急性上消化道出血诊治流程专家共识(2015)

意识 判断
➢ 对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断 ➢ Glassgow评分≤8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保
护措施 意识状态评分表（Glassgow 评分）
眼睛运动
语言
肢体运动
6
按要求活动肢体
5
准确对答
疼痛能定位躲避
4 自主睁眼
文不对题
疼痛躲避运动
3 呼唤时可睁眼 能说断续词语 疼痛刺激肢体屈曲
数小时后可持续降低
急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估
典型症状（呕血、黑便伴 或不伴有周围循环功能衰 竭） 不典型症状（头晕、乏力 、晕厥等）
胃内容物、粪便隐血阳性
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急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急评估
患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及 立即开始心肺复苏
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急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急评估
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急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
血容量充足及输血目标
收缩压90～120 mmHg；脉搏﹤100 次/min；尿量﹥40 ml/h、血Na+﹤140 mmol/L；神志清楚或好转，无明显脱水貌。大量失血患者输血达到80g/L， 血细胞比容25～30%为宜，以免诱发再出血。
限制性液体复苏与液体控制
➢ 病情危重时，输液、输血相继或同时进行。 ➢ 以下情况考虑输血：
收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg; Hb＜70g/L；血细胞比容＜25%； 心率＞120次/分。 ➢ 输注库存血较多时每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。 ➢ 对肝硬化或急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血液; ➢ 对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输注血小板； ➢ 对活动性出血和血小板计数＜50*10^9/L的患者输注血小板； ➢ 纤维蛋白原浓度＜1g/L或活化部分凝血酶原时间＞1.5倍正常值 的患者，给予新鲜冰冻血浆。
上消化道出血 诊治处理
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1
参照 《急性上消化道出血
急诊诊治流程 专家共识(2015)》
制作
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2
定义：指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胆
管和胰管等）病变引起的急性出血
非静脉曲张性出血（80%-90%）：
分类：
胃十二指肠消化性溃疡（20%～50%）、胃十二指 肠糜烂（8%～15%）、糜烂性食管炎（5%～15%）、 贲门粘膜撕裂（8%～15%）、动静脉畸形/GAVE(5%) 、其他（Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等）
重
➢ 出血量少，生命体征平稳； ➢ 治疗原则：密切观察病情变化
，给予抑酸、止血等对症处理 ，择期进行病因诊断和治疗
➢ 在24ｈ内上消化道大量出血致 血流动力学紊乱、器官功能障 碍 临床占比15%～20%
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根据 临床 实验室 内镜检查 指标
进行早期危险分层
高危 低危
这种早期危险分层有助于对患者在最初72ｈ 内早期干预和密切监测后获益，以及患者在 内镜诊治后可安全出院
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危险性急性上消化道出血——临床表现
➢ 大量呕血(伴血块)与黑便(血便) ➢ 失血性周围循坏衰竭症状
出血量 ＞400ｍL→头晕、心悸、出汗、乏力、口干等 ＞700ｍL→上述症状显著，并且
晕厥、肢体厥冷、皮肤苍白、血压下降等 ＞1000ｍL→休克 ➢ 氮质血症：肠源性氮质血症
肾前性氮质血症 肾性氮质血症 ➢ 发热(T＜38.5℃) ➢ 血象变化：RBC、Hb、Hct初期可无变化
ห้องสมุดไป่ตู้
静脉曲张性出血
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3
大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人多 以呕血黑便为主要表现，也有以头晕、乏力、晕厥等 不典型症状就诊
此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳 定循环和初始的药物止血治疗。并推荐使用本共识中的 流程对患者进行评估、治疗和管理
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4
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根 据 一般性 出 急性上消 血 化道出血 速 度 及 病 危险性 情 急性上消 轻 化道出血
C.循环
及时监测脉搏、血压、毛血管再充盈时间，以估 计失血量，判断血流动力学是否稳定
液体复苏
心率＞100次/分，收缩压＜90mmHg（或在未使用药物 降压的情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg），四 肢末梢厥冷，出现发作性晕厥或其他休克表现及持续 的呕血或便血。
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急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估
紧急处置
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急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
吸氧（Oxygen）
监护（Monitoring）
常规OMI
建立静脉通路 （Intravanous）
常 ➢ 心电图、血压、血氧饱和度持续监测
➢ 对严重出血的病人，开放两条或以上静脉通路，必要时行中心静脉穿
规
刺置管，积极配血，液体复苏
➢ 意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录每小时尿量
2 刺痛时可睁眼 能发音，不成词 疼痛刺激肢体强直
1 不睁眼
无语言
无运动
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A.气道
气道是否通畅，出现气道阻塞时应当采取必要措施保 持气道开放
B.呼吸
患者的呼吸、频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸 窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发 绀或血氧饱和度下降等），必要时实施人工通气支持
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危险性急性上消化道出血——常见病因
➢ 急性消化性溃疡出血 ➢ 食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB) ➢ 侵蚀大血管的恶性肿瘤出血 ➢ 合并凝血功能障碍的出血 ➢ 慢性肝病出血
以上多为累及较大血管的出血 *凝血功能障碍(INR＞1.5)是急性非静脉曲张性 上消化道出血死亡的独立危险因素
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➢ 患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免呕血误吸
处
➢ 意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗
➢ 肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重，避
理
免操作加重出血
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急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品
输血
容量 复苏 (先晶 体后 胶体)
门脉高压食管静脉曲张出血患者血容量恢复要谨慎，避免过度输血或输液； 避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多引起急 性肺水肿
血管活性药物的使用
积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物
以改善重要脏器的血液灌注。
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急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置