的书写 质量把关，发现问题通知住院医师及时整改，共同抓好病历质量。三 针科、康复科主任负责本部门住院病人的病历质量控制。 ⑶医教部每周抽查各病区不少于10份住院病历，对病历完成的及时性、 病历满页打印的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查，按病历 质量标准评分，纳入绩效考核。 ⑷ 由医教部、科组织病历现场抽查，发现未完成者登记在案处理，纳 入绩效考核。


四、病历质量检查信息反馈

1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人， 2、医院将在每月一次的“医疗质量、安全例会”上通报病历质量 检查情况、具体缺陷及奖惩等，反馈给各科室。 3、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺 陷提出改进措施，并检查措施落实，做好记录。

术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
（九）及时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作 的意见，做好病员的思想工作。
三、制度内容
1、住院病历检查：
运行病历的要求：根据山西省卫生厅印发的《病历书写规范》
⑴时效性，必须在规定的时间内完成，对于书写满页的病历要及时打 印出来按序夹入病历夹。 ⑵真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况。 ⑶完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强。 ⑷强调履行告知义务，医患谈话记录、特殊检查治疗同意书、病危通 知书等内容必须体现在病历中。