急性上消化道出血诊治流程专家共识(2015)
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急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
血管的恶性肿瘤出血，严重基础疾病出血后对低血红蛋白耐受差的患者。
此外，还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致凝血功能障 碍的患者。凝血功能障碍（ＩＮＲ ＞１．５）是急性非静脉曲张性上 消化道出血死亡的独立危险因素
。
上消化道血病因
是上消化道出血最常见的病因。 是由曲张静脉壁张力超过一定限度后发生破裂造成的，是上 消化道出血致死率最高的病因
” 。严重的
急性上消化道出血的联合用药方案为：静脉应用
。
对于大多数患者这一方案可以迅速控制不同病因引起的上消化道出血， 最大限度地降低严重并发症的发生率及病死率。当高度怀疑静脉曲张性 出血时，在此基础上联用血管升压素＋抗生素 ，明确病因后，再根据
具体情况调整治疗方案。
基础治疗-----药物治疗
基础治疗-----药物治疗
止凝血治疗
对
可灌注
或
溶液（去甲肾上
腺素８ ｍｇ，加入冰生理盐水１００ ～２００ｍＬ）。
在肝硬化患者和急性上消化道出血的患者中预防性应用
显著减少
细菌感染，减少全因死亡率、细菌感染死亡率、再出血事件和住院事件
生长抑素及其类似物
生长抑素是由多个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流，降
主要是上消化道肿瘤局部缺血坏死，或侵犯大血管所致
药物：抗凝药物、抗血小板药物、非甾体类抗炎药等； 血液病； 肝功能障碍
临床表现
大量呕血与黑便、 失血性周围循坏衰竭症状、 氮质血症、 发热、 血象变化
急诊临床处置
对以 的呕血、黑便或血便等表现就诊的患者，容易做出急性上消化道 出血的诊断。
低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素
分泌等，是
此外，还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致凝血功能障 碍的患者。凝血功能障碍（ＩＮＲ ＞１．５）是急性非静脉曲张性上 消化道出血死亡的独立危险因素
。
上消化道血病因
是上消化道出血最常见的病因。 是由曲张静脉壁张力超过一定限度后发生破裂造成的，是上 消化道出血致死率最高的病因
” 。严重的
急性上消化道出血的联合用药方案为：静脉应用
。
对于大多数患者这一方案可以迅速控制不同病因引起的上消化道出血， 最大限度地降低严重并发症的发生率及病死率。当高度怀疑静脉曲张性 出血时，在此基础上联用血管升压素＋抗生素 ，明确病因后，再根据
具体情况调整治疗方案。
基础治疗-----药物治疗
基础治疗-----药物治疗
止凝血治疗
对
可灌注
或
溶液（去甲肾上
腺素８ ｍｇ，加入冰生理盐水１００ ～２００ｍＬ）。
在肝硬化患者和急性上消化道出血的患者中预防性应用
显著减少
细菌感染，减少全因死亡率、细菌感染死亡率、再出血事件和住院事件
生长抑素及其类似物
生长抑素是由多个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流，降
主要是上消化道肿瘤局部缺血坏死，或侵犯大血管所致
药物：抗凝药物、抗血小板药物、非甾体类抗炎药等； 血液病； 肝功能障碍
临床表现
大量呕血与黑便、 失血性周围循坏衰竭症状、 氮质血症、 发热、 血象变化
急诊临床处置
对以 的呕血、黑便或血便等表现就诊的患者，容易做出急性上消化道 出血的诊断。
低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素
分泌等，是
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
＞35
34----51 28--35
＞51 ＜28
凝血酶原时间延 长(s)
＜4
4--6
＞6
国际标准化比 值（INR）
＜1.7
1.7—2.3
＞2.3
其他治疗
三腔两囊管压迫止血:对于肝硬化食管胃底静脉
曲张破裂大出血的患者出血较凶猛，可以先气囊压迫为内 镜或介入手术止血获得时机。
急诊内镜检查与治疗：对于十二指肠溃疡或胃溃
血管加压素及其类似物：垂体后叶素、血管加压素、特利加压素
等 用法：垂体后叶素或血管加压素0.2—0.4U／min持续静脉泵入,最高可加至 0.8u／min（使用不应超过24小时），治疗过程中可根据患者心血管疾病情 况以及对药物的反应联合静脉输注硝酸酯类药物，并保证收缩压大于
90mmHg.
特利加压素：起始剂量2mg／4h,出血停止后可改为1mg／次，2次／天,一 般维持5天，以预防早期在出血。
测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量， 判断患者血流动力学状态是否稳定。
紧急处置（1）
常 规
吸氧、心电、血压、血氧饱和度持续监测
对严重出血的病人，开放两条及以上的通畅静 脉液路，配血，液体复苏。
处 意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记 录尿量
理
患者绝对卧床，意识障碍者将头偏向一侧，避免 误吸
内镜下出血征 无或有黑斑 ----象
上消化道恶性疾 病
上消化道血液潴 留，粘附血凝块， 血管显露或喷血
肝硬化肝功能损害严重程度的Child-Pugh分级
项目
1
分数
2
3
肝性脑病（级） 无
1—2级
3—4级
腹水
无
轻—中度，
急诊上消化道出血专家共识pptppt课件
➢ 15%～20%的上消化道出血是危险性的
➢ 预测指标：• 难以纠正的低血压
• 鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物
• 心动过速
• 血红蛋白进行性下降或<80 g/L[3]。
-
8
[3] Lu Y, Loffroy R, Lau JY, et al.Br J Surg, 2014, 101(1): e34-50.
危险性急性上消化道出血危险分层
低危因素 高危因素
• 尿素氮<18.2 mg/dl • 血红蛋白男性>13.0 g/dl、女性>12.0 g/dl • 收缩压≥110 mm Hg • 脉搏<100次/min • 不存在黑便、晕厥、心力衰竭、肝脏疾病
• 年龄>60岁
• 休克、体位性低血压
• 意识障碍加重
2015急性上消化道出血 急诊诊治流程专家共识
——解读
-
1
仅供医学专业人士参考 有效期至2016年11月 审批编号：
目录
1
2015版共识更新的原因
2
2015版共识更新的内容
3
2015版共识的核心内容
4
PPI的作用
-
2
疾病概述
概述
• 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道。
•
包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出 血。
附表1 意识状态评分表（Glasgow评分）
评分
眼睛运动
语言
肢体运动
6
-
-
按要求活动肢体
5
-
准确对答
疼痛能定位躲避
4
自主睁眼
文不对题
疼痛躲避运动
3
呼唤时可睁眼
急性上消化道出血诊治流程专家共识2015
符合以上三项中的一项即可诊断心律失常、心肌梗死 ➢ （二）呼吸功能障碍诊断标准：
氧合指数＜300mmHg即可诊断 ➢ （三）中枢神经功能障碍诊断标准：
1.意识出现淡漠或躁动、嗜睡、浅昏迷、深昏迷 2.格拉斯哥昏迷评分≤14分 具备以上两项中一项即可诊断
器官功能障碍评估
➢ （四）凝血系统功能障碍诊断标准： 1.血小板计数＜100*10^9/L 2.凝血时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间
下降
重度 ＞1500 收缩压＜80
注：休克指数=心率/收缩压
正常 ＞100 ＞120
无变化 70--100
＜70
头昏
晕厥、口渴、 少尿
肢冷、少尿、 意识模糊
休克 指数 0.5
1.0
＞1.5
是否存在活动性出血的评估
临床上出现下列情况考虑有活动性出血
1 呕血或黑便次数增多，呕吐物转为鲜红色或转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃
➢ 急性消化性溃疡出血 ➢ 食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB) ➢ 侵蚀大血管的恶性肿瘤出血 ➢ 合并凝血功能障碍的出血 ➢ 慢性肝病出血
以上多为累及较大血管的出血 *凝血功能障碍(INR＞1.5)是急性非静脉曲张性 上消化道出血死亡的独立危险因素
➢ 大量呕血(伴血块)与黑便(血便) ➢ 失血性周围循坏衰竭症状
收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg; Hb＜70g/L；血细胞比容＜25%； 心率＞120次/分。 ➢ 输注库存血较多时每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。 ➢ 对肝硬化或急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血液; ➢ 对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输注血小板； ➢ 对活动性出血和血小板计数＜50*10^9/L的患者输注血小板； ➢ 纤维蛋白原浓度＜1g/L或活化部分凝血酶原时间＞1.5倍正常值 的患者，给予新鲜冰冻血浆。
氧合指数＜300mmHg即可诊断 ➢ （三）中枢神经功能障碍诊断标准：
1.意识出现淡漠或躁动、嗜睡、浅昏迷、深昏迷 2.格拉斯哥昏迷评分≤14分 具备以上两项中一项即可诊断
器官功能障碍评估
➢ （四）凝血系统功能障碍诊断标准： 1.血小板计数＜100*10^9/L 2.凝血时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间
下降
重度 ＞1500 收缩压＜80
注：休克指数=心率/收缩压
正常 ＞100 ＞120
无变化 70--100
＜70
头昏
晕厥、口渴、 少尿
肢冷、少尿、 意识模糊
休克 指数 0.5
1.0
＞1.5
是否存在活动性出血的评估
临床上出现下列情况考虑有活动性出血
1 呕血或黑便次数增多，呕吐物转为鲜红色或转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃
➢ 急性消化性溃疡出血 ➢ 食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB) ➢ 侵蚀大血管的恶性肿瘤出血 ➢ 合并凝血功能障碍的出血 ➢ 慢性肝病出血
以上多为累及较大血管的出血 *凝血功能障碍(INR＞1.5)是急性非静脉曲张性 上消化道出血死亡的独立危险因素
➢ 大量呕血(伴血块)与黑便(血便) ➢ 失血性周围循坏衰竭症状
收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg; Hb＜70g/L；血细胞比容＜25%； 心率＞120次/分。 ➢ 输注库存血较多时每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。 ➢ 对肝硬化或急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血液; ➢ 对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输注血小板； ➢ 对活动性出血和血小板计数＜50*10^9/L的患者输注血小板； ➢ 纤维蛋白原浓度＜1g/L或活化部分凝血酶原时间＞1.5倍正常值 的患者，给予新鲜冰冻血浆。
急性上消化道出血诊治流程专家共识图文
急性上消化道出血诊治流程专家共识急性上消化道出血是指胃、十二指肠和食管发生出血，是常见的一种急性腹痛。
其病因包括消化道溃疡、急性胃炎、恶性肿瘤、肝硬化等多种原因。
如何进行诊治已成为医学领域的热门话题，本文旨在介绍国内专家共识及诊治流程。
专家共识1.早期积极控制出血源：早期积极控制出血源是治疗急性上消化道出血的关键。
专家建议，对于明确的出血表现或病人有上消化道出血的风险因素者，应尽早进行内镜检查，找到出血部位并尽早采取措施。
2.监测病情变化：及时准确地监测病人的生命体征、病情变化，以便及时调整治疗方案，避免出血加重。
3.降低血压：降低病人的血压可以减轻出血压力，专家建议可以通过使用降压药物来实现。
4.维持血容量稳定：病人出血后应注意维持血容量稳定，避免严重失血导致循环衰竭。
可以通过输液来补充液体。
5.防止感染：病人出现上消化道出血后，易发生感染，产生许多并发症，如尿毒症、敗血症等。
建议使用抗生素预防感染。
6.个体化的治疗：治疗方案应根据病人的个体情况制定，以达到最佳疗效。
诊治流程1. 急救处理当病人出现上消化道出血时，应立即进行急救处理。
具体措施包括：1.按照常规急救措施，迅速评估病情，观察生命体征是否稳定。
2.建立静脉通道，采集血样进行生化检查，以了解严重失血导致的血液成分紊乱程度。
3.给予氧气吸入、卧床休息等一般治疗，血压低者测定中心静脉压。
4.注意观察病人的尿量、服药史等情况，调整治疗方案。
2. 确定出血部位内镜检查是诊断上消化道出血部位的主要方法，可以进行检查，并对出血部位进行处理。
出血部位在胃窦部、小弯曲部及十二指肠降段的概率大于在食管、胃底及胃体部位。
对出血部位如影响治疗，还需进行电切止血术、双球囊加压止血，建议经常进行复查。
3. 采取相应治疗根据出血部位和出血病因，进行相应的治疗。
主要包括以下几个措施：1.内镜治疗：内镜能够直接探测出血部位，并进行止血。
主要方法有：电灼术、血管内注射药物、酸碱冷热加压止血等。
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
内镜治疗
在出血部位进行内镜下止 血，如止血夹夹闭、电凝 、注射药物等。
手术治疗方案
胃大部切除术
对于严重胃溃疡、胃癌等 病变引起的上消化道出血 ，可能需要进行胃大部切 除术以切除病变部分。
血管介入治疗
通过介入手段栓塞出血血 管，以达到止血目的。
其他手术
根据具体情况，可能需要 进行其他相关手术以控制 出血。
根据病情严重程度，制定相应 的治疗方案，如保守治疗、内 镜下治疗或手术治疗等。
对于病情严重或出血难以控制 的患者，应及时转诊至上级医 院进行治疗。
03 治疗方案与选择
非手术治疗方案
01
02
03
药物治疗
使用止血药、抑酸药、生 长抑素等药物进行治疗， 以控制出血和调节胃酸分 泌。
输血治疗
对于出血量较大的患者， 应及时输注红细胞、血浆 等血液制品，以补充血容 量和维持正常血液循环。
肝性脑病是由于肝功能衰竭引起 的中枢神经系统功能障碍，表现 为意识障碍、行为失常等症状。
其他并发症还包括电解质紊乱、 酸碱平衡失调等，需要针对具体 情况进行相应的处理。
05 预后评估与随访
短期预后评估
出血量评估
根据呕血、黑便、血便等症状及 血红蛋白、红细胞压积等指标， 评估出血量及速度，判断病情严
初步评估与诊断
01
02
03
04
病史采集
了解患者是否有上消化道出血 的病史，如胃溃疡、十二指肠
溃疡等。
体格检查
观察患者是否有贫血、低血压 等表现，以及腹部是否有压痛
、反跳痛等症状。
实验室检查
进行血常规、血型、凝血功能 等实验室检查，以确定出血量 及是否有贫血或凝血障碍。
2022年医学专题-急诊上消化道出血专家共识2015修订稿解读-Atlas-Losec-修改
[21] Hearnshaw SA,Logan RF,Palmer KR,et al.Aliment Pharmacol Ther,2010,32(2):215-224.
• 难以控制的出血，根据病情重复250 μg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次 可有效控制出血，是药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术止血创造条件 • 抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌 Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding[J]. Ann Intern Med, 2010, 152(2): 101-113. 2015版共识的核心内容 • 收缩压<90 mm Hg（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降>30 mm Hg） [22] Dworzynski K, Pollit V, Kelsey A, et al. 发生休克、室性心动过速或室性纤颤等 • 意识障碍——将头偏向一侧，避免呕血误吸 高龄、伴心肺肾疾病患者 World J Gastrointest Pharmacol Ther 2010; 1(2):51-53. • 急性消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血、恶性肿瘤出血、合并凝血功能障碍的出血及慢性肝病出血等 符合以上3项中的一项即可诊断心律失常、心肌梗死 • 意识清楚，能够配合的患者——留置胃管并冲洗
呼吸评估（B）：记录呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度
循环（C）： 测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间
2
容量复苏
3
输血
4
限制性液体复苏
5
血容量充足的判定及输血目标
紧 急 处 置
• 难以控制的出血，根据病情重复250 μg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次 可有效控制出血，是药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术止血创造条件 • 抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌 Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding[J]. Ann Intern Med, 2010, 152(2): 101-113. 2015版共识的核心内容 • 收缩压<90 mm Hg（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降>30 mm Hg） [22] Dworzynski K, Pollit V, Kelsey A, et al. 发生休克、室性心动过速或室性纤颤等 • 意识障碍——将头偏向一侧，避免呕血误吸 高龄、伴心肺肾疾病患者 World J Gastrointest Pharmacol Ther 2010; 1(2):51-53. • 急性消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血、恶性肿瘤出血、合并凝血功能障碍的出血及慢性肝病出血等 符合以上3项中的一项即可诊断心律失常、心肌梗死 • 意识清楚，能够配合的患者——留置胃管并冲洗
呼吸评估（B）：记录呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度
循环（C）： 测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间
2
容量复苏
3
输血
4
限制性液体复苏
5
血容量充足的判定及输血目标
紧 急 处 置
急性上消化道出血规范化诊治流程
?病史查体实验室和辅助检查?病情严重程度评估?是否存在活动性出血?预后的评估药物内镜联合治疗无反应大动脉搏动消失病情稳定门诊住院治疗介入外科手术治疗治疗后再次评估紧急评估病情稳定不稳定紧急评估即刻完成患者意识丧失呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏评分8分表示病人昏迷应对呼吸道采取保护措施意识判断眼睛运动语言肢体运动准确对答疼痛能定位躲避自主睁眼文不对题疼痛躲避运动呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲刺痛时可睁眼能发音不成词疼痛刺激肢体强直不睁眼无语言无运动意识状态评分表评分紧急评估循环急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血或疑似紧急评估紧急处置紧急处置对严重出血的病人开放多组静脉通路配血液体复苏意识障碍排尿困难及休克患者留置尿管记录尿量患者绝对卧床意识障碍患者将头偏向一侧避免误吸意识清楚能够配合的病人可留置胃管并冲洗吸氧oxygen监护monitoring建立静脉通路intravanous紧急处置急性失血对循环的影响70细胞氧供边缘60诱发心绞痛50细胞功能障碍昏迷
——外国肝病科相关专家小组
肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家 共识（2015）
——中华医学会外科学分会门静脉高压症学组
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2015）
——中华医学会肝病学分会
主要内容
基本概述 发病病因 临床表现 紧急评估与处置
再评估与病因治疗
急诊常见病之一，潜在危险大，往往合并肝胆、 心脑血管疾病、高龄、恶性肿瘤等高危因素
主要分类
按出血性质分为：急性、慢性 按出血多少分为： 大量出血：短时间内出血1000以上，出现循环障碍
征象 显性出血：出血250-400；呕血、黑粪，无循环障
碍表现 隐性出血：50；无呕血，粪便隐血实验阳性 按出血程度分为： 轻度出血：失血量<500，即占全身总血量的10-15% 中度出血：失血量800-1000，即占全身总血量的
——外国肝病科相关专家小组
肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家 共识（2015）
——中华医学会外科学分会门静脉高压症学组
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2015）
——中华医学会肝病学分会
主要内容
基本概述 发病病因 临床表现 紧急评估与处置
再评估与病因治疗
急诊常见病之一，潜在危险大，往往合并肝胆、 心脑血管疾病、高龄、恶性肿瘤等高危因素
主要分类
按出血性质分为：急性、慢性 按出血多少分为： 大量出血：短时间内出血1000以上，出现循环障碍
征象 显性出血：出血250-400；呕血、黑粪，无循环障
碍表现 隐性出血：50；无呕血，粪便隐血实验阳性 按出血程度分为： 轻度出血：失血量<500，即占全身总血量的10-15% 中度出血：失血量800-1000，即占全身总血量的
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
Blatchford评分：适合在急诊治疗中早期应用。评分≥6为中高危，＜6分为低 危
Child-Pugh分级：是评价肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能的最常用手段， 有重要的预测预后价值。
急性上消化道出血患者的g
血尿素氮 mmol／L
血红蛋白 g／L
其他表现
法
4.1ml／h持续泵入
高危患者：高剂量0.5mg／h持续滴注或泵入，改善患者内脏血流动力学，出 血控制率和存活率方面均优于常规量，难以控制的急性上消化道出血可根据 病情多次重复0.25mg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达三次。
紧急处置（8）
抑酸药物：质子泵抑制剂，奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等 H2受体
急性上消化道出血急诊诊 治流程专家共识
定义
▪是指屈氏韧带以上的 消化道（食管，胃， 十二指肠，胰腺，胆 道）的急性出血，是 临床常见急症。
病因分类
▪非静脉 ▪静脉曲 曲张出 张出血 血
常见病因（前三位）
▪十二指 ▪食管静 肠溃疡， 脉曲张 胃溃疡
大多数急性上消化道出血的病人首诊于急诊 科，病人常以头晕，乏力，晕厥等不典型症 状就诊。
意识清楚，能够配合的患者可留置胃管并冲洗
肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病 人留置胃管时慎重，避免加重出血
液 体 复 苏
紧急处置（2）
常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品。
输血：病情危重时输液和输血应当相继或同时进行。
限制性液体复苏及液体控制：1门脉高压食管静脉曲张 破裂出血患者避免避免过度输血或输液，以免导致继续 或再出血；2避免仅用生理盐水扩容，以免加重或加速 腹水或其他血管外液的蓄积；3高龄，伴心肺肾疾病的 患者防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。 血容量充足的判定及输血的目的：1.收缩压90— 120mmHg;2.脉搏＜100次／分；3.尿量＞40ml／ h;4.血钠＜140mmol／L；5.神志清楚或好转；6.无 明显脱水貌
Child-Pugh分级：是评价肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能的最常用手段， 有重要的预测预后价值。
急性上消化道出血患者的g
血尿素氮 mmol／L
血红蛋白 g／L
其他表现
法
4.1ml／h持续泵入
高危患者：高剂量0.5mg／h持续滴注或泵入，改善患者内脏血流动力学，出 血控制率和存活率方面均优于常规量，难以控制的急性上消化道出血可根据 病情多次重复0.25mg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达三次。
紧急处置（8）
抑酸药物：质子泵抑制剂，奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等 H2受体
急性上消化道出血急诊诊 治流程专家共识
定义
▪是指屈氏韧带以上的 消化道（食管，胃， 十二指肠，胰腺，胆 道）的急性出血，是 临床常见急症。
病因分类
▪非静脉 ▪静脉曲 曲张出 张出血 血
常见病因（前三位）
▪十二指 ▪食管静 肠溃疡， 脉曲张 胃溃疡
大多数急性上消化道出血的病人首诊于急诊 科，病人常以头晕，乏力，晕厥等不典型症 状就诊。
意识清楚，能够配合的患者可留置胃管并冲洗
肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病 人留置胃管时慎重，避免加重出血
液 体 复 苏
紧急处置（2）
常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品。
输血：病情危重时输液和输血应当相继或同时进行。
限制性液体复苏及液体控制：1门脉高压食管静脉曲张 破裂出血患者避免避免过度输血或输液，以免导致继续 或再出血；2避免仅用生理盐水扩容，以免加重或加速 腹水或其他血管外液的蓄积；3高龄，伴心肺肾疾病的 患者防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。 血容量充足的判定及输血的目的：1.收缩压90— 120mmHg;2.脉搏＜100次／分；3.尿量＞40ml／ h;4.血钠＜140mmol／L；5.神志清楚或好转；6.无 明显脱水貌
2015年消化道出血共识
第二军医大学长海医院消化内科 第二军医大学长海医院消化内科 南昌大学第一附属医院消化内科介入专业
武汉协和医院消化内科 北京清华长庚医院消化内科 首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 第二军医大学长海医院消化内科 南昌大学第一附属医院消化内科 南昌大学第一附属医院重症医学科
《中华内科杂志》编辑部 （谭达恩）澳大利亚 Lyell McEwin 医院消化内科
《中华消化内镜杂志》编辑部 第四军医大学西京医院消化内科
吉林大学第一医院内镜中心 中华医学会继续教育部 《中华医学杂志》编辑部
第二军医大学长海医院消化内科
陈旻湖 冯缨
郭学刚 Fock KM
揭志刚 李延青 令狐恩强 钱家鸣
任旭 孙明生 唐承薇 吴登雄 谢谓芬 杨云生 张澍田 周丽雅 邹晓平
中山大学附属第一医院消化内科 《中华消化杂志》编辑部
ANVUGIB的病因诊断
ANVUGIB的病因：多为上消化道病变所致……
2000至2011年中国上消化道出血病因构成（n = 15,733）
9.1
3.3
0.7 2.4
3.2
11.3
11.7 12
31.2 15.2
十二指肠球部溃疡 胃溃疡 急性胃黏膜病变 恶性肿瘤 食管静脉曲张 复合性溃疡 糜烂性或出血性胃炎 吻合口溃疡 少见病因 不明原因
是 循环衰竭 征象
否
内镜检查（24h内）
不明原因消化道出血
否
是
病因探明
静脉曲张
进一步检查
相应处理
2015版诊治流程
非静脉曲张
Байду номын сангаас高危
低危
风险评估
放射介入或手术治疗
否
是
成功
急性上消化道出血急救流程发布(2015版)
急性上消化道出血急救流程发布（2015版）急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
临床工作中大多数（80％~90％）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20％~50％），胃十二指肠糜烂（8％~15％），糜烂性食管炎（5％~15％），贲门黏膜撕裂（8％~15％），动静脉畸形/GAVE （5％），其他原因有Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等。
急性上消化道出血成年人每年发病率为100/10万~180/10万，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。
急性上消化道出血急诊诊治流程图新分类“危险性急性上消化道出血”危险性急性上消化道出血，指在24小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。
这类危险性出血临床所占有的比例大约有15%~20%。
预测指标鼻胃管抽出物可见红细胞、心动过速、血红蛋白＜80g/L。
低危因素尿素氮＜18.2mg/dl；血红蛋白男性＞13.0g/dl，女性＞12.0g/dl；收缩压≥110mmHg；脉搏＜100次/min；不存在黑便、晕厥、心力衰竭、肝脏疾病。
高危因素患者可留置胃管并冲洗，对判断活动性出血有帮助，但对肝硬化、EGVB 及配合度差的患者下胃管时应慎重，避免操作加重出血。
食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）的治疗①限制性液体复苏策略；②Hb＜7g/dl是输注浓缩红细胞的阈值，但要结合患者的合并症、年龄、血流动力学情况和出血情况；③EGVB患者应用血管活性药物，推荐使用抑酸药物（质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂）、生长抑素联合治疗5d；④入院后尽早进行上消化道内镜（12h内）检查；⑤对治疗失败的高危患者，可考虑尽早行TIPS或使用自膨式支架；⑥预防性应用广谱抗菌药物。
临床基础治疗对病情危重，特别是初次发病、原因不详以及既往病史不详的患者，在生命支持和容量复苏的同时，可以采取”经验型联合用药“。
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重
➢ 出血量少，生命体征平稳； ➢ 治疗原则：密切观察病情变化
，给予抑酸、止血等对症处理 ，择期进行病因诊断和治疗
➢ 在24ｈ内上消化道大量出血致 血流动力学紊乱、器官功能障 碍 临床占比15%～20%
编辑ppt
6
根据 临床 实验室 内镜检查 指标
进行早期危险分层
高危 低危
这种早期危险分层有助于对患者在最初72ｈ 内早期干预和密切监测后获益，以及患者在 内镜诊治后可安全出院
门脉高压食管静脉曲张出血患者血容量恢复要谨慎，避免过度输血或输液； 避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多引起急 性肺水肿
血管活性药物的使用
积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物
以改善重要脏器的血液灌注。
编辑ppt
16
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
意识 判断
➢ 对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断 ➢ Glassgow评分≤8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保
护措施 意识状态评分表（Glassgow 评分）
眼睛运动
语言
肢体运动
6
按要求活动肢体
5
准确对答
疼痛能定位躲避
4 自主睁眼
文不ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ题
疼痛躲避运动
3 呼唤时可睁眼 能说断续词语 疼痛刺激肢体屈曲
上消化道出血 诊治处理
编辑ppt
1
参照 《急性上消化道出血
急诊诊治流程 专家共识(2015)》
制作
编辑ppt
2
定义：指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胆
管和胰管等）病变引起的急性出血
非静脉曲张性出血（80%-90%）：
分类：
胃十二指肠消化性溃疡（20%～50%）、胃十二指 肠糜烂（8%～15%）、糜烂性食管炎（5%～15%）、 贲门粘膜撕裂（8%～15%）、动静脉畸形/GAVE(5%) 、其他（Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等）
编辑ppt
7
危险性急性上消化道出血——常见病因
➢ 急性消化性溃疡出血 ➢ 食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB) ➢ 侵蚀大血管的恶性肿瘤出血 ➢ 合并凝血功能障碍的出血 ➢ 慢性肝病出血
以上多为累及较大血管的出血 *凝血功能障碍(INR＞1.5)是急性非静脉曲张性 上消化道出血死亡的独立危险因素
编辑ppt
8
危险性急性上消化道出血——临床表现
➢ 大量呕血(伴血块)与黑便(血便) ➢ 失血性周围循坏衰竭症状
出血量 ＞400ｍL→头晕、心悸、出汗、乏力、口干等 ＞700ｍL→上述症状显著，并且
晕厥、肢体厥冷、皮肤苍白、血压下降等 ＞1000ｍL→休克 ➢ 氮质血症：肠源性氮质血症
肾前性氮质血症 肾性氮质血症 ➢ 发热(T＜38.5℃) ➢ 血象变化：RBC、Hb、Hct初期可无变化
静脉曲张性出血
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3
大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人多 以呕血黑便为主要表现，也有以头晕、乏力、晕厥等 不典型症状就诊
此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳 定循环和初始的药物止血治疗。并推荐使用本共识中的 流程对患者进行评估、治疗和管理
编辑ppt
4
编辑ppt
5
根 据 一般性 出 急性上消 血 化道出血 速 度 及 病 危险性 情 急性上消 轻 化道出血
2 刺痛时可睁眼 能发音，不成词 疼痛刺激肢体强直
1 不睁眼
无语言
无运动
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11
A.气道
气道是否通畅，出现气道阻塞时应当采取必要措施保 持气道开放
B.呼吸
患者的呼吸、频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸 窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发 绀或血氧饱和度下降等），必要时实施人工通气支持
➢ 患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免呕血误吸
处
➢ 意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗
➢ 肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重，避
理
免操作加重出血
编辑ppt
14
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品
输血
容量 复苏 (先晶 体后 胶体)
数小时后可持续降低
急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估
典型症状（呕血、黑便伴 或不伴有周围循环功能衰 竭） 不典型症状（头晕、乏力 、晕厥等）
胃内容物、粪便隐血阳性
编辑ppt
9
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急评估
患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及 立即开始心肺复苏
编辑ppt
10
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急评估
紧急处置
编辑ppt
13
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
吸氧（Oxygen）
监护（Monitoring）
常规OMI
建立静脉通路 （Intravanous）
常 ➢ 心电图、血压、血氧饱和度持续监测
➢ 对严重出血的病人，开放两条或以上静脉通路，必要时行中心静脉穿
规
刺置管，积极配血，液体复苏
➢ 意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录每小时尿量
编辑ppt
15
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
血容量充足及输血目标
收缩压90～120 mmHg；脉搏﹤100 次/min；尿量﹥40 ml/h、血Na+﹤140 mmol/L；神志清楚或好转，无明显脱水貌。大量失血患者输血达到80g/L， 血细胞比容25～30%为宜，以免诱发再出血。
限制性液体复苏与液体控制
C.循环
及时监测脉搏、血压、毛血管再充盈时间，以估 计失血量，判断血流动力学是否稳定
液体复苏
心率＞100次/分，收缩压＜90mmHg（或在未使用药物 降压的情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg），四 肢末梢厥冷，出现发作性晕厥或其他休克表现及持续 的呕血或便血。
编辑ppt
12
急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估
➢ 病情危重时，输液、输血相继或同时进行。 ➢ 以下情况考虑输血：
收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg; Hb＜70g/L；血细胞比容＜25%； 心率＞120次/分。 ➢ 输注库存血较多时每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。 ➢ 对肝硬化或急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血液; ➢ 对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输注血小板； ➢ 对活动性出血和血小板计数＜50*10^9/L的患者输注血小板； ➢ 纤维蛋白原浓度＜1g/L或活化部分凝血酶原时间＞1.5倍正常值 的患者，给予新鲜冰冻血浆。
➢ 出血量少，生命体征平稳； ➢ 治疗原则：密切观察病情变化
，给予抑酸、止血等对症处理 ，择期进行病因诊断和治疗
➢ 在24ｈ内上消化道大量出血致 血流动力学紊乱、器官功能障 碍 临床占比15%～20%
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根据 临床 实验室 内镜检查 指标
进行早期危险分层
高危 低危
这种早期危险分层有助于对患者在最初72ｈ 内早期干预和密切监测后获益，以及患者在 内镜诊治后可安全出院
门脉高压食管静脉曲张出血患者血容量恢复要谨慎，避免过度输血或输液； 避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多引起急 性肺水肿
血管活性药物的使用
积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物
以改善重要脏器的血液灌注。
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急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
意识 判断
➢ 对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断 ➢ Glassgow评分≤8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保
护措施 意识状态评分表（Glassgow 评分）
眼睛运动
语言
肢体运动
6
按要求活动肢体
5
准确对答
疼痛能定位躲避
4 自主睁眼
文不ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ题
疼痛躲避运动
3 呼唤时可睁眼 能说断续词语 疼痛刺激肢体屈曲
上消化道出血 诊治处理
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1
参照 《急性上消化道出血
急诊诊治流程 专家共识(2015)》
制作
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2
定义：指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胆
管和胰管等）病变引起的急性出血
非静脉曲张性出血（80%-90%）：
分类：
胃十二指肠消化性溃疡（20%～50%）、胃十二指 肠糜烂（8%～15%）、糜烂性食管炎（5%～15%）、 贲门粘膜撕裂（8%～15%）、动静脉畸形/GAVE(5%) 、其他（Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等）
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危险性急性上消化道出血——常见病因
➢ 急性消化性溃疡出血 ➢ 食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB) ➢ 侵蚀大血管的恶性肿瘤出血 ➢ 合并凝血功能障碍的出血 ➢ 慢性肝病出血
以上多为累及较大血管的出血 *凝血功能障碍(INR＞1.5)是急性非静脉曲张性 上消化道出血死亡的独立危险因素
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危险性急性上消化道出血——临床表现
➢ 大量呕血(伴血块)与黑便(血便) ➢ 失血性周围循坏衰竭症状
出血量 ＞400ｍL→头晕、心悸、出汗、乏力、口干等 ＞700ｍL→上述症状显著，并且
晕厥、肢体厥冷、皮肤苍白、血压下降等 ＞1000ｍL→休克 ➢ 氮质血症：肠源性氮质血症
肾前性氮质血症 肾性氮质血症 ➢ 发热(T＜38.5℃) ➢ 血象变化：RBC、Hb、Hct初期可无变化
静脉曲张性出血
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大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人多 以呕血黑便为主要表现，也有以头晕、乏力、晕厥等 不典型症状就诊
此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳 定循环和初始的药物止血治疗。并推荐使用本共识中的 流程对患者进行评估、治疗和管理
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根 据 一般性 出 急性上消 血 化道出血 速 度 及 病 危险性 情 急性上消 轻 化道出血
2 刺痛时可睁眼 能发音，不成词 疼痛刺激肢体强直
1 不睁眼
无语言
无运动
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A.气道
气道是否通畅，出现气道阻塞时应当采取必要措施保 持气道开放
B.呼吸
患者的呼吸、频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸 窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发 绀或血氧饱和度下降等），必要时实施人工通气支持
➢ 患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免呕血误吸
处
➢ 意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗
➢ 肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重，避
理
免操作加重出血
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急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品
输血
容量 复苏 (先晶 体后 胶体)
数小时后可持续降低
急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估
典型症状（呕血、黑便伴 或不伴有周围循环功能衰 竭） 不典型症状（头晕、乏力 、晕厥等）
胃内容物、粪便隐血阳性
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急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急评估
患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及 立即开始心肺复苏
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急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急评估
紧急处置
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13
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
吸氧（Oxygen）
监护（Monitoring）
常规OMI
建立静脉通路 （Intravanous）
常 ➢ 心电图、血压、血氧饱和度持续监测
➢ 对严重出血的病人，开放两条或以上静脉通路，必要时行中心静脉穿
规
刺置管，积极配血，液体复苏
➢ 意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录每小时尿量
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急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
血容量充足及输血目标
收缩压90～120 mmHg；脉搏﹤100 次/min；尿量﹥40 ml/h、血Na+﹤140 mmol/L；神志清楚或好转，无明显脱水貌。大量失血患者输血达到80g/L， 血细胞比容25～30%为宜，以免诱发再出血。
限制性液体复苏与液体控制
C.循环
及时监测脉搏、血压、毛血管再充盈时间，以估 计失血量，判断血流动力学是否稳定
液体复苏
心率＞100次/分，收缩压＜90mmHg（或在未使用药物 降压的情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg），四 肢末梢厥冷，出现发作性晕厥或其他休克表现及持续 的呕血或便血。
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急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估
➢ 病情危重时，输液、输血相继或同时进行。 ➢ 以下情况考虑输血：
收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg; Hb＜70g/L；血细胞比容＜25%； 心率＞120次/分。 ➢ 输注库存血较多时每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。 ➢ 对肝硬化或急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血液; ➢ 对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输注血小板； ➢ 对活动性出血和血小板计数＜50*10^9/L的患者输注血小板； ➢ 纤维蛋白原浓度＜1g/L或活化部分凝血酶原时间＞1.5倍正常值 的患者，给予新鲜冰冻血浆。