肾功能不全 病理学教研室

肾小管上皮细胞产NH3减少
（四）肾性高血压
肾脏疾病 GFR↓ 肾血流量↓ 肾素分泌↑ 血管紧张素Ⅱ↑ PGA2、PGE2↓ 肾实质破坏
钠水排出↓
血容量↑ 心输出量↑
外周阻力↑
高血压
（五）肾性骨营养不良
CRF
1,25-(OH)2D3↓ GFR↓ 排磷↓ 血磷↑ 溶骨↑ 骨质脱钙 代谢性 酸中毒
骨 质 钙 化 障 碍
自身免疫疾病和结缔组织病：SLE、RA等
代谢性疾病：糖尿病肾病
多种疾病发展的后期
二、肾功能不全分类 急性肾功能衰竭 Acute renal failure
尿毒症 Uremia
慢性肾功能衰竭 Chronic renal failure
三、主要临床表现
水肿
高血压
少尿、多尿
尿路刺激症状
肾区痛
血尿、蛋白尿
代谢性酸中毒
内分泌异常 多尿期
恢复期
少尿期－高血钾症
尿的改变 氮质血症 少尿期 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒
尿钾排出减少
细胞内钾外释 摄入钾过多
内分泌异常 多尿期
恢复期
少尿期－代谢性酸中毒
尿的改变
氮质血症
少尿期 水钠潴留 高钾血症
代谢性酸中毒
内分泌异常 多尿期 恢复期
肾排酸功能降低 体内固定酸生成增多
第十六章 肾功能不全
目
录
1
2 3
肾功能不全的基本发病环节
急性肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭
4
尿毒症
概
肾的生理功能
述
排泄功能 代谢产物、药物、毒物； 调节功能 水电解质、酸碱平衡； 内分泌功能 肾素、EPO；
近曲小管重吸收模式
髓袢重吸收功能
远曲小管和集合管正常重吸收
肾功能不全的概念
肾脏泌尿功能严重障碍，造成:
肠道吸收钙↓ 低钙血症 PTH分泌↑
肾性骨营养不良
（六）出血倾向
毒性物质抑制血小板第3因子释放
（七）肾性贫血
促红细胞生成素减少 血中毒性物质蓄积
红细胞破坏增多
出血
第三节 尿毒症
尿毒症的概念
急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，
内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中
毒症状。
发病机制--尿毒症毒素的作用
一、病因和分类
◆肾前性 病因：肾血流量下降 特点：肾前性氮质血症 尿/血肌酐 > 40 尿量减少；肾小管无损伤 ◆肾性 病因：肾实质性疾病 特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高 尿检出现细胞和管型 尿/血肌酐 < 20 ◆肾后性 病因：肾以下尿路梗阻 特点：突然出现无尿 肾后性氮质血症
(一) 肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure)
有效循环血量↓ 肾血流灌注急剧↓ 肾小球滤过率↓ 肾前性急性肾功能衰竭 (功能性肾衰) 肾血管收缩
(二) 肾性急性肾功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure)
肾小管坏死 肾小球损伤 肾实质损害 GFR↓ 肾性急性肾功能衰竭 (器质性肾衰) 肾间质疾患
(三) 肾后性急性肾功能衰竭 (Postrenal acute renal failure)
第一节 肾功能不全的基本发病环节
◆肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率下降
肾小球滤过膜通透性增加
◆肾小管功能障碍 重吸收障碍
尿液浓缩和稀释障碍
酸碱平衡紊乱 ◆肾脏内分泌功能障碍
肾素、内皮素生成增多
KKS系统障碍、AA代谢失衡 EPO、1-α羟化酶小球滤过率(GFR)下降
◆阻塞学说 坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔
三、临床经过和表现
尿的改变 少尿或无尿 低比重尿
氮质血症
少尿期 水钠潴留 电解质紊乱
尿钠高
血尿、蛋白尿、管型尿
代谢性酸中毒
内分泌异常 多尿期 恢复期
两种急性肾衰少尿期尿液变化比较
功能性急性肾衰 尿比重 尿渗透压mOsm/L 尿钠mmol/L 尿/血肌酐比 尿蛋白 尿常规 >1.020 >500 <20 >40:1 阴性或微量 正常
1. 水代谢障碍 水潴留（水摄入增加） 脱水（限制水的摄入）
2. 钠代谢障碍
“失盐性肾”，尿钠含量高。机制: 健存肾单位原尿流速加快，重吸收↓ 尿中溶质↑，渗透性利尿 甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收
3. 钾代谢障碍
低钾血症 ①摄食不足
高钾血症 ①尿量减少 ②酸中毒 ③组织分解代谢增强
②呕吐、腹泻
健存肾单位长期 代偿性肥大和功能增强 肾小球纤维化和硬化
(三)矫枉失衡学说 (Trade-off hypothesis)
(矫枉) 浓度正常 (促进排泄)
GFR↓
血中某物质(P)↑
某因子(PTH)↑
机体损害 (失衡)
四、功能代谢变化
(一) 泌尿功能障碍 尿量
尿比重和渗透压
尿液成分
1. 尿量
尿毒症毒素的种类和作用
• • • • • • PTH 胍类化合物 尿素 多胺 中分子物质 其他物质
机能代谢变化
神经系统：中枢神经系统——尿毒症性脑病 周围神经病变 机制：毒物引起神经细胞变性； 电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压 消化系统：食欲不正，厌食，恶心，呕吐或腹泻 机制：产NH3增多； 胃肠道溃疡
◆GFR：单位时间内两肾生成超滤 液的量。（125ml/min，180L/day）
◆ GFR＝超滤系数KF ×有效滤过压
◆ KF＝对水的通透性×滤膜面积
◆有效滤过压＝肾小球毛细血管压－ (囊内压＋毛细血管血浆胶体渗透压)
尿路梗阻、肾小管 阻塞、肾间质水肿
2、肾小球滤过膜通透性增加
肾球囊腔
基底膜
毛细血管腔
BP<80 mmHg
肾血管收缩 肾血流失去自身调节
GFR降低
肾血管收缩
儿茶酚胺↑
肾素-血管紧张素系统激活
前列腺素↓ ET ↑ 肾血管内皮细胞肿胀
肾脏血液流变学的变化
正常
内皮细胞
血流
急性肾衰时
内皮细胞肿胀
血流减少 内皮细胞损伤 血小板聚集
肾小管损伤
◆原尿返漏学说
◆阻塞学说
◆原尿返漏学说 原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质
少尿期－内分泌异常
尿的改变
氮质血症
少尿期 水钠潴留 高钾血症
代谢性酸中毒
内分泌异常 多尿期 恢复期
多尿期
少尿期
尿量400～6000ml/d 多尿期 恢复期
肾血流量和肾小球滤过率恢复
肾小管的浓缩功能仍低下 可出现脱水、低钠
恢复期
少尿期
多尿期 肾小管上皮修复，肾功恢复 恢复期 机体内环境基本恢复稳定 肾功能恢复需要半年到一年时间
见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻
二、发病机制
肾缺血或肾毒物 肾血流动力学改变 系膜细胞收缩 肾小球超滤系数↓ 肾血流↓ 肾小管损伤 肾小管阻塞
肾小管液 返漏入间质
肾小球有效滤过压↓
肾小球滤过率↓ 少尿
（一）肾小球因素
1、肾血流减少（肾缺血）
肾灌注压降低
BP 80～160 mmHg
肾血管舒张或收缩 肾血流自身调节 GFR不变
③长期应用利尿剂
4. 钙磷代谢障碍
GFR↓
血磷↑
血钙↓
血磷正常 排磷↓
尿磷↑
低钙血症
血磷↑
重吸收磷↓
PTH分泌↑
矫 枉
慢性肾衰晚期
健存肾单位
PTH分泌
溶骨
血钙降低
①血磷升高 ②1，25-（OH）2-D3生成减少 ③毒性物质的滞留
5.代谢性酸中毒
GFR降低，固定酸排泄障碍 继发性PTH ↑→近曲小管泌H+ ↓
（二）肾小管的功能障碍 重吸收
Na+的重吸收
葡萄糖
氨基酸 HCO3－ 分泌K+、H+、有机酸
尿液浓缩稀释
1、近曲小管功能障碍
重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、 碳酸氢盐、磷酸盐
排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂
2、髓袢功能障碍 3、远曲小管和集合管功能障碍
醛固酮：调节钠-钾、钠-氢等交换。 抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。
目前治疗尿毒症最有 效的方法是什么？
（三）肾脏内分泌功能障碍
1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统
肾性高血压；钠水潴留。
2、促红细胞生成素
肾性贫血。
3、1,25-(OH)2VitD3
肾性骨营养不良。
4、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统
肾性高血压。
5、甲状旁腺激素和胃泌素
肾性骨营养不良；消化性溃疡。
第二节 急性肾功能衰竭
◆ 急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF) 各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急 剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱 及代谢废物蓄积的综合征。
慢性肾衰 髓袢功能受损 多数肾单位被破坏
尿液浓缩障碍
健存肾单位血流↑ 原尿溶质↑ 原尿流速↑ 重吸收↓
渗透性利尿 多尿
2. 尿比重和渗透压
尿浓缩功能障碍 稀释功能正常 尿浓缩、稀释功能 均丧失 低渗尿 低比重尿
早期
晚期
等渗尿
3. 尿液成分
蛋白尿 血尿 脓尿
(二) 氮质血症
(三) 水、电解质和酸碱平衡紊乱
代谢产物及毒性物质蓄积 水、电解质和酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍
一、肾功能障碍的原因
◆原发性肾脏疾病 原发性肾小球疾病：滤过受损－高血压、水肿
肾小管疾病：重吸收、浓缩受损－糖尿、尿崩等
间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主 肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等 ◆继发于系统性疾病的肾损害 循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓