功能性血流动力学监测ok(可编辑)
血流动力学监测的生理学概念
血流动力学的核心变量
变量 每搏量/每搏指数 心输出量/心排指数 CVP/RAP PAOP SvO2
评估 泵功能 血流 右心充盈压 左心充盈压 组织氧合
每搏量
心脏每次搏动射出的血量 正常的每搏量为50-100ml/beat
每搏量的计算
SV=（CO*1000）/HR CO乘以1000是为了将L/min转换成ml/min
如果高，可能的原因： 低的血管阻力
那个变量值是正常的？
每搏量
SV:58ml/beat SV:36ml/beat SV:111ml/beat
每搏指数
SI:18ml/beat/M2 SI:39ml/beat/M2 SI:61ml/beat/M2
答案
每搏量：58ml/beat 每搏指数：39ml/beat/M2
血流动力学监测的生理学概念
心脏功能性解剖
心动周期
舒张期充盈
舒张期
三尖瓣和二尖瓣开放 血液离开心房并充盈心室 心房和心室的压力相等
舒张末期
右心房的平均压等于右心室舒张末期压力 肺动脉的舒张压和肺动脉嵌压等于左心室舒张末期压力
右心房的平均压≈右心室舒张末期 压力
肺动脉的舒张压和肺动脉嵌压≈左 心室舒张末期压力
量相关 临床条件下难以测定
氧运输（DO2）
=
心输出量 * 动脉氧含量
动脉氧含量（CaO2）
血流动力学监测各项参数与临床应用
血流动力学监测各项参数与临床应用
引言
血流动力学监测是评估心血管功能的一项重要方法，通过监测
各项参数可以获得有关患者血液流动状况和组织灌注的信息。本文
将介绍血流动力学监测常用的几个参数及其在临床应用中的意义。
1. 血压
血压是血流动力学监测中最基本的参数之一。通过测量收缩压
和舒张压，可以评估心脏泵出血液的能力以及动脉血管的阻力情况。血压的监测在临床上广泛应用于评估循环功能和指导治疗，例如判
断血液灌注情况，调整血管收缩剂和扩张剂的使用等。
2. 心率
心率是血流动力学监测中另一个重要的指标。心率反映了心脏
搏动的频率，可以用来评估心脏的收缩和排血能力。心率的异常可
以提示心脏功能紊乱或疾病存在，临床上常用于判断心律失常和监
测心脏康复进展。
3. 中心静脉压(CVP)
中心静脉压是反映心脏前负荷的指标，即反映心脏充盈状态的
压力。CVP的监测可以提供关于心脏泵血能力和容量状态的信息。在临床上，CVP常用于评估循环血量、调整输液和晶体液支持以及监测心脏容量负荷等。
4. 血氧饱和度(SaO2)
血氧饱和度是指血液中的氧气与血红蛋白结合的程度。通过监
测SaO2可以评估氧供和氧需之间的平衡情况。在临床上，SaO2的
监测广泛应用于评估氧合功能、判断氧合不足和指导氧疗的使用等。
5. 心排血指数(SVI)
心排血指数是指每搏输出量与身体表面积的比值，反映了每分
钟心脏泵血量的调节情况。SVI的监测可以评估心脏泵血能力和判
断循环状态。在临床上，SVI常用于评估心源性休克、监测重症患
者的容量负荷和心脏功能状态等。
结论
血流动力学监测各项参数的监测在临床上具有重要意义，可以
功能性血流动力学监测ok(可编辑)
功能性血流动力学监测ok
功能性血流动力学监测
徐军综述王仲于学忠审校
中国协和医科大学中国医学科学院北京协和医院急诊科(100730)
血流动力学的监测是急诊危重病人早期判断以及治疗过程中效果观察、治疗方案反馈与调整的重要手段,合理选择监测指标并正确解读有助于有利于临床判断与治疗,有利于病人的预后。常规血流动力学监测其核心内容是组织灌注与氧代谢状况,但近年来研究发现传统的静态血流动力学监测有很大的局限性,影响临床判断与治疗,甚至导致临床决策错误。而功能性血流动力学监测实现动态功能监测是传统监测的有益补充,现将其作一简要综述。
常规静态血流动力学监测的局限性
常规血流动力学监测包括体循环监测参数:心率、血压、中心静脉压CVP与心排血量CO和体循环阻力SVR、肺动脉楔压PAWP等与氧动力学参数:氧输送DO2、氧消耗VO2、血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度SvO2等。在循环监测中对于容量状态的判断是监测的重中之重。从理论上讲直接监测心室舒张末容积是最理想的反应心脏前负荷,但一直以来实际临床监测中尚无简便易行的容量指标来
监测心脏前负荷,主要使用压力指标CVP和PAWP间接反应容量。监测CVP对调整右心容量起到了一定指导作用,但在反应左心前负荷方面仍有较大局限性。肺动脉漂浮导管测定容量通过--
肺小动脉嵌入压≌肺静脉压≌左房压≌左室舒张末压≌左室舒张末容积这一生理假设实现压力监测代来反应容量状态。但是CVP和PAWP都是通过压力代容积方法来反应心脏前负荷,会受到心室顺应性、血管张力、机械通气等因素的影响,对于临床准确判断带来困难(1)(2)。
ABP和CVP的监测ok解析
动脉测压管的护理
1.拔管后使用纱布压迫5-15min，弹性 绷带包扎，预防穿刺处血肿 2.各连接处连接紧密，使用加压密闭 监测装置 3.发现管路中有血块或怀疑血栓时应 抽出，不要注回 4.无回血、有肢端灌注不良表现（温 度改变，有色斑）立即拔除测压管
换能器 位置
������
������
测量时 体位 如何保证 监测的准确性？
波形传 输准确 监测管道 与导管
换能器归零（Zeroing） 将整个监测系统调至标准，以除去大 气压力对病人压力造成的读数影响 关闭病人侧三通，将换能器通大气， 按监护仪上的自动调零键，将监护仪 上数字调整至零点，然后转动三通， 使与大气隔绝。������
分析以下情况： 右心功能不全，容量过多， 心包填塞，正压通气，气 胸，连枷胸，腹腔压力↑， 换能器位置过低，心脏充 盈不佳，血容量不足
中心静脉压监测
定义：Central Venous Pressure， CVP是指上下腔静脉与右房交界处的 压力，是反映右心前负荷的指标。 正常值：5~12cmH2O(0.49~1.0kpa) 监护仪上的单位 3mmHg=4cmH2O
正常CVP波形
华医在线继续教育考试答案
2012年华医在线继续教育考试部分答案
心血管病学\心脏起搏与起搏心电图\起搏心电图相关概念
1、单腔起搏器的基础间期不正确的是() A
2、感知指() A
3、起搏功能是指() B
4、感知电路不工作的一段时间指() A
5、不应期的描述错误的是() B
6、下列说法正确的是() D
7、起搏逸搏间期指() A
8、起搏信号是指() C
9、基础起搏间期是指() A
10、滞后的说法描述错误的是() A
呼吸病学\《中国临床戒烟指南》解读\《中国临床戒烟指南》解析
1、mpower策略中P代表的含义是() A
2、mpower策略中M代表的含义是() C
3、吸烟的每根烟雾中含有近七千种化学物质,其中致癌物质就高达()种 D
4、世界卫生组织烟草控制框架公约缔约方会议第四届会议在()举办 B
5、《新版中国临床戒烟指南》适用的对象不包括() B
6、由于烟草的流行,仅在20世纪就有()亿人会死于烟草 A
7、《新版中国临床戒烟指南》资金支持部门包括() B
8、吸烟引起的疾病主要是两大类:第一类是慢性病,第二类是() A
9、世界卫生组织出台《烟草控制框架公约》的同时也出台()个控制烟草流行的有效策略 C
10、关于《新版中国临床戒烟指南》颁布的目的叙述有误的一项是() D
胃肠病学\《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》解读\食管胃静脉曲张出血诊疗概述
1、()是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法 A
2、门脉高压症综合征中,病死率最高的是() A
3、食管静脉曲张出血最重要的预测因子是() C
4、肝静脉压力梯度正常值是() A
血流动力学监控---精品医学课件
正常的尿量是0.5~1.0ml/kg/min。
动脉血压监测：
基本的概念 血压的定义：血液对血管壁的侧压 力 心血管内有血液充盈 心脏射血 外周阻力
动脉压测定
测定方法 无创、间接测压法 听诊测压法 自动无创测压 有创、直接动脉内测压 法 经皮穿刺 切开皮肤将导管置入
体检:皮肤干燥、无光泽、弹性差，皮 肤四肢厥冷，末梢循环差；
中心静脉压明显降低； 对快速补液治疗反应良好。
处理：
早期迅速有效地补充有效循环血容 量是治疗的关键，如低血压时间过 长，引发全身应激反应及合并心功 能抑制，处理也趋复杂化。
外周阻力（后负荷）过低：
外周阻力过的的原因： 1.脓毒血症； 2.严重过敏反应； 3.神经源性； 4.内分泌性。
颅内动脉瘤 严重颈动脉疾病 冠心病 控制性降压
血流动力学不稳病人
嗜铬细胞瘤 大出血 大手术
频繁监测动脉血气
动脉压测定
穿刺部位
桡动脉 肱动脉 腋动脉 尺动脉 股动脉 足背动脉
穿刺方法
直贯穿法 直接穿入法 动脉切开
波形：
动脉压测定
有创、直接动脉内测压法的并发症
血压“正常”不一定组织供血就 肯定
正常； 而在有些情况下，血压低组织血
液灌流并不一定就减少； 在评估循环功能时，我们更应关
血流动力学检测、PiCCO及注意事项
渗透压 -肺间质胶体渗透压）]。K是毛细血管滤过系数
EVLW
EVLW
EVLW = ITTV - ITBV
肺水参数（二）
肺毛细血管通透性指数（pulmonary vascular permeability index PVPI）
代表了肺血管通透性的高低 反映了肺水肿的类型
正常
PBV
Extra Vascular Lung Water PBV Pulmonarv Blood Volume
容量管理基本目标
维持有效血容量 维持合适的心脏前负荷 预防和治疗肺水肿
参数正常值
Parameter
CI SVI
Range
3.0 – 5.0 40 – 60
Unit
l/min/m2 ml/m2
GEDI
ITBI ELWI*
680 – 800
850 – 1000 3.0 – 7.0
心脏后负荷指标
主要是SVR（外周血管阻力）
心肌收缩力指标
GEF（全心射血分数） CFI（心脏功能指数）
肺水监测的指标
EVLW（血管外肺水） PVPI（肺毛细血管通透性指数）
心脏前负荷参数（一）
ITBV（胸内血容积）、GEDV（全心舒张末期容积）
心脏前负荷：心脏舒张末期心肌纤维的初长 直接来反映心脏的前负荷，避免了以压力代容积、以右心代全心的缺陷
2012年华医网参考答案
围术期安全与麻醉监测新技术
一、功能性血流动力学监测
1、正性肌力药的白金年代是（）
C、1970s
2、心肺交互原理不包含（）
C、心功能正常的时候，自主吸气时上腔静脉塌陷，左房压，右房压减小，心功能曲线左移，心排量略微增加
3、病人血容量不足时，不会出现得状况是（）
D、右心房充盈
4、功能性血流动力学监测的手段是（）
B、特殊的干预手段，使得发生可控前负荷变化
5、血流动力学管理的目标是（）
A、寻找最适合的前负荷、最合适的后负荷及避免液体超负荷这三者之间合适的一个点，当这个点可以满足机体灌注的时候，得到氧供和氧耗的平衡
6、血管活性药的黄金年代是（）
D、1960s
7、以下对静脉回流曲线（CVP）和右心功能的关系描述错误的是（）
D、心功能受损，机械正压通气，Q、Ｐra不变，直至Pra增高，Ｑ上升
8、脉压的变化率指（）
C、周期过程中收缩压减去舒张压的值的变化率的百分数
9、静态血流动力学压力参数包括（）
A、CVP和PA WP
10、功能性血流动力学监测的目的是（）
C、描述循环系统对可控性前负荷变化的反应
二、脑氧饱和度监测
1、为全身的混合静脉血的氧饱和度，正常值应该在（）左右
C、75
2、氧合血红蛋白对应的近红外线波长为（）
B、850
3、脑氧饱和度监测的基本原理是（）
D、以上都是
4、rScO2 正常值差异的可能因素，不属于的是（）
C、患者的性别
5、心血管手术术后脑损伤发病率高，复跳后严重神经系统损伤发生率（），50% 以上并非栓子所致
C、6.2%
6、先心病矫正术中rScO2下降与（）显著相关
B、S100 蛋白
血流动力学监测
Hemodynamic monitoring
主要内容
血流动力学的基本概念 PICCO介绍 容量负荷试验
定义：
依据物理学流体力学的定律，研究循环系统 血液流动，心内各腔的压力，体循环、肺循 环的压力及阻力,结合生理和病理生理学概 念，对循环系统中血液运动的规律性进行定 量的、动态的、间断或连续地测量和分析的 科学 ICU的血流动力学的含义实际上是等同于循 环状态。
正常
正常
Extra Vascular Lung Water
Pulmonarv Blood Volume
PBV
正常
升高
正常
PBV
升高
升高
PBV
PVPI =
EVLW
PBV
PVPI =
EVLW
正常
静水压 肺水肿
PBV
PVPI =
升高
EVLW PBV
正常
通透性 肺水肿
全心射血分数
射血分数：与每搏量和舒张末期容积相关
动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波型的形状获得连续 的每搏参数 通过经肺热稀释法的初始校正后, 该公式可以在每次 心脏搏动时计算出每搏量(SV)
P [mm Hg]
SV
t [s]
PiCCO的主要测量参数
热稀释参数（单次测量） 心输出量 全心舒张末期容积 胸腔内血容积 血管外肺水 肺毛细血管通透性指数 脉搏轮廓参数（连续测量） 脉搏连续心输出量 每搏量 动脉压 全身血管阻力 每搏量变异
最新危重病患者的血流动力学监测PPT课件
如何监测
CVP监测临床意义
CVP升高： 1 右心功能不全。如：心衰、心源性休克、心包填塞等。 2 补液补血速度过快、过量。 3 肺循环阻力增高。
CVP下降：血容量绝对或相对不足
如何监测
CVP和BP同时监测，更有意义
CVP↓，Bp↓；提示有效血容量不足 CVP↑ ，Bp↓；提示心功能不全 CVP↑ ，Bp正常；提示容量负荷过重或右心衰 CVP进行性↑ ，Bp进行性↓；提示严重心功能不全或心包填
如何监测
测压途径有：
①桡动脉 ②肱动脉 ③尺动脉 ④足背动脉 ⑤股动脉
如何监测
二、 中心静脉压监测
中心静脉压（central venous pressure，CVP）: 是上、下腔静脉进入右心房 处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右房压.
CVP的正常值为5~l0cmH2O。 意义： 如果CVP< 2~5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。 CVP＞15~20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。 CVP结合其他血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中对病人右心功能和
如何监测
经食管超声心动图（transesophageal echocardiography,TEE）
1．和心脏之间无肺组织，可用较高频率的探头，成像更清晰。 2．不影响心血管手术而行连续监测。 3.更清晰地观察到一些重要结构，如，心耳、肺静脉、房间隔、胸主
容量状态和容量反应性
容量负荷试验
通过短时间内快速给予一定量的液体，观察血压 、脉搏、心输出量、中心静脉压等血流动力学变 化
在容量负荷试验中出现： 心率下降、血压升高时，提示循环状态改善 混合静脉氧浓度增加、动脉乳酸水平下降， 提示有效血流量的增加
精品课件
容量负荷试验的局限性： 仅有一半血流动力学不稳定的患者对容量负荷 试验有反应 对于容量负荷无反应的患者会增加其发生肺水 肿的危险
精品课件
包括： 下腔或上腔静脉直径呼吸变异率(分别简称 下腔或上腔变异率) 主动脉峰值血流速变异率(APeak) 收缩压变异率(SPV) 每搏量变异率(SVV) 脉压变异率(PPV)
精品课件
上腔(SVC)或下腔静脉(IVC)直径呼吸变异率
SVC塌陷指数= (呼气时Dmax-吸气时Dmin)／呼气时D×100％
精品课件
CVP和PAWP都是通过压力代容积方法反应心脏 前负荷，会受到心室顺应性、血管张力、机 械通气等因素的影响
高达50%从休克中复苏的患者，即使生命体征 和CVP恢复正常，仍可以出现组织的缺氧（乳 酸水平升高）
精品课件
贰、容量反应性
容量反应性： 动态指标，反映扩容后的效果，即前负荷的 储备，是前负荷与心功能状况的综合反映。 扩容治疗后心排血量(CO)或每搏输出量(SV) 较前明显增加(≥10％～15％)提示容量反应 性良好
精品课件
ABP和CVP的监测ok
换能器的位置（Leveling） 将水气交界处（通大气的三通）置于 右胸壁中线以抵消监测管道重量带来 的压力改变 当病人体位抬高时，换能器位置应以 零点水平提高
影响波形传输的因素
管道堵塞 血栓 管道中有血或气泡 管道扭曲 管道太长 太多连接处 连接不紧密 换能器损坏
你记 住了 吗？
……
动脉测压管的注意事项
正常CVP波形
a右心房收缩 C三尖瓣关闭 V心室收缩射血时三 尖瓣关闭，上下腔 静脉回流至右房的 血产生的压力 x右心房舒张（容量 减少） Y三尖瓣开放
注意事项
1中心静脉压管可作为输液途径，因此不测 压时可持续输液以保持通畅； 2.防止空气栓塞； 3.预防感染，穿刺部位消毒、更换敷料Q3D, 必要时随时更换； 4.改变体位后要重调零点，以平卧位为宜； 5.咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐等均影响 中心静脉压值，应在安静后10~15分钟测量； 6.疑有管腔阻塞时不能强行冲注，只能拔除， 以防血块栓塞。
ABP和CVP的监测
浙医一院 5-3 ICU
动脉血压（ABP）：血液在血管内流 动时作用于血管侧壁的压力。 正常值：90-140/60-90mmHg MAP 85-90mmHg 平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3脉压 意义：反映循环机能状态，是重要脏 器灌注的指标
ABP监测
有创血流动力学监测的基本装置：压力传感 器（将压力信号转化成电子信号） 床边监护仪（接收电子信号并将压力波形和 数值显示在示波屏上） 有压力监测功能 有记录，报警，储存，回顾，打印功能 有心律失常分析功能
血流动力学监测的历史与现状
现代心排量监测技术的历史
• 1999年PiCCOTM 脉搏轮廓—经肺热稀释技术应用于临床，可提 供连续心排量CCO、全身舒张末期容量GEDV和血管外肺水 EVLW及每搏量变异度SVV等参数。
CV Bolus Injection
PiCCO Catheter e.g. in femoral artery
Other „less invasive“ technologies
PAC
心输出量监测
目前有众多血流动力学的监护技术，可是没 有一种是完美的。
肺动脉导管插入法
经中心静脉导管注射冷生 理盐水，进行快速输液 用末端热敏电阻动脉导管 记录温度的变化
肺动脉导管插入法
优点 • 确定心输出量标准方法 • 完善的血液动力学评估
穿刺针＆导丝
中心静脉导管的置管历史
Sven Ivar Seldinger
•西丁格尔是应用肿瘤定位造影技术、选择性 肾血管造影技术、经皮经肝的胆管造影技术 ＆肝门静脉造影技术的研发先驱者。
•简单易于掌握的 Seldinger 技术使得放射学 ＆心脏病学发生了一次重大的革命，催生了 介入放射学、泌尿学、麻醉学和重症监护医 学等多学科领域的重大创新。
Hemodynamic monitoring: a personal and historical perspective.
H J Swan and W Ganz Can Med Assoc J. 1979 October 6; 121(7): 868–871.
血流动力学监测技术
1ml注射器 经压力传感器接床边监护仪 测CVP
温度感受器
接CO测定插件
7F 全长110cm
漂浮导管测肺动脉楔入压
（PAWP）
A B
肺毛细血管 PA PV LA 管道通畅 内有流体 没有流动 压力相等 LV PAWP=PVP=LAP=LVEDP
S-G导管
心输出量的测量
• • • • • • • Fick法 热稀释法 染料稀释法 PiCCO 阻抗法 超声心动图 经食道超声
Fick法
• 测量心输出量的“金标准”；一般应用 于实验室 • 某个器官对一种物质的摄取或释放是流 经这个器官的血流量和动静脉血中这种 物质的差值的乘积 CO＝氧耗（ml/min）/A－vO2
• 一条动脉通路
(监测血压、采血标本…)
动脉热稀释导管 • 股动脉导管 • 腋动脉导管 • 长桡动脉导管
测量CO：经肺热稀释方法
EVLW
RA
RV
PBV
LA
LV
CO x MTt = volume of distribution = GEDV + PBV + EVLW
Meier et al. J Appl Physiol 1954
染色剂稀释法
• 一种已知浓度的指示剂加入体液中，经 过足够的时间混合，通过指示剂的稀释 程度就可得到这种体液的量。
急危重症患者的血流动力学监测ppt课件
左心室收缩力指数 dPmx
• 肺相关参数： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI
-
16
PiCCO简单的建立方法
• 原上腔静脉连接注射液温度探头容纳管（T 型管）和注射液温度电缆
• 穿刺股动脉 • 连接PiCCO机器或插件
-
17
Lac BE ScvO2 U(ml/h) NE E
16 17 650 3000 17 -13.7 63% 0 0.5 1.1
DOBU 0
-
3h
140
98/56 2.38 20 21 830 1800 18 -18 65%
0 0 1.0 3
PUMCH_ICU
利尿
强心
20
2020/12/14
血流 动力
a. 经肺热稀释技术
b. 动脉脉搏轮廓分析技术
-
12
A. 热稀释参数
弹丸注 射 经肺热稀释技术需要在中心静 脉注射冷盐水(< 8°C)或室温盐 水(< 24°C)
PiCCO 导管 如：股动脉 肺
静脉注射
常规热稀释 测量位置
EVLW
RAEDV RVEDV
PBV
-
EVLW
PCCO动脉热稀释 测量位置
LAEDV LVEDV
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功能性血流动力学监测ok
功能性血流动力学监测
徐军综述王仲于学忠审校
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血流动力学的监测是急诊危重病人早期判断以及治疗过程中效果观察、治疗方案反馈与调整的重要手段, 合理选择监测指标并正确解读有助于有利于临床判断与治疗, 有利于病人的预后。常规血流动力学监测其核心内容是组织灌注与氧代谢状况, 但近年来研究发现传统的静态血流动力学监测有很大的局限性, 影响临床判断与治疗, 甚至导致临床决策错误。而功能性血流动力学监测实现动态功能监测是传统监测的有益补充, 现将其作一简要综述。
常规静态血流动力学监测的局限性常规血流动力学监测包括体循环监测参数: 心率、血压、中心静脉压CVP与心排血量CO和体循环阻力SVR肺动脉楔压PAW等与氧动力学参数：氧输送DO2氧消耗VO2血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度SvO2等。在循环监测中对于容量状态的判断是监测的重中之重。从理论上讲直接监测心室舒张末容积是最理想的反应心脏前负荷, 但一直以来实际临床监测中尚无简便易行的容量指标来监测心脏前负荷，主要使用压力指标CVP和PAW间接反应容量。监
测CVP对调整右心容量起到了一定指导作用，但在反应左心前负荷方面
仍有较大局限性。肺动脉漂浮导管测定容量通过--
肺小动脉嵌入压幻肺静脉压幻左房压幻左室舒张末压幻左室舒张末容积这一生理假设实现压力监测代来反应容量状态。但是CVP 和PAW都是通过压力代容积方法来反应心脏前负荷，会受到心室顺应性、血管张力、机械通气等因素的影响, 对于临床准确判断带来困难
(1)(2) 。
近年来有些研究显示, 肺动脉漂浮导管会增加病人并发症, 使死亡率升高。但也有随机、多中心、大规模、前瞻性临床研究表明
(3)(4)(5), 在危重病治疗中肺动脉漂浮导管对病人死亡率、总住院时间、ICU 住院时间、器官支持治疗时间均无影响。研究者分析认为: 医务人员对漂浮导管数据的误解、缺乏更全面的知识培训以及对于这类病人过于激进的治疗是肺动脉漂浮导管不能给危重病人带来益处的主要原因。因此往往不能依据单一监测指标来判断支持的目标或终点。此外单一静态监测指标常常会出现临床监测结果与病人真实血流动力学状态之间存在差异, 给危重病人血流动力学状态判断分析及治疗反应评价带来困难。
功能性血流动力学监测是指应用血流动力学监测各项指标, 结合病人生理状态, 采用一定的治疗措施动态观察机体现有和储备血流动力学情况, 从而指导治疗。它要求我们根据不同病人基础状态, 不同疾
病, 疾病发展不同阶段与不同治疗方案的影响, 全面统一评判各种
监测指标的价值和局限。目前功能性血流动力学监测措施中除临床常用的容量负荷试外, 尚有被动抬腿试验、中心静脉压的动态改变及正压通
气时左室心输出量改变等功能性措施来动态监测机体对前负荷的反应。
(1)容量负荷试验容量负荷试验是比较古老的一种评价前负荷反应的方法, 主要通过短时间内快数给以一定量的液体, 观察血压、脉搏、心输出量、中心静脉压等血流动力学变化。目前对容量负荷试验中容量负荷量以及液体输注速度尚无统一认识。在容量负荷试验中当出现心率下降血压升高提示循环状态改善, 如混合静脉氧浓度增加, 动脉乳酸水平下降提示有效血流量的增加, 这些信息均提示容量负荷试验的有效性。容量负荷试验主要提示心输出量是否随容量负荷试验而增加。心输出量随容量负荷试验而增加并不代表着病人一定需要容量复苏。比如对于正常健康人来说,对其实行容量负荷, 其心输出量也随之增加, 而这类人并不需要容量复苏。容量负荷试验仅仅是用来鉴别患者对前负荷的反应。容量负荷试验应使用于已知或怀疑组织低灌注的患者(6) 。然而仅仅通过容量负荷试验对于血流动力学不稳定的患者进行初始评估是远远不够的, 因为容量负荷试验存在着一定的缺陷:(1) 仅有一半血流动力学不稳定的患者对容量负荷试验有反应(7),(2) 容量负荷试验可能会延迟其它必要的初始治疗不利于病人的预后,(3) 对于容量负荷无反应的患者会增加其发生肺水肿的危险(8) 。鉴于容量负荷试验的一些不足, 目前有一些可逆的短暂的容量负荷试验作为容量负荷试验的替代, 如被动抬腿试验。
(2)被动抬腿试验
Thomas M 等(9) 发现容量负荷试验有反应的患者, 对其实施被动抬腿30 度可以短暂的增加静脉回流。被动抬腿能临时增加心输量,
同样仅仅是鉴别低血容量的一种方法并非低血容量的治疗方法。对于负
荷试验有反应的患者,被动抬腿30 秒后,平均动脉流量会有持续增加15 秒(10) 。此方法的优点在于其是一种可逆的容量负荷试验, 容易实施,容量负荷的量跟患者的体型成一定的比例, 可反复实施。但被动抬腿试
验只能在使用超声多谱勒监测平均动脉流量的情况下才能实施。而对于严重低血容量状态下, 该方法并不敏感(11) 。
(3)中心静脉压的动态改变
自主呼吸的病人, 中心静脉压的动态变化是评价心脏对容量反应的较好指标。对于有自主呼吸的病人, 吸气时胸腔内压将会随之下降,故增加静脉回流。当右心内的血容量流入肺循环时, 中心静脉压与胸腔内压之间具有相关性, 中心静脉将会随着吸气运动而下降(12) 。Magder SA研究发现当吸气时中心静脉压下降超过1 mmHg胸腔内压下降超过2 mmHg能较为准确的预测出患者对容量负荷的反应(13)。此外容量负荷试
验与中心静脉压的动态变化动态变化相结合也是临床工作中评价容量负荷反应的一重要方法。当给予一定的容量负荷后中心静脉压CVP上升w 2 mmHg时,提示心脏对容量反应良好，可继续输液治疗。而对于正压通气病人,CVP 动态变化有时不能准确预测心脏对容量的反应，此时应用每搏输出量变异度SVV与脉压变异度PPV 则可能评价作用更好。?(4) 正压通
气时左室心输出量改变(SVV 与
PPV)
正压通气过程中随着胸腔内压力反复增高的周期性变化,左室SV 也会发生周期性改变。SV 变化的幅度由左室舒张末容积决定。在一次独立