社区慢病管理之高血压管理
社区全科医生慢病管理在高血压防治中的实施及价值评析
社区全科医生慢病管理在高血压防治中的实施及价值评析[摘要]目的探讨社区全科医生慢病管理在高血压防治中的实施效果及应用价值。
方法选取2019年6月～2020年6月我社区卫生中心收治的60例高血压患者作为研究对象，采用随机数字法分为观察组和对照组各30例，其中对照组患者均给予常规社区慢性病管理，观察组患者在对照组基础上接受社区全科医生慢性病管理干预。
记录并比较两组患者干预前后的舒张压、收缩压水平，另采用调查表对两组患者干预前后的疾病知识知晓情况及服药依从性进行评价。
结果观察组患者干预后的舒张压、收缩压指标均明显优于干预前及同期对照组，组内患者干预后的疾病知识知晓率及服药依从性较干预前及同期对照组明显提高，差异均具有统计学意义（P<0.05）。
结论社区全科医生慢病管理能明显改善高血压患者的血压水平，有效提高患者疾病知识知晓率及服药依从性，其对于提高患者生活质量水平具有重要意义，值得临床大力推广。
[关键词]社区全科医生；慢病管理；高血压；防治[Abstract] Objective To explore the effect and application value of chronic disease management in the prevention and treatment of hypertension by community general practitioners. Selection methods from June 2019 to June 2020 I community health center of 60 patients with hypertension were treated as the research object, by using random Numbers are pided into observation group and control group, 30 cases of control group patients were given conventional community chronic disease management, observation group of patients in the control group on the basis of accepting community gp chronic disease management intervention. The levels of diastolic and systolic blood pressure before and after the intervention were recorded and compared betweenthe two groups. In addition, questionnaires were used to evaluate the knowledge of disease and medication compliance of the two groups before and after the intervention. Results After intervention, the indexes of diastolic blood pressure and systolic blood pressure in the observation group were significantly better than those before intervention and the control group at the same period, and the knowledge of disease and medication compliance of patients in the observation group after intervention were significantly improved compared with those before intervention and the control group at the same period, with statistical significance (P<0.05). Conclusion Chronic disease management by community general practitioners can significantly improve the blood pressure level of patients with hypertension, effectively improve the rate of disease knowledge and medication compliance of patients, which is of great significance for improving the quality of life of patients and is worthy of clinical promotion.Key words: community general practitioners; Chronic disease management; High blood pressure. The prevention and treatment of高血压是目前临床困扰中老年人群最为常见的慢性疾病，在我国高血压的防治过程中，由于患者对高血压疾病的认知不足以及因医疗资源分配不均衡等诸多原因，导致高血压患者的预防和治疗效果仍存在一定的不足，严重影响患者的生活质量和生命安全[1-2]。
某城镇社区慢病管理中高血压病人的管理情况调查
时间点
例数 （ ｎ ）
收缩压
舒张压
调查 时间为 ２ ０ １ ２年 ５月 到 ２ ０ １ ５ 年 ５ 月 ，调 查 对 象 为 居 住
在 南京 市江 宁区武 夷花 园并建 立慢病 档案 的高 血压 居 民 ４ １ ８ 例， 纳 入标 准：符 合高 血压 的诊断 标准 ；居住 在南京 市江 宁 区武夷花
调查报 告
某城镇社 区慢病管理 中高血压病 人的管理情况调 查
张 惠 芳
江苏省南京市江 宁区东 山街道社 区卫生服务中心 【 摘 ２ ｌ ｌ １ ０ ０
要 】 目的 ：调查 南京市江宁区武夷花 园社 区慢病管理 中高血压病人 的管理情况。方法 ：对居住在 南京市江宁区武夷
花 园并建立慢 病档案 的高血 压居 民 ４ １ ８ 例进行 血压控制 方面的调 查并积极进行健 康管理干预 。结果 ：４ １ ８例居 民中调 查 当 日高血压得到控 制 １ ２ ５ 例， 控制 率为 ２ ９ ． ９ ％。经过调查 ，影响血压控制 率的主要影响 因素是 受教育程度 、年龄与血压级别 （ Ｐ ＜０ ． ０ ５）。４ １ ８例居民经过 健康 管理 干预后 ，收缩压与舒 张压都 明显 降低 ，与 干预前对 比差异 明显 （ Ｐ＜０ ． ０ ５）。结论 ：南
京 市江宁区武夷花 园社 区慢 病管理 中高血压病人的血压控制 率偏低 ，多与受教 育程度 、年龄 与血压级 别有关 ，积极的健康
教 育 管 理 能 有 效 降低 血 压 。
【 关键词 】南京市江宁 区武夷花 园；慢病 管理 ；高血压 ；控制率
高 血压是 慢性 非传染 性疾病 中发 病最 高的心 血管疾 病 ，也是 低 ，与干预前对 比差异 明显 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ）。见 表 ２ 。 脑 卒 中、肾脏 疾病 、冠心病 的重 要病 因和 危险 因素 ，是 目前 我 国 最 重要 的公共 卫生 问题 …。随着对 高血压 的危 险因素 的认识 及生
社区慢病管理——高血压
降压目标
• 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发 病率及死亡率。多项大规模临床研究均证实：达标将大大降低各种心 血管事件发生率。
• 饮酒：酒能引起高血压，且加重高血压，损害心脑血管。 • 吸烟。
高血压的危险信号
• 头疼：部位多在后脑，并伴有恶心、呕吐感。若经常感到头痛，而且很剧烈， 同时又恶心作呕，就可能是向恶性高血压转化的信号。
• 眩晕：女性患者出现较多，可能会在突然蹲下或起立时发作。 • 耳鸣：双耳耳鸣，持续时间较长。 • 心悸气短：高血压会导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能不全，这
舒张压
0
-2
-4
-6
-8
-10
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-13.4
-11.8
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-18
-20
收缩压
-14 -18.2
美托洛尔缓释 片100mg+非 洛地平缓释片 10mg洛地平缓释片与倍他乐克缓释片联合应用强化降压，疗效 更好，且耐受性更佳
日常生活注意事项
• 控制体重：适量的体育锻炼... • 饮食：低盐、低脂、高纤维素饮食，多吃新鲜蔬菜... • 减轻精神压力，保持心理平衡 • 戒烟限酒 • 血压监测：至少每周测量一次
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降压达标率(%)*
波依定® 90
氨氯地平 90
硝苯地平
90
控释片
60
60
60
30
30 66.3%
社区高血压计划书
社区高血压计划书
一、背景介绍
我们社区开展健康调查发现,许多居民都存在高血压的问题。
高血压是侵袭性很强的慢性非传染性疾病,如果长期不治疗,将会提高中风、心脏病和肾脏病等疾病的危险性。
为了帮助社区居民更好地控制和预防高血压,我们拟定了此项“社区高血压管理计划”。
二、目标与任务
1. 增加社区居民对高血压知识的认识,促使其主动参与预防和管理工作。
2. 帮助已患高血压人员建立规律的生活方式,正确使用药物,切实改善生活质量。
3. 建立社区高血压管理站,开展规律体检和咨询指导工作。
4. 建立社区高血压微信群,使用微信等手机进行远程管理。
5. 与医疗机构密切合作,为高血压人员提供就近诊疗保障。
三、计划内容
1. 清理社区背景资料,筛查已知高血压人员。
2. 组织高血压知识讲座和宣传执。
3. 建立社区高血压管理站,每周开展免费体检。
4. 定期为高危人群开展规律访视指导。
5. 建立微信等微群进行日常管理互动。
6. 与医院合作开展心理咨询和营养指导。
7. 组织定期体育锻炼和健康食谱推广。
8. 开展结果评估,总结认真经验。
四、工作保障
本计划将以社区为单位分层负责开展。
健康站将负责日常工作;居委会将组织群众参与和协助指导;我单位将统筹协调并提供必要保障,以确保计划顺利开展。
我们相信通过我们社区共同努力,必将取得良好的结果。
高血压慢病管理方案
高血压慢病管理方案随着现代生活方式的改变，高血压慢慢成为了一种常见的慢性疾病。
高血压如果不及时控制，会增加患者发生心血管疾病的风险，严重影响患者的生活质量。
因此，制定一个有效的高血压慢病管理方案对于患者的健康至关重要。
一、良好的生活习惯良好的生活习惯是控制高血压的基础。
首先，要保持合理的饮食，减少盐的摄入量，控制脂肪和胆固醇的摄入，并增加水果、蔬菜和全谷物的摄入。
其次，要适量运动，坚持每天步行、慢跑或者其他有氧运动，有助于降低血压和维持身体的健康。
此外，戒烟和限制饮酒也是降低血压的重要措施。
二、规律的药物治疗对于高血压患者来说，长期规律的药物治疗是必不可少的。
应该根据医生的建议，按时按量服用降压药物，并定期进行血压检测，及时调整药物剂量。
此外，还应注意药物的副作用，如出现不适，要及时向医生汇报，寻求合适的替代药物或调整治疗方案。
三、定期的随访和终身管理高血压是一种慢性疾病，需要终身的管理和控制。
患者应该定期去医院进行随访，了解自己的血压变化情况，并接受医生的指导和建议。
在随访过程中，医生还会根据患者的情况，进行心血管病风险评估、并发症筛查等工作，以便及时调整治疗方案。
此外，患者还可以通过远程医疗技术进行在线咨询和随访，方便快捷。
四、积极的心理调适高血压患者在日常生活中可能会面临很多压力和焦虑。
因此，良好的心理调适对于患者的健康至关重要。
患者可以通过学习放松技巧，如深呼吸、冥想等方法，减轻紧张情绪的影响。
此外，与家人和朋友保持良好的社交互动，开展一些自己喜欢的活动，都有助于缓解压力，保持良好的心态。
五、合理的饮食控制高血压患者在饮食方面应注意避免高盐、高脂、高胆固醇的食物。
尽量选择低盐饮食，限制烹调调料中的食盐使用量，多选用天然调味料。
同时，应增加钙、钾、镁等矿物质和维生素的摄入，可适量食用蔬菜水果、白肉、全谷类食物等。
在饮食方面要合理搭配，定期测量血压，避免过度饮食或饥饿。
综上所述，高血压慢病管理方案包括良好的生活习惯、规律的药物治疗、定期的随访和终身管理、积极的心理调适以及合理的饮食控制。
某城镇社区慢病管理中高血压病人的管理情况调查
某城镇社区慢病管理中高血压病人的管理情况调查目的：调查南京市江宁区武夷花园社区慢病管理中高血压病人的管理情况。
方法：对居住在南京市江宁区武夷花园并建立慢病档案的高血压居民418例进行血压控制方面的调查并积极进行健康管理干预。
结果：418例居民中调查当日高血压得到控制125例，控制率为29.9%。
经过调查，影响血压控制率的主要影响因素是受教育程度、年龄与血压级别（P＜0.05）。
418例居民经过健康管理干预后，收缩压与舒张压都明显降低，与干预前对比差异明显（P＜0.05）。
结论：南京市江宁区武夷花园社区慢病管理中高血压病人的血压控制率偏低，多与受教育程度、年龄与血压级别有关，积极的健康教育管理能有效降低血压。
标签：南京市江宁区武夷花园；慢病管理；高血压；控制率高血压是慢性非传染性疾病中发病最高的心血管疾病，也是脑卒中、肾脏疾病、冠心病的重要病因和危险因素，是目前我国最重要的公共卫生问题[1]。
随着对高血压的危险因素的认识及生活方式综合干预模式的推广，社区管理模式得到了广泛应用与发展，其主要是针对患者的知晓率、行为改变率、服药依从性、健康生活方式进行干预[2]。
本研究具体调查了南京市江宁区武夷花园社区慢病管理中高血压病人的管理情况，现报告如下。
1 资料与方法1.1 研究对象调查时间为2012年5月到2015年5月，调查对象为居住在南京市江宁区武夷花园并建立慢病档案的高血压居民418例，纳入标准：符合高血压的诊断标准；居住在南京市江宁区武夷花园≥2年；知情同意本研究；年龄20～80岁。
排除标准：有意识障碍或精神系统疾病者；语言沟通障碍者。
其中男218例，女200例；年龄24～79岁，平均（45.83±4.12）岁；受教育年限平均为13.09±0.56岁；婚姻状况：在婚318例，不在婚100例；高血压平均（4.21±0.34）年。
1.2 调查内容调查高血压患者的血压管理与控制情况，调查当日患者血压<140/90mmHg 的视为血压控制，血压控制人数除以接受治疗人数为控制率。
社区高血压疾病管理制度
社区高血压疾病管理制度一、前言高血压是一种常见疾病，高血压患者在社区中的比例逐年增加。
由于高血压的不良影响，对患者的生活质量造成了很大的影响。
因此，社区需要建立一套有效的高血压疾病管理制度，以提供全面的、有效的治疗和管理服务，促进患者的康复，并减少相关并发症的发生。
二、社区高血压疾病管理机制1.建立健全的高血压筛查系统社区需要建立高血压筛查站，定期对居民进行高血压筛查。
对于已知高血压患者，定期进行血压监测，以及相关健康教育，提高患者对高血压疾病的认识和自我管理能力。
对于未知高血压患者，加强宣传和教育，提醒他们关注自身健康状况，及时进行血压检测。
2.建立高血压患者档案管理系统社区需要建立高血压患者档案管理系统，对已知高血压患者进行注册，并建立详细的档案资料。
档案管理系统包括患者的基本信息、健康状况、疾病诊断、治疗情况、并发症情况等信息，以便于医护人员进行全面的评估和治疗。
3.建立高血压患者健康管理团队建立高血压患者健康管理团队，团队成员包括医生、护士、社工、心理医生等专业人员。
团队成员要具备相应的专业水平，对患者的个人情况有充分的了解，能够提供全面、个性化的治疗和管理方案。
4.建立高血压患者定期随访制度对于已知高血压患者，建立定期随访制度，定期进行血压监测和评估，及时调整治疗方案，提供相关健康宣教，监测并发症的发生情况，有效控制疾病的进展。
5.建立高血压患者健康教育系统定期开展高血压患者健康教育活动，包括高血压的病因、病症、治疗方案、饮食调理、运动锻炼等方面的宣教，提高患者对高血压疾病的认识，增强自我管理能力。
三、社区高血压疾病管理服务1.高血压门诊服务社区提供高血压门诊服务，包括定期血压监测、药物治疗、健康宣教等服务。
2.健康管理服务社区提供高血压患者的健康管理服务，包括定期随访、评估、计划制定、协调服务等。
对于高危患者，建立健康管理方案，提供个性化的服务。
3.心理支持服务社区要提供心理支持服务，对高血压患者进行心理疏导，减轻患者的焦虑和压力，提高治疗效果。
慢病管理培训_2023年学习资料
高血压患者管理-3健康体检-对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，-可与随访相结合。内容包括： 温、脉搏、呼吸、血压、-身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部-腹部等常规体格检查，并对口腔、视力 听力和运动功-能等进行粗测判断。-高血压患者每年的健康体检必做项目包括血、尿常规，-肝肾功能，血糖，血脂， 条件的地区建议增加眼底检-查、心电图、大便潜血、B超、K钾、Na钠检-查、认知功能和情感状态的初筛检查。体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康-体检表
高血压患者管理-1高血压患者随访评估-①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和-或 张压三110mmHg:意识这变、剧烈头痛或头晕、恶心妪-吐、视力模糊、-眼痛、一心悸胸闷一端憋宋能平卧及处 舜娠期-浦赵同时竟王正箦豢情远之2安鞋不能誣理的-其他疾病时，须在还理后紧急转诊。对宇紧急转诊著，乡镇节生 院、-村卫生室、社区卫生服务电心（站）应在2周内主动随访转诊-情况，可以采用电话随访的方式，但需记录随访的 况。-②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。-③测量体重、心率，计算体质指数BMI。-④询问 者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、-吸烟、-饮酒、运动、摄盐情况等。-⑤了解患者服药情况。评估高血压患者的危险分层。
社区高血压的健康干预措施
高血压的健康干预措施一、从事高血压中医健康管理工作的人员应为接受过高血压中医保健专业技术培训的中医类别医师或临床类别医师。
二、按照社区有关高血压管理规范对患者进行健康管理。
在高血压慢病管理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于1次，有中医内容的随访不少于1次。
三、加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的高血压患者愿意接受服务。
四、每次服务后及时记录相关信息，纳入居民健康档案。
高血压的预防：1、限制饮酒及戒酒:饮酒量和血压的关系比较复杂，适度的饮酒可降低高血压和心脑血管疾病的发生，但当饮酒量超过40ml/d（或30g/d）时，饮酒量和血压间呈正相关，大量饮酒者高血压的发病率是非饮酒者的大约5倍，而且，大量饮酒还可减弱降压药的降压效果。
此外，长期大量饮酒还是脑卒中的大量独立危险因素。
因此，避免长期大量饮酒是预防高血压的有效措施，而且如果已经患有高血压，减少患者的饮酒量，还可减缓高血压心脏病和脑血管病变的发生和发展。
一般建议将饮酒量控制在30 ml/d，大约相当于大瓶啤酒1瓶或400的白酒2两。
少量饮酒一般对高血压的发生无明显影响。
但是，国内外许多研究证明，大量饮酒具有增压作用，而且易于引发心血管并发症。
为了预防高血压的发生及并发症出现，应做到：血压正常者最好不要饮酒或少饮酒，血压偏高者更应节制，已有饮酒习惯者应限制及减少饮酒量，每天不应超过20～30 ml[大约相当于400白酒1～2两，大瓶啤酒（630 ml）1瓶]；节假日或亲友聚会等无法回避饮酒的场合以饮葡萄酒、啤酒和低度酒为宜；有心血管疾患者一定要戒酒。
习惯性大量饮酒者，在节制饮酒后，大约两周可看到明显的降压效果。
2、适度的体力活动和体育运动：体力活动过少可引起中心性肥胖、胰岛素抵抗以及植物神经调节功能下降，从而导致高血压发生。
不经常参加运动者发生高血压的危险性高于经常运动的人。
运动特别是适当的、有规律的体育锻炼可增加热量的消耗，减少体内脂肪蓄积，使体重降低，缓解精神紧张，减少高血压发生的概率，改善心血管系统的功能状态。
社区慢病管理之高血压管理ppt课件
详细描述
该项目针对社区内的高血压高危人群，开展健康教育讲座、 定期监测血压和提供个性化的干预措施，显著降低了高血压 的发病率和并发症风险。
成功案例三：高血压患者家庭支持经验分享
总结词
家庭支持对于高血压患者至关重要，可提高治疗依从性和生活质量。
高血压的症状可能因人而异，常见症状包括头痛、头晕、心悸、疲劳等。然而，许 多高血压患者可能无明显症状，因此定期检测血压至关重要。
高血压的危害与并发症
阐述高血压的危害与并发症
高血压是心血管疾病的主要危险因素之一，长期高血压可导致心脏病、脑卒中、肾功能不全 等严重并发症。
高血压还可增加糖尿病、认知障碍等疾病的风险，对身体健康和生活质量产生严重影响。
03
社区高血压管理策略
高血压筛查与预防
定期开展高血压筛查活动
改善生活方式
通过免费检测血压等方式，发现潜在 的高血压患者，提高高血压的早期发 现率。
倡导健康的生活方式，如合理饮食、 适量运动、戒烟限酒等，降低高血压 的发病风险。
宣传教育
通过社区宣传、健康教育等方式，普 及高血压防治知识，提高居民对高血 压的认知和自我保健能力。
05
社区高血压管理案例分享
成功案例一：高血压患者康复故事
总结词
通过改变生活方式和坚持治疗，高血 压患者成功控制病情，重获健康。
详细描述
一位中年男性在确诊高血压后，通过 调整饮食、增加运动和按时服药，成 功将血压控制在正常范围内，并恢复 了正常的生活和工作。
成功案例二：社区高血压管理项目介绍
总结词
社区慢病管理之高血压管理
汇报人：可编辑 2024-01-11
高血压慢病用药管理及典型案例分析
高血压慢病用药管理及典型案例分析高血压是一种慢性疾病，需要长期管理和用药控制。
以下是高血压慢病用药管理及典型案例分析的一些建议和注意事项：1. 药物治疗：高血压的常用药物包括钙通道阻滞剂、ACE 抑制剂、ARB受体拮抗剂、利尿剂等。
要根据患者的具体情况，选择合适的药物进行治疗。
通常情况下，患者需要同时使用2种或以上的降压药物才能有效控制血压。
2. 用药规范：患者需要遵守医生的用药方案，按时按量服用药物。
同时，需要定期复诊，让医生对患者的病情进行评估和调整治疗方案。
3. 个体化治疗：每个患者的情况不同，需要根据患者的性别、年龄、基础疾病等因素进行个体化的治疗方案制定。
4. 饮食管理：患者需要避免高盐、高脂肪、高胆固醇的食物，多吃蔬菜水果和低脂肪、低盐的食物，控制体重。
5. 锻炼和生活方式管理：适度的锻炼有助于降低血压和维持心血管健康，每天坚持有氧运动30分钟，并避免过度疲劳。
同时，要养成良好的生活习惯，如戒烟限酒、保持良好的睡眠等。
典型案例分析：李先生，男性，52岁，高血压患者。
他在2年前被诊断为高血压，经常出现头晕、头痛等症状。
初始治疗方案为服用ACE抑制剂，但控制效果不佳。
后来，医生调整了治疗方案，将他转换到ARB受体拮抗剂，并增加了一种利尿剂。
同时，医生还建议他改善饮食，减少盐的摄入，并每天坚持有氧运动。
在治疗调整后，李先生的血压得到了良好的控制，症状明显减轻。
总体而言，高血压患者需要终身药物治疗，定期复诊，并配合饮食管理和生活方式的调整。
每个患者的治疗方案都会因其个体化特点而有所不同，所以建议患者积极与医生沟通，按医嘱执行治疗方案。
社区慢病管理(糖尿病、高血压)与用药
3 .高血压患者用药指导
4.常用联合用药的方案
高血压的危害
高血压 冠心病 肾脏疾病 脑血管疾病 大动脉及周围动脉病变
1
国际慢病管理模式——分类
一
慢性病照护模型 （CCM）
二
创新型慢性病管理框架
(ICCC)
CCM模型正式版
卫生系统 自我管理支持 卫生医疗服务组织 服务提供系统支持
社区 资源政策
临床信息支持 决策支持 关注四个要素： 患者自我管理 支持、医疗服 务提供系统支 持、决策系统 支持、与临床 信息系统支持
药师对社区患者的慢病管理工作模式
用药咨询 科普讲座（公众、社区药师、执业药师） 电视台节目 科普文章 药学知识书籍 电话、信件、电子邮件 清理家庭药箱 为革命老区服务 结合教学及人才培养，开展社区药学服务 社区药学服务科学研究
第三节
高血压病患者用药教育
CONTENT
1.中国高血压指南 2 .高血压的治疗原则
什么是慢病管理
慢性病
慢性病（NCD） WHO：以心脑血管疾 病、恶性肿瘤、COPD、 糖尿病为代表的一组疾 病、是相对于传染病和 急性疾病而提出的一组 疾病总称。 我国：是对一类起病隐 匿、病程长且迁延不愈、 缺乏明确传染性生物病 因证据、病因复杂、或 病因尚未完全确认的疾 病的概括性总称。
慢病管理
Chp2 慢病管理的意义 • 慢性非传染性疾病已经成为21 世纪危害人们健康的重要公共卫生问题
美国 中国
＞100 万人 确诊为慢病患者 老年人占所有慢病患者数的80% 照护耗费67%的医疗 费用
已有2.6 亿经医 生明确诊断的慢 病患者
Chp2 慢病管理的意义
• 有效的慢病管理不仅需要关注对个体的管理， 还需注重对疾病的管理，以生物心理-社会医学模式进行干预。 • 慢病的发病率高，不仅影响了患者的生活质量，也给患者家庭、社会带来了沉重 的经济负担。慢病管理不仅能够减轻患者的症状，控制病情进一步发展，降低医 疗费用，还能提高患者的生活质量。 • 目前，我国已经出台了一系列的政策、制度和规章，旨在规范我国慢病管理，很 多社区卫生服务机构也普遍开展多项慢病管理工作，如针对
高血压慢病健康管理整体解决方案
01
全球范围内，高血压慢病的发病 率呈上升趋势，特别是在中低收 入国家。
02
高血压慢病已成为全球范围内的 主要公共卫生问题，对人类健康 构成严重威胁。
高血压慢病对个人和社会的影响
高血压慢病可导致心脑血管疾病、肾 脏疾病和视网膜病变等严重并发症。
高血压慢病给个人带来巨大的经济负 担和精神压力，对社会也造成巨大的 医治的挑战与困境
01
缺乏有效的早期筛查和诊断手段，导致许多患 者错过最佳治疗时机。
02
现有的高血压慢病治疗方法存在一定的局限性 和副作用，需要进一步改进和完善。
03
患者自我管理意识和能力不足，缺乏长期有效 的健康管理措施。
02
高血压慢病健康管理的重要 性
健康管理的定义与意义
健康管理是指对个体或群体的健康状态及风险进行全面监测、分析和评估，并提 供相应的健康咨询和干预措施的过程。
提高患者自我管理能力
家庭支持与监督有助于培养患者的自 我管理意识，提高自我管理能力。
降低并发症风险
通过家庭支持与监督，可以及时发现 并处理高血压慢病患者的病情变化， 降低并发症风险。
家庭健康管理对高血压慢病患者生活质量的影响
提高生活质量
通过有效的家庭健康管理， 患者可以更好地控制病情， 减少疾病对生活的影响， 从而提高生活质量。
控制病情。
提高患者依从性
02
家庭成员的参与可以增强患者的治疗依从性，提高治疗效果。
促进家庭和谐与幸福感
03
家庭成员共同参与健康管理，可以增强家庭凝聚力，提高家庭
成员的生活质量。
家庭支持与监督对高血压慢病管理的效果
改善患者血压控制情况
家庭支持与监督能够提高患者对高血 压管理的重视程度，从而改善血压控 制情况。
高血压、糖尿病报病和管理工作规范
高血压、糖尿病报病和管理工作规范为进一步规范我区高血压和糖尿病防治工作，提高社区高血压和糖尿病的发现和管理水平，降低两病造成的疾病负担，保障辖区居民的健康。
根据《XX 市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册》、《慢性病防治工作规范》和慢性病综合防控示范区工作有关要求，结合我区实际情况，制定本工作规范。
一、机构职责(一)区卫生人口计生局负责本区高血压、糖尿病防治工作的领导、组织和协调。
1.制订本辖区高血压、糖尿病防治相关政策，保障必要的工作经费。
2.负责将高血压、糖尿病防治工作纳入区卫生工作计划和区卫生系统白皮书。
3.定期对辖区各医院和社区的实施情况进行监督检查和考评。
4.定期向上级主管部门和区汇报工作发展情况。
(二)区慢性病防治院1.根据全市计划安排，制定本辖区年度工作计划并组织实施。
2.负责高血压、糖尿病防治工作的业务指导和管理工作。
指派专人对各医院和社区进行指导和催促。
3.负责辖区高血压、糖尿病防治工作管理人员和专业人员的培训。
4.组织专家解决高血压、糖尿病防治工作中浮现的技术难题5.负责全区工作的资料采集和工作总结，及时上报市慢性病防治中心和区卫生人口计生局6.组织对高血压、糖尿病防治工作执行单位的年度考核。
(三)辖区各医院1.执行 35 岁以上人群首诊测血压制度。
2.开展高血压和糖尿病的新发报病工作。
3.落实医院-社区双向转诊工作。
接收社区健康服务中心转诊的高血压、糖尿病患者，承担确诊工作并制定个体化治疗方案。
将已确诊且病情稳定的患者转诊社区健康服务中心进行随访管理。
4.区属医院社管中心要为所辖的社区健康服务中心提供开展高血压和糖尿病管理工作必要的人财物支持和保障，定期对社区健康服务中心开展的工作进行督导考核，协调解决社区健康服务中心工作中浮现的问题和艰难。
5.接受市、区慢性病防治机构的督导和考核。
(四)社区健康服务中心1.负责完成社区确诊高血压、糖尿病患者的登记、建档、追踪随访和评估工作。
社区慢病管理对高血压控制及干预
在
社 区加 强健 康 教 育 宣传 ， 高 对 高血 压 病 的 认识 、管 理 和 控 制 ，是社 区预 防心 脑血 管疾 病 的 重要 方 法和 手 段 。 提
高血 压病 发 病率 控 制率 【 献标 识码 】Ａ 文 【 文章编 号】 １ ０ ４— ７ ８ （ Ｏ ０ ０ －０ ８ ０ Ｏ ４ ４２ １ ）３ １ － １ １ 居 民高血 压患病率 与 国内及其他大城 市相 比相 对较低 ， 患病率 为 ｌ ． １ ２ ％。高血压 的知 晓率为 ４ ％， ２ 高于全 国普查 的 ３ ％， ０ 笔者认为这些 与 社 区 日益增 多的健 康教 育 、社区卫 生服 务站慢 病管理 工作加 强 、慢 病 综合 防治 管理 力度加 大有关 。我 们在 社 区充分利 用有效 的宣传 工 具 及 良好的卫生政 策 ， 如半 月一期板报 宣传栏 ， 月进行 讲座大力开展 每 健 康宣教 ， 提高社 区居民高血 压病的知晓 率 ； 成立高血压 咨询宣教室 ， 倡 导科 学的生 活方式 ， 加强 高血压 高危人 群的监管 ； 定期社 区居 民体 检 、坚 持门诊 病人免 费测血 压制 度 ， 对高血 压患者 分级管 理 ， 建立 随 访 追踪机 制 ， 高血压病 做到早发 现 、早 诊断 、早治 疗 ， 对 截止到 ２ ０ ０８ 年 底治疗率达 到 ８ ％、控制 率达到 ８ ％， ８ ２ 明显高 于其 他市区和 国内调 查 报道 ， 在高血 压病 的群防 群治方 面起到 了 良好 的效果 。 综上所述 ， 笔者体会 到高血压 发病率增 高是一个 群体现象 ， 群体 的疾病 必须通过 群 体的方 式来防治 。控制 高血压发病 的最有效 的方法是社 区预防 ， 在 社区人群 中实施以 健康教 育为主导 ， 以高血 压防治 为重点的干 预措施 提 高人群的健康水平 ， 从而达到在一 般人群中预防高血压 的发生 ， 减轻 高危人群 的发病危险 ， 慢或阻止 高血压 患者并 发症 的发生 。通过各 减 级政府 高度重视并 建立完 善的社 区卫生防治 体系 ， 在社 区大 力开展慢 性病综 合管理 ， 强化健康 教育 ， 才是实现 高血 压病综合防 治 ， 降低高血 压 的发 病率 和死 亡 率的 有效 途 径 。 【 图分类 号 】Ｒ２ 中 ４９
高血压社区管理分析(5篇)
致力于打造高品质文档高血压社区管理分析(5篇)第一篇：中医药在社区管理中防治高血压的应用摘要：目的：探究中医药在社区管理中防治高血压的用药效果。
方法：将我院20XX年4月1日～20XX年4月1日收治的2110例社区高血压患者随机分为对照组和观察组。
对照组采用常规的西医药防治，观察组采用中医药防治。
对比分析两组治疗效果。
结果：观察组治疗总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。
结论：应用中医药防治社区高血压能够有效缓解和消除临床症状，改善生活质量，值得在临床上推广。
关键词：中医药防治；社区；高血压（20XX）14-0165-01随着人们生活方式以及生活习惯的改变，越来越多的人开始出现高血压。
高血压在近几年的时间里发病率呈现出逐年上升的趋势，对于高血压的防治成为临床上医学工作者关注的重点。
调查研究显示对社区高血压进行有效的干预，可以显著地改善患者的临床症状[1]。
伴随医学模式的逐渐改变和发展，对于疾病的治疗已经不仅仅局限于医院，各种新型的治疗手段开始深入社区、家庭。
中医药在社区高血压治疗过程中展现出巨大的优势，并在临床中被广泛应用[2]。
在本文的研究中就以我院20XX年4月1日～20XX年4月1日收治的2110例社区高血压患者作为研究对象，采用中医药防治取得较为满意的效果。
现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料：以我院20XX年4月1日～20XX年4月1日收治的2110例社区高血压患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组。
两组性别、年龄等资料差异不具有统计学意义（P0.05），研究具有可行性.1.2治疗方法：对照组采用常规的西医降压药物治疗，观察组在此基础上加强中医药防治干预。
具体的干预内容如下。
①采用辨证的干预治疗方法，对患者实施整体治疗和辨证施护。
根据患者的身体状况，制定合理的运动方案[3]。
指导患者正确进行功能锻炼，提高身体素质，增强免疫力。
对患者进行饮食指导，结合患者的喜好与疾病特点制定饮食方案。
高血压患者健康管理服务规范
（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人 数/年内管理高血压患者人数×100％。
（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的 高血压人数×100％。
六、附件
高血压患者随访服务记录表
填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档 案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其 他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同 制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”， 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒 “××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相 当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目 前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／ 天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
三、服务流程 （一）高血压筛查流程图
第一次发现 收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 去除可 能引起 血压升 高的原 因3天后 复查 若高于正常， 即收缩压 ≥140mmHg和 （或） 舒张压 ≥90mmHg 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压 纳入高血压患者 管理
慢病健康管理 高血压筛查服务
具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康 体检表。
高血压患者筛查服务是高血压 患者健康管理中至关重要的一 步，会通过门诊就诊、集中体 检、社区诊断等方式发现高血 压患者。
一 二
辖 区 内 35 岁 及 以 上 常住居民中原发性 高血压患者。
（一）筛查
（二）随访评估
服务内容
（三）分类干预
（四）健康体检
辖区内35岁及以上常住居民，每年 为其免费测量一次血压（非同日三 次测量）。
（一）筛查
2周内 随访
非同日3次
收缩压≥140mmHg和（或）舒 张压≥90mmHg
• 第一次发现收缩压≥140mmHg和 • （建或议）转舒诊张到压有≥条90件m的m上Hg级的医居院民确在诊并取 去得除治可疗能方引案起，血2压周升内高随的访因转素诊后结预果； • 约已其确复诊查的; 原发性高血压患者纳入高血压
≥180mmHg和（或）舒张压
≥110mmHg；意识改变、剧
01
烈头痛或头晕、恶心呕吐及
处于妊娠期或哺乳期同时血
压高于正常等危急情况之一
05
了解患者服药情况
询问患者疾病情况和生活
04
方式，包括心脑血管疾病、 糖尿病、吸烟、饮酒、情
况等
若不需紧急转诊，询问上次
随访到此次随访期间的症状
02
测量体重、心率，计算体质
对连续两次出现血压控制不满 意或药物不良反应难以控制以 及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到 上级医院
对所有患者进行有针对性的健 康教育，与患者一起制定生活 方式改进目标并在下一次随访 时评估进展。告诉患者出现哪 些异常时应立即就诊
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首先，我们先来了解一下什么叫 “慢病”？
慢性病为慢性非传染性疾病的简称，是 指病程为长期，很难或几乎不能治愈的疾病， 但它是可预防、可控制的疾病。现在社区卫 生工作中以糖尿病、高血压、冠心病、脑卒 中为最多见。其中以高血压为最常见，也是 心脑血管病最主要的危险因素，脑卒中、心 肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病是其主要并 发症。
第五团队 柴晓红 魏茜 王燕 程家山 冯文静 刘丽香 冯蔷
第六团队 冯飞 蒋涛 李桂园 彭丽娜 赵媛 王瑞云 赵彩霞
第七团队 赵勇 孙克奇 贺建林 陈月 王梦竹 王茹
其他成员 王耀婕
王丽 辖区乡医1 辖区乡医2 辖区乡医3 辖区乡医4 黄忠发 严同青 成家萍 刘佩丽 一居委会 华湖苑 责 任 区 域 明湖苑 景湖苑 张 睿 王 刚 李秀霞 苏克刚 二居委会 泽 园 怀 园 翠 园 黄福玲 于忠全 杨廷会 张永年 三居委会 逸 园 达 园 通 园 坤 园 服务人口 8104人 9124人 8756人 李贵海 范希乐 孙克玉 孙学富 四居委会 翔 园 福 园 昊 园 德 园 12815人 黄亚民 唐长鸿 宋圣河 王金禄 五居委会 厚 园 禾 园 岭明里 岭昌里 8012人 9802人 8314人 刘佩红 刘景旺 李秀娟 范淑红 六居委会 旭园 紫 园 畅 园 韩景刚 韩 卓 杨鸿祥 王家生 外三村 于明庄 李明庄 朱庄子
社区高血压管理流程图
筛查
转诊 高血压管理 健康教育 管理 监测 治疗
团队 成员 团队长 全科医生 责任护士 公卫人员
第一团队 王兰亭 张希龙 高裕芸 尹惠英 武增强 魏连崟
第二团队 朱东菊 张倩 王琳 田恩娟 刘 旸 左焕玉 高雅
第三团队 张海霞 刘金泉 李智威 李 杰 鲍立明 刘佳 王妍
第四团队 魏玉超 赵秀明 李双娟 刘美玲 赵宝松 魏建娜 杨丹丹
门诊大厅全民建档测血压
首 诊 测 血 压
成立高血压防治门诊——专门对高血 压患者进行系统治疗、管理。
压聘 健请 康区 管专 理家 培进 训行 高 血
高血压管理（随访）—方式
门诊随访 上站随访 入户随访
入户随访
上站随访
教患 积 育者 极 健加 康强
在高血压等慢病管理过程中 我们发现社区居民对高血压及其 他慢性病认识的误区和盲区，存 在着讳疾忌医、漠不关心、用药 不规范、依从性差等等一系列问 题，我们将更好地开展群众性活 动，进一步拓展慢性病预防控制 服务的新功能。
社区慢病管理之 高血压管理人民生活 水平不断提高，慢性病这个健康杀手也悄然而来， 慢性病已成为威胁人民群众及其家庭生活的主要健 康问题，针对慢病情况，华明社区卫生服务中心开 展以社区楼、门、院为范围，以家庭为单位，以健 康为中心的慢病管理 ，通过筛、治、测、管、教育、 转诊等一系列综合性管理方法，科学管理慢病，实 践证明开展综合性社区卫生服务在慢性病防治过程 中起到了重要作用。