护理文书书写规范1
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
护理文书书写规范培训(1)
护理文书书写规范通读
永存 善行 關愛 天下
（三）病危（病重）患者护理记录单书写规范 病危（病重）护理记录单是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生 命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。 1、护理记录单书写范围 （1）病危（病重）、特护的患者（以医嘱为准） （2）手术患者 （3）PICC置管的患者 （4）有特殊情况的患者（如压疮、高热、输液输血反应、护理换药等） （5）病情发生变化的患者 （6）有专项护理的患者（如测血糖、血压、记录出入液量等） （7）输血的患者
二、书写规范 （一）体温单书写规范 体温单主要是用于记录患者体温、脉搏、呼吸曲线和记录患者血压、体重、出入水量、入院、出院、转科、手术、 分娩、死亡等。 1.记录要求 （1）用蓝黑墨水笔填写以下楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、日期、住院天数。 （2）日期栏：首页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；续页第一日填写月、日，其余只填写日；如遇 到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 （3）住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 （4）手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日期，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14 日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40~42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹 清楚。若在14日内患者做第二次手术应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日期作为字母，第2次手术日期作 为分子填写，依次类推。 凡做介入手术者，除冠脉造影外，其他均在体温单上填写“手术”及14天手术日期，并按手术要求测量T、P、R、 BP（冠脉造影只在体温单上填写“冠脉造影”不再填写手术日期，若体温正常可按qd测量）
2024版护理文书书写规范[1]
![2024版护理文书书写规范[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/90b1e2bf9f3143323968011ca300a6c30d22f15b.png)
护理文书书写规范目录•护理文书概述•护理记录书写规范•护理计划书写规范•护理评估报告书写规范•护理文书管理规范•护理文书书写技巧与注意事项01护理文书概述定义与重要性定义护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是护理人员对患者病情观察、评估、护理措施及效果的客观、真实、准确的记录。
重要性护理文书是医疗护理工作的重要组成部分，是医疗、护理、教学、科研的重要资料，也是医院管理、评价医疗护理质量的重要依据。
护理计划单根据患者的病情和护理需求，制定个性化的护理计划，明确护理目标和措施。
护理交班报告护理人员之间交接工作时填写的报告，包括患者的病情、护理措施及效果等。
护理评估单对患者进行全面的护理评估，包括生理、心理、社会等方面的评估，为制定护理计划提供依据。
护理记录单包括一般护理记录单和危重患者护理记录单，用于记录患者的病情变化、护理措施及效果等。
护理文书的种类A BC D护理文书的书写原则客观真实护理文书必须客观真实地反映患者的病情和护理措施，不得虚构或夸大事实。
完整连贯护理文书的书写必须完整连贯，包括患者的病情变化、护理措施及效果等各个方面。
准确及时护理文书的书写必须准确及时，不得拖延或遗漏重要信息。
规范整洁护理文书的书写必须规范整洁，字迹清晰易认，不得涂改或乱写乱画。
02护理记录书写规范03客观评估病情根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，为医生制定治疗方案提供参考。
01准确描述患者症状详细记录患者的主诉、症状表现、体征变化等，以便医生全面了解病情。
02及时记录病情变化随时观察患者的病情变化，包括症状缓解、加重或出现新的症状等，确保医疗团队掌握最新信息。
病情观察及记录明确护理措施详细记录对患者实施的护理措施，包括生活护理、心理护理、治疗性护理等。
评估护理效果根据护理措施的实施情况，及时评估护理效果，如患者症状缓解、舒适度提高等。
调整护理计划根据患者病情变化和护理效果评估结果，及时调整护理计划，确保患者得到最佳的护理。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2个主要诊断。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是医护人员记录患者诊疗过程和护理情况的重要工具，其书写规范直接关系到患者的医疗质量和医疗安全。
因此，护理文书的书写规范至关重要。
下面将从护理文书的书写内容、格式和注意事项等方面详细介绍护理文书的书写规范。
一、护理文书的书写内容1. 护理记录：护理记录是医护人员对患者护理情况的详细记录，包括患者的基本信息、病情观察、护理措施、药物使用等内容。
护理记录应真实准确，不得随意涂改或删除已有内容。
2. 护理评估和计划：护理评估是医护人员对患者病情和护理需求的综合评估，护理计划是根据护理评估结果制定的针对性护理计划。
护理评估和计划应结合患者实际情况，具体详细，目的明确。
3. 护理执行：护理执行是医护人员根据护理计划实施的护理措施，包括给药、输液、换药等一系列护理操作。
护理执行记录应准确完整，标志清晰，操作规范。
4. 护理效果评价：护理效果评价是对护理措施的实际效果进行评价，包括疗效、患者满意度等内容。
护理效果评价应客观真实，具体量化，能够反映护理的实际效果。
二、护理文书的书写格式1. 护理文书应使用规范的护理记录本或纸质文书，书写应整洁清晰，字迹工整，不得有涂改和划改现象。
2. 护理文书应按照时间顺序编写，每次护理操作都应有具体日期、时间和操作人员的签名，并注明患者姓名、年龄等基本信息。
3. 护理文书内容应简明扼要，重点突出，必要时可以使用符号、缩写等简化书写。
4. 护理文书的页眉应标注患者姓名、病历号等信息，页脚应标注文书的页数，确保文书的完整和顺序性。
三、护理文书的书写注意事项1. 护理文书应及时完成，对于重要护理操作和观察结果应立即记录，不得拖延。
2. 护理文书的内容应真实准确，不得夸大或隐瞒事实，不得私自涂改或篡改已有内容。
3. 护理文书应保密存档，不得随意泄露患者隐私信息，确保患者信息的安全性和保密性。
4. 护理文书应经常复核和审核，发现错误应及时更正，确保文书的准确性和可靠性。
护理文书书写规范及要求
13、 体温绘制：口温用“○”，腋温用“ ”，肛温 用“⊙”表示，相邻两次间用同色笔相连。
（1） 新入院、手术（分娩）病人每天测二次（6AM2PM），连续测三天正常后，一天测一次（2PM）。 一般病人一天测一次（2PM）.
2、 在“40℃～42℃”之间的相应栏内，写入院、手 术、分娩、转科、转院、出院、死亡等项目，如以上 项目时间重叠，则先填写发生时间早的，然后在相邻 近的时间格内填写其他项目内容。入院填写时间（具 体到分钟）外，其它项目都不填时间。
3、 入院时所有眉栏用黑笔填写完整，日期用阿拉伯 数字表示，每页第一天用年—月—日（如2007-827），其余的六天不填年—月，只填写日。如在六天 中遇到新的月份或年度开始，应填写月—日或年— 月—日，之后天数只填日。
护理文书书写规范及要求
一、基本要求：
1、 由具有合法的执业护士资格的护理人员 根据 医嘱、病情对患者住院期间的护理过程的客观记录。
2、 护理文书的书写应当客观、真实、准确、及 时、完整，使用黑、蓝墨水笔书写，文字工整、字迹 清晰、不涂改、错处用原色笔在错字上划二道，然后 用红笔在上方修改，并签名及时间，一页上错处不能 超过二处。
（2） 体温在37.0℃—39.0℃之间：每天三次（6AM2PM-6PM），体温正常后一天两次（6AM-2P39.0℃以上（含39.0℃）,体温不升、特护、病危 者每4小时测一次，
（4） 物理降温后：体温降低在同一纵格用红虚线红圈与 降温前的体温相连，下次测的体温与降温前体温相连； 不变者在原体温上加一小蓝圈；升高者用蓝圈蓝虚线在 同一纵格内与降温前的体温相连，下次测的体温与升高 后体温相连；
护理文件书写标准
八、新入院患者的首次血压、体 重、身高常规记录在体温单相 应栏内。住院患者每周测量血 压、体重一次（特殊情况遵医 嘱），记录于当天相应格内； 危重患者或不能下床活动无法 测量体重、身高者，应以“卧 床”表示。
Page 16
九、 空格栏：可作为需观察 增加内容和项目，如记录管 路情况等。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
Page 18
长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
Page 19
三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
Page 31
需要时，写明颜色、性状。对尿失 禁的患者应记录尿量；自行排尿者， 记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量 记录。
2、记录格式：出入液量具体内容 均应记入相应栏内。
Page 32
3、出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量 （用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线 小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨 水笔占两格画两条横线总结），并同 时转记到当日体温单栏内。（如：上 一格写7：00-7：00，下一格写24小时 出入水量，占名称格）。
护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
Page 22
Page 23
第三部分 护理记录
护理文书书写规范
护理文书书写规范一、护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字;实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(临时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单(一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
护理文件书写规范
护理文件书写规范一、基本要求（一）护理记录书写内容、关键时间与医疗文件一致。
（二）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（三）护理文件书写应当使用红、黑笔，记录者须签全名。
实习护士、未取得执业证书护士、执业地点未变更到我院的护士，其书写的护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（黑笔）；护士长或高年资护士审核用黑笔签名。
（四）护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号应用正确。
（五）书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），并注明修改人姓名、修改时间（月、日，具体时间到分如：09-12 11:32）。
不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，每页修改次数不能超过3处。
（六）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年—月—日，时间采用24小时制，具体到分钟。
如：2012-07-01，17:00，或07-01，17:30、00:00。
（七）护士需要填写护理文书包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、入院须知、健康教育实施评价记录表、手术护理记录单、各种护理评估记录单、交接记录单、专科护理记录单、危重患者抢救记录（急诊科）等。
（八）小儿年龄记录：新生儿精确到天（如未满24小时则精确到小时），婴儿精确到天（如8个月12天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁零4月）。
二、各种记录单的记录格式及内容要求（一）体温单1. 电子体温单生成的时间必须与患者入院时间一致，体温单每满一页需填写体重，血压、药物过敏史及其他信息。
2. 40℃横线以上录入内容（1）出院、转科、手术、分娩、请假、拒测、死亡、非医嘱离院、自动出院，除手术、请假、拒测不写时间外，其它均应写出相应时间，要求具体时间到分，竖破折号占两个小格。
（2）患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并将患者的患者请假记录单贴在体温单背后。
最新护理文书书写规范
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉 搏、呼吸2次，发热、手术、病危（病重）、感染 性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线 对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线， 即曲线在该时间格内间断。
（3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相 应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实 际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。 ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置 尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量 /C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；如满24 小时则不需写时间，如：3000/C+。
【填写说明】：
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、 性别、住院病历号、入院日期、诊断。 （二）项目内容：
1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括： 使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折 算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注 的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、 引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要 求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体 时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出 量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
（5）量（ml）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写 排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时 量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时 间，如：痰量（ml），100/18。 （6）体重 ①单位：公斤（kg）。 ②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记 录，住院患者均需每周测量体重，余根据患者病 情及医嘱测量并记录。
护理文书书写规范一
护理文书书写规范一、三测单的书写要求1、三测单的内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号，日期、住院日数、术后天数、T、P、R、BP、大便次数、小便次数或量、出入水量、体重、页码等。
2、40℃—42℃体温栏的内容记录：①一律用红笔记录：纵向顶格填写新“入院、分娩、手术、出院、转科、死亡、转院”等，除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间并具体到分钟。
②死亡时间以“死亡于X时X分”的方式表述。
3、高热病人物理降温处理后：①物理或药物降温处理后，体温下降者，以红虚线、红圆圈表示下降后的体温，记录②在三测单上。
③物理或药物降温处理后，体温上升者，不需要在三测单上体现，只需要在护理记录单上记录即可。
④体温不升者，用蓝笔在35℃处顶格用“”表示，“”占2-3小格。
⑤物理降温后30分钟有体温复测记录、药物降温后1小时有复测体温记录。
T38.5℃以上患者应每4h有体温记录。
⑥病人外出或拒测三测者，三测单上不绘制，相邻两次三测记录不连线。
自外出之日起，每日下午15：00栏内填写外出。
患者因故外出，回病房后补测体温应记录于相应时间栏内。
如15：00体温未测，17：00补测，记录于15：00的相应栏内，护理记录单上说明15：00病人不在，17：00补测。
⑦测肛温记肛温，测腋温记腋温。
4、清洁灌肠的病人，用E表示。
未排大便用“0”表示。
①0/E表示清洁灌肠后无大便。
②1/E表示灌肠后大便1次。
③1,2/E表示清洁灌肠前一次大便，清洁灌肠后2次大便。
④*/E表示清洁灌肠后大便多次。
5、有药物过敏者：①过往有一种药物过敏，用红笔将过敏药名记在入院当天三测单上，过往有几种药过敏者，用红笔在三测单的每一日记录一种过敏药物。
②入院后过敏的或做过敏试验阳性的药物在三测单的相应日期栏内填写药名。
③一次开两种及以上的药物过敏试验，不能同时做，只能一种过敏试验结果出来以后，再做另外一种。
6、自主呼吸记次数，呼吸机呼吸记录用“R”外加一个圆圈表示。
护理文书书写规范1
护理病历是指由护理人员书写（填写）为主的、归入病历的医疗文书。
主要包括体温单、病重（病危）患者护理记录、手术物品清点记录、输血护理记录单、血糖测量记录单等病历资料，由相应资质的护士书写（填写）后归入病历。
第一节体温单填写要求及格式
一、体温单填写要求
体温单是用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况的医疗文书。
体温单项目内容包括眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏等。
填写时应根据各项目的填写要求使用正确的颜色、符号进行记录，对计算机打印的纸质病历不做颜色要求。
（一）眉栏
内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号、入院日期等，使用黑色或蓝黑色笔填写。
（二）一般项目
内容包括日期、住院天数、手术后天数等，使用黑色或蓝黑色笔填写。
1．日期：体温单的每页第1天应填写年、月、日（例：2020-03-26），其余6天不填年、月，只填写日期；如在本页当中跨越月或年度，则应填写年、月、日。
2．住院天数：自入院当日开始计数，直至患者出院。
3．手术后天数：连续填写7天，如在7天内又做手术，则第2次手术日数作为分子，第1次手术日数作为分母填写。
例：第1次手术1天又做第二次手术即写1（2），1／2,2／3,3／4 (7)
／8，连续填写至末次手术的第7天。
（三）生命体征
1．在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目，除手术不填写具体时间外，其余均按24小时制，记录到分钟。
2．患者住院期间应每天常规测量体温、脉搏、呼吸等至少1次并记录，因做特殊检查或其他原因未在相应时间点测量时，顺延至下一时间点进行测量并记录。
147。
临床护理文书书写规范
• 脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表 示,“О” , 脉率以黑色实心圆表示， “●”，心率与脉率用黑 色直线相连。
• 如果患者“外出”，则体温线不连。
二、生命体征记录单
呼吸记录区 用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数
如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录， 第1次呼吸应当记录在上方。
护理文书书写规范
01
书写要求
02
生命体征记录单
03
医嘱种类
04
护理记录单
求
护理文书书写的种类
1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、手术护理记录单 5、入院首次护理评估单 6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及时、准确、完整 的原则，内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加主 观评判。
记录尿量在出量以ml为单位记录。
二、生命体征记录单
4、入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期 栏内，每隔24小时填写1次。
5、出量： • 记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每
隔24小时填写1次。 • 排泄量【如呕吐量、痰量、各种引流量（ml）】在相应栏内记录。
二、生命体征记录单
6、体重： • 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录。 • 病情重不能测量者，体重栏可不记录。 7、身高：记录频次：新入院患者当日应当测量并记录。
03
医嘱种类
We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.
护理文书书写基本规范
护理文书书写基本规范一、选择合适的文书表格在撰写护理文书时，首先需要选择适合的文书表格。
不同的病情和护理操作需要使用不同的表格，如护理记录单、护理评估表、护理计划、病历摘要等。
选择合适的表格可以提高文书的准确性和可读性，方便其他护理人员阅读和理解。
二、书写清晰、准确护理文书要求书写清晰、准确，避免出现模糊、难以辨认的字迹。
在使用纸质文书时，应使用黑色或蓝色的签字笔进行书写，避免使用铅笔、钢笔或彩色笔。
在使用电子文书时，要选择合适的字体和字号，确保文字清晰可辨。
三、标注必要的信息在撰写护理文书时，必须标注必要的信息，如患者的姓名、年龄、性别、病历号、科室等。
这些信息有助于识别和查找患者的相关文书，确保文书能够与患者相关联。
四、按照时间顺序记录护理文书应按照时间顺序进行记录，以确保护理过程的连续性和完整性。
需要明确每一项护理操作的具体时间，避免出现漏记或重复记录的情况。
五、客观、准确地描述在书写护理文书时，要客观、准确地描述患者的病情和护理过程。
避免使用主观的词语或个人意见，而要使用客观的事实和测量数据。
同时，要确保描述的详细和具体，以便其他护理人员能够理解和操作。
六、使用规范的护理术语和缩写在撰写护理文书时，要使用规范的护理术语和缩写，以确保文书的专业性和标准化。
避免使用不规范的缩写或个人习惯用语，以免引起歧义和误解。
七、注意保密性和隐私在书写护理文书时，要严格遵守医疗保密的原则，确保患者的隐私得到保护。
不得在文书中泄露患者的个人信息或隐私，如家庭住址、电话号码等。
在保存和传递文书时，要采取相应的保密措施，以确保文书的安全。
八、核对和审阅在完成护理文书后，还需要进行核对和审阅，确保文书的准确性和完整性。
检查各项内容是否填写完整、是否有错误或疏漏。
同时，需要进行书写质量的评估，查看字迹是否清晰、内容是否明确。
九、及时归档和保存完成护理文书后，应及时归档和保存，以便日后查阅和使用。
纸质文书应按照科室或病案号进行整理归档，电子文书应按照规定的路径进行保存和备份。
护理文书书写规范
同时，医院和科室也应该加强护理文书书写规范的管理和培训，建立完善的质量控制体系，确保护理文书的真实、完整、规范和安全
通过共同努力，为病人提供更加优质、高效的医疗服务
护理文书书写规范是提高护理质量和保障病人权益的重要保障
每一位护理人员都应该充分认识到护理文书的重要性，严格遵守书写规范，不断提高书写水平
保护隐私：应注意保护病人的隐私，避免泄露个人信息和敏感数据
护理文书书写的常见问题及注意事项
规范签名：签名应规范、清晰，注明日期和时间
01
核对内容：在书写过程中，应核对内容是否准确、完整，避免出现遗漏或错误
02
特殊情况说明：对于特殊情况或突发事件，应详细说明情况、处理应遵循相关法律法规的要求，如《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等
护理文书书写的常见问题及注意事项
护理文书书写的常见问题及注意事项
在护理文书书写过程中，可能会遇到一些常见问题，需要注意以下事项
时间格式：时间应按照规定格式书写，如"2023-07-06 14:30"的形式
用词准确：用词应准确、专业，避免使用模糊或含糊不清的词语
记录及时：应及时记录病人的病情变化和护理措施，避免遗漏或延误
护理文书的意义和价值
记录病人病情
护理文书详细记录了病人的病情变化、治疗措施和护理过程，为医生对病人的诊断和治疗提供了重要的参考依据
保障病人权益
通过护理文书的书写和管理，能够有效地保护病人的隐私权、知情权等合法权益，提高病人的满意度和信任度
提高护理质量
促进医护沟通
辅助教学和科研
应对医疗纠纷
结语
结语
04
保存和管理：护理文书应及时归档保存和管理，避免丢失或损坏。同时，也应定期进行整理和更新，以便随时查阅和使用
护理文书书写规范
护理文书书写规范体温单一、书写要求1、眉栏（1）体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项，均用正楷字体书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
（2）年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数，不足1月者写天数。
（3）日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
（4）住院天数：自入院当日开始计数为第1日，连续写至出院。
（5）手术当天天数写‘0’，手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1∕2,2∕3,3∕4……14∕15，连续写至末次手术的第14天。
体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线（占两格）下面用红笔填“停”即可。
2、在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
如“十一时三十分”。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡--×时×分”的方式表述。
“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。
新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重记录。
3、体温单34℃以下各栏目，填写完整。
4、患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。
患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
5、每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
二、体温记录1、体温曲线用蓝色笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。
医院护理文书书写基本规范及管理制度
医院护理文书书写基本规范及管理制度
一、护理文书书写、录入应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
统一使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，在旁侧进行修改，并注明修改日期、时间和修改人签名，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
三、护理文书应符合书写要求，由具有由本机构符合资质的执业护士签名；实习、进修及未取得执业资格的护理人员书写的护理文书由本医疗机构指定的合法护士及时审阅、修改并手工或电子确认签名。
四、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期(公历)和时间具体到分钟。
护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。
五、抢救记录应当在抢救结束6小时内由当班护士据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间；手术护理记录应当在手术结束后及时完成，规范填写，并存放于患者的病历中。
六、护理文书出科前，护士长或质控护士应对护理文书进行审阅，发现问题及时修改。
七、护理部定期对护士进行护理文书书写及法律要求的培训，并定期检查护理文书书写质量，保证书写规范、完整。
护理文书书写规范
一 、体温单
二： 入院护理评估 单
三： Barthel
Байду номын сангаас
1 、评估贯穿患者入院及住院期间
十： 住院患者出入量 护理记录单
感谢您的观看！
2.疼痛评分： ≤3分者 ，每日1次； 4分及以上者每日2次
五： 压疮风险评估 单
评估说明： 1 、评分≤18分 ，提示病人有发生压疮危险 ，须采取 预防措施 。15- 18分为轻度危险； 13- 14为中度危险 10- 12分为高度危险。
2 、轻度危险一周评估一次； 中度危险三天评估一次； 高度危险每天评估一次； 极度危险每班评估。
。记录时应对照医嘱 ， 不可漏写护理措施 。如有停止护理措施医嘱 ，及时记录。
九： 住院患者护理记 录单
十： 住院患者出入量 护理记录单
1. 12小时小结 、24小时总结时 ， 仍在输液时 ，计算入量时应减去未输入的部分， 小结不足12小时 、总结不足24小时的 ，按实际时间记录。
2. 出入量计算符合要求 ， 总结正确 ， 并记录在体温单上。
注： 监测内容： 时间、体温、脉搏、呼吸、血压 输血监测记录、护士签名
2.血袋处理： 送回血库
八： 转科单
九： 住院患者护理记 录单
1.特级护理 、危重 、病重（ 1h） 、病情变化（30Min ）建立护理记录单； 2.记录客观 、真实 、准确 ，病情发生变化时随时记录。 3. 因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的 ， 护士可在抢救结束后6h内据实补记 ， 在“病情观
护理文书书写规范1
规范护 理文书
目的
减轻临床护士书写护理文书负担 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 密切护患关系，提高护理质量
护理文书
体温单 医嘱单 手术清点记录 病重（危重）患者护
理记录
记录要求
★ 及时 ★ 准确 ★ 客观 ★ 完整 ★ 规范
一、体温单内容及要求
体温单主要用于记录患者 的生命体征及有关情况， 以护士填写为主。
医嘱处理注意
有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者 用红笔写“＋”，阴性者用蓝笔写“－”，并注明药物批 号。
同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可 在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执 行日期、时间，并签全名，中间的各项医嘱的日期、时间、 护士签名可用“..”代替。
日 期 2010-12-26
27
28
29
30
31
2011-1-1
住院日数
1
2
3
4
5
6
7
手术后日数
➢ 住院日期首页第一日需填写年—月—日 ➢ 住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1”连续写至出
院 ➢ 跨年及跨年度第一日需填写年—月—日 ➢ 跨月的第一日应填写月—日
日
期
3-26
27
28
29
30
31
4-1
6、记录单中物品的空白项应由右上至左下划一斜线； 7、表格里德清点数目必须用
数字清晰填写，不得用打“√”，
不得采用刮、粘、涂等方法涂 改。
要求
备注栏内记录术中出现的特殊问题集处理情况， 需医师签字的项目要请医师确认后签全名。
手术清点记录应当在手术结束后即时完成；器 械护士、巡回护士在手术清点记录单上签全名， 签名要清晰可辨。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
四川省护理文件书写规范一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。
护理文件包括体温单、护理记录单(一般病人护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。
护理文件书写基本要求是：(一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
(二) 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。
(三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。
(四) 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(五) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。
实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
(六) 因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
二、体温单体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。
(一) 眉栏各项：姓名、科：别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。
（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。
如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。
(三) 填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。
如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。
三次以上手术以此类推。
(四) 在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。
如“入院于九时三十分”。
(五) 病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。
测体温时，外出作检查和未清假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。
如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明"拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。
请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。
(六) 呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单位。
1．大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。
无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0／E 表示灌肠后无大便排出，1／E表示灌肠后大便1次，1 1／E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。
大便失禁或人工肛门则用"米"表示。
2．液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。
3．血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。
血压用mmHg表示，体重用Kg表示。
入院当天应有血压、体重的记录。
入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。
4. 空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。
(七)体温曲线的绘制1．体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示。
2．按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。
3. 新入院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病人每日至少测量4 次体温，连续测量3天,根据病情变化，随时测量。
高热病人每日至少测量6次体温,体温正常后连续测量3天。
一般病人每日常规测量2次体温。
4．物理降温半小时后,测量的温度以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无改变，在原体温符号外划一红圈；下次测得的温度应与降温前的温度相连；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。
5. 体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。
无误者在原温度符号上方以蓝色“v"表示核实。
6．体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。
7．人工冬眠(冬眠降温、亚低温治疗)的体温绘制，在35℃线处用蓝笔划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。
同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。
(八) 脉搏、心率曲线的绘制脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。
2. 脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。
3．脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。
4. 使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。
(九) 吸曲线的绘制1．呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同十平行线上不连线。
2．呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。
3．呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。
4．使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。
，三、医嘱及医嘱执行单(一) 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。
护士须及时、准确的执行医嘱。
对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后再执行。
(二)医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。
1．长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
长期医嘱可由医师直接下在医嘱执行单上或由办公室／当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上(输液、注射、口服、其他等)，每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。
2．临时医嘱：有效时间在24小时以内，护土应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。
3. 长期备用医嘱(prn医嘱)：有效时间在之24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。
4．临时备用医嘱(sos医嘱)：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。
护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。
过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标注“未用”并签名。
(三) 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。
因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。
(四) 药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。
阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“—”表示。
(五) 医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。
医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。
医嘱执行单用后归入病历。
四、护理记录单护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。
(一) 一般病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。
一般病人护理记录适用于除抢救、危重、大手术及须严密观察病情外的所有住院病人。
1．记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期、时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
2. 根据病人病情决定记录的频次，病情变化随时记录。
病情稳定的一级护理病人每周至少记录2-3次；病情稳定的二、三级护理病人每周至少记录1—2次。
3. 新入院病人当天要有记录，急诊入院病人当天每班要有记录。
急诊入院的病人根据病情至少连续记录2天。
4．一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要有记录。
5．特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血病人等应及时记录病人的情况，根据病人病情决定记录频次。
6．仅记尿量、血压、饮食等的医嘱，可不记其他内容。
(二) 危重病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。
危重病人护理记录适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。
1. 危重病人护理记录应根据医嘱、护理常规和病情作好记录，记录时间应当具体到分钟。
病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。
2. 记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期及时间、出入液量、体温、，脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
3．抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
4. 危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。
病情稳定后至少每班记录1次。
5．大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2—3天。
手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。
6．危重病人护理记录白班交班前小结12小时(日间)出入量，夜班交班前总结24小时出入量，不足12小时或24小时按实际时间记录。
7、特殊专科记录单：根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单。
五、手术护理记录单(一) 手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的据实记录，应当在手术结束后即时完成。
(二) 记录内容包括病人姓名、科别、床号、住院病历号、手术日期、时间、手术名称、术中护理情况、所用各种器械及敷料的名称、数量的清点核对情况、手术器械护士和巡回护士签名等。
(三）记录要求：1. 手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量并逐项准确填写。
2．手术中追加的器械、敷料应及时记录。
3．手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。
4．体腔关闭前，器械护士和巡回护士共目清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。
清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应自及时要求手术医师共同查找，如查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术护理记录单的“其他”栏内注明，并由手术医师签名。