21 模板安装检查表

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高速公路

模板安装检查表

合同段

工程名称

检查日期 桩号或部位 围岩类别:

内拱顶标高(0)点设计标高A/B

实测A/B 高差A/B

净 空 检 查

取点示意图

点位

设计净空(cm) 实侧宽度(cm)

误差 h b A B A B 1 2 3 4 5 6 7 8

衬 砌 厚 度 检 查

取点示意图

点位

设计 厚度 (cm) 实测厚度(cm) 超+欠-

A B A B 0 1 2 3 4 5 6 7 8

超挖回填要求:

模板:(板缝、平整、脱模剂、固定情况)

堵头板安设与固定:

伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设:

其他:预留孔洞、预埋件设置

检查 结果

监理 工程师

签字: 年 月 日

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线

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监理独立抽检

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