1类风湿性关节炎的诊断与治疗

• 9. 其它检查：还可进行关节液检查、类风湿结节、滑膜活检及 关节镜检查。
五、 类风湿性关节炎的诊断
• A类风湿性关节炎的诊断思路： • 1、临床表现及体征为主： • ---受累关节（腕、肘、颞颌等） • ---晨僵、皮下结节、全身表现 • 2、辅助检查为辅 • ---自身抗体阳性 • ---免疫球蛋白升高 • 3不典型类风湿性关节炎---早期、单关节、不对称 • 4、特殊类型类风湿性关节炎 • ---缓解性对称性血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综 合症 • ---反复性风湿症
≥4项 ≥4项
美国风湿学会（ACR）/欧洲抗风湿联盟（EULAR）2009 年RA诊断标准
• • • • • • • • • • • • • • • • • 关节受累情况 得分 项目 得分 受累关节数 关节受累情况 2-10中大关节 1 1 中大关节 0 1-3小关节 2 2-10 中大关节 1 4-10小关节 3 1-3 小关节 2 ＞10个至少1个为小关节 5 4-10 小关节 3 RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性 2 ＞10 至少1个为小关节 5 RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性 3 血清学 得分（0-3分） ＞ 6周 1 RF或抗CCP抗体均阴性 0 CRP或ESR增高 1 RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性2 ≥6分可诊断RA RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性3 受累关节数：不包括DIP、第一腕掌和第一 滑膜炎持续时间 得分（0-1分） 跖趾关节; ＜ 6周 0 关节大小定义:中大关节：肩肘胯膝踝关节 ＞ 6周 1 小关节：腕关节MCP、PIP、第一指间和2-5跖趾关节 急性时相反应物 得分（0-1分） 滴度的定义：高滴度：高于正常3倍以上 CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1
2. 系统性红斑狼疮(SLE)：
• 首发症状为手指关节炎的系统性红斑狼疮，在早期很难与类风湿 性关节炎相鉴别。常因RF阳性被误诊为类风湿性关节炎，但X线 检查多无关节侵蚀性改变与骨质改变。应检查抗核抗体、抗sm抗 体、抗ds-DNA抗体、补体等，进行综合分析，并要密切随诊。随 着病情进展，常可出现面部红斑、雷诺现象、蛋白尿等系统损害， 但皮下结节少见。
•
5、正确运用诊断标准
B诊断： 类风湿性关节炎是一种慢性炎症性疾病， 主要累及滑膜组织。其诊断主要是依靠特征性临床 表现。其典型病例诊断并不困难，但对早期类风湿 性关节炎及不典型的类风湿性关节炎的诊断，需结 合临床表现、实验室检查及 • 影象学检查结果，综合分析，才能做出正确的诊断。 不能简单地把有关节痛及类风湿因子“阳性”与类 风湿性关节炎划等号。目前临床上多采用1987年美 国风湿病学的分类标准。
1987年ACR以及RA-6、RA-7、 RA-8标准
项目 • 1、晨僵≥1 小时(病程≥6 周) • 2、14个关节区中至少3个以上部位的关 • 节炎(病程≥6 周) • 3、手部关节的关节炎：腕、掌指或近端 • 指间关节至少1处关节肿胀(病程≥6 周) • 4、对称性关节炎(病程≥6 周) • 5、类风湿结节 • 6、类风湿因子（RF）阳性 • 7、关节放射学改变 • 8、抗CCP抗体阳性 • 满足条件 √ √ √ √ √ ≥4项 √ ≥3项 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ACR √ RA-6 √ RA-7 √ RA-8 √
3. 类风湿结节：
• 大约有15-20%的患者有皮下结节(类风湿结节)。这些 患者RF常为阳性。临床上可将其分为深部结节和浅表结 节两种类型。浅表结节易发生于关节隆突部及经常受压 处。最初结节粘附在滑膜上，结节增大后则较为活动。 类风湿结节很少于RA起病时出现，多发生在RA晚期和有 严重的全身症状的患者。经治疗后，病情控制，类风湿 结节可软化、缩小甚至消失。发生在内脏组织的类风湿 结节称为深部结节。尤其容易发生在胸膜、肺、心包膜 或心脏的实质组织。多数深部结节在尸检中发现。有类 风湿结节的患者，多指示病情活动，预后较差。
类 风 湿 性 关 节 炎
一、概念：
类风湿性关节炎（RA）是慢性破坏性关节病变 为主要 特征,全身多系统受累的自身免疫病， 系统性结缔组织病。
二、病因与发病机理（病因未明， 认为与下列因素有关）：
• 类风湿性关节炎是一种抗原介导，多因素参与的自身免疫病 • 1.遗传易感性：与HLA－DR4相关。 • 2.感染因素：细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿性关节 炎。在类风湿性关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转录病毒GAG蛋白。 • 3.内分泌因素：类风湿性关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病 情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。 • 4.免疫学异常。5.环境：生存环境条件。
四、临床检验与其它检查
• 1. 外周血象：多为轻中度贫血。贫血为正细胞、正色素性或 低色素性贫血，白细胞正常或增高，可有血小板升高。 2. 血沉(ESR)：在活动期可明显增快，缓解期可降至正常。 3. C反应蛋白(CRP)：在关节炎症早期即可增高，与关节炎症 呈正相关。
•
4. 类风湿因子：约有70%的患者在疾病过程中 RF阳性(滴度≥1∶32以上有意义)，有皮下结节及 关节外表现时，常表现为RF阳性。RF是诊断类风湿 性关节炎的重要血清学标准之一，但不是唯一的标 准，且类风湿因子滴度与类风湿性关节炎活动并非 完全一致。 5. 抗核周因子(APF)和抗角蛋白抗体(AKA)： AKA与APF在诊断RA中特异性较高，在类风湿性关节 炎早期甚至临床症状出现之前即可出现，可作为诊 断早期类风湿性关节炎的指标。
六、鉴别诊断 1. 骨关节炎(OA)：
• 多发生于45岁以上中老年，65岁以上的人普遍 存在。好发于颈椎、腰椎及膝关节，亦可见手指 指间关节，但手指关节多呈骨性肿胀。多在劳累 后加重，休息后缓解。血沉正常。类风湿因子阴 性。关节X线可见关节间隙狭窄、软骨下骨硬化， 呈象牙质变性、边缘性骨赘及囊性变，无侵蚀性 病变。
三、类风湿性关节炎关节受累特点：
• a对称性：早期可为单侧，后期出现多关节损害，关节软骨骨质 破坏，关节畸形和功能障碍，乃至残废。 • 小关节：近端指节关节、掌指关节、腕关节、肘关节、颞颌关节 • 持续性：≥6周，但因病程而异； • 晨僵：>1小时
b类风湿性关节炎的关节外在表现：
• 1. 前驱症状：多数患者缓慢起病，逐渐加重。在关节症状出现以前可 有疲劳、乏力、低热、食欲减退、消瘦、手足麻木和刺痛、手足发冷等 全身前驱症状。 2. 血液学改变：贫血较常见，症状发生率约为16~65%。一般为轻、 中度贫血。常见正细胞正色素性或低色素性贫血。其贫血程度与疾病活 动性、关节炎症程度相关联。贫血的原因为多因素。RA患者铁代谢异常， 网状内皮系统储存铁增加释放减弱，导致血清铁下降，而骨髓铁贮存是 正常或增多的，网织红细胞正常。另外患者饮食营养不佳，均可导致血 清铁及转铁蛋白浓度下降。大部分患者通过原发病治疗进步后，贫血可 自行改善，而单纯铁制剂治疗反应不佳。 血小板增多，常见于活动期患者，或与关节外表现有关。其发生 机制不详，但与血栓形成及骨髓恶性变无关。病情控制后血小板计数可 逐渐恢复正常。 白细胞水平多正常或轻度增高，少数重症患者可有嗜酸性粒细胞 升高。
4. 肺与胸膜病变：
• 类风湿性关节炎累及肺最多见为间质性肺纤维化。早 期可没有症状，随着病情发展，逐渐出现反复咳嗽、咯 痰、气短、喘憋。胸部X线早期表现为双侧肺底斑片肺泡 浸润，随着病情进一步发展，肺部可出现网状或网状结 节状阴影，甚者可出现蜂窝肺，最终发展为肺动脉高压、 肺心病。一旦合并感染，死亡率较高。类风湿结节发生 在肺脏时，通常称为Caplan综合症、类风湿尘肺。胸部X 线表现为以多发性结节状阴影为主，也可以单发结节， 多居在肺周围部。累及胸膜时，多无自觉症状，少数病 人有胸痛，X线表现为胸膜肥厚，或少量胸腔积液。
• ①晨僵至少持续 1 小时(≥6 周) • ② 有 3 个或 3 个以上的关节同时肿胀或有积液。这些关 节包括双侧近端指间关节、掌指 关节、腕关节、肘关节、 膝关节、踝关节和跖趾关节(≥6 周)； • ③ 掌指关节、近端指间关节或腕关节至少有 1 个关节肿 胀或有积液(≥6 周)； • ④ 有②项所列举的关节中，同时出现对称性肿胀或积液的 关节(≥6 周)； • ⑤ 皮下类风湿结节； • ⑥ 类风湿因子阳性(所用方法在正常人群中的阳性率不超 过 5%)； • ⑦ 手和腕的后前位 X—线照片显示有骨侵蚀或有明确的骨 质疏松。上述7 项中，符合 4 项可诊断为类风湿性关节炎。
RA活动性指标：
• （1）3个以上关节触痛； • （2）3个以上关节肿胀； • （3）晨僵≥45分钟； • （4）关节压痛指数≥20； • （5）ESR≥20mm/h • （6）CRP≥20mg/L 上述6项中符合3 上述6项中符合3项以上为活动 期
C、 RA 临床缓解标准：
• 晨僵时间小于 15 分钟、无乏力、无关节痛(通过问病史得知)。 活动时无关节压痛或疼痛。 软组织或腱鞘无肿胀。 红细胞沉降 率(魏氏法)：女性<30mm/h，男性<20mm/h。 注：上述 6 条标准 中有 5 条或 5 条以上，且至少连续 2 月 。
• 7. 心脏病变：类风湿性关节炎引起心脏病变有症状者并不多见，但 超声波检查常发现心脏异常。常见心脏病变是心包炎、心肌炎、心 内膜炎，出现冠状动脉炎时可引起心绞痛，甚则心肌梗死。 8. 眼部病变：最多见为继发性干燥综合征的眼干燥征，如双 目干涩，欲哭无泪，还可出现巩膜外层炎、葡萄膜炎等。 9. 神经损害：类风湿性关节炎的神经系统损害可涉及到中枢神 经、周围神经、植物神经，甚则可出现感觉运动障碍，其主要病理 基础为小血管的血管炎症和坏死。
在诊断RA时需了解下列几点：
• (1)上述分类标准中的症状和体征必须持续6周以上。 (2)对称性、 多发性关节损害，有其特指的关节界定：近端指间、掌指、腕、 肘、膝和趾足关节。 (3)晨僵并非RA特有。(4)不能单凭类风湿 因子（RF）阳性来诊断和鉴别诊断RA。 (5)测定RF必须定量或半 定量，