月龄儿童健康检查记录表
国家基本公共卫生0-6岁儿童健康体检表填写参考 (1)
新生儿出生体重 2.8~3.8 kg
喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工
*呕吐
不需要填
体温
应该小于 37 ℃
目前体重kgFra bibliotek□ *吃奶量 不需要填 □ *大便 不需要填
脉率 120~140 次/分钟
□
出生身长 49~51 cm *吃奶次数 不需要填 *大便次数 不需要填 呼吸频率 40~45 次/分钟
1 无 2 夜惊 3 多汗 4 烦躁
1 肋串珠 2 肋外翻 3 肋软骨沟 4 鸡胸 5 手镯征 1 未见异常 2 异常
血红蛋白值
112-116g/L
户外活动
根据季节填写适当的时间：冬春季每日 0.5-1 小时，夏秋季 2-3 小时。
服用维生素 D
400IU/日
400IU/日
400IU/日
400IU/日
发育评估 两次随访间患病情况 其他
指导
下次随访日期 随访医生签名
—————
112-118g/L
—————
115-125g/L
根据季节填写适当的时间：冬春季每日 0.5-1 小时，夏秋季 2-3 小时。
400IU/日
400IU/日
400IU/日
—————
1 通过 2 未过 1 通过 2 未过 1 通过 2 未过
1
新生儿家庭访视记录表
姓名：
编号□□□－□□□□□
性别
0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别
□ 出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
家庭住址
父 亲 姓名 母 亲 姓名
职业 职业
联系电话 联系电话
出生日期 出生日期
出生孕周
12～30月龄儿童健康检查记录表
12～30月龄儿童健康检查记录表填表说明：“——”表示。
1．填表时，按照项目栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上划“√”本次随访时该项目不用检查。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2．体重、身长（高）：指检查时实测的具体数值。
并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育“下”上划“√”。
、、评价标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”“中”，否则为“异3．体格检查皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为“未见异常”常”。
前囟：如果未闭，请填写具体的数值。
眼睛：结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为“未。
耳外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物，判断为“未见见异常”，否则为“异常”，否则为“异异常”。
常”听力：使用行为测听的方法进行听力筛查。
检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否。
出牙/龋齿数（颗）：填入出牙颗数和龋齿颗数。
出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。
胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异。
常”，否则为“异常”。
四肢：上下肢腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
步态：无跛行，判断活动良好且对称，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选为“未见异常”项上划“√”。
血红蛋白值：18 月和30 月可分别免费测一次血常规（或血红蛋。
白）4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
该年龄段任何一条预警征象阳性，6. 发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”提示有发育偏异的可能。
7．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。
0-6岁儿童随访表
国家基本公共卫生服务项目1-8月龄儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下头围（cm）体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟1闭合２未闭cm× cm1闭合２未闭cm× cm1闭合２未闭cm× cm1闭合２未闭cm× cm 颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无——眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力————1通过2未通过——口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常--- 脐部1未脱 2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常————四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状——1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁可疑佝偻病体征——1无 2颅骨软化1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6颅骨软化7方颅1无2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6颅骨软化7方颅肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值———— g/L g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日I U/日IU/日IU/日发育评估 --------1对很大声音没有反应2逗引时不发音或不微笑3不注视人脸，不追视移动人或物品4俯卧时不会抬头1发音少，不会笑出声2不会伸手抓物3紧握拳松不开4不能扶坐1听到声音无应答2不会区分生人和熟人3双手间不会传递玩具4不会独坐两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他中医药健康管理服务---- ----1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：----转诊1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1到位2不到位1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1到位2不到位1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1到位2不到位1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1到位2不到位下次随访日期随访医生签名家长签名1国家基本公共卫生服务项目12-30月龄儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重/kg 上中下上中下上中下上中下身长（高）/cm 上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常2异常changchang常前囟1闭合２未闭cm× cm1闭合２未闭cm× cm1闭合２未闭cm× cm——眼睛1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常耳外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常听力1通过2未通过——1通过2未通过——出牙/龋齿数（颗）/ / / / 胸部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常腹部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常四肢1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常步态—————1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常可疑佝偻病体征1无 2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“O”型腿7“X”型腿1无 2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“O”型腿7“X”型腿1无 2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6“O”型腿7“X”型腿——血红蛋白值—— g/L —— g/L 户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日——发育评估1呼唤名字无反应2不会模仿“再见”或“欢迎”动作3不会用拇食指对捏小物品4不会扶物站立1不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”2不会按要求指人或物3与人无目光交流4不会独走1不会说3个物品的名称2不会按吩咐做简单事情3不会用勺吃饭4不会扶栏上楼/台阶1不会说2-3个字的短语2兴趣单一、刻板3不会示意大小便4不会跑两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他中医药健康管理服务1中医饮食调养指导2中医起居调摄指导3传授摩腹捏脊方法4其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按摩迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：转诊1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1到位2不到位1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1到位2不到位1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1到位2不到位1无2有原因：机构及科室：联系人：联系方式：1到位2不到位下次随访日期随访医生签名家长签名23国家基本公共卫生服务项目3～6岁儿童健康检查记录表姓名： 编号□□□－□□□□□月龄 3岁4岁5岁6岁随访（督促）日期所在幼儿园 名称健康管理 联系人联系电话查体机构 1本机构 2幼儿园 3 其他医疗机构： 1本机构 2幼儿园 3 其他医疗机构： 1本机构 2幼儿园 3 其他医疗机构： 1本机构 2幼儿园 3 其他医疗机构： 体重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身高/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 体重/身高 上 中 下 上 中 下上 中 下上 中 下 体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 体 格 检查视力 ——听力1通过 2未过——————牙数（颗）/龋齿数/ ///胸部 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 腹部 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 血红蛋白值*g/L g/L g/L g/L 其他发育评估1.不会说自己的名字2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏3.不会模仿画圆4.不会双脚跳 1.不会说带形容词的句子2.不能按要求等待或轮流3.不会独立穿衣4.不会单脚站立 1.不能简单叙说事情经过2.不知道自己的性别3.不会用筷子吃饭4.不会单脚跳 1.不会表达自己的感受或想法2.不会玩角色扮演的集体游戏3.不会画方形4.不会奔跑 两次随访间患病情况1无2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 指导1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健6其他1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健6其他1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健6其他1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健6其他中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他： 转诊1无2有 原因： 机构及科室： 联系人： 联系方式： 结果： 1到位2不到位 1无2有 原因： 机构及科室： 联系人： 联系方式： 结果： 1到位2不到位 1无2有 原因： 机构及科室： 联系人： 联系方式： 结果： 1到位2不到位 1无2有 原因： 机构及科室：联系人： 联系方式： 结果： 1到位2不到位 下次随访日期随访（督促）医生签名家长签名4。
12～30月龄儿童健康检查记录表
12～30月龄儿童健康检查记录表填表说明：1．填表时，按照项目栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上划“√”。
“——”表示本次随访时该项目不用检查。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2．体重、身长（高）：指检查时实测的具体数值。
并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体格检查皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
前囟：如果未闭，请填写具体的数值。
眼睛：结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为“未见异常”，否则为“异常”。
耳外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
听力：使用行为测听的方法进行听力筛查。
检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否。
出牙/龋齿数（颗）：填入出牙颗数和龋齿颗数。
出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。
胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
四肢：上下肢活动良好且对称，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
步态：无跛行，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。
血红蛋白值：18月和30月可分别免费测一次血常规（或血红蛋白）。
4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D 名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
6. 发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”。
该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。
7．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。
1～8月龄儿童健康检查记录表
编号□□□－□□□□□
满月
3 月龄
6 月龄
8 月龄
上中下 上中下
上中下 上中下
上中下 上中下
上中下 上中下
1 红润 2 黄染 3 其他 1 未见异常 2 异常 1 闭合 ２未闭
cm× cm 1有 2 无 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常
——
1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未脱 2 脱落 3 脐 部有渗出 4 其他 1 未见异常 2 异常
——
1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 红润 2 其他 1 未见异常 2 异常 1 闭合 ２未闭
cm× cm
1有 2 无 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 通过 2 未通过 出牙数 （颗） 1 未见异常 2 异常 1 期 体 重/kg 身 长/cm 头 围/cm
面色 皮肤
前囟
颈部包块
眼睛
耳
听力
口腔
体
胸部
格
腹部
检
查
脐部
四肢
可疑佝偻病症状
可疑佝偻病体征
肛门/外生殖器 血红蛋白值 户外活动 服用维生素 D
发育评估
两次随访间患病情况
转诊建议
指导 下次随访日期 随访医生签名
1～8月龄儿童健康检查记录表
1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他
35
填表说明：
1．填表时，按照项目栏的文字表述，将在对应的选项上划“√”。若有其他异常，请具 体描述。“——”表示本次随访时该项目不用检查。若失访，在随访日期处写明失访原因； 若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
月龄儿童健康检查记录表
12～30月姓名：月（年）龄随访日期体重 /kg身长 ( 高)/cm体面色格皮肤检前囟查眼睛耳外观听力出牙 / 蛀牙数（颗）胸部腹部四肢步态可疑佝偻病体征血红蛋白值户外活动服用维生素 D发育评估两次随访间生病状况转诊建议指导下次随访日期随访医生署名龄小孩健康检查记录表编号□□□－□□□□□12月龄18月龄24月龄30月龄上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下1红润2其余1红润2其余1红润2其余1红润 2其余1未见异样 2异样1未见异样 2异样1未见异样 2异样1未见异样 2异样1闭合２未闭1闭合２未闭1闭合２未闭——cm×cm cm×cm cm×cm1未见异样 2异样1未见异样 2异样1未见异样 2异样1未见异样 2异样1未见异样 2异样1未见异样 2异样1未见异样 2异样1未见异样 2异样1经过 2未经过——1经过 2未经过——////1未见异样 2异样1未见异样 2异样1未见异样 2异样1未见异样 2异样1未见异样 2异样1未见异样 2异样1未见异样 2异样1未见异样 2异样1未见异样 2异样1未见异样 2异样1未见异样 2异样1未见异样 2异样—————1未见异样 2异样1未见异样 2异样1未见异样 2异样1无2肋串珠1无2肋串珠1无2肋串珠——3肋软骨沟3肋软骨沟3肋软骨沟4鸡胸 5手足镯4鸡胸 5手足镯4鸡胸 5手足镯6“O”型腿6“ O”型腿6“O”型腿7“X”型腿7“ X”型腿7“X”型腿——g/L——g/L 小时 /日小时 /日小时/日小时 /日IU/ 日IU/日IU/ 日——1. 呼喊名字无反响 1. 不会存心识叫“爸 1. 不会说 3个物件的名 1. 不会说 2-3 个字的短2. 不会模拟“再会”或爸”或“妈妈”称语“欢迎”动作 2. 不会按要求指人或 2. 不会按嘱咐做简单 2. 兴趣单调、刻板3. 不会用拇食指对捏物事情 3. 不会表示大小便小物件 3. 与人无眼光沟通 3. 不会用勺吃饭 4. 不会跑4. 不会扶物站立 4. 不会独走 4.不会扶栏上楼梯/台阶1无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其余5其余5其余5其余1无2有1无2有1无2有1无2有原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学饲养1科学饲养1合理饮食1合理饮食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防损害4预防损害4预防损害4预防损害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健6其余6其余6其余6其余37填表说明：1．2填3．表。
儿童中医项目内容
0-3岁儿童中医药健康保健服务记录表编号：4105□□□□□□□□□□□□□□注：儿童6月至1岁期间，1至3岁期间，3至6岁期间各进行一次中医健康指导。
4-6岁儿童中医药健康保健服务记录表编号4105□□□□□□□□□□□□□□附件2-30-3岁儿童中医药健康保健服务随访表附件2-44-6岁儿童中医药健康保健服务随访表（四）0～6岁儿童健康管理对辖区内所有0-6岁儿童提供健康管理服务。
新生儿家庭访视工作，城区由社区卫生服务中心和社区卫生服务站的责任医生负责；农村地区有条件、有能力的村卫生室，由乡村医生负责管理服务；对于无条件、无能力的村卫生室，由乡镇卫生院责任医生负责管理服务。
新生儿出院后１周内到新生儿家中进行访视，为新生儿建立《0～6岁儿童健康管理手册》。
满月后的随访服务应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，偏远地区可在村卫生室进行。
0-3岁儿童的随访服务时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄进行，共8次。
随访次数可结合儿童预防接种时间适当增加。
对于4～6岁儿童，应主动与辖区托幼机构卫生保健人员联系，为在园儿童每年提供一次免费健康体检服务。
散居儿童的健康管理服务应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行。
具体随访和管理服务内容按照《安阳市基本公共卫生服务儿童保健项目工作方案》要求实施。
新增儿童中医健康管理服务任务。
要求承担儿童健康管理任务的基层医疗机构结合预防接种程序时间要求，至少在6个月至1岁期间，1岁至3岁期间、3岁至6岁期间各进行1次中医健康指导（至少3次）。
主要内容为：1、运用中医四诊合参方法对儿童健康状态进行辨识，以望诊为主；2、提供儿童饮食调养、起居生活等指导、传授足三里、涌泉等常用穴位按揉、腹部推拿、捏脊等适宜居民自行操作的中医技术；3、对各年龄段儿童常见疾病或潜在因素有针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议；4、填写儿童中医药健康保健服务相关记录表。
乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）负责提供儿童保健服务；各级妇幼保健机构负责0-6岁儿童保健业务指导和评估；各级卫生行政部门负责监督与管理。
国家基本公共卫生0-6岁儿童健康体检表填写参考
指导
1.2.3.4
1.2.3.4
1.2.3.4
1.2.3.4
月(年)龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期
体重(kg)
10-10.5
10.6-11
11.5-12.5
13-13.5
身长(cm)
75-78
79-82
86-88
92-95
体 格 检 查
面色
1红润2其他
1红润2其他
1红润2其他
2“X'型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
血红蛋白值
112-118g/L
115-125g/L
户外活动
根据季节填写适当的时间：冬春季每日0.5-1小时，夏秋季2-3小时。
服用维生素D
400IU/日
400IU/日
400IU/日
发育评估
1通过2未过
1通过2未过
1通过2未过
两次随访间患病情况
颈部包块1无2有口
鼻1未见异常2异常口
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其口
口 腔1未见异常2异常口
肛门1未见异常2异常口
心肺听诊1未见异常2异常口
外生殖器1未见异常2异常□
腹部触诊1未见异常2异常口
脊柱1未见异常2异常□
月齐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他2
转诊建议1无2有
原因：□
机构及科室：
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导1.2.3.4.5
1红润2其他
皮肤
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
0-6岁儿童体检表样表
附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他□助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位7其他□/□新生儿窒息 1无 2有(Apgar评分：1分钟 5分钟不详）□是否有畸型 1无 2有□新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病□新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□*吃奶量 ml/次*吃奶次数次/日*呕吐 1 无 2 有□*大便 1糊状 2 稀□*大便次数次/日体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润 2黄染 3其他黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足□前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他□眼外观 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳外观 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常 2异常□心肺听诊 1未见异常 2异常□外生殖器 1未见异常 2异常□腹部触诊 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常 2异常□脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他□转诊建议 1无 2有原因：机构及科室：□指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名姓名： 编号□□□－□□□□□月龄 满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg ） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长（cm ） 上 中 下 上 中 下上 中 下上 中 下 头围（cm ）-体 格检查面色 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1红润 2其他 1红润 2其他皮肤 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 前囟 1闭合 ２未闭 cm × cm 1闭合 ２未闭 cm × cm 1闭合 ２未闭 cm × cm 1闭合 ２未闭 cm × cm 颈部包块 1有 2 无 1有 2 无 1有 2 无 —————眼外观 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 耳外观 1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常 1未见异常2异常听力 ——————————1通过2未通过—————口腔 1未见异常2异常 1未见异常2异常 出牙数（颗） 出牙数（颗） 心肺 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 腹部 1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部 1未脱 2脱落3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常——————————四肢 1未见异常2异常1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 可疑佝偻病症状—————1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 血红蛋白值 g/L g/L g/Lg/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日 服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日 发育评估 1通过 2未过 1通过 2未过 1通过 2未过 1通过 2未过 两次随访间患病情况 1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他 转诊建议1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 指导1科学喂养2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 下次随访日期 随访医生签名姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异前囟1闭合２未闭cm× cm1闭合２未闭cm× cm1闭合２未闭cm× cm—————眼外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异耳外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异听力1通过2未通过—————1通过2未通过—————出牙/龋齿数（颗）/ / / / 心肺1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异腹部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异四肢1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异步态—————1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异可疑佝偻病体征1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿—————血红蛋白值————— g/L ————— g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日—————发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过—————两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他转诊建议1无 2有原因：机构及科室：1无 2有原因：机构及科室：1无 2有原因：机构及科室：1无 2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓5超重体格检查视力—————听力1通过 2未过———————————————牙数（颗）/龋齿数/ / / / 心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L 其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名。
12到30月龄儿童健康检查记录表
12到30月龄儿童健康检查记录表姓名：_________________________ 年龄：________________性别：_______________________ 日期：________________身高：_______________________ 体重：________________儿童健康状况:12个月: _______15个月: _______18个月: _______24个月: _______30个月: _______身高及体重发育:根据我国儿童身高及体重发育标准，您的宝宝的身高和体重发育情况如下：1. 12个月: 宝宝的身高为______厘米，体重为______千克。
2. 15个月: 宝宝的身高为______厘米，体重为______千克。
3. 18个月: 宝宝的身高为______厘米，体重为______千克。
4. 24个月: 宝宝的身高为______厘米，体重为______千克。
5. 30个月: 宝宝的身高为______厘米，体重为______千克。
生长发育:儿童生长发育是评估儿童体格发育的重要指标，重要的注意事项如下：1. 身高发育：根据相应年龄段的身高标准，您的宝宝身高发育情况良好。
2. 体重发育：根据相应年龄段的体重标准，您的宝宝体重发育情况良好。
营养摄入情况:合理的饮食结构和营养摄入对儿童的健康十分重要，以下是您宝宝的营养摄入情况：1. 蛋白质：确保宝宝每天摄入足够的蛋白质，主要来源包括鸡蛋、鱼类、豆类、奶制品等。
2. 脂肪：适量提供宝宝所需的脂肪，如鱼油、橄榄油等。
3. 碳水化合物：宝宝每天摄入足够的能量来源，如稀饭、面条、土豆等。
4. 维生素和矿物质：多种蔬菜和水果是宝宝维生素和矿物质的重要来源。
喂养方式:您宝宝的喂养方式如下：1. 母乳喂养：持续母乳喂养，提供宝宝所需的充分营养。
2. 辅食引入：根据宝宝的发育情况逐渐引入辅食，以增加宝宝的能量和营养摄入。
儿童健康体检表(1)
附件1 新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名。
如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“√”。
若不清楚在“不详”上划“√”。
7.新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面划“√”；若是其他遗传代谢病，将筛查的疾病名称填入。
8. 喂养方式：母乳喂养指婴儿只吃母乳，不加任何其他食品，但允许在有医学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。
混合喂养指婴儿在喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。
人工喂养指无母乳，完全喂其他乳类和代乳品。
将询问结果在相应方式上划“√”。
9．“*”为低出生体重、双胎或早产儿需询问项目。
10．查体眼外观：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为未见异常，否则为异常。
鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。
口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。
心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
颈部包快:触摸颈部是否有包块，根据触摸结果，在“有”或“无”上划“√”。
皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。
1-6岁儿童健康检查随访记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重（kg）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长（cm）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
头围（cm）
-
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2黄染3其他
1红润 2其他
1红润 2其他
皮肤
1未见异常 2异常
—————
血红蛋白值
—————户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
—————
发育评估
1通过 2未过
1通过 2未过
1通过 2未过
—————
两次随访间患病情况
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
其他
转诊建议
1无 2有
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
肛门/外生殖器
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
IU/日
发育评估
1通过 2未过
1通过 2未过
1无2有
原因：
儿童、新生儿-保健手册-健康检查表格-访视表格-儿童健康保健资料
个人基本信息母亲姓名：父亲姓名：出生地点：医院家中其他出生孕周：周出生体重：克单／（多胎）母亲妊娠期患病疾病情况：糖尿病妊娠期高血压其他分娩方式：自然产阴道手术产（胎吸／产钳）剖宫产出生时特殊情况：窒息产伤出生缺陷新生儿疾病筛查：1、正常2、异常3、未筛查苯丙酮尿症：先天性甲状腺功能减低：G6PD缺乏症：其他：听力筛查：初筛：1、通过2、未通过3、未筛查复筛：1、通过2、未通过过敏史：药物：食物：其他：家族病史：宫内感染情况：□无有(请在相应的“□”上画“○”。
)□CMV □HSV □RV □TOX□其它目录0～6岁儿童保健服务流程 (1)新生儿访视记录 (2)儿童健康体检流程 (3)0—2岁儿童健康检查记录(一) (4)0—2岁儿童健康检查记录(二) (6)0—2岁儿童健康检查记录(三) (8)0—2岁儿童健康检查记录(四) (10)0—3岁男童体重身高百分位数曲线图 (12)0—3岁女童体重身高百分位数曲线图 (13)儿童入园(所)健康检查表 (14)3—6岁儿童健康检查记录(一) (15)3—6岁儿童健康检查记录(二) (16)3—6岁儿童健康检查记录(三) (17)其他情况记录(一) (18)其他情况记录(二) (19)其他情况记录(三) (20)其他情况记录(四) (21)新生儿疾病筛查 (22)儿童心理行为发育问题预警征象 (23)婴幼儿喂养 (24)高危儿家庭监测10条 (30)预防儿童贫血 (30)0～6岁儿童保健服务流程新生儿访视记录访视机构：电话：下次随访时间：年月日儿童健康体检流程检查评估指导预防接种0—2岁儿童健康检查记录(一)0—2岁儿童健康检查记录(二)0—2岁儿童健康检查记录(三0—2岁儿童健康检查记录(四)儿童入园（所）健康检查表其他情况记录（一）新生儿疾病筛查新生儿疾病筛查是指在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。
幼儿园儿童健康检查记录表
幼儿园儿童健康检查记录表1. 检查表格的作用与重要性幼儿园儿童健康检查记录表是记录幼儿园儿童健康状况的重要工具。
通过进行定期的健康检查，可以及时发现并预防儿童身体健康问题，确保儿童的健康成长。
检查表格主要包括儿童的基本信息、身体测量数据、各项体征及检查结果等内容，可以为幼儿园和家长提供全面的健康状况参考。
2. 儿童基本信息为了方便记录和管理，儿童基本信息是检查表格中的重要部分。
基本信息包括儿童的姓名、性别、年龄、籍贯、出生日期、父母姓名及联系方式等。
这些信息对于追踪儿童的身体状况、及时联系家长以及向医生提供参考资料都非常重要。
3. 身体测量数据身体测量数据是评估儿童身体发育和健康状况的重要指标。
检查表格中应包括身高、体重、头围、胸围等数据的记录。
这些数据能够反映儿童的生长发育情况，对于发现儿童的生长异常和疾病风险提供重要参考。
4. 各项体征检查4.1 视力检查幼儿园儿童视力检查是为了及早发现儿童近视、弱视等眼部问题，维护儿童视觉健康。
视力检查应包括裸眼视力、矫正视力、眼球运动、眼睛外部结构等方面的检查。
检查表格中应记录儿童的左右眼视力、眼球运动是否灵活等结果，以及相应的注释和评估。
4.2 听力检查幼儿园儿童听力检查是为了发现儿童听力问题，及时干预和治疗。
听力检查主要包括对儿童的听力反应、听力阈值等方面的评估。
检查表格中应记录儿童的听力检查结果，了解儿童的听力状况。
4.3 牙齿检查进行定期的牙齿检查有助于发现儿童口腔问题，及时采取相应的口腔保健措施。
牙齿检查内容包括咬合、咀嚼、口腔粘膜、牙龈及牙齿的数量、位置、形态等方面的评估。
检查表格中应记录儿童的口腔状况，如有异常应及时通知家长进行治疗。
4.4 其他常规检查除了视力、听力、牙齿检查外，幼儿园儿童健康检查还应包括其他常规检查，如心肺听诊、腹部触诊、皮肤观察等。
这些检查能够帮助医生评估儿童的身体健康状况，发现潜在的健康问题。
5. 检查结果和建议根据对儿童的各项检查结果，医生会给出相应的评估和建议。
1-8月龄儿童健康检查记录表
IU/日
IU/日
发育评估
-------
3.不注视人脸, 不追视移动听或物品
4俯卧时不会抬头
1.发音少, 不会笑作声
3双手间不会传递玩具
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1～8月龄儿童健康检查记录表之蔡仲巾千创作
创作时间：二零二一年六月三十日
姓 名： 编号□□□－□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重/kg
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长/cm
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
头围/cm
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2黄染3其他
1红润2其他
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
脐部
1未脱 2脱落
3脐部有渗出4其他
1未见异常2异常
——
——
四肢
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
可疑佝偻病症状
——
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁预防
4预防意外伤害
5口腔保健
6其他
下次随访日期
12~30月龄儿童健康检查记录表
12～30月龄儿童健康检查记录表7填表说明：1．填表时，按照项目栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上划“√”。
“——”表示本次随访时该项目不用检查。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2．体重、身长（高）：指检查时实测的具体数值。
并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体格检查皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
前囟：如果未闭，请填写具体的数值。
眼睛：结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为“未见异常”，否则为“异常”。
耳外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
听力：使用行为测听的方法进行听力筛查。
检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否。
出牙/龋齿数（颗）：填入出牙颗数和龋齿颗数。
出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。
胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
四肢：上下肢活动良好且对称，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
步态：无跛行，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。
血红蛋白值：18 月和30 月可分别免费测一次血常规（或血红蛋白）。
4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D 名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
6. 发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”。
该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。
7．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。
3～6岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
体重(kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长(cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体格发育评价
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
下次随访日期
随访医生签名
儿童家长签名
g/L
g/L
其他
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1合理膳食
2生长发育
5ห้องสมุดไป่ตู้重
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4.不能扶坐
1.听到声音无应答
2.不会区分生人和熟人
3双手间不会传递玩具
4.不会独坐
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
——
——
1通过2未通过
——
口腔
1未见异常2异常
1未见异常2异常
出牙数（颗）
出牙数（颗）
胸部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
脐部
1未脱2脱落
3脐部有渗出4其他
1未见异常2异常
——
——
四肢
1未见异常2异常
1～8月龄儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重/kg
上中下
上中下
上中下
上中下
身长/cm
上中下
上中下
上中下
上中下
头围/cm
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2黄染3其他
1红润2其他
1红润2其他
皮肤
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
6其他
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
6其他
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
6其他
前囟
1闭合2未闭
cm×cm
1闭合2未闭
cm×cm
cm×cm
1闭合2未闭
cm×cm
1闭合2未闭
cm×cm
未闭
cm×cm
cm×cm
颈部包块
1有2无
1有2无
1有2无
——
眼睛
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
耳
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
听力
下次随访日期
随访医生签名
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
——
——
g/L
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
IU/日
发育评估
-------
1.对很大声音没有反应
2.逗引时不发音或不会微笑
3.不注视人脸，不追视移动人或物品
4俯卧时不会抬头
1.发音少，不会笑出声
2.不会伸手抓物
1未见异常2异常
1未见异常2夜惊
3多汗4烦躁
1无2夜惊
3多汗4烦躁
1无2夜惊
3多汗4烦躁
可疑佝偻病体征
——
1无2颅骨软化
1无2肋串珠
3肋软骨沟4鸡胸
5手足镯
6颅骨软化7方颅
1无2肋串珠
3肋软骨沟4鸡胸
5手足镯
6颅骨软化7方颅
肛门/外生殖器
1未见异常2异常
1未见异常2异常