中国ACEI专家共识ACEI 在心血管病中应用的专家共识课件
血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用的专家共识
血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用的专家共识引言过去十年中获得的大量循证医学证据充分证明了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗心血管病的价值。
ACEI已被推荐用于高血压、心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的二级预防，并写入国内外指南之中。
但是，在临床实践与指南之间仍存在不小的差距。
在指南明确列为Ⅰ类适应证的情况下，ACEI在日常临床实践中应用仍远远不够，且剂量不足。
本专家共识的编写目的，在于将ACEI用于心血管疾病的理念以及在不同临床情况下应用的证据和使用方法等归纳为一个共识性文件，供临床医师决策时参考，以进一步改善我国广大临床工作者临床应用ACEI的状况，使患者得到更好的治疗。
本专家共识文件是由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会指定的专家组，在认真分析ACEI临床应用循证医学证据的基础上，结合我国具体情况，并参考欧洲心脏病学会关于ACEI在心血管病应用的专家共识[1]，经充分讨论，达成共识后编写的。
初稿完成后又广泛征求了各方面专家的意见。
本专家共识代表了中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会的观点。
为了使读者清晰地了解某一诊疗措施的价值或意义，本共识文件采用国际通用的方式，对有关适应证作了推荐分类和证据水平的分级。
推荐内容的分类：Ⅰ类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。
Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。
其中Ⅱa类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效，Ⅱb类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。
Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。
证据水平的分级：A级为证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析，B级为证据来自单项随机临床试验或非随机研究，C级为专家共识和（或）证据来自小型研究。
药理学一、定义ACEI是通过竞争性地抑制血管紧张素转换酶（ACE）而发挥作用的一类药物。
解读血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识
为了使医务人员清晰地了解 ACEI在临床应用的价值或意义，该 共识文件也采用国际通用的方式， 对有关适应症作了推荐分类和证据 水平的分级。（见附表一）
ACEI可根据其与ACE分子表面 锌原子相结合的活性基因而分成巯 基类、羧基类和膦酸基三类。
各种ACEI吸收率变化很大（25%～ 75%），口服后血药浓度达峰值时间 为1～10小时，大多数ACEI及其代谢 产物主要经肾排泄，故肾功能异常 时（肌酐清除率≤30ml/min）需要 调小剂量，而福辛普利、贝那普利 等主要由肝排泄，在肾脏中排泄仅 为一小部分，故一般不必调整剂量。
解读《血管紧张素转换酶抑制 剂在心血管病中
应用2007中国专家共识》
宣城中心医院 方向宏 主任医师
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 已广泛被推荐用于高血压、心力衰竭、 冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的 二级预防，但按照国内外指南的标准， 临床上应用尚未完全到位，无论在剂量 上，还是在应用范围上都有一定差距。 在此情况下，今年3月17日公布的《专 家共识》对进一步改善我国广大临床工 作者应用ACEI的状况，必将会起到积极 作用。
4、对肾脏作用，主要扩张肾小 球出球小动脉，使肾小球滤过率 保持不变或者轻度下降，ACEI可 预防糖尿病患者微量白蛋白尿进 展成为大量蛋白尿，并延缓肾功 能损害的进展，对其它肾病患者 也有类似作用。
不良反应：
1、咳嗽常见，发生率5～10%， 多为干咳，通常发于用药1周至 数月之内，非剂量依赖性，停药 后1周消失。 2、低血压。 3、高钾血症。
循 证 医 学 已 证 明 ： ACEI 和 β 受体阻滞剂孰先孰后并不重要， 两类药物联合使用才能得到最大 效益，因此可先用低、中等剂量 ACEI及早加用β受体阻滞剂，也 可以先使用β受体阻滞剂。
ACEI在心血管病中应用的专家共识
一、ACEI专家共识：冠心病ACEI中国专家共识指出，建议ACEI用于急性冠状动脉综合征中的ST段抬高的AMI（STEMI）、非ST段抬高的AMI（NSTEMI），不推荐用于不稳定型心绞痛；同时，ACEI也适用于冠心病二级预防及心血管疾病高危患者。
（一）ACEI用于STEMI1．ACEI用于STEMI的循证医学证据早期干预试验（<24~36h）：第二次新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究（CONSENSUS-2）、第四次心肌梗死生存率国际研究（ISIS-4）、第三次意大利急性心肌梗死研究（GISSI-3）、第一次中国心脏研究（CCS-1）。
晚期干预试验（发病后>48h）：生存与心室扩大试验（SAVE）、急性梗死雷米普利研究（AIRE）、群多普利心脏评价研究（TRACE）。
（1）新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究Ⅱ（CONSENSUSI-2）研究人群为斯堪的那维亚103个医学中心，6090例急性心肌梗死患者，随机分组，胸痛症状出现后24h内开始安慰剂（n=3046）或依那普利（n=3044）治疗。
随访41~180天，主要终点为治疗6个月时的总死亡率。
结果如下表：（2）卡托普利早期应用对远期病死率的影响CCS-1远期随访报告CCS-1研究人群为AMI（发病36h内）患者。
使用卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰剂治疗4周，随访7079例，平均年龄64岁，随访23.3±16.9月。
结果显示，与安慰剂组（n=3525）相比，卡托普利组（n=3554）累计总死亡率降低10.6%（p=0.03），累计心血管病死亡率降低11.4%（p=0.03），累计心力衰竭死亡率降低25.0%（p=0.004）。
（3）生存与心室扩大试验（SAVE）、急性梗死雷米普利研究（AIRE）、群多普利心脏评价研究（TRACE）这三个研究为ACEI与安慰剂对照研究，研究人群均为心梗高危患者，随访6个月以上。
该荟萃分析结果发现，与安慰剂相比，使用ACEI的患者有显著的生存优势。
ACEI在心血管保护中的新机制课件
左心室壁纤维化
DOCA=乙酸脱氧皮质甾酮
Ang-(1-7)对心脏的保护作用明显改善心肌纤维化
*P<0.05 vs. sham+P<0.05 vs. DOCA
Justin L. Grobe, Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006;290: H2417–H2423
ACEI治疗不同类型冠心病AIREISIS-4HOPESAV
EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析：ACEI显著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的风险
Dagenais GR, et ncet.2006;368(9535):581-8.
EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析：-18-14
血管舒张血管收缩Ang-(1-7)：拮抗Ang II对心血管
★ 与相应对照组比 P<0.05
对照组 ARB组 ACEI组 ACEI+ARB组
SD大鼠SHR大鼠TG+大鼠(无肾素)
ACEI比ARB更显著升高Ang-(1-7)
Yamada K. et al. Hypertension.1998;32:496-502.
Ang I1-10
Ang II1-8
Ang III2-8
Ang IV3-8
fragment
血管紧张素原
缓解肽
失活片段
ACE
肾素
紧张肽组织蛋白酶G组织纤溶酶原激活物胃促胰酶
胃促胰酶组织蛋白酶A
氨基肽酶 A
全新的RAS系统
氨基肽酶 M
廖梦阳，程龙献，廖玉华. 2011
MON-SL-0028-0711-0712
ACEI共识PPT资料【优选版】
适应证 使用方法 副作用及处理 注意事项
副作用（一） 咳嗽
• 可能与激肽酶被抑制相关，血中缓激肽、 前列腺素及P物质浓度增高引发咳嗽
• 严重者应停服ACEI，改用血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂
副作用（二） 血清肌酐增高
☆ 用药头两月血清肌酐（SCr）可轻度上升 升幅＜30％），为正常反应，勿停药
ACEI共识
适应证 使用方法 副作用及处理 注意事项
ACEI治疗适应证
1. 降低高血压 2. 减少尿蛋白 3. 延缓肾损害进展
治疗适应证（一） 降低高血压
高血压将加速肾损害进展，引起严重心、 脑并发症，对合并肾脏病的高血压应积极治疗， 并应将血压控制达标：
☆尿蛋白＜1g/d时，血压应降达 130/80mmHg
用ACEI后SCr异常增高的处理
肾缺血导致 SCr异常增高的处理：
暂停用ACEI，纠正肾缺血
肾缺血被纠正 再用ACEI
肾缺血不能纠正 禁用ACEI
副作用（三） 血钾增高
• 与醛固酮被抑制相关，肾功能不全
时尤易发生 • 血钾过高时应及时停用ACEI，并按
加量至起效
对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人 更应如此，以免降血压过度
☆ 应用ACEI类药时要限制食盐入量，否则将
减低ACEI疗效
ACEI使用方法(二) 降低高血压
☆若非血压极高需迅速降压，一般宜选长效 ACEI 治疗
☆为有效降压，ACEI常需与其它降压药物配 伍应用，一般常需3种或更多种降压药联合 应用才能有效控制血压
☆ 首选配伍药为小剂量利尿剂
孕妇禁用ACEI，以免肌影响酐胎儿清发育除率＞25ml/min时可用噻嗪类利尿药； ＜25ml/min时用小量袢利尿剂 血压超过降压目标15/10mmHg
ACEI中国应用共识
ACEI在心血管病中应用中国专家 共识 2007年
*中华医学会心血管病学分会 *中华心血管病杂志编辑委员会
中华心血管病杂志，2007：35：97
背 景
• ACEI在过去10年中获得的大量循证医学证
据，充分证明了其治疗心血管病的价值。 •ACEI已被推荐用于高血压、心力衰竭、冠
ACEI的药理学
分类：
ACEI根据其与ACE分子表面锌原子相结合的活性 基团而分成巯基类、羧基类和膦酸基类等三类。ACEI的吸收率变化很大(25％ 一75％)，食物不 影响吸收，或可减慢吸收速率、但不影响吸收量； 口服后血药浓度达峰时间为1—10 h。大多数ACEI及 其代谢产物主要经肾排泄，故肾功能异常时(肌酐清 除率≤30 ml／min)需要调小剂量；福辛普利、佐芬普 利和螺普利平衡地经肝和肾排泄，肾功能异常时一 般无需调整剂量。
禁忌证：
绝对禁忌证：血管性水肿、ACEI过敏、妊娠和双侧肾动脉狭 窄。 停药：怀疑妊娠或诊断妊娠，血钾升高到>6．0 mmol／L或 者血肌酐增加>50％或高于265~mol／L(3 mg／d1)。
ACEI的临床疗效与实际应用
心病、心肌梗死的治疗及高危人群的二级预
防，并写入国内外指南之中。
为何需要本共识？
目前临床实践与指南之间存在很大差距： 在指南明确列为I类适应证的情况下，ACEI 在日常临床实践中应用仍远远不够，且剂量 不足。 本专家共识的编写目的：总结ACEI用于心 血管疾病的证据和使用方法，供临床医师参 考，以进一步改善我国广大临床工作者临床 应用ACEI的状况，使患者得到更好的治疗。
ACEI的药理学
ACEI的作用：
5．对纤维蛋白溶解平衡的影响：ACEI能降低PAI一1的 浓度，增加NO和前列环素的生成，拮抗Ang II诱导的血小板 凝集。 6．其他作用： 随机临床试验显示，ACEI能降低左心室功能异常或慢 性心力衰竭患者的病死率和复发性心肌梗死危险。HOPE研究 中 ， ACEI能够降低心血管病高危患者的死亡率和病残率，减 少研究人群的新发糖尿病。有专家对一些随机临床试验的患 者在试验结束后继续进行随访，发现ACEI减少临床终点事件 的效益可以维持多年，绝对效益还有增大的趋势。