急性肾衰诊断思路课件
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急性肾衰诊断思路
导致急性肾衰竭的药物类型
常见药物类型
不常见药物类型
• 各类抗生素
• 抗病毒药
• 解热镇痛药（NSAIDs） • H2受体拮抗剂
• 造影剂
• 质子泵抑制剂
• 化疗药
• 调脂药物
• ACEI/ARB
• 利尿剂/甘露醇/钙拮抗剂
• 某些中草药
• 抗血小板药/抗凝药
急性肾衰诊断思路
急性肾损伤（最新）
急性肾衰竭的诊断思 路
急性肾衰诊断思路
急性肾衰竭：以往的认识
是由多种病因引起的临床综合征。表现为 肾功能在数日、数周内（ 2天~ 2周）急剧坏 转，体内代谢产物潴留以及由此引起的水、电 解质及酸硷平衡紊乱（多种临床表现）。
肾小球滤过率通常下降达正常值的50%以上 ，或在慢性肾衰竭的基础上又下降15%以上。
定义－48小时内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L ）或较原先水平增高50%；和/或尿量减少（ 0.5ml/kg/hr6小时，可排除梗阻性肾病或脱水 状态）
急性肾衰诊断思路
急性肾损伤的RIFLE标准
高危阶段 Risk
损伤阶段 Injury
衰竭阶段 Failure
丢失阶段 Loss
非少尿型
急性肾衰诊断思路
鉴别 ARF/CRF 各项指标的应用
无
ARF
小
CRF
不高
ARF
有无肾衰竭病史 不知道
肾脏大小 正常
指甲肌酐高 不确定
有
CRF or AonC
多囊肾
大
淀粉样变
ARF
高 CRF
密切观察
参考Hb, Ca，P等
符合ARF
不确定
急性肾衰诊断思路
急诊肾活检
急性肾衰竭诊断思路（2）
ARF
是哪一类ARF？
双侧尿路结石或前列腺肥大
盆腔脏器肿瘤或手术历史
有
突发完全无尿或间歇性无尿
B超或影像学证实
无
具有导致肾缺血的明确病因
体位性低血压或尿量减少
有
尿诊断指数符合肾前性变化
BUN/Scr增高不成比例
补液或利尿试验后尿量增加
无
急性肾衰诊断思路
肾后性ARF 肾前性ARF 肾实质性ARF
影像学检查在肾后性ARF诊断中的意义
GFR下降 > 25% 或 Scr x 1.5倍 > 24 h
少尿型
尿量 < 0.5/ml/kg/h x 6h
GFR下降 > 50% 或 Scr x 2倍
尿量 < 0.5/ml/kg/h x12h
GFR下降 > 75% 或 Scr 3 倍或 ≥4mg/dl
尿量 < 0.3/ml/kg/h
x24h 或无尿x12h
败血症 多脏器衰竭
3、肾血管阻力增加或闭塞
狼疮性肾炎
外源性肾毒素
内源性肾毒素
肾动脉栓塞
抗生素
血红蛋白尿
肾静脉血栓形成
碘造影剂
肌红蛋白尿
药物性肾血流动力学障碍
化疗药物
骨髓瘤蛋白
重金属或化学毒素
尿酸结晶
生物毒素
急性肾衰诊断思路
老年人常见的急性肾衰竭
— 应用ACEI/ARB时的危险因素 —
➢ 脱水或肾脏低灌注状态 ➢ 联合应用大剂量利尿剂或钙拮抗剂 ➢ 联合应用NSAID ➢ 有明显的缺血性肾脏病 ➢ 有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄
（Scr↑≥0.3 至 1mg/dl/d 或2.0mg/dl）
急性肾衰诊断思路
急性肾衰竭的常见病因
急性肾衰
肾前性
肾实质性
肾后性
1、血容量绝对不足
双侧尿路梗阻
大出血 胃肠道丢失（呕吐、腹泻） 肾血管病 皮肤丢失（严重烧伤、大量出汗）双侧肾动脉狭窄或 肾脏丢失（过度利尿、大量糖尿 栓塞/肾静脉血栓
恶性高血压
— 慢性肾脏病基础上发生的ARF
• 夜尿增多—常见于CRF，但也可见于
— 某些急急性肾性衰诊肾断思小路 管间质性肾病
鉴别 ARF/CRF 各项指标的评价
❖ 病史： 85%短（如果可靠），可供参考 ❖ 肾脏大小：符合率90%以上 ❖ 指甲肌酐：符合率85%以上 ❖ 贫血：有例外，可供参考 ❖ 血钙、血磷水平：有例外，只供参考 ❖ 夜尿：影响因素多，不可靠
急性肾间质疾病 急性肾小管坏死 1、药物相关性
急性间质性肾炎 2、感染性
结石、肿瘤 前列腺过度肥大
2、血容量相对不足 充血性心力衰竭 败血症 肝衰竭 休克 心肺复苏或肾移植后
溶血尿毒综合征
肾皮质坏死 病毒感染
原发或继发性
肾小球疾病
急性感染后肾炎
急进性肾炎
恶性IgA肾病
缺血性 肾前性原因 持续存在
肾毒性
短期内出现少尿/无尿 BUN/Scr增高
慢性肾脏疾病或系统疾病史
无 ARF
双肾体积缩小/肾皮质变薄 指甲肌酐水平增高
有
贫血
血钙/磷水平
夜尿增多
CRF
急性肾衰诊断思路
鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价
不符合典型所见的原因
• ARF表现为肾脏偏小或肾皮质偏薄
• 先天性肾发育不良或老年肾 • 少数中草药所致肾损害
尿蛋白+++，沉渣可见肾小管 上皮细胞、管型及少许细胞等
• 典型表现 — 双侧肾盂积水、双输尿管上段扩张 — 膀胱尿潴留
• 无典型表现的原因 — 双肾出血血块梗阻输尿管 — 双肾结石碎石后堵塞输尿管 尿路梗阻发生迅速-滤过压骤然减少
急性肾衰诊断思路
尿诊断指数对ARF类型鉴别的意义
在未扩容利尿前计算
诊断指数
急性肾小管坏死
肾前性氮质血症
1、尿常规
2、尿比重 3、尿渗透压(mmol/L) 4、尿／血肌酐 5、BUN/Cr 6、尿钠(mmol/L) 7、钠排泄分数(％) 8、肾衰指数(mmol/l)
指甲肌酐
12.8 mm
0.1mm/天 3.5 ~ 4.2月
急性肾衰诊断思路
鉴别肾衰竭原因的化验指标评价
不符合典型所见的原因
• 贫血—常见于CRF，但也可见于
— 急性肾小管间质性肾病 — 急进性肾炎 — 原发性小血管炎 — 慢性肾脏病基础上发生的ARF
— ARF同时伴有出血性病变
• 低血钙/高血磷—常见于CRF，但也可见于
肾功能衰竭不可逆 > 4 周
终末期肾衰 ESKD
肾功能衰竭持续 > 3月
急性肾衰诊断思路
肾衰竭患者病史在鉴别诊断中的意义
• 大多数患者可描述急性发病过程 • 部分患者既往病史不清楚 • 即使提供既往病史但发病前情况不明 • 既往病史可靠性差
急性肾衰诊断思路
急性肾衰竭诊断思路（1）
是急性肾衰还是慢性肾衰？
• CRF表现为肾脏大
• 多囊肾 • 肾淀粉样变病 • 糖尿病肾病早期 • 瘤细胞浸润
肾脏大小正常时 诊断价值难以评价
急性肾衰诊断思路
血清肌酐增高-指甲肌酐正常Βιβλιοθήκη BaiduARF 血清肌酐增高-指甲肌酐增高：CRF
角蛋白
氮、氨、尿素、尿酸 肌酸、肌酐 戊糖、脱氧核糖
正常成人 3.42 0.09mm/月 慢性肾炎 3.03 0.05mm/月
导致急性肾衰竭的药物类型
常见药物类型
不常见药物类型
• 各类抗生素
• 抗病毒药
• 解热镇痛药（NSAIDs） • H2受体拮抗剂
• 造影剂
• 质子泵抑制剂
• 化疗药
• 调脂药物
• ACEI/ARB
• 利尿剂/甘露醇/钙拮抗剂
• 某些中草药
• 抗血小板药/抗凝药
急性肾衰诊断思路
急性肾损伤（最新）
急性肾衰竭的诊断思 路
急性肾衰诊断思路
急性肾衰竭：以往的认识
是由多种病因引起的临床综合征。表现为 肾功能在数日、数周内（ 2天~ 2周）急剧坏 转，体内代谢产物潴留以及由此引起的水、电 解质及酸硷平衡紊乱（多种临床表现）。
肾小球滤过率通常下降达正常值的50%以上 ，或在慢性肾衰竭的基础上又下降15%以上。
定义－48小时内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L ）或较原先水平增高50%；和/或尿量减少（ 0.5ml/kg/hr6小时，可排除梗阻性肾病或脱水 状态）
急性肾衰诊断思路
急性肾损伤的RIFLE标准
高危阶段 Risk
损伤阶段 Injury
衰竭阶段 Failure
丢失阶段 Loss
非少尿型
急性肾衰诊断思路
鉴别 ARF/CRF 各项指标的应用
无
ARF
小
CRF
不高
ARF
有无肾衰竭病史 不知道
肾脏大小 正常
指甲肌酐高 不确定
有
CRF or AonC
多囊肾
大
淀粉样变
ARF
高 CRF
密切观察
参考Hb, Ca，P等
符合ARF
不确定
急性肾衰诊断思路
急诊肾活检
急性肾衰竭诊断思路（2）
ARF
是哪一类ARF？
双侧尿路结石或前列腺肥大
盆腔脏器肿瘤或手术历史
有
突发完全无尿或间歇性无尿
B超或影像学证实
无
具有导致肾缺血的明确病因
体位性低血压或尿量减少
有
尿诊断指数符合肾前性变化
BUN/Scr增高不成比例
补液或利尿试验后尿量增加
无
急性肾衰诊断思路
肾后性ARF 肾前性ARF 肾实质性ARF
影像学检查在肾后性ARF诊断中的意义
GFR下降 > 25% 或 Scr x 1.5倍 > 24 h
少尿型
尿量 < 0.5/ml/kg/h x 6h
GFR下降 > 50% 或 Scr x 2倍
尿量 < 0.5/ml/kg/h x12h
GFR下降 > 75% 或 Scr 3 倍或 ≥4mg/dl
尿量 < 0.3/ml/kg/h
x24h 或无尿x12h
败血症 多脏器衰竭
3、肾血管阻力增加或闭塞
狼疮性肾炎
外源性肾毒素
内源性肾毒素
肾动脉栓塞
抗生素
血红蛋白尿
肾静脉血栓形成
碘造影剂
肌红蛋白尿
药物性肾血流动力学障碍
化疗药物
骨髓瘤蛋白
重金属或化学毒素
尿酸结晶
生物毒素
急性肾衰诊断思路
老年人常见的急性肾衰竭
— 应用ACEI/ARB时的危险因素 —
➢ 脱水或肾脏低灌注状态 ➢ 联合应用大剂量利尿剂或钙拮抗剂 ➢ 联合应用NSAID ➢ 有明显的缺血性肾脏病 ➢ 有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄
（Scr↑≥0.3 至 1mg/dl/d 或2.0mg/dl）
急性肾衰诊断思路
急性肾衰竭的常见病因
急性肾衰
肾前性
肾实质性
肾后性
1、血容量绝对不足
双侧尿路梗阻
大出血 胃肠道丢失（呕吐、腹泻） 肾血管病 皮肤丢失（严重烧伤、大量出汗）双侧肾动脉狭窄或 肾脏丢失（过度利尿、大量糖尿 栓塞/肾静脉血栓
恶性高血压
— 慢性肾脏病基础上发生的ARF
• 夜尿增多—常见于CRF，但也可见于
— 某些急急性肾性衰诊肾断思小路 管间质性肾病
鉴别 ARF/CRF 各项指标的评价
❖ 病史： 85%短（如果可靠），可供参考 ❖ 肾脏大小：符合率90%以上 ❖ 指甲肌酐：符合率85%以上 ❖ 贫血：有例外，可供参考 ❖ 血钙、血磷水平：有例外，只供参考 ❖ 夜尿：影响因素多，不可靠
急性肾间质疾病 急性肾小管坏死 1、药物相关性
急性间质性肾炎 2、感染性
结石、肿瘤 前列腺过度肥大
2、血容量相对不足 充血性心力衰竭 败血症 肝衰竭 休克 心肺复苏或肾移植后
溶血尿毒综合征
肾皮质坏死 病毒感染
原发或继发性
肾小球疾病
急性感染后肾炎
急进性肾炎
恶性IgA肾病
缺血性 肾前性原因 持续存在
肾毒性
短期内出现少尿/无尿 BUN/Scr增高
慢性肾脏疾病或系统疾病史
无 ARF
双肾体积缩小/肾皮质变薄 指甲肌酐水平增高
有
贫血
血钙/磷水平
夜尿增多
CRF
急性肾衰诊断思路
鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价
不符合典型所见的原因
• ARF表现为肾脏偏小或肾皮质偏薄
• 先天性肾发育不良或老年肾 • 少数中草药所致肾损害
尿蛋白+++，沉渣可见肾小管 上皮细胞、管型及少许细胞等
• 典型表现 — 双侧肾盂积水、双输尿管上段扩张 — 膀胱尿潴留
• 无典型表现的原因 — 双肾出血血块梗阻输尿管 — 双肾结石碎石后堵塞输尿管 尿路梗阻发生迅速-滤过压骤然减少
急性肾衰诊断思路
尿诊断指数对ARF类型鉴别的意义
在未扩容利尿前计算
诊断指数
急性肾小管坏死
肾前性氮质血症
1、尿常规
2、尿比重 3、尿渗透压(mmol/L) 4、尿／血肌酐 5、BUN/Cr 6、尿钠(mmol/L) 7、钠排泄分数(％) 8、肾衰指数(mmol/l)
指甲肌酐
12.8 mm
0.1mm/天 3.5 ~ 4.2月
急性肾衰诊断思路
鉴别肾衰竭原因的化验指标评价
不符合典型所见的原因
• 贫血—常见于CRF，但也可见于
— 急性肾小管间质性肾病 — 急进性肾炎 — 原发性小血管炎 — 慢性肾脏病基础上发生的ARF
— ARF同时伴有出血性病变
• 低血钙/高血磷—常见于CRF，但也可见于
肾功能衰竭不可逆 > 4 周
终末期肾衰 ESKD
肾功能衰竭持续 > 3月
急性肾衰诊断思路
肾衰竭患者病史在鉴别诊断中的意义
• 大多数患者可描述急性发病过程 • 部分患者既往病史不清楚 • 即使提供既往病史但发病前情况不明 • 既往病史可靠性差
急性肾衰诊断思路
急性肾衰竭诊断思路（1）
是急性肾衰还是慢性肾衰？
• CRF表现为肾脏大
• 多囊肾 • 肾淀粉样变病 • 糖尿病肾病早期 • 瘤细胞浸润
肾脏大小正常时 诊断价值难以评价
急性肾衰诊断思路
血清肌酐增高-指甲肌酐正常Βιβλιοθήκη BaiduARF 血清肌酐增高-指甲肌酐增高：CRF
角蛋白
氮、氨、尿素、尿酸 肌酸、肌酐 戊糖、脱氧核糖
正常成人 3.42 0.09mm/月 慢性肾炎 3.03 0.05mm/月