第23章治疗充血性心力衰竭的药物

PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
⑶ 减慢房室结传导性（负性传导）：与增 强迷走神经活性有关。
⑷ 缩短心房肌有效不应期：是迷走神经促 K+外流所介导。
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
4.对肾脏有利尿作用：⑴增加肾血流量；
⑵抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少对Na+
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
⑴ 降低窦房结自律性，减慢心率（负性频率）：通 过增强迷走神经活性，加速窦房结细胞的K+外流，增 加最大舒张电位，使自律性降低。
⑵ 提高浦氏纤维的自律性（正性自律性）：通过抑制 浦氏纤维的Na+-K+-ATP酶，使胞内缺K+，减少最大 舒张电位，导致自律性提高。是强心苷中毒引起心 律失常的机制。
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
第五节 其他治疗CHF药
一.受体阻断药：主要是针对慢性CHF时，交感 神经的活性持续增高，则造成心肌细胞内Ca2+ 超负荷和儿茶酚胺的增加，使冠脉血流减少和 心肌耗氧量增加；可致心肌自律性增高、触发 活动和折返激动而诱发心律失常；1受体下调， 所导致收缩功能下降的表现而发挥治疗作用的。 并能够阻止症状的恶化，对CHF的改善预后有 价值。
1.胃肠道反应：较常见如厌食、恶心、呕吐、腹 泻等。应注意与心衰时胃肠道不适的区别。
2.中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄、 绿视症等视觉障碍。
3.心脏毒性反应：是较严重的反应，可导致死亡。 可见各种类型的心律失常，以室性早搏为多见 早见，致命的是心室纤维颤动。
PPT文档演模板
2020/11/25
5.临床应用应从小剂量开始，逐渐增加剂量；起效时 间比较慢，应与其他药物合并使用。
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
二.钙拮抗药： 临床主要用长效钙拮抗药如 氨氯地平（Amlodipine)来治疗CHF。因其作 用出现较慢，维持时间较长，不伴有激活神 经激素方面的作用，并能降低左室肥厚。
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
第一节 心衰的病生及药物分类
一.心衰时的功能与结构变化： 1.功能变化：心收缩性减弱，心率加快、前后负
荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功能障 碍。心室肌顺应性降低。 2.结构变化：促使心肌细胞凋亡；心肌组织纤维 化；心肌肥厚与重构。
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
二.神经内分泌变化 早期代偿，晚期代偿失调。
1.交感神经激活 是最敏感的调节与代偿机制。血中去 甲肾上腺素含量增加。
2.RAAS的激活 作用来得慢但持久，使血管紧张素Ⅱ （AngⅡ）增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺素 释放增加；血中及心肌所释放的AngⅡ也明显升高。 促使心血管的原癌基因异常表达（c-fos、c-myc等）， 引起心肌重构肥厚。
第23章治疗充血性心力 衰竭的药物
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
治疗目标的改变：传统的治疗是仅限于缓解 症状，改善血流动力学，增加心输出量，降低 左心室舒张末压。现代的治疗是能防止并逆转 左心室肥厚，延长生存期，提高生活质量，降 低病死率和改善预后。
同时，基因工程及细胞生物技术的进展揭 示，CHF的发病也与基因及原癌基因的表达异 常有关，因此用基因治疗CHF改善心功能，抑 制心肌纤维化，可逆转心脏重构。
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
三.非苷类正性肌力药：磷酸二酯酶（PDE） 抑制药通过对PDEⅢ的抑制而明显提高 心肌细胞内cAMP含量，增加心肌收缩性； 并能扩张动、静脉，降低心脏负荷的一
类具有正性肌力和扩张血管的药物。
代表药有：米力农（Milrinone) 、维 司力农（Vesnarinone)等。
的再吸收。
5.心电图改变：强心苷的作用在心电图有 明显地变化，治疗量即可出现T波压低、 甚至倒置，ST段呈鱼钩状；P-R延长， P-P间隔延长。
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
强心机制： 心肌收缩过程由三方面的因素决定， ⑴收缩蛋白及调节蛋白； ⑵物质代谢与能量供应； ⑶兴奋-收缩偶联的关键物质Ca2+量。
2.通过抑制RAAS，使心脏前后负荷降低及减慢心 率来降低心脏耗氧量，改善心肌缺血和舒张功能， 改善CHF时的血流动力学效应。
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
3.卡维洛尔还兼有受体阻断，抗生长、抗氧自由基 等作用。临床较为常用。
4.美托洛尔用于治疗扩张型心肌病及缺血性CHF，可 阻止症状恶化，改善心功能，降低猝死及心律失 常的发生率。
（2）钙拮抗药 氨氯地平等。
（3）非苷类正性肌力药 米力农、维司力 农等。
（4）其他血管扩张药 硝酸异山梨酯、肼 屈嗪、硝酸甘油、硝普钠等。
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
第二节 强心苷类
一、是一类选择性加强心肌收缩性的 苷类化合物，其来源于植物的提取 有效成分，临床应用治疗心血管疾 病历史悠久。
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
1.米力农主要用于短期静脉给药治疗急性心衰， 有正性肌力，明显改善心收缩功能和舒张功能， 缓解症状，提高运动耐力；抑制PDEⅢ作用与 正性肌力作用呈正相关。
2.维司力农除能抑制PDEⅢ外还能激活Na+通道， 促进Na+内流；抑制K+通道，延长动作电位时 程；也可因增加cAMP量而促进 Ca2+内流；增 加心肌收缩成分对Ca2+的敏感。
2.AngⅡ的促生长作用被抑制,故能预防及逆转心 血管的重构。降低病死率和再住院率；而且不 良反应少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等。
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
第四节 利尿药
1.能促进Na+、水的排泄，降低血管容量， 降低心脏的前后负荷，消除或缓解水肿。
2.对轻度CHF可单用利尿药，如噻嗪类； 中度CHF可口服袢利尿药或与噻嗪类和 留钾类药合用；严重CHF宜静脉注射呋 塞米，并与ACEI及地高辛合用。
一.常用药物：卡托普利（Captopril)、依那普 利（Enalapril)等。
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
二.作用及机制：
1.抑制AngⅠ转化酶的活性而降低AngⅡ含量 通过抑制循环及局部组织中的AngⅠ向AngⅡ 的转化，降低Ang Ⅱ含量；还能减少缓激肽的 降解，提高其在血中的含量，并促进NO、 EDRF、PGI2的生成而发挥作用。此外，还能 降低血中的儿茶酚胺含量，恢复下调的1受体， 增加腺苷酸环化酶活性及细胞内cAMP量。
常用药物代表有：洋地黄毒苷 （Digitoxin）、地高辛（Digoxin）、去 乙酰毛花苷（Deolanoside,又名西地兰）、 毒毛花苷K（Strophanthin K）。其中地 高辛最为常用。
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
二.药理作用及机制
1.正性肌力作用：即加强心肌收缩性，提 高最高张力和最大缩短速率，使心肌收 缩有力而敏捷，增加心输出量。
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
四、药物分类
1.强心苷类药 地高辛等 2.血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利、依那
普利等及血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药， 如氯沙坦等。
3.利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
4.其他治疗CHF的药物
（1）受体阻断药 普萘洛尔、美托洛尔、 卡维洛尔等。
三、体内过程及制剂特点
根据药物的脂溶性高低排列顺序为洋地黄毒苷、 地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K。可表现如 下特点：⑴从口服制剂到注射剂应用；⑵从在肝 脏代谢到以原形肾脏排泄；⑶从长效到短效。⑷ 洋地黄毒苷生物利用度较高（90%~100%），有 肠肝循环故作用持久；⑸地高辛的代谢有赖于肠 道细菌的存在，一些抗菌药物对细菌产生抑制作 用，减少了地高辛的代谢，可提高地高辛的血药 浓度。
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
（一）.常用的代表药： 美托洛尔（Metoprolol)、 卡维洛尔 (Carvedilol)等。
（二）特点：
1.通过抑制交感神经张力而阻断儿茶酚胺对心肌的 毒性，上调受体，恢复受体—AC系统的信号 转导能力，改善受体对儿茶酚胺的敏感。
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
三.AT1拮抗药：氯沙坦（Losartan) 、 缬沙坦 (Valsartan)等
1.选择性阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，对通 过二个途径产生的AngⅡ（ACE途径或非ACE 途径如食糜酶产生的）都有拮抗作用。
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
•Ⅱ
三、心肌肾上腺受体信号转导的变化
严重心衰时 β1受体密度降低，其下调可使 心肌免受过量去甲肾上腺素之害而得到保护。 同时1受体与兴奋性G•sⅡ蛋白脱偶联，Gs量减少 或活性降低而使效应降低，呈减敏现象。
PPT文档演模板
2020/11/25
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
2.改善血流动力学作用 能降低全身血管阻力， 增加心排出量；降低左•室，舒张末压及容积，改善
心舒张功能；降低肾血管阻力，增加肾血流量。
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
3.抑制AngⅡ所致的心肌及血管的肥厚、增生 在用不影响血压的小剂量情况下已能有效阻止 或逆转心室重构肥厚及已出现的纤维组织和肌 层内冠脉壁的增厚，提高心肌及血管的顺应性。 此作用与它们对血管、血压的作用无关。其作 用机制为减少心肌和血管平滑肌细胞中的 AngⅡ含量，并抑制AngⅡ所诱导的原癌基因 的异常表达，从而产生防止和逆转心肌、血管 的增生肥厚，改善心功能，增加运动耐力，及 提高生活质量。
强心苷类药能选择性抑制心肌细胞膜上的Na+K+-ATP酶（即受体），抑制Na+-K+交换，促使Na+Ca2+交换，使外Ca2+内流增加，胞内Ca2+量增加，又 通过“以钙释钙”,促进内钙释放增加，胞内游离Ca2+
增多，从而加强心肌收缩力。
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
2.对神经—激素的作用：直接抑制交感神 经活性；直接增强迷走神经的活性。中 毒量则增强交感神经中枢及外周的作用。
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
3.对心肌电生理特性的影响：有直接对心 肌细胞和间接通过迷走神经等作用之分， 也随剂量高低、不同心脏部位及病变情 况而有不同。
2020/11/Baidu Nhomakorabea5
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
心房颤动：通过抑制房室结传导性，阻止 心房过多冲动进入心室，产生保护心室 作用。
心房扑动：通过缩短心房肌不应期，将心 房扑动转变为房颤，然后抑制房室结传 导产生治疗作用。
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
五、不良反应：
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
四、临床应用：
CHF：凡是收缩功能障碍者，都可用强心 苷，伴房颤者是最佳选择。⑴对高血压 病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所 致者为最佳适应症。⑵对甲状腺机能亢 进、贫血等为相对适应症。⑶对严重心 瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症。
PPT文档演模板
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
l 防治措施：停药、补钾，严重者可用苯 妥英钠、利多卡因治疗；对危及生命的 极严重中毒者宜用地高辛抗体Fab片段作 静脉注射抢救。每80mg能拮抗1mg地高 辛。
PPT文档演模板
2020/11/25
第23章治疗充血性心力衰竭的药物
第三节 ACEI及AT1拮抗药
ACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降低 CHF的病死率和改善预后，并能逆转左室 肥厚，防止心室的重构，现是治疗CHF的 主要药物。