国家基本公共卫生服务规范-2型糖尿病患者健康管理
2型糖尿病患者健康管理服务实施方案
黄港镇2型糖尿病患者健康管理服务实施方案根据《国家基本公共卫生服务规范(2013年版)》和《修水县促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》，为做好慢性病（2型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。
一、项目目标（一）通过技术普及和推广，实现对2型糖尿病患者的健康管理服务，降低其并发症及死亡率。
(二)进一步促进我区2型糖尿病防治工作，提高广大居民对2型糖尿病防治重要性的认识，有效控制2型糖尿病，预防心脑血管病。
（三）掌握个体和人群2型糖尿病状况；对辖区内2型糖尿病患者进行登记管理；在专业机构指导下，对2型糖尿病患者进行随访和指导服务。
二、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
三、服务内容（一）２型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室要提供每年至少4次的面对面随访。
1、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、应在2周内主动随访转诊情况。
2、若不需紧急转诊者，应询问从上次随访到此次随访期间的症状，并做好记录。
3、测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
4、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5、了解患者服药情况。
6、根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
糖尿病基本公共卫生健康管理服务内容
糖尿病基本公共卫生健康管理服务内容
糖尿病是一种慢性疾病，需要长期的健康管理。
以下是糖尿病基本公共卫生健康管理服务的内容：
1. 健康教育：提供糖尿病的预防、诊断、治疗和管理知识的教育，帮助患者了解糖尿病，提高自我管理能力。
2. 疾病筛查：定期进行糖尿病筛查，早期发现糖尿病患者，早期进行干预。
3. 病例管理：对糖尿病患者进行定期的随访和管理，监测血糖、血压、血脂等指标，调整治疗方案。
4. 并发症管理：对糖尿病的并发症进行早期发现和干预，如眼科检查、足部检查、肾功能检查等。
5. 饮食指导：提供个性化的饮食指导，帮助患者合理饮食，控制血糖。
6. 运动指导：提供运动指导，帮助患者进行适当的运动，提高身体健康。
7. 心理健康支持：提供心理健康支持，帮助患者调整心态，应对糖尿病带来的压力。
8. 药物管理：协助患者进行药物的合理使用，避免药物不良反应。
以上只是一些基本的服务内容，具体的公共服务内容可能会根据地区的具体情况和患者的需求进行调整。
2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)
2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。
（ 1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L 或血糖≤ 3.9mmol/L ；收缩压≥ 180mmHg和/ 或舒张压≥ 110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/ 分钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L ），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥ 7.0mmol/L ）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物， 2 周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。
国家基本公共卫生服务规范-2型糖尿病患者健康管理
唐徕社区卫生服务站
服务对象：
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 服务内容：
（一）筛 查
（二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
（一）筛查
社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生 室对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接 受医务人员的健康指导。
二、服务流程和要求
服务流程
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识或行为改 变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过39摄氏 度 视力模糊、眼痛 评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 并存的临床 症状 最近一次各 项辅助检查结 果 测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动 生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等 服药情况 血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。 按期随 访
辖区 内35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周内随 访
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
心、乡镇卫生院指导下组织开展糖尿病的随访和管
理，对管理效果不佳的患者及时向上级转诊。
（5）了解患者服药情况。
10---2 2型糖尿病患者健康管理服务规范及绩效考核要求-何源
糖尿病患者血糖控制率
管理人群血糖控制率＝最近一次随访空腹血糖达 标人数/已管理的糖尿病人数×100％ “血糖达标”标准： 空腹血糖＜ 7.0mmol/L（基本公卫国家规范） 随机血糖≤10.0mmol/L（糖尿病防治指南）
指标要求：糖尿病患者血压控制率≥60%
34
糖尿病患者血糖控制率-2015绩效考核：4分
4
筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对
性的健康教育；
建议其每年至少测量1次空腹血糖；
并接受医务人员的健康指导。
5
糖尿病高危人群
高 血 压
高危 人群
高 血 脂
6
糖尿病高危人群——管理内容
1.健康教育；
2.提供健康的生活方式指导；
3.每年至少检测 1次空腹血糖和 1次餐后 2小时血糖。 正常 糖调节受损 高于正常 • 每年监测1次血糖 • 3个月随访
每日 每日
次 次
每次 mg 每次 mg
用法用量
药物名称3 用法用量 胰岛素
每日
次
每次 mg
种类： 用法和用量：
转 诊
原 因
血糖≥16.7mmol/L 或血糖≤3.9mmol/L
机构及科别
XX市XX医院内分泌科
下次随访日期 随访医生签名
服务流程图
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识改变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过39度 视力模糊、眼痛 血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)-高血...
国家基本公共卫生服务规范（第三版）-高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范考试试题单选题，每题4分。
1. 关于危险分级叙述错误的是（） [单选题] *A、低危：高血压1级，危险因素0个B、中危：高血压2级或高血压1级伴危险因素1～2个C、高危：高血压3级；高血压1级或2级伴危险因素≥3个D、中危：高血压2级或高血压1级伴危险因素≥3个(正确答案)2. 以下内容叙述正确的是（） [单选题] *A、建议高危人群每1年至少测量1次血压B、对于血压值为130-139mmHg/85-89mmHg正常高值人群，建议每半年测量1次血压(正确答案)C、对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在4周内主动随访转诊情况D、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民可初步诊断为高血压3. 以下内容叙述错误的是（） [单选题] *A、对于既往确诊老年高血压患者，仅进行老年人健康管理服务即可，不需进行高血压患者管理服务，以避免重复工作(正确答案)B、对于新发现的老年高血压患者，应纳入高血压患者健康管理C、对于存在危险因素的老年人，应进行有针对性的健康教育，定期复查D、老年人健康体检结果应及时给予告知4. 关于高血压患者健康管理服务要求叙述错误的是（） [单选题] *A、高血压患者的健康管理由社区护士负责，应与门诊服务相结合(正确答案)B、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者C、积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务D、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式5. 高血压患者健康管理服务的对象是（） [单选题] *A、辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者(正确答案)B、辖区内30岁及以上常住居民中原发性高血压患者C、辖区内30岁及以上常住居民中继发性高血压患者D、辖区内35岁及以上常住居民中继发性高血压患者6. 高血压筛查途径包括（） [单选题] *A、健康档案B、体检C、门诊就诊D、以上都是(正确答案)7. 关于分类干预叙述错误的是（） [单选题] *A、对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访的时间B、对第一次出现血压控制不满意，结合其服药依从性，必要时增加现用药物的剂量、更换或增加不同类的降压药，2周内随访C、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，4周内主动随访转诊情况(正确答案)D、对所有的患者进行有针对性的健康教育，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊8. 高血压非药物治疗（生活方式干预）包括（） [单选题] *A、戒烟、限酒B、膳食低盐低脂、饮食C、适量运动、心理调整D、以上都(正确答案)9. 关于高血压患者询问病史要了解（） [单选题] *A、病程长短及程度B、排除其他因素引发的高血压C、有无高血压遗传因素D、以上都是(正确答案)10. 下列属于2型糖尿病患者健康管理服务的是（） [单选题] *A、筛查B、随访评估C、健康体检D、以上都是(正确答案)11. 以下关于糖尿病的三级预防叙述正确的是（） [单选题] *A、一级预防的目标是预防糖尿病的发生B、二级预防的目标是在已诊断的糖尿病患者中预防2型糖尿病的发生C、二级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量D、三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量(正确答案)12. 胰岛素治疗的指征包括（） [单选题] *A、1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗B、2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。
2型糖尿病患者健康管理服务项目实施方案
2型糖尿病患者健康管理服务项目实施方案为进一步推进国家基本公共卫生服务项目，落实2型糖尿病患者健康管理服务的工作内容，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》和省卫生厅、省财政厅、省人口计生委《甘肃省促进基本公共卫生服务逐步均等化项目实施办法（试行）》（甘卫办发〔2010〕118号）、省卫生厅、省财政厅《关于进一步落实基本公共卫生服务均等化责任及有效使用项目经费的通知》（甘卫妇社发〔2012〕354号）,制定本实施方案。
一、项目目标通过对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，每季度至少开展随访1次，每年至少随访4次以及每年一次健康体检服务。
进行一般体格检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等，降低2型糖尿病患者的慢病危险因素水平，提高2型糖尿病治疗率和控制率水平。
到2015年底，2型糖尿病患者健康管理率≥70%，2型糖尿病患者规范化管理率≥40%，管理人群血糖控制率≥60%。
二、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
三、服务内容（一）省卫生厅提出2型糖尿病患者健康管理年度具体工作目标，部署开展年度督导及绩效考核工作，督促各专业公共卫生机构开展对基层医疗卫生机构的业务督导、培训、专项考核等工作。
各级卫生行政部门开展本级相应工作内容。
（二）省疾控中心组织开展全省2型糖尿病患者健康管理技术指导、督导检查、专项考核工作，提高2型糖尿病患者健康服务水平。
按照卫生部《2型糖尿病患者健康管理服务工作规范》，和糖尿病规范化管理等主要内容，组织市、县疾病预防控制机构对从事糖尿病患者健康管理人员的技术培训，重点加强对基层医疗卫生机构开展糖尿病患者健康管理服务的适宜技术培训。
市、县级疾病预防控制机构要开展相应内容的逐级培训工作，县级疾病预防控制机构机构重点强化基层医务人员业务知识与技能的培训。
（三）社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生所）按照《2型糖尿病患者健康管理服务规范（2011版）》，对辖区内居住的糖尿病患者进行2型糖尿病患者健康管理。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范之答禄夫天创作一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少丈量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）丈量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超出100次/分钟）；体温超出39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不克不及处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）丈量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，需要时增加现有药物剂量、更换或增加分歧类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)
2型糖尿病患者健康治理办事规范一.办事对象辖区内35岁及以上常住居平易近中2型糖尿病患者.二.办事内容（一）筛查对工作中发明的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教导,建议其每年至少测量1次空肚血糖,并接收医务人员的健康指点.（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者,每年供给4次免费空肚血糖检测,至少进行4次面临面随访.（1）测量空肚血糖和血压,并评估是否消失危机情形,如消失血糖≥≤3.9mmol/L;压缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;意识或行动转变.呼气有烂苹果样丙酮味.心悸.出汗.食欲减退.恶心.吐逆.多饮.多尿.腹痛.有深大呼吸.皮肤潮红;中断性心动过速（心率超出100次/分钟）;体温超出39摄氏度或有其他的突发平常情形,如目力忽然骤降.怀胎期及哺乳期血糖高于正常值等安全情形之一,或消失不克不及处理的其他疾病时,须在处理后紧迫转诊.对于紧迫转诊者,乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）应在2周内自动随访转诊情形.（2）若不需紧迫转诊,讯问前次随访到此次随访时代的症状.（3）测量体重,盘算体质指数（BMI）,检讨足背动脉搏动.（4）讯问患者疾病情形和生涯方法,包含心脑血管疾病.抽烟.喝酒.活动.主食摄入情形等.（5）懂得患者服药情形.（三）分类干涉（1）对血糖控制满足（空肚血糖值<7.0mmol/L）,无药物不良反响.无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约下一次随访.（2）对第一次消失空肚血糖控制不满足（空肚血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反响的患者,联合其服药依从情形进行指点,须要时增长现有药物剂量.改换或增长不合类的降糖药物,2周时随访.（3）对中断两次消失空肚血糖控制不满足或药物不良反响难以控制以及消失新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级病院,2周内自动随访转诊情形.（4）对所有的患者进行针对性的健康教导,与患者一路制订生涯方法改良目的并鄙人一次随访时评估进展.告诉患者消失哪些平常时应立刻就诊.（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较周全的健康体检,体检可与随访相联合.内容包含体温.脉搏.呼吸.血压.空肚血糖.身高.体重.腰围.皮肤.浅表淋凑趣.心脏.肺部.腹部等通例体魄检讨,并对口腔.目力.听力和活动功效等进行断定.具体内容参照《居平易近健康档案治理办事规范》健康体检表.三.办事流程四.办事请求（一）2型糖尿病患者的健康治来由大夫负责,应与门诊办事相联合,对未能按照健康治理请求接收随访的患者,乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）应自动与患者接洽,包管治理的中断性.（二）随访包含预约患者到门诊就诊.德律风追踪和家庭访视等方法.（三）乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）要经由过程当地区社区卫生诊断和门诊办事等门路筛查和发明2型糖尿病患者,控制辖区内居平易近２型糖尿病的患病情形.（四）施展中医药在改良临床症状.进步生涯质量.防治并发症中的特点和感化,积极运用中医药办法开展2型糖尿病患者健康治理办事.（五）增强宣扬,告诉办事内容,使更多的患者同意接收办事.（六）每次供给办事后实时将相干信息记入患者的健康档案.五.工作指标（一）2型糖尿病患者规范治理率=按照规范请求进行2型糖尿病患者健康治理的人数/年内已治理的2型糖尿病患者人数×100％.（二）治理人群血糖控制率=年内比来一次随访空肚血糖达标人数/年内已治理的2型糖尿病患者人数×100％.注：比来一次随访血糖指的是按照规范请求比来一次随访的血糖,若掉访则断定为未达标,空肚血糖达标是指空肚血糖＜7mmol/L.六.附件2型糖尿病患者随访办事记载表附件2型糖尿病患者随访办事记载表姓名：编号□□1．本表为2型糖尿病患者在接收随访办事时由大夫填写.每年的健康体检填写健康体检表.若掉访,在随访日期处写明掉访原因;若逝世亡,写明逝世亡日期和逝世亡原因.2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写今朝情形,斜线后填写下次随访时应调剂到的目的.假如是超重或是肥胖的患者,请求每次随访时测量体重并指点患者控制体重;正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数.若有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏.3．生涯方法指点：在讯问患者生涯方法时,同时对患者进行生涯方法指点,与患者配合制订下次随访目的.日抽烟量：斜线前填写今朝抽烟量,不抽烟填“0”,抽烟者写出天天的抽烟量“××支”,斜线后填写抽烟者下次随访目的抽烟量“××支”.日喝酒量：斜线前填写今朝喝酒量,不喝酒填“0”,喝酒者写出天天的喝酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写喝酒者下次随访目的喝酒量相当于白酒“××两”.（啤酒/10=白酒量,红酒/4=白酒量,黄酒/5=白酒量）.活动：填写每周几回,每次若干分钟.即“××次／周,××分钟／次”.横线上填写今朝情形,横线下填写下次随访时应达到的目的.主食：依据患者的现实情形估算主食（米饭.面食.饼干等淀粉类食物）的摄入量.为天天各餐的合计量.心理调剂：依据大夫印象选择对应的选项.遵医行动：指患者是否遵守大夫的指点去改良生涯方法.4．帮助检讨：为患者进行空肚血糖检讨,记载检讨成果..若患者在前次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目的为7%,跟着年纪的增长尺度可恰当放宽）或其他帮助检讨,应如实记载.5．服药依从性：“纪律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数目缺少,“不服药”即为大夫开了处方,但患者未运用此药.6．药物不良反响：假如患者服用的降糖药物有显著的药物不良反响,具体描写哪种药物,何种不良反响.7．低血糖反响：依据前次随访到此次随访之间患者消失的低血糖反响情形.8．此次随访分类：依据此次随访时的分类成果,由义务大夫在4种分类成果中选择一项在“□”中填上响应的数字.“控制满足”是指血糖控制满足,无其他平常.“控制不满足”是指血糖控制不满足,无其他平常.“不良反响”是指消失药物不良反响.“并发症”是指消失新的并发症或并发症消失平常.假如患者同时并存几种情形,填写最轻微的一种情形,同时联合前次随访情形肯定患者下次随访时光,并告诉患者.9．用药情形：依据患者整体情形,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法.用量.同时记载其他医疗卫活力构为其开具的处方药.10．转诊：假如转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人平易近病院内排泄科,并在原因一栏写明转诊原因.11.下次随访日期：依据患者此次随访分类,肯定下次随访日期,并告诉患者.12．随访大夫签名：随访完毕,核查无误后随访大夫签订其姓名.。
国家基本公共卫生-糖尿病患者健康管理
服务内容
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或
药物不良反应难以控制以及出现新的并发症 或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上 级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一 次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常 时应立即就诊。
服务内容
（二）随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测， 至少进行4次面对面随访。 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如 出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压 ≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、 呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕 吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心 动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其 他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖 高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时， 须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫 生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情 况。
服务内容 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次 随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检 查足背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心 脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入 情况等。 （5）了解患者服药情况。
服务内容 （三）分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值 <7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加重的患者，预约进行 下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空 腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患 者，结合其服药依从情况进行指导，必要时 增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降 糖药物，2周内随访。
2型糖尿病患者健康服务管理规范
辖区 中35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周时随 访
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
• 4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，
记录检查结果。若患者在上次随访到此次 随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋 白或其他辅助检查，应如实记录。 • 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不 足，“不服药”即为医生开了处方，但患 者未使用此药。 • 6．药物不良反应：如果患者服用上述药物 有明显的药物不良反应，具体描述哪种药 物，何种不良反应。
• （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电
话追踪和家庭访视等方式。 • （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生 服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊 断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病 患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病 情况。
• （四）积极应用中医药方法开展糖尿病患
者健康管理服务。 • （五）加强宣传，告知服务内容，使更多 的患者愿意接受服务。 • （六）每次提供服务后及时将相关信息记 入患者的健康档案。
• 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随
访期间的症状。 • 3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查 足背动脉搏动。 • 4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血 管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情 况等。 • 5.了解患者服药情况。
三、服务流程
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识改变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过39度 视力模糊、眼痛 评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 并存的临床 症状 最近一次各 项辅助检查结 果 测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动 生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等 服药情况 血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。 按期 随访
高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范解读
随访评估
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的 随访。
随访内容
测量血压。 询问症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、
糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
了解患者服药情况。
随访评估
处理后紧急转诊
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变； 剧烈头痛； 头晕、恶心呕吐； 视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧； 处于妊娠期或哺乳期； 存在不能处理的其他疾病。
国家基本公共卫生服务规范 （第三版）
高血压、2型糖尿病患者健康管理 服务规范解读
主要内容
一、第三版修订说明 二、规范解读（新增调整） 三、考核存在问题与说明
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第三版修订说明
高血压患者健康管理： 1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的 界定指标。 2.细化血压控制满意标准。 3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一 次随访血压达标说明。 4.删除“高血压患者健康管理率”指标。 （省市培训明 确说明管理率低到一定程度要一票否决扣完）
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生
服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
分类干预
分类情况
血压控制满意； 无药物不良反应； 无新发并发症或原有并发症无加 重。
处理原则
预约下一次随访时间（3 个月内）。
第一次出现血压控制不满意； 增加现用药物剂量； 出现药物不良反应的患者。 更换或增加不同类的降压药
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方 式。
通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患
高血压患者健康管理服务规范解读
2型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范一.服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二.服务内容筛查：对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有计划有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
随访评估：对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg 和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需要紧急转诊，询问上次随访到此随访期间的症状。
3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
4.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5.了解患者服药情况。
分类干预1.对血糖控制不满意（空腹血糖<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
2.对第一次出现口服血糖控制不满意或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
服务内容（三）：分类干预
控制不满意、不良反应、并发症：
（1）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血 糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者:结 合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、 更换或增加不同类的降糖药物，2周随访。
（2）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不 良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并 发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周 内主动随访转诊情况。
目标心率为最大心率的 50～70％
如：一个50岁的人，目标心率 为170×50％～170×70％ 即：85～119
最大心率 ＝220—年龄
目标心率为最大心率的 70～85％
高等强度运动
如：一个50岁的人，目标心率 为170×70％～170×85％ 即：119～145
服务内容（三）：分类干预
自我感觉测试法
服务内容（三）：分类干预
（4）运动后休整放松：
运动结束后需做5～10分钟的 整理运动，如弯弯腰、踢踢腿等，
使心率恢复至每分钟比静息时高
10-15次的水平后再坐下休息。
服务内容（三）：分类干预
生活方式干预—控制体重：
体重最好控制在正常范围内 （18.5≤BMI＜24.0）；对于超重和肥 胖的糖尿病患者，降低体重的速度要 适当，以每月减轻体重0.5-1Kg为佳， 不提倡短期内大幅度降低体重；对于 难以减肥的超重或肥胖者，至少要保 持体重不增加。
运动前做10-15分钟的低强度有氧运动热身，需避免屏气
动作，因屏气可使收缩压升高 注意运动时穿宽松的衣服、柔软的棉线袜、合脚的运动 鞋。
服务内容（三）：分类干预
（2）运动要适量
适量运动三要素：
时间：每次锻炼要按照以下
顺序进行：准备活动（ 5~10分钟）、正式运动 （30分钟以上）、整理 放松运动（5~10分钟） 。中等强度下的运动持 续时间在30~60分钟。 频度：一般每周锻炼的次数 以3~5次为宜。 强度：一般以中等强度为适 宜运动强度。
基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病健康管理规范
BMI=体重（kg）/身高（m2） 体重过低：＜18.5； 体重正常：18.5 ≤ BMI ＜24 超重： 24 ≤ BMI ＜28； 肥胖： BMI ≥28 中心型肥胖：男性腰围≥90cm；女性 ≥85cm 中心型肥胖前期： 85cm≤男性腰围 <90cm； 80cm≤女性腰围<85cm
主动锻炼，有意识为强身健体而进行的活动。 不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，
3.读数精准
电子血压计直接读取记录所显示的收缩压和舒张压数值；水银柱血压计，放气过 程中听到的第1音和消失音（若不消失，则取明显减弱的变调音）分别为收缩压和 舒张压，眼睛平视水银柱液面，读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值，即以0， 2，4，6，8结尾，如142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数0或5的血压值。
高血压诊断标准
1.以诊室血压测量结果为主要诊断依据： 首诊发现收缩压≥140mmHg和/或 舒张压≥90mmHg，在4周内复查2次，非同日3次测量均达到 上述诊断界值，即可确诊。 若首诊收缩压 ≥180mmHg 和 /或舒张压 ≥110mmHg ，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症 状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物 治疗。 2.诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”，有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助 诊断。 3.注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。 4.特殊定义：（1）白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家 庭自测血压 正常。（2）单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况 项目，对于仅节假日来客或应酬性偶尔喝酒判 定为不喝酒。 “已戒酒”者填写戒酒前相关情况 “饮酒频率”：“偶尔”指每周饮酒次数不 足3次，没有形成饮酒习惯；“经常”指每 周饮酒至少3次，已形成饮酒习惯 “日饮酒量”折合成白酒量：啤酒/10=白酒 量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量 “偶尔”“经常”的“日饮酒量”的计算公 式为：饮酒量（两）/饮酒次数或天数 。例 如，某人一周内喝酒3次，共喝了50两，则 “日饮酒量”为50/3=17两，而不是50/7=7 两 平常酒店所有高脚杯满杯大概是2两， 喝白酒的小杯子大概是0.3两。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
糖尿病相关并发症与合并症
糖尿病相关并发症
糖尿病相关合发症
一、微血管并发症
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病
• 高血压：血压
神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包 ≥140/80mmHg
括性功能异常和胃轻瘫等
• 血脂紊乱
二、大血管并发症
• 代谢综合征
心血管病
• 高尿酸血症
肌酐、尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等辅 助检查。
生活方式
➢ 体育锻炼：主动锻炼，有意识为强体健身而进行的活动。不包括因工作 或其他而必需的活动，如为上班骑自行车、强体力工作等
➢ 吸烟/饮酒情况：吸烟定义为连续或累计吸烟超过6个月、每天吸烟至少1 支且目前仍在吸烟；目前戒烟满半年以上的定义为已戒烟。偶尔饮酒定 义为饮酒<1次/周，经常饮酒定义为饮酒≥1次/周但达不到每天饮酒。已 戒烟者/已戒酒者填写戒烟前相关情况，“日饮酒量”折合成白酒量（啤 酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）
脑血管病
外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡
高血压合并糖尿病患者血
压、血糖控制满意，如无
其他合并症/并发症或其
他合并症/并发症控制满
意，可按照常规管理
随访内容
空腹/餐后血糖测量间隔 血压测量间隔 了解患者症状和体征 健康教育和非药物治疗 药物治疗指导 自我管理指导
BMI和腰围测量
足背动脉检查 神经病变检查 监测糖化血红蛋白
➢ 对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病) 及时治疗或建议转诊 ➢ 本次体检首次发现血压高、血糖高或其他异常，视具体情况
建议复查或建议转诊 ➢ 因高血压、糖尿病不未确诊，不应纳入健康管理 ➢ 减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检
2型糖尿病患者健康管理服务规范解读PPT课件
导。
6
糖尿病高危人群（符合其中任一项）
➢ 年龄≥40岁 ➢ 有糖调节受损史 ➢ 超重或肥胖和（或）中心型肥胖 ➢ 静坐生活方式 ➢ 一级亲属中有2型糖尿病家族史 ➢ 有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女 ➢ 高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗 ➢ 血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22
连续两次出现血糖控制不满意； 药物不良反应难以控制； 出现新的并发症； 原有并发症加重的患者。
处理原则
预约下一次随访时间。
结合其服药依从性进行指导，必要时 增加现用药物剂量； 更换或增加不同类的降压/降糖药物； 2周内随访。
转诊到上级医院； 2周内随访。
对所有患者进行有 针对性的健康教育， 与患者一起制定生 活方式改进目标并 在下一次随访时评 估进展。告诉患者 出现哪些异常时应 立即就诊。
常规随访内容 ✓测量血压、空腹血糖。 ✓询问症状。 ✓测量体重，计算BMI。 ✓询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸 烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 ✓了解患者服药情况。 ✓检查足背动脉搏动。
8
糖尿病随访评估
以下ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ况紧急转诊
✓收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变； ✓出现血糖≥16.7mmol/L 或血糖≤3.9mmol/L（糖尿病）呼气有烂苹果样丙酮味、 心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤 潮红；持续性心动过速；体温超过39 摄氏度 ✓处于妊娠期或哺乳期血压/血糖高于正常； ✓存在不能处理的其他异常症状或疾病。 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周 内主动随访转诊情况。
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中国糖尿病患病率— 中国糖尿病患病率—随年龄增长而增高
不同年龄阶段的患病率
25.00% 20.40% 20.00% 15.00% 11.50% 10.00% 5.00% 0.00% 20-39岁 40-59岁 >60岁
7
3.20%
Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101
4、基层卫生服务机构 社区卫生服务中心、乡镇卫生院具体负责项目 在辖区的组织实施，开展糖尿病诊疗、健康体检、 建档与管理服务，按要求组织社区卫生服务站、村 卫生室对糖尿病患者开展随访管理。建立与县及县 以上医疗机构、社区卫生服务站或村卫生室上下互 助的双向转诊机制。 社区卫生服务站或村卫生室在社区卫生服务中 心、乡镇卫生院指导下组织开展糖尿病的随访和管 理，对管理效果不佳的患者及时向上级转诊。
五、督导与考核
1、督导与考核的组织 各级卫生行政部门要将基本公共卫生服务 项目中糖尿病患者的健康管理工作纳入重点卫 生工作目标考核内容，纳入市、县（市、区） 基层医疗卫生机构工作任务和绩效内容。省卫 生厅和市、县（区）卫生局负责辖区督导与考 核工作的动员、布置、组织和实施。
卫生厅组织相关专家进行省级督导与考核的 培训，统一方法与标准，全年督导各省辖市不少 于１次，每个省辖市至少抽查１个县（市、区）。 市、县（市、区）卫生行政部门组织专家组做好 辖区各乡镇或社区服务中心的技术指导、督导与 考核工作，全年督导不少于4次，覆盖辖区各乡 镇卫生院、社区卫生服务中心。具体考评结果和 经费安排挂钩。
糖尿病海啸， 糖尿病海啸，肆虐全球 中国所在的亚太地区将是糖尿病增加最大的地区
2000年，2010年糖尿病患者人数（百万）及增长百分比（％）
IDF估计，2003年全球有糖尿病患者1.94亿， 预计2025年，糖尿病患者将达到3.33亿
Source: Zimmet, Alberti, & Shaw. Nature, Dec 2001
2、督导与考核内容 基本公共卫生服务糖尿病管理项目的实 施计划、组织管理、人员培训、督导考核评 估、资金使用等情况，抽取乡镇卫生院（村 卫生室）、社区卫生服务中心（站），核对 糖尿病患者健康档案、糖尿病管理相关资料， 包括建档、随访、体检、健康教育资料等。
3、主要评价指标 （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管 理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人 数×100％。 （二）糖尿病患者规范健康管理率=按照 要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理 糖尿病患者人数×100％。 （三）管理人群血糖控制率=最近一次随 访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数 ×100％。
三、服务流程和要求
服务流程
服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应 与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访 的患者，社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院、村卫 生室应主动与患者联系。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和 家庭访视等方式。 （三）社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院、村 卫生室要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛 查和发现2型糖尿病患者。
中国糖尿病患病率— 中国糖尿病患病率—逐年攀升
11.0% 10.0% 9.0% 8.0% 7.0%
糖尿病患病率 糖尿病患病率%
9.70%
7.40%
6.0% 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0% 1980 1994 1996 2000-2001* 2007-2008 调查年份
*仅行空腹血糖筛查
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药 物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院（社区卫生服 务站或村卫生室--社区卫生服务中心或乡镇卫生院--县 及县以上医院），社区卫生服务站或村卫生室的责任 医师应在2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与 患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评 估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
2、疾病预防控制机构 负责辖区基本公共卫生服务2型糖尿病患者 健康管理服务的技术指导工作，包括：制定相 关工作规范或技术方案；对基层医疗卫生机构 开展业务培训和技术指导；定期汇总、审核、 分析数据信息并及时上报；以及协助卫生行政 部门进行考核评估，按时完成评估报告。
3、县及县以上医疗机构 负责执行国家、辖区糖尿病防控规划和 方案要求的糖尿病防控工作。开展糖尿病有 关的健康咨询、健康教育和知识宣传；承担 对辖区基层医疗卫生机构的技术指导和培训； 与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制。
（三）开展慢性病管理信息化建设，加强糖尿 开展慢性病管理信息化建设， 病管理资料上报工作。 病管理资料上报工作。 各市县（区）卫生局开展包含糖尿病管理 的慢性病管理信息化建设，开展健康软件管理， 社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫 生室）应配备电脑进行糖尿病管理信息录入、 维护管理等工作。及时上报糖尿病患者健康管 理相关资料。
（二）加强培训，提高防治队伍能力 加强培训， 省卫生厅组织省级专家组和项目管理人员 对各市、县（市、区）的专家组、项目管理人 员开展培训，培训内容为糖尿病防治知识、生 活方式干预技能、健康管理方法、督导评估方 法和效果评估等。
各市、县（市、区）卫生局组织专家组 和项目管理人员对各乡镇、社区卫生服务机 构的医生、社区卫生服务站或村卫生室医生 开展培训，培训内容为糖尿病防治基本知识、 健康管理概念、方法、糖尿病管理方法和内 容及效果评估等。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急 情况，如存在，须在处理后紧急转诊。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访 期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足 背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血 管疾病、吸烟、饮酒、运动等。 （5）了解患者服药情况。
2.51% 1.00%来自3.10%Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南 中华内分泌与代谢杂志. 型糖尿病防治指南。 中国 型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志 2008; 24(2) 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中国 省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 /page.jsp?id=15
（四）健康体检 社区卫生服务站或村卫生室应对确诊的2型糖尿病 患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访 相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、 体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部 等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能 等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案 管理服务规范》健康体检表。
糖尿病控制现状
高 患 病 率
低 知 晓 率
低 治 疗 率
低 控 制 率
8
2010年全省慢性病及其危险因素监测结果显示，我 省18岁以上居民糖尿病患病率为5.96%，城市、农村分 别为6.81%和5.42%，而人群糖尿病的知晓率、治疗率 和控制率则分别只有35.53%、28.67%和12.50%。
（三）分类干预 社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病患者 进行分类干预。 （1）对血糖（空腹血糖<7.0mmol/L）控制满意， 无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的 患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依 从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增 加不同类降糖药物，2周内随访。
服务要求
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质 量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方 法开展糖尿病患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者 愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者 的健康档案。
四、组织与实施
（一）明确职责，分级管理 明确职责， 1、卫生行政部门 各级卫生行政部门负责辖区基本公共卫生 服务2型糖尿病患者健康管理服务工作的组织领 导和管理，制定相关工作计划并组织实施，落 实基本公共卫生服务项目经费，协调解决工作 中的问题，组织开展督导、考核和评价工作， 确保工作顺利开展。
国家基本公共卫生服务规范
2 型糖尿病患者健康管理 服务规范
内容提要
一、流行现状及危害 二、服务对象和内容 三、服务流程和要求 四、组织与实施 五、督导与考核
一、 流行现状及危害
（一）糖尿病流行现状
糖尿病患病人群巨大 • 按国际糖尿病联盟IDF的估算： 按国际糖尿病联盟IDF的估算： IDF的估算 我国每年将有新发糖尿病患者125 我国每年将有新发糖尿病患者125万人 125万人 每天有新发糖尿病患者3400 每天有新发糖尿病患者3400人 3400人 每小时有新发糖尿病患者143 每小时有新发糖尿病患者143人 143人
2010年江苏省35岁及以上人群糖尿病流行情况（% 2010年江苏省35岁及以上人群糖尿病流行情况（%）
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二、服务对象和内容
服务对象： 服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 服务内容： 服务内容 （一）筛 查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
（一）筛查 社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生 室对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接 受医务人员的健康指导。 （二）随访评估 社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病 患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次 面对面随访。