二类医疗技术审核申请书
医疗技术伦理审查申请书
医疗技术伦理审查申请书申请技术名称：申请科室：临床治疗项目分类：□第一类技术□第二类技术□第三类技术□临床新技术、新方法技术主要负责人：联系电话：起止年限：年月—年月申报时间：年月日内蒙古医科大学附属医院伦理委员会承诺书一、本伦理审查申请书和所附的申请审查相关资料都是真实无误的，并在申请和审查过程中遵从中华人民共和国卫生和计划生育委员会、国家药品和食品监督管理局、国家其他相关部委颁发的涉及医学伦理学审查的法规规范及国际相关指南要求。
二、我同意在伦理审查申请和递交过程中，对伦理委员会出于伦理合法原则出发的咨问和需补充材料的要求全力配合。
三、我保证在治疗实施过程中可能发生的治疗方案的改动及时书面呈报贵委员会，若发生可能对患者造成严重的或超出预计损害时及时暂停或更改治疗并在之后及时报告贵伦理委员会。
四、我会及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，在该技术开展两年内，每年递交一次年度进展报告（递交起止时间以伦理审批意见时间为准）。
五、我保证向贵委员会及时呈报治疗过程中发生的严重不良事件。
六、我保证在治疗进展全过程接受并配合贵委员会的伦理学监督和指导。
技术负责人签字:年月日提交材料说明（一）医疗技术伦理审查申请书；（二）医疗技术准入审核申请书；（三）开展该项目的科室医护人员执业证书（《医师执业证书》、《护士执业证书》）、《职称证书》、符合要求的培训证书等复印件；（四）与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；（五）与本项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；（六）与本项目相关的《知情同意书》（含版本号和日期）注：伦理会议前两周提交份原件并同时将该申请书电子版发送至伦理委员邮箱：（内医附院伦理首拼）。
一、项目所在科室人员基本情况二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础三、开展本新技术的目的、意义和实施方案四、该新技术的基本概况五、知情同意书。
医院医疗技术准入申请书(模板)
XXXX医院
医疗技术准入申请书
技术名称:
申请科室:
申请人:
申请日期:年月日
XXXX医院
二〇一九年十二月制
填表说明
1．《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。
2．本申请书一式2份，用A4纸双面打印或复印，并于左侧装订成册。
3．所申请医疗技术应以诊断和治疗为目的。
4．遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。
5．项目负责人应为中级及以上职称并符合相关资质的专业技术人员，且具备开展技术的相应设备、设施和质量控制体系，严格遵守技术管理规范。
6．医院根据功能、任务、技术能力对申报医疗技术实施严格的准入管理。
7．医院组织医疗技术专家委员会对各类技术均实行严格的审核准入管理，并对限制性医疗技术实行省级备案管理；
8．填表后应按时报送门诊四楼医务科，并将电子版发至医务科邮箱。
一、基本情况
二、主要工作人员情况
三、技术开展的目的和意义、国内外应用情况及技术创新性
四、项目专用设备、设施及工作基础
五、实施方案。
(整理)广东省第二类医疗技术审核申请书
广东省第二类医疗技术审核申请书技术名称：申请医院：技术负责人：职务/职称：联系电话：申请时间：年月日广东省医学会申请须知第一条请登录广东省医学会网站（/综合评审/查看申报通知，对照政策法规栏相应的《技术规范》，进行自我评估，符合申报该技术的基本条件后，在申报通知附件（或下载区）下载《申请书》）。
第二条本申请书为第二类医疗技术审核申请专用，对照申请审核《技术规范》先自我评估，评估结论应当符合申报该项技术审核的基本条件；第三条严格按照《医疗技术临床应用管理办法》（简称《办法》）和各项《技术规范》的有关规定，建立和完善技术临床应用的规章制度和操作规范，保障医疗安全；第四条注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期申报审核；第五条该技术临床应用期间，如发生《办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报省卫计委和省医学会；第六条该技术临床应用期间，如发生《办法》第四十四条所规定情形的，报请省卫计委决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力审核；第七条当年未通过审核的医疗技术，按照《办法》第二十四条的规定，医疗机构应在1年后重新申报；第八条以上七条阅知，申请医院相关人员承诺所提供的申请材料真实、有效，愿意承担全部法律责任，确认签章。
技术负责人：科室负责人：法定代表人：单位公章年月日填报说明一、广东省内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应按要求填报《申请书》，并对照本“说明”及附件规定，准备和装订申请材料。
二、申请书各项内容完整填写，要求内容真实、表达明确、严谨，字迹清晰易辨。
三、所有填写入表格的技术负责人等人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编在册或正式聘用人员。
四、本申请书一式六份，用A4纸双面打印，同时提交申请书和附件资料内容目录和页码，左侧装订成册，加盖单位公章。
五、本申请书还应当加附以下资料，一式一份装订成册（盖单位公章）：1. 医疗机构执业许可证、特殊物品或耗材（包括血液、角膜、粒子、生物制品等）所规定的全部许可证及副本（含诊疗科目登记目录）复印件（盖公章）；2.医疗机构医学伦理管理委员会对该技术的伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况）；3.技术负责人和主要技术人员的执业医师证、职称证、特殊岗位上岗或培训合格证书复印件（包括大型设备上岗培训、放射性核物理师、特殊项目治疗医师等），要求在复印件上注明“复印件与原件相符”并盖单位公章；4.本技术相关管理制度、质量保障措施、风险评估与防范预案、疗效评估；5.与申请审核技术相应的医疗设备与器械、一次性耗材、特殊药品或用品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证、税务登记证复印件（盖公司及医疗机构公章），仪器设备的检测、使用登记和维护登记制定及记录内容复印件1页；6.具备与开展该项目必须的实验室、特殊检查室或设备，相关实验室及设备经上级部门的年检、验收合格报告（或证书等）复印件，血缘、放射性物品、角膜等特殊用品等来源应合法，应符合国家相关法律法规的要求；7.国内外有关该项技术的临床应用报告、应建立本院该技术临床应用的随访制度、随访记录等复印件1页；8.本技术项目专用《知情同意书》模板（包括治疗目的、治疗方案的选择、治疗风险及风险防范、注意事项、可能发生的并发症、预防措施等）；9.本院一次性用品与特殊耗材的管理规定、上级部门对一次性用品检查合格证明、或条码等；10.提供物价部门对本项目收费、审计等许可或合格证明；11.请注明本医院为何医学院校的附属医院、或其他医院的挂牌扶持医院；12.卫生行政部门要求的其他相关文件。
限制临床应用的医疗技术审核申请书
附件5西安交通大学第一附属医院限制临床应用的医疗技术审核申请书申请技术名称：申请科室：负责人：申请日期：联系电话：联系邮箱：承诺书一、本申请书的内容均为真实信息；二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务部；五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。
项目负责人签章:科室负责人签章:科室公章年月日提交材料说明一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。
三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料：1、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；2、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；4、与申请技术项目相关的《知情同意书》；五、提交材料制作要求：1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册1份；附加材料1份；并骑缝盖申请科室的公章。
2、《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成JPG文件）。
二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础三、相关辅助设施情况科室四、该项目的基本概况（另附页）五、论证意见。
(申请书)医疗鉴定申请书
(申请书)医疗鉴定申请书
医疗鉴定申请书。
尊敬的医疗鉴定委员会：
我是XXX（申请人姓名），现居住于XXX（居住地址）。
我特此
申请进行医疗鉴定，希望能够得到您的帮助和支持。
我因XXX（疾病或伤病情况）需要进行医疗鉴定，以确定我的
病情和治疗方案。
我深知医疗鉴定的重要性，希望能够通过此次鉴
定得到专业的医疗建议和指导，为我的治疗和康复提供有力的支持。
我愿意配合医疗鉴定委员会的工作安排，提供相关的病历资料
和检查报告。
希望您能够尽快安排医疗鉴定，并在鉴定结束后给予
我详细的诊断报告和治疗建议。
在此，我诚挚地向医疗鉴定委员会提出申请，希望您能够审慎
对待，并尽快安排医疗鉴定。
我期待着能够得到您的帮助和支持，
谢谢！
申请人，XXX。
日期，XXXX年XX月XX日。
《医疗技术临床应用能力技术审核申请书》
附件3：项目编号□□□□□□□□□□□□内蒙古自治区医疗技术临床应用能力技术审核申请书技术名称：申请单位：主管部门：申请时间：年月日内蒙古自治区医学会内蒙古自治区医师协会二○一○年一月制申请须知一、本《申请书》内容均为真实信息。
二、严格按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全。
三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估。
四、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报自治区卫生厅。
五、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请自治区卫生厅决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请。
项目负责人阅知并签章：年月日填表说明一、自治区范围内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本表。
二、申请书各项内容必须真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。
四、本申请书一式8份，用A4纸打印。
五、电子版申请书1份，以电子邮件的形式发送至*******************。
六、本申请书应附以下资料：1. 医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、相关人员资质证书和培训证书2. 医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况）3. 该技术的相关管理制度和风险防范预案4. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章）5. 卫生行政部门要求的其他相关文件。
七、项目编号由自治区医学会填写。
一、医疗机构基本情况二、申请单位相关学科基本情况三、开展该项技术的目的、意义和实施方案四、该项医疗技术的基本概况（卫生行政部门公布的技术目录内的技术除外）五、该项目的应急预案和风险评估六、申请单位意见七、主管部门意见附件2：内蒙古自治区医疗技术临床应用能力技术审核流程（试行）第一条为规范自治区医疗技术临床应用能力技术审核工作的开展，保证审核顺利进行，特制定本程序。
(申请书)医疗鉴定申请书
(申请书)医疗鉴定申请书
医疗鉴定申请书。
尊敬的医疗鉴定委员会：
我是XXX，现年XX岁，因XXXX原因，特向贵委员会申请进行医疗鉴定。
经过多次就医治疗，我对自己的病情产生了疑虑，希望通过医疗鉴定，能够得
到更加准确的诊断和治疗方案。
在此，我诚恳地请求贵委员会对我的病情进行鉴定，并给予我一个公正的结论。
我愿意配合贵委员会的工作，提供一切必要的资料和检查报告，以便贵委员会
能够全面了解我的病情并作出准确的判断。
我深信，通过医疗鉴定，我将能够得到更好的治疗和关怀，重拾健康，回归正
常生活。
最后，我再次衷心感谢贵委员会对我的关注和支持，期待早日得到医疗鉴定的
结果。
此致。
敬礼。
XXX。
日期，XXXX年XX月XX日。
医疗审核申请书
尊敬的卫生行政部门：您好！根据《医疗技术临床应用管理办法》及相关规定，为确保医疗技术的合理、规范应用，提高医疗服务质量，现将我单位拟开展的第二类医疗技术申请进行审核。
现将有关情况报告如下：一、单位基本信息单位名称：____________________单位性质：____________________单位地址：____________________法定代表人：____________________联系电话：____________________二、拟开展医疗技术基本情况1. 医疗技术名称：____________________2. 医疗技术类别：第二类医疗技术3. 医疗技术来源：____________________4. 医疗技术适应症：____________________5. 医疗技术禁忌症：____________________6. 医疗技术操作流程：____________________7. 医疗技术风险及应对措施：____________________三、技术团队及设备情况1. 技术团队：（1）科室主任：____________________（2）主治医师：____________________（3）护士：____________________（4）其他相关人员：____________________ 2. 设备情况：（1）设备名称：____________________（2）设备型号：____________________（3）设备生产厂商：____________________（4）设备购置日期：____________________四、技术培训及考核情况1. 技术培训：（1）培训时间：____________________（2）培训地点：____________________（3）培训内容：____________________（4）培训师资：____________________2. 考核情况：（1）考核时间：____________________（2）考核地点：____________________（3）考核内容：____________________（4）考核结果：____________________五、技术开展及质量控制情况1. 技术开展情况：（1）开展时间：____________________（2）开展地点：____________________（3）开展项目：____________________（4）开展病例数：____________________2. 质量控制情况：（1）质量控制措施：____________________（2）质量控制指标：____________________（3）质量控制结果：____________________六、申请理由1. 患者需求：随着社会经济发展和人民生活水平的提高，患者对医疗技术的要求越来越高，我单位拟开展此项技术，以满足患者需求。
安徽省第二类疗技术临床应用能力技术审核申请书2
附件1
项目编号□□□□□□□□□□安徽省第二类医疗技术
临床应用能力技术审核申请书
医疗机构名称：
申请技术：
申请日期：
受理机构：
受理日期：
二○一三年五月
填写说明
一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
二、本申请书一式7份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。
三、本申请书应附如下资料：
１、医疗机构执业许可证（复印件）
２、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）
３、本机构医学伦理审查报告
４、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）
５、与本项目相关的管理制度和质量保障措施
６、与本项目相关的《知情同意书》模板
７、开展本项目的风险评估与应急预案
８、相关的临床试验研究报告
一、医疗机构基本情况
二、主要技术人员情况
安徽省诊疗技术机构准入评分表
注：核心指标（单项否决项目）
1．配备超声乳化机；2．至少有1名获得资格准入的本院医师；
3．医院配备眼科及手术室
合计得分：参评专家签名：日期：年月
日。
江苏省医疗技术临床应用能力技术审核申请书
附件 2：江苏省医疗技术临床应用能力技术审察申请书医疗机构名称申请技术技术类型联系人姓名职务电话手机传真邮政编码电子邮箱核发执业允许证的部门申请日期江苏省医院协会填报须知一、本省辖区内凡切合《江苏省医疗技术临床应用能力技术审察方法（试行）》第二、八、九和二十六条规定，申请医疗技术临床应用能力技术审察的医疗机构均应填报本申请书。
二、申请书各项内容，一定脚踏实地，内容真切，表达要明确、谨慎，笔迹要清楚易辨。
三、全部填写入表格的技术人员一定是获得执业资格，执业范围与《规范》要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘任人员。
四、申请书一式六份，用 A4 纸打印，于左边装订成册，同时进行网上申请（或附光盘一张含同批次全部电子版申请书）。
五、申请书应附以下资料：（一）医疗机构执业允许证复印件（加盖医疗机构公章）；（二）具备展开该技术资格的专业人员有关证书（包含学历证书、执业证书、职称证书、培训证书、上岗证等）复印件；（三）国内外有关该项技术研究、临床试验和检索资料等可行性研究报告；（四）医学伦理审察报告及伦理委员会构成名单、单位、职业、职务、职称等状况；（五）该项技术的有关管理制度、质量保障举措微风险防备方案；（六）本项目有关的医疗器材或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营允许证复印件（加盖医疗机构公章）；（七）省卫生厅要求的其余有关文件。
六、申请书须经省辖市卫生行政部门审察并加盖部门公章（厅直属医疗机构除外）。
一、医疗机构基本状况医院类型医院性质医院等级及评（复）审日期执业地址总占地面积编制床实质开放位数床位数开放床位与总建筑面积比（M2/床）服务地域范围、人口数人员编制数现有工作人员总数卫技人员占现有开放床位与卫技人员总数百分比人员比（人 / 床）（％）开放床位与临开放床位与护理床、医技医生比人员比（人 / 床）（人/床）上年度门诊人上年度出院人次次数数开放床位使用开放床位周转次率（％）数（次 / 年）全院临床要点专科（或学科）状况（包含：专业、级别、审批部门与时间等）与申请技术相应的诊断科目名称与登记情况与申请技术相应的科室设置与筹办、组织情况二、申请单位有关学科基本状况（一）项目负责人姓名性别出生年代所在科室执业医师资格证书编号毕业学校学历学位专业专长工作年限相应技术工作年限职称获取职称时间1.何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训（深造）状况时间地址指导医师操作例数参加例数其余需说明状况个人专业工作简述（含主要科技成就）：其他近三年内能否发生与同类技术有关的医疗事故：是（）否（）（二）科室人员（指本院在编、聘任人员；不含外聘人员）学总人数博士硕士本科专科及以下历结构姓名性别年纪学历职称专业从事本专业年限人员情况（三）展开技人况( 可复印本表填写，插于本表后边并分以A、B、C⋯⋯即可。
重庆市二类医疗技术文件
重庆市二类医疗技术文件本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March重庆市卫生局关于印发第二类医疗技术临床应用能力技术申请及审核暂行规定通知各区县（自治县）卫生局，各市级医院，三医大各附院、解放军324医院、武警重庆市总队医院，大型企事业单位职工医院：为认真贯彻执行卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，严格医疗技术准入，规范医疗执业行为，我局出台了《重庆市第二类医疗技术临床应目录（试行）》，将冠心病介入诊疗技术等35项医疗技术纳入我市第二类医疗技术管理。
为切实推进第二类医疗技术科学准入、规范管理，确保医疗质量安全，现将《重庆市第二类医疗技术临床应用能力技术申请及审核暂行规定》印发给你们，请各单位遵照执行。
在执行过程中发现的问题，请及时报告我局医政处。
联系人：李小兵、向准联系电话：、二〇一〇年七月十二日重庆市第二类医疗技术临床应用能力技术申请及审核暂行规定第一条为规范第二类医疗技术临床应用能力技术申请及审核工作，制定本暂行规定。
第二条本暂行规定适用于重庆市第二类医疗技术和卫生部委托省级审核的第三类医疗技术临床应用能力的技术申请及审核工作。
第三条医疗机构应当按照《医疗技术临床应用管理办法》等相关要求，认真填写《重庆市第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书》（卫生部委托省级审核的第三类医疗技术填写《第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书》）和相关资料一式六份，向我局指定的第二类医疗技术审核机构（以下简称“技术审核机构”）提出第二类医疗技术临床应用准入审核申请。
第四条技术审核机构应当对申请第二类医疗技术临床应用准入的医疗机构提交的资料进行规范性审核。
第五条技术审核机构在重庆市卫生局的领导下组建技术审核专家库，技术审核专家组成员从专家库中随机抽取。
第六条具备下列条件的医疗卫生专业技术人员可以成为专家库侯选人：（一）能够贯彻执行党和国家的卫生工作方针和政策，了解医疗卫生工作规律，熟悉医疗卫生相关法律、法规和政策，熟悉医疗技术临床应用相关工作。
(完整版)医疗技术备案申请书(模板)
中医医院医疗技术备案申请书申请技术名称：穴位贴敷申请科室：针灸推拿科负责人：申请日期：2018 年06月06日联系电话：联系邮箱：-- 1 -承诺书一、本申请书的内容均为真实信息；二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务科；五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满 12 个月的不再申请。
项目负责人签章 :科室负责人签章 :年月日- 2 -提交材料说明一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、“申请项目所在科室” ，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。
三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料：1 、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；2、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；4、与申请技术项目相关的《知情同意书》；五、提交材料制作要求：1、使用 A4 纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册 1 份；附加材料 1 份。
2、《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成 JPG 文件）。
- 3 -一、项目所在科室情况(一)科室人员情况卫生技术人员其他总医生护士技术人员职计高中初高中初高中初高中初称人合级级级合级级级合级级级合级级级结数计职职职计职职职计职职职计职职职构称称称称称称称称称称称称5 5 1 1 3学历总计人数博士硕士本科专科及其他结构 5 2 3(二)主要工作人员情况姓名性别出生年月学历职称专业从事本专业的时间- 4 -（三）项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业特长联系电话电子邮箱-医师执业证书编号从事该项目工作经历时间地点指导老师参与例数备注该项目的专业培训经历时间地点指导老师参与例数备注专业工作 ( 含主要工作成就、教学与科研情况)简述：- 5 -（四）项目主要人员简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业特长联系电话电子邮箱-医师执业证书编号从事该技术项目工作经历时间地点指导老师参与例数备注参加该技术项目专业培训经历时间地点指导老师参与例数备注- 6 -专业工作 ( 含主要工作成就、教学与科研情况)简述注：如项目主要人员为多人，此页可以多人填写。
最新四川省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书
四川省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书
技术编号□□□□□□□□□□
四川省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书
医疗机构名称：
申请技术：
申请日期：
受理机构：
受理日期：
年月日
填写说明
一、填报申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
二、本申请书一式6份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。
三、本申请书应附如下资料：
1．医疗机构执业许可证复印件（加盖公章）
2．医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）
3．本机构医学伦理审查报告
4．本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）
5．与本技术相关的管理制度和质量保障措施
6．与本技术相关的《知情同意书》模版
7．开展本技术的风险评估与应急预案
8．相关的临床试验研究报告
二、主要技术人员情况
2. 技术负责人简况(1-3人；超过1人，可复印本表填写，插于本表后面并分。
云南省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书
附件1项目编号□□□□□□□□□□云南省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称：申请技术：申请日期：受理机构：受理日期：二○一○年五月填写说明一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
二、本申请书一式7份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。
三、本申请书应附如下资料：１、医疗机构执业许可证（复印件）２、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）３、本机构医学伦理审查报告４、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）５、与本项目相关的管理制度和质量保障措施６、与本项目相关的《知情同意书》模板７、开展本项目的风险评估与应急预案８、相关的临床试验研究报告一、医疗机构基本情况二、主要技术人员情况1. 项目人员总体情况2. 项目负责人简况3. 主要工作人员简况A4. 主要工作人员简况B5. 主要工作人员简况C三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础四、相关辅助设施情况10五、开展本项目的目的、意义和实施方案六、本项目的基本情况七、本机构医学伦理委员会意见八、真实性声明云南省超声乳化诊疗技术机构准入评分表注：核心指标（单项否决项目）1．配备超声乳化机；2．至少有1名获得资格准入的本院医师；3．医院配备眼科及手术室合计得分：参评专家签名：日期：年月日云卫发〔2009〕502号云南省卫生厅关于印发云南省白内障超声乳化技术管理规范(试行)的通知各州、市卫生局，省级各医疗机构，厅审批的各企事业及民营医院：为规范白内障超声乳化技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，我厅委托省医学会组织专家制定了《云南省白内障超声乳化技术管理规范(试行)》（以下简称“规范”），现印发你们，请各地按照规范要求加强监督检查和管理工作，于2009年6月10日前将辖区内开展白内障超声乳化技术的检查结果报省医学会。
省级医疗机构和厅审批的企事业及民营医院将本院开展白内障超声乳化的情况于5月20日前报省医学会，由省医学会组织专家开展检查。
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第二类医疗技术临床应用能力 技术审核申请书
医疗机构名称： 申请技术： 申请日期： 2020.11.8 受理机构： 受理日期： 2020.11.8
2020 年 11 月
1
一、医疗机构基本情况
名
称
XXXXXXXXXXXXXX
性
质 □综合性医院 □专科医院
其它：
医院等级
八、真实性声明
负责人： 年月日
本人承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。
技术负责人：
科室负责人：
法定代表人：
单位公章 年月日
15
1. 目的和意义 2. 实施方案
11
六、本项目的基本情况
1. 国内外应用情况
2. 适应证 3. 禁忌证 4. 不良反应
12
5. 技术路线 6. 质量控制措施
13
7. 疗效判定标准和评估方法 8. 与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面）
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七、本机构医学伦理委员会意见
学历、学位
职
称
职
务
专
业
专
长
执业医师资格
联系电话
证书编号
电子邮箱
1. 何时何地开始从事本项目的专业工作
2. 本项目专业培训（进修）情况 a) 时间： b) 地点： c) 指导医师： d) 操作例数： e) 参与例数： f) 其他需说明情况：
3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：
5
4. 主要工作人员简况 B
联系电话
证书编号
电子邮箱
1. 何时何地开始从事本项目的专业工作
2. 本项目专业培训（进修）情况 a) 时间： b) 地点： c) 指导医师： d) 操作例数： e) 参与例数： f) 其他需说明情况：
3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：
4
3. 主要工作人员简况 A
姓
名
性
别
出生位
职务 职称
专业
从事专 参与本项 业年限 目例数
名称
工作用房 面积
平方米
卫生标准
类
其它相 关主要
科室 ②
设备条件 （主要相 关设备）
参与项目 相关人员 （１—３ 人）
姓名
性别 出生 年月
学历 学位
职务 职称
专业
从事专 参与本项 业年限 目例数
10
五、开展本项目的目的、意义和实施方案
6
5. 主要工作人员简况 C
姓
名
性
别
出生年月
学历、学位
职
称
职
务
专
业
专
长
执业医师资格
联系电话
证书编号
电子邮箱
7. 何时何地开始从事本项目的专业工作
8. 本项目专业培训（进修）情况 m) 时间： n) 地点： o) 指导医师： p) 操作例数： q) 参与例数： r) 其他需说明情况：
9. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：
7
三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
独立病区
个
独立病床
张
其它场所情况（包括专用实验室等）
场 ①名称
；
平方米。
所 ②名称
；
平方米。
情 ③名称
；
平方米。
况 ④名称
；
平方米。
总面积
平方米 名称
型号及产地
台数
必备设备 设 备 情 况
应有设备
相关诊 疗项目
已开展项目
开展时间
综 合 技 术 情 况
工作量 （例/年）
级
等
其它：
单位地址
邮政编码
联系电话
医疗机构负责人
联系电话
项目联系人
联系电话
电子邮箱
传
真
总占地面积
平方米 床位数
张 在编人员
人
相应 诊疗 科目 登记 情况
相应 科室 设置 情况
2
二、 主要技术人员情况 1. 项目人员总体情况
卫生技术人员
总 医师
护理人员
技术人员
其他
计
职
正副
正副
正副
中初
中初
中初
高中初
称人 高 高 级 级 高 高 级 级 高 高 级 级 合 级 级 级
参与项目 相关人员 （１—３ 人）
姓名
性别 出生 年月
学历 学位
职务 职称
专业
从事专 参与本项 业年限 目例数
工作用房 面积
平方米
卫生标准
类
相关实 验室
设备条件 （主要相 关设备）
参与项目 相关人员 （１—３ 人）
姓名
性别 出生 年月
学历 学位
职务 职称
专业
10
从事专 参与本项 业年限 目例数
9
名称
手术成功率 （％）
备注（存活情 况）
8
四、相关辅助设施情况
工作用房 面积
平方米
卫生标准
类
手术室
主要相关 设备
参与项目 相关人员 （１—３ 人）
姓名 性别 出生 学历 职务 专业 年月 学位 职称
从事专 参与本项 业年限 目例数
工作用房 面积
平方米 病床
张
卫生标准
类
重症监 护科
设备条件 （主要相 关设备）
工作用房 面积
平方米
卫生标准
类
影像检 查科
设备条件 （主要相 关设备）
参与项目 相关人员 （１—３ 人）
姓名 性别 出生 学历 职务 专业 年月 学位 职称
从事专 参与本项 业年限 目例数
名称
工作用房 面积
平方米
卫生标准
类
其它相 关主要
科室 ①
设备条件 （主要相 关设备）
参与项目 相关人员 （１—３ 人）
姓
名
性
别
出生年月
学历、学位
职
称
职
务
专
业
专
长
执业医师资格
联系电话
证书编号
电子邮箱
4. 何时何地开始从事本项目的专业工作
5. 本项目专业培训（进修）情况 g) 时间： h) 地点： i) 指导医师： j) 操作例数： k) 参与例数： l) 其他需说明情况：
6. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：
级级
级级
级级
数职职职职职职职职职职职职计职职职
称称
称称
称称
称称称
称称
称称
称称
学 历 总计人数
博士
硕士
学士/本科
学
位
姓
名 性 别 出 生 年 月 学 历 、 学 位 职务、职称
专科
专业
其他
从事本 专业时间
主 要 人 员 情 况
3
2. 项目负责人简况
姓
名
性
别
出生年月
学历、学位
职
称
职
务
专
业
专
长
执业医师资格