髂_腹股沟淋巴结清扫术

孔动脉进入闭孔管的附近。

图1　腹股沟淋巴洁清扫范围

为清扫这些淋巴结群曾经设计了各种切口,切口种类很多,几乎每篇文献都设计一种新切口,今略举几种(见图2)

。

图2　髂、腹股沟淋巴结清扫术切口示意图

这些切口由于都需游离皮瓣,其实并无多大区别。所有切口总的要求是最高处能显露髂总动脉上方,最低处能到达股三角的下尖端,中间则需经过腹股沟管。3　手术基本步骤及其要点

病人取仰卧位,大腿外展外旋、膝关节稍弯曲,

窝下垫枕头。切开皮肤及浅筋膜后,锐性分离皮瓣,皮瓣厚薄视病人胖瘦而定,肥胖者甚至可保留2cm 厚的皮下脂肪,瘦者及淋巴结已有明显转移或侵犯周围组织时,皮瓣可稍薄,甚至需要将腹股沟区的皮肤切除。

腹股沟淋巴结清扫从髂前上棘开始,向内切开脂肪及筋膜,将需要切除的脂肪等组织由腹外斜肌腱膜表面锐性分离直达腹股沟韧带下缘,切开附着于阔筋膜的腹壁浅筋膜。向内分离时应注意勿损伤精索,但女性则可将圆韧带用力向外牵拉后切断结扎。沿股内侧向下,将来自阴囊的淋巴脂肪组织作集束结扎,并沿阔筋膜表面分离至股三角内缘,向下找到大隐静脉后切断结扎,大隐静脉两旁的脂肪组织内有较多的淋巴

管,应多做集束结扎以减少术后渗液。牵开外缘皮瓣。将需切除的组织由外向内从阔筋膜表面做锐性分离。股外侧皮神经在腹股沟下缘缝匠肌起端的内下方穿出,应避免损伤。

将已分离的组织向上内侧牵开,继续分离缝匠肌内侧并切开阔筋膜,于股三角的内下方切开股动、静脉鞘,将血管向上游离至大隐静脉汇入股静脉处,切断大隐静脉根部后结扎加缝扎。继续向股静脉内侧分离,剥出Clo quet's 淋巴结,即完成腹股沟淋巴结清扫术。

传统的髂淋巴结清扫方法是切断腹股沟韧带,以使髂、腹股沟清扫的大块组织能整块切除。目前多主张不切断腹股沟韧带,经腹股沟管切开施行,淋巴脂肪组织可分上下两块切除。甚至有人作下腹正中切口,经腹膜外途径作双侧髂淋巴结清扫。现以较常作的不切断腹股沟韧带切开腹股沟管为例。于外环处切开腹外斜肌腱膜,再在距腹股沟韧带2cm 处切开腹内斜肌,切口均至髂前上棘内侧。切断腹壁下动、静脉即可将腹膜推向内上方,保持腹膜外途径。拉钩拉开腹膜与膀胱,即可见到髂血管。从腰肌开始将脂肪淋巴组织向内侧分离,显露髂外动脉起始部,沿髂外动脉外侧开始,自上而下将其外侧动、静脉间及其周围的淋巴脂肪组织清除干净。

从髂外静脉内侧继续向下分离,即进入闭孔。沿髂内动脉外侧(不能从内侧)小心地分离,其外下方即为髂内静脉。用静脉拉钩或镊子柄将髂外静脉向外牵开。在其下方向内分离即可见到闭孔神经,提起闭孔神经

上面的脂肪淋巴组织,由外向内地清除干净。闭孔动、静脉可以保存;也可予以切断。但闭孔神经则应保存,只有在闭孔神经受累或被闭孔淋巴结外侵粘连时,才可将该神经切断。但不能行双侧闭孔神经切断,否则会使双侧股内收肌瘫痪,引起行走困难。

缝合腹股沟管,尤如疝修补术一样。将缝匠肌内缘的阔筋膜切开,游离缝匠肌上段,注意保留其神经与血管,在离髂前上棘2cm处切断肌肉起端后,将缝匠肌移向内侧并间断缝合于腹股沟韧带以覆盖股血管。肌束两侧也需缝固几针。再缝合阔筋膜以覆盖缝匠肌。

切口下置多孔管作负压吸引,3～4天后无渗液时可拔除。伤口置厚敷料后适当加压包扎。

4　术后并发症的防治

术后可有淋巴溢与血清瘤(sero ma)、感染、疝形成、出血等并发症,甚至有皮肤坏死感染腐蚀股血管引起致死性出血者。但最常见问题为皮肤坏死与阴囊、下肢水肿。

皮肤坏死的关键问题在于预防,为此应尽量保证游离皮瓣的血供,因癌侵犯或溃疡等原因需切除腹股沟区较多皮肤时,应予植皮,不可勉强拉拢缝合。术中应仔细止血,尽量集束结扎淋巴管,以减少术后渗液。缝匠肌移位非常重要,不仅能保护股血管,还能消灭死腔,降低以后瘢痕组织对静脉的压迫,降低后期下肢水肿的发生率与促进伤口愈合等。负压吸引与适当的加压包扎对防止感染与淋巴液积聚均有好处,加压要适度,绝不能造成局部缺血。

一旦发生坏死,不要拆除所有缝线,以免创缘退缩,造成很大创面。可拆除1～2针缝线以获得充分引流即可,仅10～12天后,皮下组织已粘连、坏死组织分界明确时再拆除缝线,剪除坏死组织。

术后下肢与阴囊水肿的发生率很高,一般均高于40%。其原因为淋巴回流障碍。有过皮肤坏死、感染及局部瘢痕较多者症状可持续更久。可用下肢弹力绷带及阴囊托带,适当休息,减少活动。一般于术后1～2年会逐渐改善。(1996-09-27收稿)

DNA倍性并非直肠类癌的预后因素(英) Fitzgerald S,et al.Dis Colon Rectum,1996;39(6):643～648

直肠类癌在直肠肿瘤中不足1%,其处理主要依据肿瘤的大小与浸润深度,但<1cm的类癌亦有转移,而>2cm或侵袭超出粘膜肌层者行根治切除后大多仍死于类癌转移。许多因素包括DN A倍性被认为与类癌的预后相关,本研究的目的即为描述直肠类癌的临床特点,评价DN A倍性等因素对预后的影响。

共收集复习M ayo医院1962～1987年的109例直肠类癌,其中86例有随访记录;104例有切片,由同一病理医师复习确定浸润深度,组织分型;100例有石蜡包埋的组织块,将其中细胞核提取并对DN A染色后行流式细胞计检查。

结果:109例中50%有症状(出血、排便习惯改变、疼痛等),85例肿瘤<1cm,15例1～1.9cm,9例> 2cm。5例为溃疡型。总例数中6.3%10年内死于类癌复发,而肿瘤>2cm者10年内死于复发者达61.1%,尤其是其中行根治切除者100%死于复发。复习104例切片核分级1级84例,2级20例;浸润超出固有肌层者在<1cm者中3例(35%),在1～1.9cm者中7例(50%),>2cm者中4例(44%);经统计学检验组织学分型与直肠类癌的转移无显著关系。流式细胞计检查结果有意义95例,其中DN A2倍体占61%,4倍体与非整倍体占39%。经统计学检验,类癌>2cm,溃疡型,核分级2级,突破固有层与淋巴转移显著相关;前三个因素还与类癌肝转移显著相关;局部复发则与肿瘤>2cm与突破固有层显著相关;而流式细胞计检得的DN A倍性与淋巴及肝转移以及局部复发、肝脏复发之间统计学上无显著关系。

直肠类癌很少见,其恶性程度主要依据浸润深度。作者据本研究无1例类癌综合征,指出这是直肠类癌的一个特点,表明源于胚胎后肠的直肠类癌与源于前、中肠的消化道其它部位的类癌在某些生物学特性上存在区别。作者认为本研究进一步证实类癌的大小是预后因素之一,并对外科处理有重要指导作用;而有症状,溃疡型及浸润超出固有层均是直肠类癌预后差的标志;本研究还表明直肠类癌中DN A非2倍体值与肿瘤转移及复发在统计学上无显著关系。因此DN A 倍性及细胞增殖分析并非直肠类癌的预后因素。此外尽管>2cm直肠类癌预后很差,但根治手术仍能显著延长病人生命,应取积极态度。

结论:溃疡型或>2cm的直肠类癌通常预后很差。但根治切除仍可有效地延长生存时间。DN A倍性并非直肠类癌的预后因素。

(唐伟军摘译　喻德洪校)