动静脉内瘘

?血管瘤的预防及治疗
? 严格控制患者血压 ? 提高穿刺技术 ，避免区域穿刺 ? 重视透析后止血，拔针后要及时准确压迫止血，勿使形成血肿；拔针
时动作要快，沿血管方向后抽，避免血管壁及皮肤撕裂。 ? 观察血管瘤的进展，如进行性增大，或直径大于 ３厘米，可予手术
切除。
，因重复循环率增加透析效果下降≥10%。
5. 影象学检查
?内瘘血管狭窄的治疗
? 指症：血管狭窄程度≥50%或内径＜2.5mm，并有下列情况一项以上 者。
⑴血流下降并有血管瘤形成
⑵静脉压上升。 ⑶重复循环率上升或BUN异常增高 ? 经皮穿刺腔内血管成形术（ PTA ）：创伤小，可较好地保持血管的 解剖完整性，可反复进行。推荐作为首选方法。
?透析中穿刺点渗血处理方法：
1. 新眼穿刺法。
2. 纱线缠绕法：消毒纱布1块，胶布2~3条，先拆开原有固定 穿刺针的胶布，擦净血迹，消毒针眼，然后从消毒纱布中 抽出纱丝6~8根左右，用手捻成一股，将纱线从穿刺针后 方(与皮肤接合处)绕过，在穿刺针前方交叉，再将纱线两 头捻在一起拉紧，用2~3条胶布固定绳子在皮肤上即可。 注意：用手捻纱绳时，手勿接触纱丝中间，防止污染，纱 绳一定要拉紧，勿使纱绳下滑，并一定要压紧在穿刺针与 皮肤的吻合处，否则不能起到止血效果。
3. 棉签、棉球压迫止血法。
4. ห้องสมุดไป่ตู้变针位法。
5. 止血药局部止血法。
内瘘使用初期止血方法
1. 透析结束后应由护士负责止血，内瘘拔针后 压迫10~20min
2. 以食指及中指压迫皮肤进针点及血管进针点 ，以不出血及能扪及震颤或听到血管杂音为 宜。
3. 为预防出血可在回血前 5分钟，将冰袋置于动 脉处，使血管收缩加快止血
； ? 取栓：导管取栓； ? 取栓+PTA：取栓后进行PTA； ? 外科手术：如上述措施失败，外科手术行再吻合或搭桥。
?血管瘤形成的原因
血管条件较差 穿刺区域较窄 患者怕疼痛 护士技术不熟练
小区域内 反复穿刺
破裂 大出血 血栓形成 影响透析
血液外渗， 皮下血肿， 血管壁损伤， 弹性差，易膨出， 形成血管瘤
动静脉内瘘与护理
? 动静脉内瘘是血液透析最常用血管通路 , 是血液透析病人的“生命线 ”。
? 正确使用及护理内瘘，能延长内瘘使用寿命，保证透析的顺利进行， 提高患者生存质量。
?1.内瘘的建立 ?2.内瘘的使用及护理 ?3.内瘘的并发症及防治措施
?1.内瘘的建立 ?2.内瘘的使用及护理 ?3.内瘘的并发症及防治措施
三 点 固 定 法 穿 刺
三 点 固 定 法 穿 刺
? 严格无菌操作，提高穿刺成功率。透析穿刺时，操作人员应严格遵守 无菌操作原则。内瘘早期感染和手术有关，而后期感染常与穿刺点污 染有关。感染会使内瘘功能丧失，严重者将导致败血症，是透析死亡 的重要原因，需立即处理。对血管穿刺要求一针见血，避免血管壁的 损伤。
? 外科手术：PTA失败，PTA不适宜。
气 囊 扩 张 管
?内瘘血栓形成
? 病因：血管狭窄是造成血栓形成的最主要原因；此外低血压、脱水、 高凝状态、创伤、穿刺压迫不当和感染也是造成血栓形成的常见原因 。
? 自体内瘘：内瘘吻合口占75％。 ? 移植血管内瘘：静脉吻合口占85％。
?治疗
? 病因治疗；狭窄处理 ? 溶栓治疗：最好在24小时内进行，尿激酶、肝素；48小时内仍有希望
新瘘管初次使用注意事项
1. 新瘘管应由有经验护士进行穿刺 2. 穿刺前仔细对瘘管进行审视 3. 正确选择有效的穿刺点 4. 认真仔细地进行穿刺 5. 静脉穿刺部位应远离动脉穿刺点
望
摸
听
消 毒
? 穿刺方法：
阶梯法
区域法
扣眼法
? 区域法：内瘘血管的小区域内反复穿刺，穿刺点相隔＜ 1CM，呈蜂窝状，易形成血管瘤、血管狭窄、血栓等并 发症。
然弯曲放到腹部；平卧时内瘘侧肢体放到身体侧面，可在手掌下 垫一枕头，使手部高于上臂，手术切口向上； ? 不要长时间下垂。
? 内瘘术后2~3天换药一次，不要用绷带连续缠绕包扎，不要将胶布 粘接成环状。手术后伤口14天拆线，拆线前手指关节、腕关节禁止 做剧烈运动，以防瘘口出血；防止伤口沾水。拆线后进行功能锻炼 ，促成瘘成熟，如握力器。
? 血管通路的类型及选择：
自体内瘘（AVF ）首选，其次为移植物血管通路（ AVG ），中心静脉导管（CVC）尽量避免使用。 CVC用于: 儿童、心功能不全、生存时间有限和确 无条件建立内瘘的病人 。
头静脉
桡动脉
静脉与动脉吻合术式 A 侧侧 B端侧 C侧端 D端端
?动静脉侧端吻合的优点：
1.不影响动脉原有解剖结构 2 .不会产生远端静脉高压 3 .内瘘血流量充足，有桡动脉及尺动脉掌深弓供应 4 .远端动脉窃血情况亦少见
配合全身抗菌素治疗
?1.内瘘的建立 ?2.内瘘的使用及护理 ?3.内瘘的并发症及防治措施
? 内瘘的常见并发症
1.内瘘血管狭窄 2.内瘘血栓形成 3.血管瘤形成 4.内瘘流量过大 5.血管径路感染 6.内瘘窃血综合症
? 内瘘血管狭窄的诊断
1. 望诊：血管形状、走向、驱血实验 2. 触诊：狭窄部位僵硬、变细、远端扩张、搏动增强、近端可及震颤 3. 听诊：狭窄部位可听到高尖非连续杂音，近端可闻及连续杂音 4. 症状：血流量≤180ml/min，静脉压≥150mmHg，或增高≥50 mmHg
? 阶梯法：穿刺点从距离瘘口≥3CM开始穿刺，每次穿刺点 间隔2~3CM，同向移动，到达一定高度后返回最初穿刺 点，如此往返重复，此法虽然并发症较区域法少，但对内 瘘血管长度要求高，具有限制性，一般适用于人工血管动 静脉内瘘患者。
? 扣眼法：每次穿刺都是同样的进针点、进针角度、进针深 度，反复穿刺10次左右形成皮下隧道。扣眼形成前，每 次穿刺均由同一位有经验的护士进行，直至皮下隧道形成 ，然后采用钝针穿刺，可减少出血和痛苦。此法对血管长 度要求不高，任何术式的动静脉瘘都可以选用，同时还可 延长内瘘使用寿命，明显减少血管瘤、血管狭窄、血栓等 并发症。
4. 止血后嘱患者手臂抬高，减少静脉回流阻力 ，加快止血及预防发生皮下血肿
两 点 按 压
按压力度
RIGHT
WRONG
透后发生血肿、淤血等并发症的处理
1. 止血时发生血肿立即予以冰袋冷敷 2. 嘱病人血透 24小时后在血肿处涂擦海普林软
膏等外用药，并可用热毛巾热敷消肿 3. 如血肿局部感染，可用碘酒精湿敷，必要时
移位后的贵要静脉与桡动脉端侧吻合
?1.内瘘的建立 ?2.内瘘的使用及护理 ?3.内瘘的并发症及防治措施
内瘘保护注意事项：
? 禁止在内瘘侧肢体抽血、输液； ? 禁止内瘘侧侧卧位；不要将内瘘侧肢体放到身体下面或枕头下面
； ? 禁止在内瘘侧肢体测血压； ? 禁止穿紧袖口上衣；内瘘侧不能佩戴手表及饰物； ? 禁止内瘘侧肢体持重及其他用力的活动。直立时内瘘侧肢体可自
? 内瘘侧肢体注意保暖。 ? 内瘘成熟需4~6周，静脉明显扩张，动脉化的血管壁增厚，过早使
用内瘘会导致血管纤维化、管腔狭窄，缩短使用寿命。
? 注意维持足够的血容量，在脱水量大、腹泻、低血压、高热时，注 意内瘘是否通畅。
?内瘘成熟评估（ 6个6）
1.提前建立的时间 6个月 2.成熟时间 4~6周 3.可供穿刺长度 >6厘米，走行平滑 4.深度 <0.6厘米 5.管径 >0.6厘米 6.流量 >600毫升/分钟