髂_腹股沟淋巴结清扫术
腹股沟淋巴结清扫术
【术前准备】 1.同广泛性外阴切除术。 2.局部有脓性分泌物者，清创换药，2／d，同时应用抗生素。伴有急性感染者，加大抗生素用量。 【术后处理】 1.补充血浆和电解质。 2.两侧腹股沟创面持续负压吸引，如创面缝合口漏气，需补充缝合或用凡士林纱布加压堵漏。一般4d左右拔除引流管。如 有堵塞，及时拔除并扩开部分创面以利引流。 3.保持创面干燥、清洁，若分泌物浸透敷料，须及时更换。
Hale Waihona Puke
外科手术教学资料：腹股沟淋巴结切除术讲解模板
手术资料：腹股沟淋巴结切除术
适应证：
2.腹股沟淋巴结肿大、质硬、固定，伴有 癌肿转移到其他部位征象者，特别是浸润 性阴茎癌T2、T3期以上，即使行淋巴结活 体组织检查结果为阴性，也应行髂腹股沟 淋巴清除术。
手术资料：腹股沟淋巴结切除术
适应证：
3.如腹股沟淋巴结小而软，且活动，仅行 阴茎切除，手术后随访。随访期间淋巴结 逐渐缩小，则为炎症，可继续随访。如随 访期间淋巴结逐渐增大，应再次手术行髂 腹股沟淋巴清除术。
手术资料：腹股沟淋巴结切除术
概述：
着病程的进展，阴茎头可坏死，尿道也可 受累。阴茎癌大多数为鳞状上皮细胞癌， 极少数为基底细胞癌（图7.8.3.3-0-1， 7.8.3.3-0-2）。该肿瘤为低度恶性肿瘤， 转移较晚。其转移途径主要是淋巴转移， 其可能的途径有三条：第一是包皮、系带、 皮肤、皮下组织及筋膜的淋巴流向，主要 到浅
手术资料：腹股沟淋巴结切除术
适应证： 4.如随访困难又高度怀疑转移，虽然淋巴 结活检阴性，也应考虑行髂腹股沟淋巴清 除术为妥。
手术资料：腹股沟淋巴结切除术
手术禁忌： 腹股沟淋巴结转移压迫血管发生下肢水肿， 或已有血行转移，全身情况较差，不能耐 受手术者。
手术资料：腹股沟淋巴结切除术
术前准备： 1.术前3d应用抗菌药物预防感染。
手术资料：腹股沟淋巴结切除术
术前准备： 2.备血800ml。
手术资料：腹股沟淋巴结切除术
术前准备： 3.如病人合并有下肢静脉曲张，应检查该 下肢深静脉回流情况。若有深静脉阻塞， 术中忌行大隐静脉结扎。
手术资料：腹股沟淋巴结切除术
术前准备： 4.如阴茎全切除术和髂腹股沟淋巴清除术 同期施行。
手术资料：腹股沟淋巴结切除术
腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术的手术配合
腹腔镜下行双侧腹股 沟淋 巴结清 扫 ，手术解 剖标志 为腹股 ２ 结果 沟韧带 、精索 、股血管及 大 隐静 脉 、卵 圆窝 等。手术 范 围的界 限
为 ：两侧界 为外侧缝 匠肌和 内侧长收肌 ，上界为腹股沟韧带 和精
手 术 时 间 １９０～２６０ ｍｉｎ，术 中 出血 量 ２０—１５０ ｍＬ，术 中冰 冻
置 管 。安 置 病 人 于 双 腿 外 展 平 卧 位 ，并 给 予 压 腿 带 妥 善 固 定 双 普及 ，微创外科专科护理 团队的组建在我 院开展 已刻不容缓 。
下肢 ，垫好压疮垫 ，双上肢安 放 于身体两 侧 ，使 用压 手单 牢靠 固
对 阴茎 癌患者进 行心理护 理 ，可提高 患者术后有 效 的应对
１．３．１ 巡 回护士配合 手术前 １ ｄ到病房访视 患者 ，对其进 我 院成功开展 。这要求手术 室护士不断学习新技术 ，新业务 ，密
行宣 教并 适当介绍手术室 的环境 和手术 流程 ，同时耐心 回答患 切关注新手 术的开展并做到积极主动配合 ，以加快手术进展 ，提
者及其 家属的疑问 。术 日配合麻 醉医生行 气管内插管及深静脉 高外科 医生及 患者的满意 率。同时 ，随着 国 内微创 手术 的不断
局 解 手 术 学 杂 志 ２０１３年 第 ２２卷 第 ６期 Ｊ ＲＥＧ ＡＮＡＴ ＯＰＥＲ ＳＵＲＧ，２０１ ３，Ｖｏ１．２２，Ｎｏ．６
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腹 腔 镜 下 腹 股 沟 淋 巴 结 清 扫 术 的 手 术 配 合
Ｎｕｒｓｉｎｇ ｃｏｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｉｎｇｕｉｎａｌ ｌｙｍ ｐｈａｄｅｎｅｃｔｏｍ ｙ ｗ ｉｔｈ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｅ
深淋 巴结及其周 围脂肪 组织 。标 本取 出后 ，送术 中快速 冰冻病 发 生 。
腹股沟淋巴结清扫手术记录
腹股沟淋巴结清扫手术记录1.常规施行膝部至脐部皮肤消毒。
2.切口可选择统一式或分离式统一切口行外阴和双侧腹股沟淋巴结切除。
分离式切口有二：①纵切口即位于髂前上棘内侧3cm，从髂前上棘水平向下达股三角顶端的纵切口，长约15cm，深为3～4mm。
②横切口即平行于腹股沟皱褶切口，长8～10cm，深限3～4mm。
然后从内收肌腱向髂前上棘扩展，并于股三角区上缘、切口两侧展开皮瓣下脂肪包含浅淋巴结。
腹股沟远端切口终止于腹壁浅筋膜深层即Scarpa筋膜。
3.切除范围无论纵切口或横切口，为维持皮片血供，在沿皮肤切缘、向下上、左右两侧游离皮瓣时，尽可能适当保留部分皮下组织。
切口皮肤向内侧分离止于耻骨结节，向外侧分离至髂前上棘，向下分离腹股沟韧带，向深面分离皮下组织暴露腹外斜肌。
切除下部腹股沟淋巴结的范围：股三角内的脂肪淋巴结，其中阔筋膜上方为腹股沟浅淋巴结，而位于股鞘和筛状筋膜下方，卵圆窝内股血管周围的淋巴结系腹股沟深淋巴结。
切除从腹股沟下缘开始，沿皮切口内外侧缘向下暴露阔筋膜。
从上、外、内三个方向向中间汇集。
4.检查确定内收长肌内侧肌束及筋膜，缝匠肌筋膜，明确股三角界限。
用示指分别于内收长肌与缝匠肌上方，沿切口上下缘分离形成皮下浅层脂肪隧道，向下深延至股三角顶端处汇合，并于阔韧带顶端返回，此时充分暴露股三角下部皮瓣，将脂肪浅淋巴结掀起，钳断结扎，暴露内收长肌、缝近肌筋膜。
其间应注意防止损伤大隐静脉。
5.结扎遇到的大隐静脉分支用手指分离确定外侧缘皮肤隧道，游离上部皮瓣的脂肪垫，切除覆盖于腹股沟韧带上方的表浅组织。
然后，向下分离达腹壁深筋膜的浅层（Scarpa筋膜），结扎腹壁下血管浅支。
向下牵拉大腿，将脂肪垫与深筋膜分离，至达腹股沟韧带下缘，一般可轻轻锐性分离切除，脂肪垫上部和下部内外侧角间的蒂样组织予以钳断结扎此步注意：①分离的组织间隙正确，脂肪垫极易于腱膜上撕拉下来，于切口内侧缘可见腹股沟外环及含有圆韧带的隆起部。
腹股沟淋巴结清扫术后皮瓣坏死伤口的处理
腹股沟淋巴结清扫术后皮瓣坏死伤口的处理曾明秀;卜丽文【期刊名称】《上海护理》【年(卷),期】2016(016)002【总页数】3页(P47-49)【关键词】腹股沟淋巴结清扫术;皮瓣坏死;湿性愈合;伤口;护理【作者】曾明秀;卜丽文【作者单位】复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032;复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032【正文语种】中文【中图分类】R473.6腹股沟淋巴结清扫术是治疗恶性黑色素瘤、肛管癌及泌尿系统恶性肿瘤的常用治疗手段［1］。
该手术方法是于大腿前部正中腹股沟区行20 cm左右竖型切口，并向两侧分离皮瓣，保留浅筋膜上方的皮下组织，同时清扫腹股沟浅、深组淋巴结，并去除阔筋膜及大隐静脉［2］。
术中以皮瓣覆盖暴露的脉管系统，以提供快速的伤口愈合［3］。
该术式属于解剖性手术，其手术范围大、显露及解剖组织较多，易损伤血管、神经及淋巴管，导致各种手术并发症，如皮瓣缺血坏死、创口积血积液、淋巴水肿、皮瓣漂浮及感染等［4］。
其中，皮瓣坏死是最常见和最严重的并发症［5］。
据国外文献报道，腹股沟淋巴结清扫术后皮瓣坏死率高达23%～82%［6］，国内也高达12.5%～50%［7-8］。
既往患者如发生皮瓣坏死，处理方法主要有：烤灯照射、勤换传统敷料（如纱布）、修剪坏死皮瓣或切痂植皮等，切口愈合时间较漫长达2～3个月，与李艳丽等的报道相似［9］，不仅增加了患者的痛苦与经济负担，也影响了床位的周转率及患者的满意度。
2008年1月—2014年6月，医院伤口小组接诊14例腹股沟淋巴结清扫术后皮瓣坏死的患者，通过应用湿性愈合理念处理，效果满意，报道如下。
1.1 一般资料观察2008年1月—2014年6月复旦大学附属肿瘤医院接诊的腹股沟淋巴结清扫术后皮瓣坏死患者14例，其中男10例，女4例，年龄35～77岁，平均年龄57岁。
其中，阴茎癌行双侧腹股沟淋巴结清扫术7例，直肠肛管癌行单侧腹股沟淋巴结清扫术6例，下肢黑色素瘤行单侧腹股沟淋巴结清扫术1例。
腹股沟淋巴结清扫术
腹股沟淋巴结清扫术10．置引流、缝合皮下、皮肤。
手术方法：腹股沟淋巴结清扫从髂前上棘开始，向内切开脂肪及筋膜，将需要切除的脂肪等组织由腹外斜肌腱膜表面锐性分离直达腹股沟韧带下缘，切开附着于阔筋膜的腹壁浅筋膜。
向内分离时应注意勿损伤精索，但女性可将圆韧带用力向外牵拉后切断结扎。
沿股内侧向下，将来自阴囊的淋巴脂肪组织作集束结扎，并沿阔筋膜表面分离至股三角内缘，向下找到大隐静脉后切断结扎，大隐静脉两旁的脂肪组织内有较多的淋巴管，应多做集束结扎以减少术后渗液。
牵开外缘皮瓣。
将需切除的组织由外向内从阔筋膜表面做锐性分离。
股外侧皮神经在腹股沟下缘缝匠肌起端的内下方穿出，应避免损伤。
将已分离的组织向上内侧牵开，继续分离缝匠肌内侧并切开阔筋膜，于股三角的内下方切开股动、静脉鞘，将血管向上游离至大隐静脉汇入股静脉处，切断大隐静脉根部后结扎加缝扎。
继续向股静脉内侧分离，剥出Cloquet's淋巴结，即完成腹股沟淋巴结清扫术。
锐性分离皮瓣时皮瓣厚薄视患者胖瘦而定，肥胖者甚至可保留2cm厚的皮下脂肪，瘦者及淋巴结已有明显转移或侵犯周围组织时，皮瓣可稍薄，甚至需要将腹股沟区的皮肤切除。
结果腹股沟淋巴结清扫术常造成皮肤坏死、切口感染、淋巴管瘘等并发症，导致切口延迟愈合。
还可有淋巴溢液与血清瘤、感染、疝形seroma形成、出血等并发症，甚至有皮肤坏死感染腐蚀股血管引起致死性出血者，但最常见问题为皮肤坏死，阴囊、下肢水肿及感染。
手术适应证：腹股沟淋巴结清扫是治疗恶性黑色素瘤及其他恶性肿瘤的主要手段。
手术清扫方式包括浅组淋巴清扫(腹股沟区)及深组(髂窝)两种方式，深组清扫淋巴结手术稍为复杂，应根据手术指征决定是否进行。
腹股沟淋巴结清扫术多用于治疗下肢皮肤恶性黑色素瘤，以往认为根据病情需要确定预防性清扫，同样对于Ⅳ期有远处转移的病例也不需行淋巴结清扫术，实际上对于Ⅱ期患者可试行预防性腹股沟淋巴结清扫，而Ⅲ期患者已存在淋巴结转移，则必须行淋巴结清扫术。
1例机器人辅助下双侧腹股沟淋巴结清扫术的手术配合
２ 达芬奇机器人辅助手术
２．１ 达芬奇机器人介绍 达芬奇机器人是目前最先进的外科
手术平台，由 Ｉｎｔｕｉｔｉｖｅ Ｓｕｒｇｉｃａｌ 公司研制，并且于 ２０００ 年 ７ 月通
过美国相关部门的核准，运用于腔镜手术
［２］
。 达芬奇系统是由
符合人体工程学设计的医生控制台；机械臂、摄像臂和手术器械
组成的床旁机械臂系统；搭载系统核心处理器和三维立体高清
术，主要原因是由于术后并发症发生率比较高
［１］
。 越来越多的
外科医生和患者都开始选择微创手术，但是复杂精细的微创手
术要求外科医师具备高超精细的手术操作技能。 达芬奇机器人
是一种智能化手术平台，引领着微创手术的高新技术和前沿水
平。 随着机器人技术的发展，使用手术机器人来进行微创手术
在世界范围内的应用越来越广泛。 本文就 １ 例达芬奇手术机器
穿刺活检提示：查见鳞状细胞癌转移。 于 ２０１８ 年 １１ 月 １４ 日行
出，自辅助孔放置 Ｆ１２ 负压引流管，固定。 将机械臂 １ 移至脐下
淋巴结，放置 Ｆ１２ 负压引流管。 术中冰冻提示左侧腹股沟淋巴
结阴性，右侧腹股沟淋巴结阳性。 薇乔线缝合切口及 Ｔｒｏｃａｒ 孔。
双侧大腿上方、下腹部使用弹力绷带加压包扎，转入 ＩＣＵ 继续
的使用方法，熟悉手术步骤和外科医生的操作习惯，密切关注手
菌操作，避免污染；保管好各组淋巴结标本，装入标本袋内，及时
术进展，主动配合。 巡回护士了解机器人的使用流程，掌握患者
送检；患者手术平台车撤离，停气腹；与巡回护士共同清点所有
的基本情况，为手术成功提供保障 ［４］ 。
手术物品，协助医生缝合切口，加压包扎。
通，耐心回答患者的问题，消除其顾虑；手术日接患者进入手术
腹膜后淋巴结清扫术 手术技巧
标题：腹膜后淋巴结清扫术手术技巧导言腹膜后淋巴结清扫术是一种重要的手术技术，对于恶性肿瘤的治疗起着至关重要的作用。
手术技巧的熟练程度直接影响手术的成功率和患者术后康复情况。
本文将结合临床经验和专家观点，详细介绍腹膜后淋巴结清扫术的手术技巧，希望能够为临床医生提供参考。
一、术前准备1.患者评估：在进行腹膜后淋巴结清扫术前，需要对患者的病情进行全面评估，确定手术的适应症和禁忌症，排除手术的禁忌证。
2.团队配备：手术团队需要包括主刀医生、麻醉医生、护士等，并确保团队成员的专业技能和配合程度。
3.手术器械准备：包括手术刀、止血钳、吸引器、缝合线等，确保手术器械的清洁和完整。
二、手术操作1.麻醉：在手术前对患者进行全身麻醉，确保患者在手术过程中没有疼痛感，同时保持呼吸道通畅。
2.切口选择：根据患者的具体情况选择适当的切口位置，通常可以选择腹部正中线切口或腹部横切口。
3.淋巴结定位：利用超声、CT等影像学检查手段准确定位需要清扫的淋巴结部位，确保清扫范围的准确性。
4.组织分离：在清扫淋巴结之前，需要进行组织分离，将淋巴结周围的组织与器官进行分离，确保手术操作的顺利进行。
5.淋巴结清扫：在清扫淋巴结时，需要小心谨慎地将淋巴组织完全清除，避免残留淋巴结组织导致术后复发。
6.止血缝合：在清扫完淋巴结后，需要及时进行止血和缝合，确保手术部位的正常愈合。
三、术后处理1.观察：术后需要对患者进行密切观察，以监测患者的生命体征和手术部位的恢复情况。
2.护理：术后需要给予患者正确的护理，包括伤口换药、预防感染等措施。
3.康复指导：术后需要向患者和家属进行康复指导，包括饮食、活动、药物使用等方面的指导。
结语腹膜后淋巴结清扫术是一项复杂的手术技术，要求医生具有丰富的临床经验和精湛的技术水平。
通过本文的介绍，希望能够帮助临床医生更加深入地了解腹膜后淋巴结清扫术的手术技巧，为医疗工作提供参考和指导。
希望通过医生的不懈努力，能够提高患者的手术成功率和术后生存质量，为患者带来更多的希望和福祉。
手术讲解模板：腹主动脉旁淋巴结清扫
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
手术步骤：
凡可见到均应取之。而通过腹膜判断LN是 否增大的准确性受限,故应切开腹膜判断。 另值得注意的是清扫淋巴时应准确判断LN 与大血管是否粘连。无粘连者切取之,否 则应选择LN穿刺细胞学检查。要求摘取LN 应完整,不应行部分切取,以防癌细胞污染 腹盆腔。
手术资料：腹主动脉旁淋巴结于早期子 宫内膜癌与卵巢癌的分期。活检部位位于 腹主动脉分叉上即肠系膜下动脉之下水平。 摘取1~3枚即可。卵巢癌盆腔与腹主动脉 旁LN几乎有同等转移机会,可否考虑仅盆 腔LN活检来做判断?子宫内膜癌宫底部癌 灶LN转移可达腹主动脉旁,宫颈癌则一般 不需进行腹主动脉
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
手术步骤： 手术范围包括髂外、髂内及闭孔LN。手术 操作首先是沿髂外血管轴线打开后腹膜, 即圆韧带和骨盆漏斗韧带间腹膜。
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
手术步骤：
显露髂外、髂内之动、静脉及闭孔窝之闭 孔神经,依次自上而下(近端至远端)或反 之,切除脂肪淋巴组织,撕拉剪切勿用力, 遇髂血管静脉分支用双极电凝或血管闭合 夹,以免出血。尤闭孔神经下方有丰富静 脉丛,切勿撕脱过深引起难以控制的大出 血。一旦发生,当机立断开腹处理。
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
注意事项： 7个,腹主动脉旁1·4~1·个),SLN平均转 移率18%。SLN假阳性率3%~11%。此检出率 受多种因素影响。SLN阴性预测值。
手术资料：腹主动脉旁淋巴结清扫
注意事项：
研究宫颈癌SLN,将其分为2级:第1级是宫 旁LN、细小LN,宫颈旁、尿道旁LN(沿子宫 动脉和输尿管交叉),闭孔、髂内LN,髂外 LN。第2级是髂总LN,腹股沟深、浅LN,骶 前LN,腹主动脉旁LN。闭孔LN是最常见的 转移部位,其次为髂外、髂内和宫旁LN。 而李斌等[9]报道早期宫颈癌9
外科手术教学资料：腹股沟淋巴结清扫术讲解模板
手术资料：腹股沟淋巴结清扫术
适应证： （4）恶性黑色素瘤。
手术资料：腹股沟淋巴结清扫术
适应证： （5）中心性外阴癌（直径＞2cm）肿瘤浸 润至远端阴道壁1～2cm及尿道口和肛门者。
手术资料：腹股沟淋巴结清扫术
适应证： （6）伴有子宫内膜腺癌和卵巢癌有腹股 沟淋巴结转移者。同期还需行盆腔淋巴结 清除。
手术资料：腹股沟淋巴结清扫术
手术步骤：
过皮肤和缝匠肌筋膜下到达腹股沟切口， 并穿过皮肤和前部直肠鞘膜浅层到腹股沟 切口，缝线结扎固定于伤口敷料上）。如 手术切口无张力，切口皮缘可用皮肤缝合 器关闭或3-0 prolene肠线连续缝合。
手术资料：腹股沟淋巴结清扫术
手术步骤：
9.术中依据快速病理报告决定行对侧腹股 沟淋巴结切除和同侧盆腔淋巴结切除。凡 有腹股沟淋巴结转移者均为双侧淋巴结切 除指征。而有增大阳性淋巴结或多发性阳 性腹股沟淋巴结转移者均为盆腔淋巴切除 指征。也有人依据枯氏（Cloquet）淋巴 结病理结果决定盆腔淋巴结清除术。
手术资料：腹股沟淋巴结清扫术
适应证： 2.单侧腹股沟淋巴结切除术适应证
手术资料：腹股沟淋巴结清扫术
适应证： （1）外阴外侧小型癌灶（直径＜2cm）。
手术资料：腹股沟淋ຫໍສະໝຸດ 结清扫术适应证： （2）无双侧腹股沟淋巴结转移征象和患 侧腹股沟淋巴结活检病理证实无转移者。
手术资料：腹股沟淋巴结清扫术
适应证： （3）腹股沟区仅有1～2个临床阳性淋巴 结者应于放疗前行腹股沟淋巴结切除。
手术步骤：
2.切口可选择统一式或分离式 统一切口行外阴和双侧腹股沟淋巴结切除 （图11.1.2.6.5-4）。分离式切口（图 11.1.2.6.5-5）有二：①纵切口即位于髂 前上棘内侧 3cm，从髂前上棘水平向下达股三角顶端 的纵切口，长约15cm，深为3～4mm。②横 切口即平行于腹股沟皱褶切
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孔动脉进入闭孔管的附近。
图1 腹股沟淋巴洁清扫范围
为清扫这些淋巴结群曾经设计了各种切口,切口种类很多,几乎每篇文献都设计一种新切口,今略举几种(见图2)。
图2 髂、腹股沟淋巴结清扫术切口示意图
这些切口由于都需游离皮瓣,其实并无多大区别。
所有切口总的要求是最高处能显露髂总动脉上方,最低处能到达股三角的下尖端,中间则需经过腹股沟管。
3 手术基本步骤及其要点
病人取仰卧位,大腿外展外旋、膝关节稍弯曲,
窝下垫枕头。
切开皮肤及浅筋膜后,锐性分离皮瓣,皮瓣厚薄视病人胖瘦而定,肥胖者甚至可保留2cm 厚的皮下脂肪,瘦者及淋巴结已有明显转移或侵犯周围组织时,皮瓣可稍薄,甚至需要将腹股沟区的皮肤切除。
腹股沟淋巴结清扫从髂前上棘开始,向内切开脂肪及筋膜,将需要切除的脂肪等组织由腹外斜肌腱膜表面锐性分离直达腹股沟韧带下缘,切开附着于阔筋膜的腹壁浅筋膜。
向内分离时应注意勿损伤精索,但女性则可将圆韧带用力向外牵拉后切断结扎。
沿股内侧向下,将来自阴囊的淋巴脂肪组织作集束结扎,并沿阔筋膜表面分离至股三角内缘,向下找到大隐静脉后切断结扎,大隐静脉两旁的脂肪组织内有较多的淋巴
管,应多做集束结扎以减少术后渗液。
牵开外缘皮瓣。
将需切除的组织由外向内从阔筋膜表面做锐性分离。
股外侧皮神经在腹股沟下缘缝匠肌起端的内下方穿出,应避免损伤。
将已分离的组织向上内侧牵开,继续分离缝匠肌内侧并切开阔筋膜,于股三角的内下方切开股动、静脉鞘,将血管向上游离至大隐静脉汇入股静脉处,切断大隐静脉根部后结扎加缝扎。
继续向股静脉内侧分离,剥出Clo quet's 淋巴结,即完成腹股沟淋巴结清扫术。
传统的髂淋巴结清扫方法是切断腹股沟韧带,以使髂、腹股沟清扫的大块组织能整块切除。
目前多主张不切断腹股沟韧带,经腹股沟管切开施行,淋巴脂肪组织可分上下两块切除。
甚至有人作下腹正中切口,经腹膜外途径作双侧髂淋巴结清扫。
现以较常作的不切断腹股沟韧带切开腹股沟管为例。
于外环处切开腹外斜肌腱膜,再在距腹股沟韧带2cm 处切开腹内斜肌,切口均至髂前上棘内侧。
切断腹壁下动、静脉即可将腹膜推向内上方,保持腹膜外途径。
拉钩拉开腹膜与膀胱,即可见到髂血管。
从腰肌开始将脂肪淋巴组织向内侧分离,显露髂外动脉起始部,沿髂外动脉外侧开始,自上而下将其外侧动、静脉间及其周围的淋巴脂肪组织清除干净。
从髂外静脉内侧继续向下分离,即进入闭孔。
沿髂内动脉外侧(不能从内侧)小心地分离,其外下方即为髂内静脉。
用静脉拉钩或镊子柄将髂外静脉向外牵开。
在其下方向内分离即可见到闭孔神经,提起闭孔神经
上面的脂肪淋巴组织,由外向内地清除干净。
闭孔动、静脉可以保存;也可予以切断。
但闭孔神经则应保存,只有在闭孔神经受累或被闭孔淋巴结外侵粘连时,才可将该神经切断。
但不能行双侧闭孔神经切断,否则会使双侧股内收肌瘫痪,引起行走困难。
缝合腹股沟管,尤如疝修补术一样。
将缝匠肌内缘的阔筋膜切开,游离缝匠肌上段,注意保留其神经与血管,在离髂前上棘2cm处切断肌肉起端后,将缝匠肌移向内侧并间断缝合于腹股沟韧带以覆盖股血管。
肌束两侧也需缝固几针。
再缝合阔筋膜以覆盖缝匠肌。
切口下置多孔管作负压吸引,3～4天后无渗液时可拔除。
伤口置厚敷料后适当加压包扎。
4 术后并发症的防治
术后可有淋巴溢与血清瘤(sero ma)、感染、疝形成、出血等并发症,甚至有皮肤坏死感染腐蚀股血管引起致死性出血者。
但最常见问题为皮肤坏死与阴囊、下肢水肿。
皮肤坏死的关键问题在于预防,为此应尽量保证游离皮瓣的血供,因癌侵犯或溃疡等原因需切除腹股沟区较多皮肤时,应予植皮,不可勉强拉拢缝合。
术中应仔细止血,尽量集束结扎淋巴管,以减少术后渗液。
缝匠肌移位非常重要,不仅能保护股血管,还能消灭死腔,降低以后瘢痕组织对静脉的压迫,降低后期下肢水肿的发生率与促进伤口愈合等。
负压吸引与适当的加压包扎对防止感染与淋巴液积聚均有好处,加压要适度,绝不能造成局部缺血。
一旦发生坏死,不要拆除所有缝线,以免创缘退缩,造成很大创面。
可拆除1～2针缝线以获得充分引流即可,仅10～12天后,皮下组织已粘连、坏死组织分界明确时再拆除缝线,剪除坏死组织。
术后下肢与阴囊水肿的发生率很高,一般均高于40%。
其原因为淋巴回流障碍。
有过皮肤坏死、感染及局部瘢痕较多者症状可持续更久。
可用下肢弹力绷带及阴囊托带,适当休息,减少活动。
一般于术后1～2年会逐渐改善。
(1996-09-27收稿)
DNA倍性并非直肠类癌的预后因素(英) Fitzgerald S,et al.Dis Colon Rectum,1996;39(6):643～648
直肠类癌在直肠肿瘤中不足1%,其处理主要依据肿瘤的大小与浸润深度,但<1cm的类癌亦有转移,而>2cm或侵袭超出粘膜肌层者行根治切除后大多仍死于类癌转移。
许多因素包括DN A倍性被认为与类癌的预后相关,本研究的目的即为描述直肠类癌的临床特点,评价DN A倍性等因素对预后的影响。
共收集复习M ayo医院1962～1987年的109例直肠类癌,其中86例有随访记录;104例有切片,由同一病理医师复习确定浸润深度,组织分型;100例有石蜡包埋的组织块,将其中细胞核提取并对DN A染色后行流式细胞计检查。
结果:109例中50%有症状(出血、排便习惯改变、疼痛等),85例肿瘤<1cm,15例1～1.9cm,9例> 2cm。
5例为溃疡型。
总例数中6.3%10年内死于类癌复发,而肿瘤>2cm者10年内死于复发者达61.1%,尤其是其中行根治切除者100%死于复发。
复习104例切片核分级1级84例,2级20例;浸润超出固有肌层者在<1cm者中3例(35%),在1～1.9cm者中7例(50%),>2cm者中4例(44%);经统计学检验组织学分型与直肠类癌的转移无显著关系。
流式细胞计检查结果有意义95例,其中DN A2倍体占61%,4倍体与非整倍体占39%。
经统计学检验,类癌>2cm,溃疡型,核分级2级,突破固有层与淋巴转移显著相关;前三个因素还与类癌肝转移显著相关;局部复发则与肿瘤>2cm与突破固有层显著相关;而流式细胞计检得的DN A倍性与淋巴及肝转移以及局部复发、肝脏复发之间统计学上无显著关系。
直肠类癌很少见,其恶性程度主要依据浸润深度。
作者据本研究无1例类癌综合征,指出这是直肠类癌的一个特点,表明源于胚胎后肠的直肠类癌与源于前、中肠的消化道其它部位的类癌在某些生物学特性上存在区别。
作者认为本研究进一步证实类癌的大小是预后因素之一,并对外科处理有重要指导作用;而有症状,溃疡型及浸润超出固有层均是直肠类癌预后差的标志;本研究还表明直肠类癌中DN A非2倍体值与肿瘤转移及复发在统计学上无显著关系。
因此DN A 倍性及细胞增殖分析并非直肠类癌的预后因素。
此外尽管>2cm直肠类癌预后很差,但根治手术仍能显著延长病人生命,应取积极态度。
结论:溃疡型或>2cm的直肠类癌通常预后很差。
但根治切除仍可有效地延长生存时间。
DN A倍性并非直肠类癌的预后因素。
(唐伟军摘译 喻德洪校)。