亚健康调查问卷
健康调查问卷表
饮食习惯
1荤素搭配2荤为主3素为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7粗细搭配□□□□
吸烟
1不吸烟2吸烟3已戒烟4烟龄□
饮
酒
1不饮酒2经常3偶尔4每天□
体检异常结果
体质指数：血压：∕mmHg脉搏：次∕分空腹血糖：尿酸：
胆固醇：甘油三酯：低密度脂蛋白胆固醇： （mmol/L）
其他阳性体征：
身体评定结果
1、健康完好 2、健康受损 3健康堪忧
手术
1无2有名称Байду номын сангаас时间：
外伤
1无2有名称：时间：
家族史
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
残疾情况
1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
生
活
方
式
体育锻炼
1、1次∕每天；2、3次∕每周；3偶尔；4从不锻炼；□
健康调查问卷表
床号：记录日期：
姓名
性别
民族
出生
日期
年龄
单位
籍贯
省市县
身份证号
本人电话
联系人电话
护理级别
主诉
现有症状
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9乏力10关节肿痛11便秘12腹泻腹痛13其他：14无
药物过敏史
无□有□1青霉素类2磺胺3其它：
过敏食物：
既往病史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
健康管理计划
1健康教育 2合理膳食 3适量运动 4康复训练5药事管理6异常指标检测
成人亚健康状况评估调查问卷模板
成人亚健康状况评估您好，为了您的健康，请耐心填写以下信息，谢谢您的配合！首先，我们想了解一下您的基础个人信息。
请放心，所有信息仅供我们内部使用，严格保密，不会泄露给任何第三方。
1、您是？（单选）【单选题】○ 男士○ 女士2、您的年龄？【填空题】________________________3、身高（cm公分）【填空题】________________________4、体重(kg公斤) 【填空题】________________________5、您目前的职业是？（单选）【单选题】○ 在校学生○ 政府/机关干部/公务员○ 企业管理者（包括基层及中高层管理者）○ 普通职员（办公室/写字楼工作人员）○ 专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）○ 普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）○ 商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）○ 个体经营者/承包商○ 自由职业者○ 农林牧渔劳动者○ 退休○ 暂无职业○ 其他6、您平常比较感兴趣的活动有哪些？（可多选）【多选题】□ 唱歌跳舞□ 聚餐宵夜□ 娱乐休闲□ 运动健身□ 按摩推拿□ 旅行户外□ 其他（请注明）7、您是否会定期进行体检？（单选）【单选题】○ 会定期体检○ 会体检但没有定期○ 从不体检接下来，我们想了解一下您目前的身体健康状况。
8、您的体质情况怎么样？（可多选）【多选题】□ 经常手脚发烫□ 冬天经常下肢冷胀□ 经常小腹寒冷□ 舌苔白且厚腻□ 经常脚后跟疼□ 经常感觉不到口渴□ 爱出汗（比常人出汗多）□ 经常后脑勺疼□ 经常上火，容易口腔糜烂发炎、长口疮□ 容易得咽喉炎□ 以上均无9、肠胃情况怎么样？（可多选）【多选题】□ 容易腹泻□ 经常犯胃酸□ 经常胃痛□ 经常胃胀□ 经医院检查有胃下垂□ 医院确诊有胃炎□ 医院确诊有肠炎□ 医院确诊有胰腺炎□ 医院确诊有胆囊炎□ 医院确诊有直肠炎□ 医院确诊有胃溃疡、肠溃疡□ 做过胃切除手术□ 做过胆囊切除手术□ 做过胰腺切除手术□ 以上均无10、排便情况怎么样？（可多选）【多选题】□ 排便没有规律□ 每天都排便□ 经常2-3天排便□ 经常3天以上排便□ 其它原因经常抑制排便□ 大便颜色经常不正常□ 大便很干燥，偶尔成球状□ 大便不成形□ 有痔疮□ 大便粘稠擦不干净□ 大便性状颜色正常11、有没有以下妇科问题？（可多选）【多选题】□ 时间不准经常提前□ 时间不准经常延后□ 白带多□ 经常痛经□ 经血有血块有□ 更年期症状□ 小肚子容易着凉□ 经期腰酸腰痛□ 不易受孕□ 子宫肌瘤□ 小叶增生□ 乳腺增生□ 以上均无12、以下头部亚健康的症状您有哪些？（可多选）【多选题】□ 眼睛疲劳□ 眼睛干涩□ 眼睛充血□ 眼睛近视□ 眼睛散光□ 眼睛痒□ 青光眼□ 白头发□ 头皮屑□ 易掉头发□ 脑部缺血□ 医院确诊有脑血栓□ 已经得过脑梗□ 已经得过脑溢血□ 经常偏头疼□ 经常头晕头痛□ 口臭□ 口腔炎□ 口角炎□ 牙龈炎□ 口腔溃疡□ 牙龈出血□ 牙齿酸痛□ 口干舌燥□ 女生长胡子□ 外耳炎□ 耳鸣□ 耳膜炎□ 听力障碍□ 慢性鼻炎□ 酒糟鼻□ 经常流鼻血□ 有过敏性鼻炎□ 舌头边缘有齿印□ 易流泪畏光□ 颈部僵硬□ 肩周□ 炎扁桃体炎□ 咽喉炎□ 脸色晦暗□ 有黄褐斑□ 脸部过油□ 有青春痘□ 有黑眼圈□ 以上均无13、以下身体亚健康的症状您有哪些？（可多选）【多选题】□ 湿疹□ 皮炎□ 疱疹□ 痤疮□ 皮肤过敏□ 皮肤粗糙□ 经常体力不足□ 腰肌劳损□ 腰酸腰痛□ 哮喘□ 肺炎□ 打呼噜□ 胸闷□ 贫血□ 心肌炎□ 肺气肿□ 冠心病□ 心脏病□ 脉管炎□ 支气管炎□ 心肌梗塞□ 心律不齐□ 血小板低□ 胆固醇高□ 白血病□ 血脂高□ 血压高□ 血压低□ 血糖高□ 血糖低□ 颈肩痛□ 肝硬化□ 胆结石□ 甲肝□ 乙肝□ 肾衰□ 肾炎□ 脚气□ 动脉粥样硬化□ 伤口不易愈合□ 尿酸高（痛风）□ 慢性肾□ 盂肾炎□ 白血球减少□ 肾结石□ 膀胱炎□ 结肠炎□ 易感冒□ 下肢浮肿□ 骨质增生□ 骨质疏松□ 前列腺炎□ 尿频尿急□ 尿路感染□ 有妇科问题□ 医院确诊肝癌□ 医院确诊肺癌□ 做过支架手术□ 做过搭桥手术□ 以上均无14、以下精神方面亚健康症状有哪些？（可多选）【多选题】□ 郁闷□ 熬夜□ 多梦□ 失眠□ 甲亢□ 甲减□ 打瞌睡□ 睡眠质量差□ 记忆力减退□ 紫癜现象□ 痉挛现象□ 确诊癫痫□ 有抑郁症□ 经常神经痛□ 有帕金森□ 静脉曲张□ 关节疼痛□ 手脚冰冷□ 手脚蜕皮□ 面部痉挛□ 疲倦乏力□ 指关节黑色□ 神经官能症□ 便秘□ 昏沉没精打采□ 风湿性关节炎□ 手肘关节粗糙□ 容易抽搐麻木□ 植物神经失调症□ 易生气、不耐烦□ 关节炎□ 突发性晕眩□ 痉挛性便秘□ 以上均无15、您身体还有哪些其它特殊症状未在前面所提及之列吗？如有请写在下方。
【问卷模板】身体亚健康测试
【问卷模板】身体亚健康测试1. 姓名____________2. 是不是早上不想起床，即使起床也觉得浑身疲倦，整天打哈欠？没有有时有一直都是3. 有没有觉得食欲差，什么也不想吃，但见到辛辣刺激或油炸食品就来劲？没有有时有一直都是4. 有没有觉得肩颈部容易酸痛，或者手脚发胀、发麻、发凉，又或者经常腹胀、腹泻、便秘？没有有时有一直都是5. 有没有觉得别人都不好，都不理解你，脾气变得很坏，容易烦躁不安，事后又有所察觉，似乎自己太多事，钻了牛角尖？没有有时有一直都是6. 天气变化，各种“流”侵袭，你是否首当其冲？没有有时有一直都是7. 有没有不明原因的体重下降，或者精力不济、体力不支，又或者身体有无名疼痛又检查不出病？没有有时有一直都是8. 总是想用茶或者咖啡来提神，喝5杯都不觉得过瘾。
没有有时有一直都是9. 是不是经常不吃早餐或者吃饭时间不固定？没有有时有一直都是10. 即使剧烈运动后也很少出汗？没有有时有一直都是11. 注意力难以集中或健忘，越是眼前的事越容易忘掉。
没有有时有一直都是12. 是否经常情绪不舒感到有些抑郁，喜欢一个人发呆，不喜欢融入群体。
没有一直都是13. 厌倦运动甚至懒得爬楼，或者爬楼时出现绊脚、膝盖酸软、腿脚无力的现象。
没有有时有一直都是14. 会不会有心悸、胸闷、厌烦的感觉？说话声音细而短，少气懒言。
没有有时有一直都是15. 回到家总是懒动，喜欢躺在沙发上，并把腿抬高才能感到舒服些。
没有有时有一直都是16. 总是失眠，不易入睡或者容易惊醒，或者总是处于梦中，睡眠质量很差。
没有有时有一直都是17. 有没有手掌和腋下经常出汗，却口干舌燥？没有有时有一直都是18. 有没有眼睛干涩、流泪、眼胀或者视物模糊？有时有一直都是。
健康调查问卷
健康调查问卷
请回答以下问题，以便我们更好地了解您的健康状况和需求。
1. 您的年龄是多少？
2. 您的身高是多少？
3. 您的体重是多少？
4. 您每天的饮食惯如何？请描述一下您通常的饮食内容和比例。
5. 您每天的运动量如何？请描述一下您的运动类型、时长和频率。
6. 您是否经常参加健康体检？如果是，请说明您最近一次体检
的结果。
7. 您是否有任何健康问题或疾病？如果有，请详细描述。
8. 您是否有任何特殊的饮食需求或限制？请说明。
9. 您是否有任何过敏史？如果是，请列举您对哪些物质过敏。
10. 您是否有任何家族病史或遗传性疾病？请说明。
11. 您是否服用任何药物或保健品？请写出药物或保健品的名
称以及用途。
12. 您是否有任何心理或精神健康问题？如果有，请详细描述。
13. 您最近一次测量的血压和血糖水平是多少？
14. 您每天的睡眠时间是多久？
15. 您是否有正确认识到保持健康的重要性？如果是，请简要说明您所采取的健康保持措施。
请您根据实际情况，填写以上问题。
这些信息将有助于我们为您提供更加个性化的健康建议和指导。
谢谢您的配合！。
亚健康状态评价问卷(SHSQ-25)判定标准的制定
亚健康状态评价问卷（
中困卫生统计2011年6月第28卷第3期亚健康状态评价问卷(SHSQ一25)判定标准的制定司宇翔董晶李蔓杨姗姗王嵬【提要】目的探讨亚健康状态评价问卷(SHSQ-25)的判定标准.方法采用多元线性逐步回归分析亚健康状况的影响因素,并按其主要影响因素的低危水平筛选亚健康低危人群,根据该人群亚健康问卷得分的分布情况制定判定标准.结果以对亚健康状况得分影响有统计学意义的5个主要因素的低危水平为标准,包括:工作中竞争情况,是否接受超出能力的工作,是否参加体育锻炼,是否有可以谈心的朋友和工作时能否进行短暂的休息,筛选出亚健康状态的低危人群共437例,以该人群的单侧P.上限35分(≥35分)作为亚健康状态的判定标准.调查人群中亚健康状态现患率为67.5%,不同性别,年龄和职业类型人群之间的现患率存在统计学差别(P<0.001).结论工作压力,不良的人际关系和缺乏体育锻炼是引发亚健康状态的主要因素,以其低危水平制定亚健康问卷的判定标准是合理的.【关键词】亚健康状态影响因素判定标准近年来,亚健康逐渐成为一个研究热点,亚健康在我国人群中普遍存在,且经济发达地区明显高于其他地区¨.目前医学界虽然对亚健康状态的基本含义已达成共识,但尚无公认判定标准.在前期研究中,我们以慢性应激为基础,编制了亚健康状况调查问卷(suboptimalhealthstatusquestionnaire,SHSQ一25
(整理)大学生亚健康调查问卷
大学生亚健康调查问卷请问你的性别是？() 请问你的年级是？( )A. 男B. 女 A. 大一 B. 大二C. 大三D. 大四第一部分：个人方面1.请按照你的实际情况填写如下表格（请在相应方框内打“√”）2. 请问你会因为以下哪种原因导致进餐不规律的情况发生？→若无进餐不规律的情况请直接跳到第3题）早餐午餐晚餐A. 时间问题B. 习惯问题C. 节食减肥D. 感情问题E. 其他3.请问你晚上睡觉时间通常在？( )A．10点前 B. 10点-12点 C. 12点-2点 D. 2点以后4.5.请问你平均每天的睡眠时间是？（）A. 少于4小时B. 4-6小时C. 6-8小时D. 8-10小时E. 10小时以上6.请问你平均每天用电脑的时间是？( )A. 2小时以内B. 2-4小时C. 4-6小时D. 6小时以上7.8.请问你是否有以下习惯？（）（可多选）A. 抽烟B. 酗酒C. 节食D. 熬夜E. 暴饮暴食F. 没有以上习惯9.请问你主要会因为以下哪些原因熬夜？( )（可多选）→若无熬夜情况请直接跳到第8题A. 聊天、浏览网页、看电影等B. 网络游戏C. 学习D. 社团工作E. 社会工作（兼职、实习等）F. 其他10.请问你每周参加体育锻炼的次数是？（）A. 不参加锻炼B. 1-2次C. 3-4次D. 4次以上9. 当你心情不好或压力大时，是否有去尝试缓解？有的话，效果如何？( )A. 有，效果很好B. 有，效果不明显C. 有，但结果更糟糕D. 没有尝试第二部分：社会方面10. 请问你主要的压力来源有哪些？( )（可多选）A. 人际关系B. 学业C. 就业D. 感情生活E. 家庭经济状况F. 父母期望G. 家庭成员之间的关系H. 其他11. 你认为学校是否存在以下问题影响了你的健康？( )（可多选）→若认为学校不存在问题请直接跳到第12题A. 缺少必要的体育设施B. 没有营造健康的校园氛围C. 食堂、宿舍等后勤工作存在问题D. 心理辅导没有普及或不够深入E. 医疗设施不够完善F. 其他12.请问你觉得你在大学的感情生活如何？( )A. 感情生活一切正常B. 偶尔给个人带来烦恼或压力但影响不大C. 给个人带来烦恼或压力让人压抑D. 没有感情生活13. 请问你觉得自己与他人相处的情况如何？（）A. 与人相处非常融洽B. 与人相处比较融洽C. 与人相处情况一般D. 与人相处情况较差E. 完全无法与人相处14. 请问你通常会因为以下哪些因素与他人发生矛盾？（）(可多选)→若从未和他人发生矛盾请直接跳到第15题A．经济条件的差异 B. 性格的差异 C. 工作风格、意见等的差异D. 地域文化的差异E. 兴趣爱好的差异F. 生活习惯的差异G. 利益被侵犯 H. 感情问题 I. 其他15. 从你的角度来看，你对近几年大学生的就业形势的看法是？( )A. 不管形势如何，平常心对待B. 形势严峻，就业困难，深感焦虑C. 形势还算正常，但感到有压力D. 形势较好，就业比较容易，乐观对待E. 不太了解，根本没关心过第三部分：环境方面16. 请问你的宿舍整洁程度如何？( )A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差17. 请问你认为以下哪些因素对你的健康产生了影响？( )（可多选）→若认为以下因素对自身健康没有影响请结束答题A. 噪音 B. 空气 C. 饮水 D. 食物 E. 其他金天生态保养专家提醒您，亚健康”目前已经成为了严重危害人们身心健康的“隐形杀手”。
亚健康状态中医证候调查问卷的评价
【中医多学科研究】亚健康状态中医证候调查问卷的评价Ξ何丽云,刘保延△,谢雁鸣,胡镜清,李文泉1,高 颖2(中国中医研究院,北京 100700;11北京朝阳医院,北京 100020;21北京医药大学附属东直门医院,北京 100700) 关键词:问卷;信度;效度 中图分类号:R2203 文献标识码:B 文章编号:100623250(2004)1020064204 信度和效度检验,是国内外公认的评价问卷或量表测量能力的方法,也是设计和应用问卷过程中必须首先进行的工作。
对问卷所有项目不断地进行信度检验,并修正条目内容,将有助于提高问卷的敏感性;对问卷所有条目进行效度检验并修正其内容,将有助于提高问卷的特异性。
亚健康状态中医证候调查问卷是严格按照量表制作的方法进行的(另有文章发表)。
本文对调查后340例合格问卷进行了信度和效度检验。
1 资料与方法111 被调查对象来源本组资料来源于2003年3月到4月进行的流行病学调查,被调查者为北京市不同行业的居民,以工作单位为被调查单元,年龄作为入选的基本条件,被纳入调查的单位有五建公司、四达公司、通成公司、考古研究所、蓝岛大厦、汇文中学、陈经纶中学等7家单位。
亚健康判断标准的研究:经过文献调研、专家咨询、课题组成员反复论证,形成本课题专用的亚健康定义:持续3个月以上反复出现的不适状态或适应能力显著减退,无明确疾病诊断或有明确诊断但所患疾病与目前不适状态没有直接因果关系。
亚健康诊断参考标准:①持续3个月以上反复出现的不适状态或适应能力显著减退,但能维持正常工作。
②无重大器官器质性疾病及精神心理疾病。
③尽管具有明确的非重大器官器质性疾病或精神心理疾病诊断,但无需用药维持,且与目前不适状态或适应能力的减退无因果联系。
112 方法11211 被调查对象的纳入与排除标准 纳入标准:①符合本课题的亚健康专家诊断标准。
②年龄35岁～55岁。
③愿接受调查。
排除标准:①不符合纳入标准者。
亚健康
了解普通高校大学生亚健康状况及其影响因素，为改善健康状况提供依据。
采用自行设计的问卷对河南省5所高校大学生1 600名进行问卷调查，并测试学生体质健康指标。
大学生普遍存在不同程度的亚健康状态，56项亚健康状态有7项表现的学生占34.38%。
其中影响健康的主要因素是学业负担重、精神压力大、就业形势严峻、心理环境等。
普通高校应加强学校健康教育，多渠道、广泛开展多种形式的健康讲座和活动，促进大学生身心健康成长，为好就业、适应社会及挑战未来提供保障。
健康危险评估；卫生调查；学生大学生出现亚健康状态已相当普遍，亚健康的存在已严重影响学生的身心健康，大学生的健康状况令人担忧〔1〕。
为了解普通高校大学生亚健康现状及其影响因素，寻求并制定综合预防技术对其进行干预〔2〕，以求创造和谐氛围，改善学生亚健康状态，为健康教育和培养良好的生活方式提供科学依据，笔者于2004年1～5月对河南省5所普通高校大学生的亚健康现状进行了问卷调查。
选择河南省5所普通高校，随机抽取大学生1 600名进行现场问卷调查。
问卷不署名，不经校方审阅，集中答卷，独立填写，当场收回。
发放问卷1 600份，回收有效问卷1 492份，有效回收率为93.25%。
部分学生测量躯体指标，部分学生进行中医检测〔3〕及学生体质健康标准等指标测试(身高、体重、握力、立定跳远以及心功能指数)，并与教育部、WHO联合发布的《学生体质健康标准》〔4〕和第三状态监测标准〔5〕进行比较分析。
2.1 学生自认为影响健康的因素排列在前11位的因素见表1。
单纯的心理环境因素在亚健康影响因素中占67.36%，而许多影响亚健康的因素也都是心理环境因素综合作用的结果。
随着社会的发展，健康已不仅仅是躯体没有疾病，心理健康、社会适应能力也成为衡量健康的重要指标。
调查显示，1 169名大学生认为自己处于亚健康状态(78.32%)，1 358名大学生对出现亚健康症状表现关心(91.02%)。
体检问卷调查
健康管理体检问卷调查姓名：性别：年龄：联系方式：工作单位：既往病史：1、你有以下亚健康的现象吗A体质较弱 B心理压力大 C处世淡漠 D容易疲惫E睡眠质量差 F记忆力减退2、您有以下慢性病的现象吗A高血压 B高血脂 C高血糖 D高尿酸E超重或者肥胖 F无 G其他3、您对身体出现不适,首先会想到A去医院看医生 B咨询专家 C咨询亲人或朋友D自己买药吃 E上网或查书 F咨询专业的健康顾问4、下列关于健康方面的服务,哪项是您比较需要的A体检服务 B医院就诊绿色通道 C专家咨询服务 D专业健康指导服务5、您对自己亚健康或者慢性病一般如何调理A饮食调理 B心理调理 C运动调理 D营养品补充剂E依托医院或者健康机构6、您认为体检对您及家人的身体有帮助吗A很有帮助 B没有帮助 C每年做一次 D两年做一次E没有规律 F从不做7、体检后您对异常指标会如何处理A只要没大病就放心了 B开始关注自己的生活方式C生活很忙,没时间 D需要专业健康指导8、您认为有人定期帮您安排个性化体检、分析评估健康状况有必要吗A非常有必要 B有必要 C无所谓 D没必要9、您认为健康可以管理吗A没法管 B可以管理 C可以管理,但不知道怎样管理10、您知道健康管理具体是做什么的吗A知道 B不知道 C知道一点点11、当你身体出现不舒服的时候,首先想到做什么A上医院看医生 B咨询亲戚朋友 C翻书上网,查资料D咨询健康管理师 E自己估计是什么病,去药店买药12、陪家人到医院就医,最让你头痛的问题是什么A人多,排长队,长时间的等候 B医药费昂贵C医生态度不好 D各项程序太过繁琐13、家人看病后,医生制定的治疗计划他能坚持执行吗A会坚持 B不会坚持 C开始执行,但不能坚持 D不清楚是否执行14、你的养生保健知识来源是什么A网络媒体等 B健康讲座 C朋友讲述 D医生或营养专家介绍15、您经常锻炼身体吗A、经常,一周次 B不经常,一周次 C不锻炼16、你喜欢的活动项目A、健身运动 B垂钓 C游泳 D散步 E球类运动F疗养 G旅游+养生 H其他17、您的三餐饮食情况是A三餐按时 B早餐吃的少 C每天在外就餐多余2次D大多在家就餐 E应酬餐偏多18、您的饮食结构喜好是A荤菜为主 B素菜为主 C荤素搭配19、您每天吃新鲜水果吗A几乎每天吃 B偶尔吃 C不吃20、您抽烟喝酒吗A抽一天支 B不抽 C经常喝酒D很少喝酒 E不喝酒不抽烟21、您每天的饮水量是A2杯以下 B2—4杯 C5—6杯 D6—8杯以上22、您的生活作息情况是A、早睡早起 B经常熬夜 C很不规律 D偶尔熬夜 E其他谢谢您的配合。
亚健康调理调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国民众的亚健康状态及调理需求，提高大众健康意识，我们特开展此次调查。
您的参与对我们具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？A. 男B. 女2. 您的年龄范围是？A. 18-25岁B. 26-35岁C. 36-45岁D. 46-55岁E. 56岁以上3. 您的居住城市是？（请填写具体城市）二、亚健康状态评估4. 您是否经常感到以下症状？（可多选）A. 疲劳无力B. 头晕头痛C. 记忆力减退D. 睡眠障碍E. 心情烦躁F. 食欲不振G. 肌肉酸痛H. 其他（请具体说明）5. 您认为自己的亚健康状态属于以下哪一种？（可多选）A. 轻度亚健康B. 中度亚健康C. 重度亚健康D. 不确定三、亚健康调理方式6. 您是否尝试过以下调理方式？（可多选）A. 适量运动B. 合理饮食C. 睡眠调整D. 心理调适E. 中医调理F. 西医治疗G. 其他（请具体说明）7. 您对以下调理方式的满意度如何？（可多选）A. 适量运动B. 合理饮食C. 睡眠调整D. 心理调适E. 中医调理F. 西医治疗G. 其他（请具体说明）8. 您认为以下哪些因素对亚健康调理效果影响较大？（可多选）A. 个人生活习惯B. 工作压力C. 环境因素D. 遗传因素E. 医疗条件F. 其他（请具体说明）四、对亚健康调理的建议9. 您对亚健康调理有哪些好的建议？（请简要说明）10. 您希望政府和社会各界在亚健康调理方面提供哪些支持？（请简要说明）再次感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！【问卷结束】。
天河区事业单位人群亚健康调查
亚 健康 是 最 近几年 人们 对 于 健 康需 求 提 出 的新 概 念 ， 现
代 医学 认 为 ， 亚健 康是 介 于健 康 与 疾病 之 间 的 中间状 态 。如 不及 时加 以干 预 ， 能进 一 步发 展 为疾 病 。采 取 积极 的治疗 可
响因素、 疾病 现状 等 ３ ４个 条 目。
１ ８ 中国当代医药 Ｃ Ｎ ３ ＨＩＡ ＭＯＤＥ ＤＩ ＮＥ ＲＮ ＭＥ ＣＩ
２１ ０ ２年 ６月第 １ ９卷 第 １ ７期
・
调查研究 ・
３ 讨 论
对 于 现代 人 ， 论 是处 于健 康 还 是 亚 健 康 状 态 ， 具 有重 要 无 都 意 义 。 以做 到 以下几 点 ： １ 一级 预 防包 括 健 康宣 教 以及 自 可 （）
学对 于疾病 的临床 或 亚 临床 诊 断标 准 ＿ ３ ｌ 。亚健 康 者 的表 现 主 要 有 ：１躯 体 、 （） 心理 、 社会 交 往 方 面 主观 感 觉 上 的不 适 或 能 力减 退 ， 经 过 检查 却 无 阳性 指标 ， 不 到 疾病 的诊 断标 准 。 但 达
危 险性 诱 发 因素 ， 健康 及 疾病 患 者 也 能够 通 过 九种 体质 组 亚
大器 官与 器质性 疾病 及精 神心理 相 关疾 病 ；３ 尽管 具有 明确 （） 的非 重 大器 官器 质性 疾病 或 精 神心 理 疾 病诊 断 ， 无 需用 药 但 维持 ， 且这 种非 重 大器 官器 质 性疾 病 及 精 神心 理疾 病 与 目前 患者 自身 的不适 状 态或 适应 能力 的减退 无 必然 联 系 。 再结 合
【 ｓｒ ｃ】Ｏｂ ｅｔ ｅＴ ｔｄ ｎｔｅｓｂ ｈ ａｔ ｆ ｅｐｅｉ ｉｓ ｔｔ ｎ ｆ ｉｎ ｅｄｓ ｉ ， ｎ ｕ ａ ｚ ｅｒｌｔ ｎ Ａｂ ｔａ ｔ ｊｃｉ ｏｓ ｙｏ ｈ ｕ － ｅｌ ｏ ｏ ｌ ｎ ｎｔ ｕｉ ｓｏ ａｈ ｉｒ ｔ ａ ｄｓ ｍｍ ｒ ｅｔ ｅａ ｏ — ｖ ｕ ｈ ｐ ｉ ｏ Ｔ ｔｃ ｉ ｈ ｉ
亚健康问卷调查
亚健康问卷调查前言：有关专家指出，"亚健康状态"是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。
工作节奏的加快、体育锻炼次数下降，不健康的生活习惯是陷入"亚健康"状态的主要原因。
通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式建议，以期提高您健康水平。
为了您的健康，请如实填写、快速作答问卷部分。
该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。
您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。
一、个人基本情况姓名: 性别: 年龄:文化程度 A 研究生 B 本科 C 大专 D 其他最近体检结果有无异常 A 有 B 无有下列疾病（ 1 项以上）病史，建议您不要参加体质测试□ 冠心病□ 高血压□ 关节炎□ 其他因运动而恶化的疾病二、问卷部分A、运动情况调查（第1个问题回答”否”即可跳过此项调查）1、您是否参加体育锻炼？A 是B 否2、您每周参加几次体育锻炼？A 1-2 次B 3-4 次C 5 次以上3、平均每次体育锻炼的时间？A 30 分钟以下B 30-60 分钟C 60 分钟以上4、您参加体育锻炼的主要目的是？A 防病治病B 减肥、健美C 提高运动能力D 减轻压力、调节情绪E 社交F 其他5、您经常参加体育锻炼的项目是？A 跑步B 游泳C 长走D 登山E 自行车F 健身操（舞）G 球类H 武术I 其他J 健美、力量练习6、您参加体育锻炼的主要形式是？A 工作时间组织B 业余时间组织C 业余时间自发7、您参加体育锻炼的场地是？A 免费运动场馆B 收费运动场馆C 公路或街道D 居室E 办公室F 公园G 空地H 其他8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？A 无兴趣B 没时间C 无经费D 无场地E 缺乏技术指导F 其他 B 、亚健康量表（一 ）躯体感官1． 自察健康状态：A 很好B 好C 一般D 较差E 差 2． 自察体力状态：A 很好B 好C 一般D 较差E 差 3． 自察食欲：A 很好B 好C 一般D 较差E 差 4． 自察睡眠：A 很好B 好C 一般D 较差E 差 5． 二便情况：A 很好B 好C 一般D 较差E 差 6． 自觉疲劳否：A 没有B 偶尔C 有时D 经常E 总是 7． 晨起有倦怠感：A 没有B 偶尔C 有时D 经常E 总是 8． 头痛、背痛：A 没有B 偶尔C 有时D 经常E 总是 9． 咽痛、关节痛：A 没有B 偶尔C 有时D 经常E 总是 10、 易感冒、发烧：A 没有B 偶尔C 有时D 经常E 总是 （二 ）心理状态1． 自觉适应能力：A 很好B 好C 一般D 较差E 差 2．自觉记忆力：A 很好B 好C 一般D 较差E 差 3．自觉精力集中否：A 很好B 好C 一般D 较差E 差 4．自觉反应能力：A 很好B 好C 一般D 较差E 差 5．自觉烦躁忧郁：A 没有B 偶尔C 有时D 经常E 总是 （三）社会适应1． 自觉工作能力：A 很好B 好C 一 般D 较差E 差 2． 自觉工作负担：A 很轻松B 轻松C 一般D 较重E 很重3． 人际关系情况：A 很好B 好C 一 般D 较差E 差 4． 家庭关系情况：A 很好B 好C 一 般D 较差E 差 5． 自觉生活充实否：A 很好B 好C 一般D 较差E 差 C 、自测问卷（一）亚健康自测您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。
青少年亚健康多维评定问卷(MSQA)
青少年亚健康多维评定问卷（MSQA）刘保延等以亚健康理论和中医理论（......）为基础编制了成人亚健康中医症候群的调查问卷。
[参考]刘保延,谢雁鸣,于嘉,等；亚健康中医基本症候调查问卷的信度和效度分析J；中国中医基础医学杂志，2004,12（2）：145~149.后齐秀玉、陶芳标等研究者在成人问卷的基础上编制了中国青少年亚健康多维问卷。
[参考]齐秀玉,陶芳标,胡传来，等；中国青少年亚健康多维问卷编制J；中国公共卫生2008年9月第24卷第9期。
以项目的严重程度(严重)或频率(常常、反复、频繁),根据持续时间的长短分为6级,即持续3个月以上,持续2个月以上,持续1个月以上,持续2星期以上,持续1星期以上,没有或持续不到1星期,分别计为6～1分。
总分越高，健康状况越恶劣。
问卷共有７１个条目，分为躯体亚健康（含躯体活力不足、生理功能低下、抵抗力下降三个纬度）与心理亚健康（含情绪问题、品行问题、社会适应困难三个纬度）两个部分。
一个条目所描述的症状持续１个月以上，则判定相应纬度、部分及身心方面存在亚健康问题。
量表请认真回忆近3个月的状况，在符合情况的数字处画Ο，每题只选一个答案一、躯体亚健康部分题项没有或持续不到1星期持续1星期以上持续2星期以上持续1个月以上持续2个月以上持续3个月以上1几乎一天到晚感到眼睛酸胀1 2 3 4 5 62经常反复出现“感冒”（症状）3总感觉饭菜没滋味4反复出现口角溃烂5感到恶心,几乎每天如此6常常感到鼻塞7感到眼睛干涩,几乎每天如此8常常感到喉咙肿痛9多饮多食10牙龈经常肿痛11常常感到胸闷气短12反复出现口腔溃疡13经常返酸(吐酸水),几乎每天如此14牙龈经常出血15感到胃胀,几乎每天如此16常常感到头痛17常常感到不想吃东西18面色灰暗19反复出现不明原因的腹泻(拉肚子)20常常感到肢体麻木21常常感到胃疼22几乎一天到晚感到嗓子发痒23夜间盗汗,几乎每天如此24常常感到头晕目眩25入睡困难,几乎每天如此26轻微活动后就感到肌肉酸痛27睡的不稳不深,几乎每天如此28常常觉得疲倦、乏力29早晨醒来太早,经常如此30常常感到四肢乏力31体重明显增加32稍微活动后就感到心慌二、心理亚健康部分1对事物不感兴趣 1 2 3 4 5 6 2近一段时间总是很难记住学习内容3常常感到坐立不安、心神不定4常常感到人们对自己不友好、不喜欢5常常感到紧张6总是感觉旁人能知道我的私下想法7经常责怪自已8常常感到有人在监视、谈论自己9常常害怕空旷的场所10在家里几乎很难安心学习11做事经常犹豫不决12总是感到大多数人都不可信任13常常害怕去公共场合活动或参与集体活动14对现在的学校生活常常感到不适应15常常感到心里烦躁16当心情低落时,常常不愿向其他人倾诉17经常会无缘无故地感到害怕18总是感到前途没有希望19注意力无法集中20总是很难适应老师的教学方法21常常感到苦闷22经常有想摔东西的冲动23头脑中总是有不必要的想法或字句盘旋24当遇到困难时,大多不想去求助于别人25上课时总是担心老师提问自已26总是不喜欢和同学、朋友在一起谈论问题27反复想死（。
健康状况调查问卷(SF-36+SAS+SDS)
健康状况调查评价表（SF－36）以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。
如果您不知如何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。
如果您有注释或评论，请写在下面：非常感谢您的合作！请按要求将这份表填好后交还给我们评分原则：（l）该量表为MOS-SF36生存质量量表中文版。
（2）评分原则是分量表及各条目积分越高，则表示健康状况越佳。
（3）SF～36量表包括36个条目，可归纳为8个分量表，详见正文。
（4）评分的标准化：·条目积分的正向化处理：有些条目的原始积分越高，反而健康状况越差，需做正向化，如条目1（SF1）：原始积分1分表示总体健康状况非常好，5分表示总体健康状况非常差，则在评分时，转化后原始积分应为：6－转化前原始积分。
·原始积分需转化成标准积分（百分制），转化公式为：标准积分=（原始积分－该条目最低分值）×100／（该条目最高分值－该条目最低分值）。
焦虑评估量表(SAS)焦虑是一种比较普遍的精神体验，长期存在焦虑反应的人易发展为焦虑症。
本量表包含20个项目，分为4级评分，请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。
填表说明：所有题目均共用答案，请在A、B、C 、D下划“√”，每题限选一个答案。
姓名: 性别：年龄：测试日期：评分标准：正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计；反向计分题（标注*的题目题号：5、9、13、17、19）按4、3、2、1计分。
总分乘以1.25取整数，即得标准分。
低于50分者为正常；50-60分者为轻度焦虑；61-70分者为中度焦虑，70分以上者为重度焦虑。
抑郁评估量表(SDS)本量表包含20个项目，分为4级评分，为保证调查结果的准确性，务请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。
填表说明：所有题目均共用答案，请在A、B、C 、D下划“√”，每题限选一个答案。
颈椎亚健康调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解颈椎亚健康问题的现状，以及相关因素对颈椎健康的影响，我们特开展此次调查。
您的参与对我们研究具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次调查。
一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 20岁以下B. 20-30岁C. 30-40岁D. 40-50岁E. 50岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 企业职员C. 公务员D. 医护人员E. 其他二、颈椎亚健康状况4. 您是否经常感到颈部疼痛、僵硬或不适？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不5. 您的颈部疼痛、僵硬或不适主要发生在以下哪个时间段？A. 早晨起床后B. 长时间保持同一姿势工作时C. 晚上休息时D. 其他6. 您的颈部疼痛、僵硬或不适程度如何？A. 非常严重B. 较严重C. 一般D. 很轻E. 无7. 您是否有以下颈椎亚健康症状？① 头晕② 眩晕③ 肩背疼痛④ 手臂麻木⑤ 失眠⑥ 疲劳⑦ 注意力不集中⑧ 记忆力下降⑨ 选择题（请根据实际情况选择）A. 以上症状均无B. 以上症状部分有C. 以上症状大部分有D. 以上症状全部有三、生活习惯与颈椎健康8. 您每天使用电子产品（如手机、电脑等）的时间大约是多少？A. 1小时以内B. 1-3小时C. 3-5小时D. 5小时以上9. 您的坐姿习惯如何？A. 姿势端正B. 偶尔歪斜C. 经常歪斜D. 无坐姿要求10. 您的睡眠质量如何？A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差E. 非常差11. 您是否有以下运动习惯？① 常参加体育锻炼② 偶尔参加体育锻炼③ 很少参加体育锻炼④ 从不参加体育锻炼⑤ 选择题（请根据实际情况选择）A. 以上习惯均无B. 以上习惯部分有C. 以上习惯大部分有D. 以上习惯全部有四、颈椎保健意识与行为12. 您是否了解颈椎保健知识？A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 很少了解E. 完全不了解13. 您是否有以下颈椎保健行为？① 定期进行颈椎按摩② 保持正确的坐姿和站姿③ 避免长时间使用电子产品④ 选择合适的枕头和床垫⑤ 选择题（请根据实际情况选择）A. 以上行为均无B. 以上行为部分有。
中职生亚健康状况调查
中职 生 出现 亚 健 康状 态 的 原 因有 以 下 几个方面 ：
不 良的生 活 习 惯 ：① 不 吃 早 餐 。 ② 缺 乏 足够的体育锻炼 。 ③睡眠质量差 。
学 习 压 力大 ：卫 生 学 校 中职 生 平 时 学 习压 力很大 ，用 脑过度 ，对就业 前景 的担 忧 ， 身 心 处 于 超 负荷 状 态 ， 造 成 过 度 疲 劳 。
最后对 问卷进 行统计处 理 。
结果
中职 生 亚 健康状 态 发 生 情况 ：在调 查
的学生
中
亚
，
健康
状态
普遍
存在且
比较严
重
4
，
5
0
学生 中，存在
1
项或
1
项 以上亚
健康表现 者 3 7 9 人 ， 其发 生 率 为 84 ． 2 ％ 。
一 年级 2 10 学生 中 ，有 1 项 或 1 项 以 上 亚
最 后 应 加 强 心 理 健康 咨询 ：设 立 心 理
健 康咨询 室 ， 开 展 心 理 健 康 教 育 。 学 校 、
班 主任 、 教师 应 多关 心 了解 学 生 ， 多与学
生进行交流和鼓励学生 ，让学生 更好地 适
应 中职 校 园 的生 活 。
参考文献
1 郭永 良 体育对 大学 生 心 理 健 康 的影 响． 卫
环境卫
生
和食 品卫
生
管理
另一
，
方 面加 强
营养配餐 ， 以满足学生 生 长发育 和学 习 的
需要 。
还应加强体育锻炼 ，倡导和开展有益
于 健康 的 活 动 ：体育能够 促进 机 体新 陈 代
谢 ，增进 血 液 循 环 、 呼 吸 、 消化 系 统 的机
“亚健康”状况调查表
“亚健康”状况调查表有关专家指出，“亚健康状态”是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒服，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。
工作节奏的加快、体育锻炼次数的下降，不健康的生活习惯是陷入“亚健康”状态的主要原因。
通过问卷了解您的健康状况，以期提高大家的健康水平。
您的宝贵意见对我们的结果很重要，调查只作为学习用途。
谢谢！1.您的性别？（）○男○女2.您的年龄？（）A.17—20岁B.21---24岁C.25---28岁D.29---32岁E.33岁以上3.您的职业？（选择“学生”可以不用回答第四题）（）学生 IT工作者设计类教师类自主创文职人员医疗行业建筑规划类服务行业其他4.从业时间？（）A．1---3年 B.3---5年 C.5---10年 D.10年以上5.您是否听说过亚健康？（）A.听说过，也很了解B.听说过，了解不深C.听说过，但不了解D.完全没听说过，亦不知道是什么6.以下关于亚健康的解释，你认为是？（）A．介乎健康与疾病之间的状态 B.是小病，比一般的病轻C.准备得病的状态D.其他7.您目前的工作性质需要经常熬夜加班吗？（）A.经常加班B.偶尔会C.极少D.绝不会8.您平常的睡眠质量如何？（）A.睡眠一直很好B.经常晚睡C.睡眠时间少D.很难入睡E.常失眠、多梦F.需要靠药物助眠9.您平常有固定的运动时间吗？（）A.基本不运动 B．偶尔有时间就运动C.利用假期运动 D．很有规律的运动时间10.您觉得平时的压力主要来源于？（可多选）（）A.家庭方面B.工作方面C.经济方面D.人际关系E.心理情感方面F.健康状况G.其它原因11.以下症状，您有哪些？（可多选）（）A.我很健康以下症状都没有 B．经常疲乏无力，无精打采，反应迟钝C．情绪不稳定容易紧张 D．经常感到周围的冷漠，孤独无助E．食欲不振Ｆ．常常头痛，头晕，目眩，耳鸣G．烦躁，焦虑，健忘，注意力不集中Ｈ．其他12.您认为导致“亚健康”的因素来源于以下哪些选项？（可多选）（）Ａ.睡眠时间不足Ｂ.工作繁忙Ｃ.没有可以谈心的朋友Ｄ.对家庭生活不满意Ｅ.感到事业无望，没前途Ｆ.缺乏运动、锻炼Ｇ.其他13.请问您觉得哪个符合您现在的健康状况？（）A.我的健康状况非常好B.我的健康正在慢慢变差C.我跟大多数人一样的健康状态D.我很容易生病E.其他14.当您有点不舒服时，您会认为是处于“亚健康”状态吗？（）A.不会这么认为，可能是一时太累B.从来不会想到我会“亚健康”C.有时会怀疑D.经常这样认为E.其他15.如果您是亚健康人群，您会怎样调整自己？（）A.积极寻求治疗办法B.更加焦虑，不知所措C.置之不理，顺其自然D.其他16.条件允许的话，您会选择什么方式放松自己？（可多选）（）A.去酒吧KTV等宣泄场所B.极限运动C.爬山，旅游，等亲近自然的行为D.种花草，享受培育的过程E.讲师的心理辅导 G.健身房，SPA馆 H.过瑜伽游泳高尔夫慢跑等运动方式 I.专门的疗养场所，如SPA馆等 J.公园散步 K.其它方式，请补充__________________________17.您认为开朗乐观的性格对“亚健康”状态的人恢复健康有多重要？（）A.非常重要B.一般重要 C不重要 D.不了解。
亚健康测试题及答案
亚健康测试题及答案一、单选题（每题2分，共20分）1. 亚健康状态是指：A. 健康状态B. 疾病状态C. 介于健康与疾病之间的状态D. 无法确定的状态答案：C2. 亚健康状态的主要特征是：A. 身体不适B. 心理不适C. 身体和心理的不适D. 无明显不适答案：C3. 亚健康状态的持续时间通常是：A. 1-2天B. 1-2周C. 1-3个月D. 1年以上答案：C4. 亚健康状态的主要影响因素包括：A. 遗传因素B. 环境因素C. 生活方式因素D. 以上都是答案：D5. 亚健康状态的常见症状包括：A. 疲劳、乏力B. 失眠、多梦C. 情绪低落、焦虑D. 以上都是答案：D6. 亚健康状态的预防措施不包括：A. 合理饮食B. 适量运动C. 过度劳累D. 保持良好的心态答案：C7. 亚健康状态的干预措施不包括：A. 调整作息时间B. 改善工作环境C. 增加工作压力D. 进行心理咨询答案：C8. 亚健康状态的自我评估方法不包括：A. 问卷调查B. 生物指标检测C. 心理测试D. 随意猜测答案：D9. 亚健康状态的改善效果可以通过以下方式评估：A. 自我感觉B. 生物指标检测C. 心理测试D. 以上都是答案：D10. 亚健康状态的改善需要：A. 个人努力B. 家庭支持C. 社会关注D. 以上都是答案：D二、多选题（每题3分，共15分）11. 亚健康状态的常见表现包括：A. 疲劳、乏力B. 失眠、多梦C. 情绪低落、焦虑D. 记忆力减退答案：ABCD12. 亚健康状态的干预措施包括：A. 调整作息时间B. 改善工作环境C. 增加工作压力D. 进行心理咨询答案：ABD13. 亚健康状态的自我评估方法包括：A. 问卷调查B. 生物指标检测C. 心理测试D. 随意猜测答案：ABC14. 亚健康状态的改善效果可以通过以下方式评估：A. 自我感觉B. 生物指标检测C. 心理测试D. 随意猜测答案：ABC15. 亚健康状态的改善需要：A. 个人努力B. 家庭支持C. 社会关注D. 随意猜测答案：ABC三、判断题（每题2分，共20分）16. 亚健康状态是一种疾病状态。
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亚健康调查问卷
以下是有关亚健康的一些问题，请您认真如实的回答，谢谢！！！
1性别A男B女
2年龄A10~25 B25~45 C 45~65 3在这之前您是否知道亚健康A知道，了解过
B偶尔听说过
C第一次
4您是否觉得自己健康A很健康，没有什么病
B不是很清楚自己的情况
C不是很健康
5您是否有血脂异常、血糖、血压等方面的问题
A有B没有
6您是否有失眠或会无端出现烦躁情绪等问题
A有B没有
7您是否会定期的去医院检查自身的健康问题A会B不会
8您是否经常进行体育锻炼A是B不是
9您是否有体重减轻的症状A严重B不严重C无减轻10您是否会过分的在乎别人对你的评价
A 经常B偶尔C无。