中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南(2021版)
中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南护理课件
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水分需求
总结词
慢性肾脏病患者需要保持适当的水分摄 入，以维持正常的代谢和血液循环。
VS
详细描述
慢性肾脏病患者应根据病情和医生建议保 持适当的水分摄入，以维持正常的代谢和 血液循环。同时，患者应避免过多或过少 的水分摄入，以免影响身体健康。
04
慢性肾脏病患者的饮食护理
饮食原则与要求
低盐饮食
每日盐摄入量不超过6克，以减轻水肿和 高血压症状。
分类
根据肾小球滤过率的不同，慢性 肾脏病可分为5期，其中1-3期为 早期，4期为中期，5期为终末期。
慢性肾脏病的流行病学
发病率
慢性肾脏病的发病率呈逐 年上升趋势，全球患病率
约为8%-16%。
危险因素
高血压、糖尿病、肥胖、 高尿酸血症等是慢性肾脏
病的主要危险因素。
预后
慢性肾脏病患者的预后与 疾病分期、病因和治疗方 案等因素有关，其中饮食 和营养治疗是重要的干预
中国慢性肾脏病营养治疗临床 实践指南护理课件
CONTENTS
• 慢性肾脏病概述 • 慢性肾脏病的营养治疗原则 • 慢性肾脏病患者的营养需求 • 慢性肾脏病患者的饮食护理 • 慢性肾脏病患者的营养教育 • 慢性肾脏病患者的心理护理
01
慢性肾脏病概述
定义与分类
定义
慢性肾脏病是指各种原因引起的 慢性肾脏结构和功能障碍，病程 超过3个月。
《中国肾性贫血诊治临床实践指南2021》解读
《中国肾性贫血诊治临床实践指南2021》解读
01背景概述
为规范中国肾性贫血的诊断和治疗管理，针对以往肾性贫血专家共识存在的问题，中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组于2021年编写发布了《中国肾性贫血诊治临床实践指南》（以下称为《指南》）。
新版《指南》系统介绍了肾性贫血的病因与发病机制、诊断与病情评估、治疗原则、靶目标与具体方案、治疗低反应性以及特殊肾脏疾病患者贫血诊疗。本文就肾性贫血中常见的铁缺乏作重点解读。
02肾性贫血流行病学
肾性贫血不仅是肾脏疾病重要的并发症，也是常见的合并疾病，已引起世界各地的广泛关注。
数据显示，我国成年人的慢性肾脏病（CK D）患病率已达到10.8%，其中非透析CKD患者总体贫血患病率为28.5%～72.0%，且随着CK D进展而增加。透析患者贫血患病率更是高达91.6%～98.2%。
肾性贫血不仅会影响肾病患者的生活质量，还会进一步促进肾脏病的发展，增加终末期肾病、心血管事件及死亡风险的发生率。因此，规范诊疗肾性贫血对提高患者生活质量和预后具有重要意义。
03肾性贫血发病机制
肾性贫血是指各种肾脏疾病导致红细胞生成素绝对或相对生成不足，以及尿毒症毒素影响红细胞生成及其寿命而发生的贫血。通常当男性血红蛋白（H b）＜130 g/L，非妊娠女性H b＜120 g/L，妊娠女性H b＜110 g/L，可诊断肾性贫血。
肾性贫血是一类复杂的临床问题，其发病机制为：
1.促红细胞生成素（EPO）生成不足及活性降低；
2.铁缺乏及代谢障碍，另外患者营养不良、甲状旁腺功能亢
2021年慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南
For personal use only in study and research; not for commercial u s e
欧阳光明（2021.03.07）
慢性肾衰竭（附慢性肾脏病诊疗指南【概述】
慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF) 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率
（glomerular filtration rate, GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合
征，简称慢性肾衰。
慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期；(2)肾功能失代偿期；(3)肾功能衰竭
期(尿毒症前期)；(4)尿毒症期（表 48-1)。
表 48-1 我国 CRF 的分期方法（根据 1992 年黄山会议纪要）
CRF 分期肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明
205
(ml/min) (μmol/l) (mg/dl)
肾功能代偿期 50～80 133～177 1.5～2.0 大致相当于 CKD2 期
肾功能失代偿期 20～50 186～442 2.1～5.0 大致相当于 CKD3 期
肾功能衰竭期 10～20 451～707 5.1～7.9 大致相当于 CKD4 期
尿毒症期<10 ≥707 ≥8.0 大致相当于 CKD5 期
注：肌酐分子量为 113，血肌酐的单位互换系数为 0.0113 或 88.5。如: 1.5 mg/dl=1.5×88.5= 132.75μmol/l ≈ 133μmol/l或1.5÷0.0113=132.74μmol/l
≈ 133μmol/l
中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南(2021)
指南编写方法
✓2005年发布的中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》，显著推动了我国CKD 营养治疗及其临床研究的进展，产生了许多基于中国CKD患者营养治疗的临 床研究成果。随着近年来国际上CKD营养治疗循证医学证据的不断涌现，为 本指南的更新、制定奠定了基础。
✓自2018年开始，由陈香美院士牵头，组建了肾脏病、血液净化及营养学专家 组成的指南编写委员会，针对以下4个主要临床问题进行证据检索和评价： CKD患者的营养评估与监测，不同CKD分期的营养治疗方案，糖尿病与非 糖尿病CKD患者营养治疗方案，血液透析、腹膜透析及肾移植受者的营养治 疗方案。
（八）维生素D ✓建议CKD 3~5期非糖尿病患者应用维生素D2或D3，纠正25（OH）D缺乏（2D）。
（九）外源性营养素的补充 ✓合并PEW风险的CKD 3~5期成人非糖尿病患者，若经过营养咨询仍不能保证足够能量和 蛋白质摄入需求时，建议给予至少3个月的口服营养补充剂（未分级）。 ✓成人CKD 3~5期非糖尿病患者通过营养干预和口服补充营养剂后未满足蛋白质及能量需 求时，建议肠内营养（2D）。
第二部分 CKD营养不良的定义及评估
CKD营养不良的定义
✓营养不良可以由多种病因引起，临床上表现为疲劳、乏力、体重减轻、免疫力下降、 血清白蛋白浓度下降等，但特异性差，且不能反映营养不良的全部发病机制。CKD 进展中发生的蛋白代谢异常，尤其是肌肉蛋白质合成和分解异常是导致患者营养不 良的重要因素。
CKD营养临床实践指南
蛋白质摄入
发生营养不良的风险
GFR：60 ml/min
Denis Fouque MD. 2007
GFR：30 ml/min
慢性炎症导致CKD患者营养不良
加速蛋白质分解
抑制蛋白质合成
慢
性
提高患者基础代谢水平
炎
抑制胃酸分泌 抑制肠蠕动
症
抑制中枢神经食欲
促进脂肪细胞合成瘦素 直接抑制下丘脑食欲
Peter Stenvinkel. Inflammation in end-stage renal failure: could it be treated? Nephrol Dial Transplant (2002) 17 [Suppl 8]: 33–38
营养不良对CKD预后具有决定性的影响
在成人，营养不良是预测合并症和死亡率的最强烈指 标之一
营养不良的儿童患者虽然死亡较成人少见，却是导致 生长延缓的关键因素
在CRF早期就会出现，是临床预后差的标志 终末期肾病中有9.6%死于严重营养不良
2007年《EBPG 营养指南》 2002年《 K/DOQI CKD临床实践指
2007年《EBPG 营养指南》 2002年《 K/DOQI CKD临床实践指
有效的营养监测 是防治CKD营养不良的基础
应及时且有规律地 监测CKD患者的营养状态
从GFR<60ml/min起CKD患者即易发生营养不良，故应 从此开始对患者的营养状态进行监测。
2020 KDOQI临床实践指南：慢性肾脏病患者营养（更新版）
“ e肾相守 ”
NKF- KDOQI的首个慢性肾脏病（CKD）营养指南在2000年发布，距今已经过去20年，期间肾病医生对CKD的认知和治疗有了巨大的进展，患者对不同营养素的需求和利用也发生了巨大的变化，了解可适用的营养学原则、评估营养状况的有效方法、确定患者特定的饮食需求，以及预防或治疗潜在或持续的营养缺乏和营养紊乱（nutritional der angements）对于CKD患者的最佳治疗至关重要。因此，2020年8月KDOQI更新了CK D患者营养的临床实践指南。
《2020 KDOQI临床实践指南：CKD患者营养（更新版）》主要聚焦6个问题：营养评估，医学营养治疗（MNT），膳食蛋白质和能量摄入，营养补充，微量营养素和电解质。
考虑到CKD是一种进行性疾病，新版指南主要针对CKD 1-5期患者，包括接受维持性透析患者和肾移植受者。但由于急性肾功能损伤（AKI）患者的营养代谢特征明显不同，因此新版指南不针对该人群。此外，由于缺乏数据和临床相关性，指南并未对CKD 1-2期的营养治疗的所有方面提供推荐意见。
● 指南推荐意见汇总 ●
指南 1 ：营养评估
▌ 1.0关于日常防治
定期营养筛查
1.0.1 CKD 3-5D期 或 肾移植后 的成人患者，考虑至少每两年进行一次营养
筛查是合理的，用以识别存在蛋白质能量消耗（PEW）风险的人群（推荐级别：专家建议）。
营养筛选工具
1.0.2对于 CKD 3-5D期 或 肾移植后 的成人患者，只有有限的证据表明，某
种营养筛选工具比其他营养筛选工具能更好地识别存在PEW风险的人群（推荐
饮食宣教在慢性肾脏病患者管理中的重要意义
饮食宣教在慢性肾脏病患者管理中的重
要意义
【摘要】慢性肾脏病(Chronic Kidney Diseases, CKD)发病率高、知晓率低，已成为全球性公共卫生问题。近几十年，CKD营养治疗理念正逐渐在CKD一体化
管理中推广，并被证实可显著延缓肾脏病进展，全面改善患者预后。但由于我国
医护资源仍相对短缺，CKD患者营养治疗接受率极低，普遍存在重药物、轻饮食
的现象，因此加强对这类患者饮食宣教具有极为重要价值。本文就国内外饮食宣
教在CKD患者管理中的相关研究做一综述，以期加强医护人员对CKD饮食宣教的
重视。
【关键词】慢性肾脏病，营养治疗，饮食宣教，预后
慢性肾脏病(Chronic Kidney Diseases, CKD)已成为全球性公共卫生问题，
我国CKD患病率高达10.8%，并呈逐年上升趋势，同时知晓率仅为12.5%[1]。高
血压和糖尿病是成人CKD最常见的病因，而这两种疾病与饮食关系密切，因此CKD营养疗法概念正逐渐在CKD一体化管理中推广。但在实际临床工作中，由于
营养治疗的复杂性及我国医护人员短缺，CKD患者营养治疗接受率极低，普遍存
在重药物、轻饮食的现象，从而加重了CKD患者医疗负担及不良预后。因此加强
饮食宣教对改善CKD患者自我管理依从性及营养状况，从而缓解患者临床症状、
延缓肾衰竭进展以及提高生活质量等方面具有重要价值。
（1）营养治疗已成为CKD一体化管理重要组成成分
营养不良是CKD患者极为常见并发症，并与CKD疾病进展及心脑血管并发症
密切相关。我国CKD患者营养不良的患病率为22.5%~58.5%，而接受肾脏替代治
CKD营养临床实践指南PPT课件
确定慢性肾脏病的诊断后，应根据肾功能水平而不是病因， 对患者的肾脏病进行分期
2002年《K/DOQI-慢性肾脏病临床实C践KD指营养南临》床实践指南
4
慢性肾脏病的定义
肾损害(肾脏结构或功能异常) ≥3个月，伴或不伴肾小球滤 过率(GFR)下降，可表现为下列之一：
9
1999-2000年：我国血液透析患者数量
50000 40000
46796
30000
34250
患者数
20000
10000
0
1999年
2000年
CKD营养临床实践指南
10
Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000
19
2007年 “CKD营养治疗新视点”高峰论坛
营养不良的患者死亡风险显著增加
12
10
■ 腹膜透析
■ 血液透析
8
6
4
死亡风险比率
2
0 ≤2.5
2.5~3.0 3.0~3.5 3.5~4.0 >4.0
能量摄入
蛋白质摄入
发生营养不良的风险
GFR：60 ml/min
GFR：30 ml/min
CKD营养临床实践指南
2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南;慢性肾功能不全的营养治疗(全文)
2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南;慢性肾功能不全的营养治疗(全文)
2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南；慢性肾功能不
全的营养治疗（全文）
一、CKD 1~2期非糖尿病患者营养治疗
（一）蛋白质
【推荐意见】
•CKD1~2期患者应避免高蛋白饮食（>1.3g·kg-1·d-1）（1C）。
•非持续性大量蛋白尿的CKD1~2期患者推荐蛋白入量0.8g·kg-1·d-1（2D），不推荐蛋白质摄入≤0.6 g·kg-1·d-1（1D）。•对大量蛋白尿的CKD1~2期患者，建议蛋白入量0.7g·kg-1·d-1，同时加用酮酸治疗（2B）
（二）能量
【推荐意见】
•CKD 1~2期患者，建议保证足够热量摄入同时维持健康体重的稳定（2D）。
（三）液体及无机盐
【推荐意见】
•建议早期CKD患者，饮食钠摄入量不超过100 mmol/d （钠2.3 g/d或食盐6g/d）（2D）。
•举荐患有持续性高钾血症的CKD 1~2期患者，限制饮食钾摄入量（1D）。
•建议CKD 1~2期患者适量多吃水果和蔬菜，以减少净酸产量（2C）。
2、CKD 1~2期糖尿病患者营养治疗
（一）蛋白质
【推荐意见】
•CKD1~2期糖尿病患者避免高蛋白摄入（≥1.3g·kg-1·d-1）（1B），建议蛋白质摄入量为0.8g·kg-1·d-1
（2B）。
（二）能量
【推荐意见】
•推荐CKD1~2期糖尿病患者热量摄入为30~35kcal·kg-1·d-1（1kcal=4.184kJ），对于肥胖的CKD1~2期糖尿病患者建议减少热量摄入至1 500 kcal/d（2C）；老年CKD1~2期的糖尿病肾脏病（DKD）患者可考虑减少至30kcal·kg-1·d-1（2D）。
《KDOQI慢性肾脏病营养临床实践指南2020更新版》解读
·1325·
E-mail:******************.cn ·指南解读·
《KDOQI 慢性肾脏病营养临床实践指南
2020更新版》解读
程改平1，秦伟2，刘婧1，柳园1*
【摘要】 2020年9月，国家肾脏基金会肾病预后质量倡议（KDOQI）发布《KDOQI 慢性肾病营养临床实践指南2020更新版》。20年前KDOQI 发布首个终末期肾病患者营养指南，20年来营养管理的新证据不断出现。更新指南不仅包括终末期肾病或晚期慢性肾脏病（CKD）患者，还包括未接受透析的1~5期CKD 患者和肾移植患者。更新指南内容涵盖6个领域：营养评估、医学营养治疗、膳食蛋白质和能量摄入、营养补充剂、微量营养素和电解质。主要包括饮食管理，而不是所有可能的营养干预。本文对其中主要内容进行解读，并结合我国实际情况进行讨论。
【关键词】 肾疾病；慢性肾脏病；营养治疗；指南
【中图分类号】 R 692 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.166
程改平，秦伟，刘婧，等．《KDOQI 慢性肾脏病营养临床实践指南2020更新版》解读［J］．中国全科医学，2021，24（11）：1325-1332．［］
CHENG G P，QIN W，LIU J，et al．Interpretation of the KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD ：2020 Update ［J］．Chinese General Practice，2021，24（11）：1325-1332．
慢性肾脏病蛋白营养治疗共识
<慢性肾脏病蛋白营养治疗共识>
《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》
1. 营养治疗对慢性肾脏病的意义 2. 营养治疗的实施方案 3. 实施低蛋白饮食治疗时对病人的
监测
<慢性肾脏病蛋白营养治疗共识>
Hale Waihona Puke Baidu
营养治疗对慢性肾脏病意义
限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病（CKD）、特 别是慢性肾衰竭的一个重要环节
<慢性肾脏病蛋白营养治疗共识>
营养治疗实施方案
2003及 2004年
ADA DN指南
☆ 临床DN病人 GFR正常时 蛋白入量 0.80g/kg/d
☆ 临床DN病人 GFR下降时 蛋白入量 0.60g/kg/d
营养治疗实施方案
热量摄入
•实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入基本与非糖尿病肾病病人相似 •肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少250～
<慢性肾脏病蛋白营养治疗共识>
《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》
1. 营养治疗对慢性肾脏病的意义 2. 营养治疗的实施方案 3. 实施低蛋白饮食治疗时对病人的
监测
<慢性肾脏病蛋白营养治疗共识>
营养治疗实施方案
透析前慢性肾脏病 非糖尿病肾病 糖尿病肾病
维持性透析治疗的慢性肾脏病 血液透析 腹膜透析
慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南
慢性肾衰竭〔附慢性肾脏病诊疗指南
【概述】
慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF) 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率
〔glomerular filtration rate, GFR〕下降及与此相关的代谢紊乱和临床病症组成的综合
征，简称慢性肾衰。
慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期；(2)肾功能失代偿期；(3)肾功能衰竭
期(尿毒症前期)；(4)尿毒症期〔表48-1)。
表48-1 我国CRF 的分期方法〔根据1992 年黄山会议纪要〕
CRF 分期肌酐去除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明
205
(ml/min) (μmol/l) (mg/dl)
肾功能代偿期50～80 133～177 1.5～2.0 大致相当于CKD2 期
肾功能失代偿期20～50 186～442 2.1～5.0 大致相当于CKD3 期
肾功能衰竭期10～20 451～707 5.1～7.9 大致相当于CKD4 期
尿毒症期<10 ≥707 ≥8.0 大致相当于CKD5 期
注：肌酐分子量为113，血肌酐的单位互换系数为0.0113 或88.5。
如: 1.5 mg/dl=1.5×88.5= 132.75μmol/l ≈133μmol/l或1.5÷0.0113=132.74μmol/l
≈133μmol/l
晚近美国肾脏病基金会K/DOQI 专家组对慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD)
的分期方法提出了新的建议〔见附录: 慢性肾脏病〕。显然，CKD 和CRF 的含义上有相当大的
CKD营养临床实践指南
饮食治疗依从性的监测
在实施营养治疗时，必须对患者治疗依从性及营养状况进行密切监测，以防营养不良的发生 蛋白入量监测 氮表现率蛋白相当量(PNA)或蛋白分解代谢率(PCR)，在氮平衡情况下，其值应与蛋白入量相wenku.baidu.com。 热量摄入监测 根据病人3日饮食记录，来计算病人实际摄入热量
LPD (0.6-0.7 g/kg/D)
低蛋白饮食应用现状
1. 对有效性的质疑 2. 营养不良的危险： CKD患者发病率和死亡率增加 开始RRT后对预后的负面影响 3. 实施困难 饮食依从性差 需要密切的营养监测 酮酸的费用较高
MDRD研究 255例患者的前瞻性随机试验
Klahr et al (1994)
GFR和营养状态关系的特点
GFR越低,血清白蛋白、血清转铁蛋白越低。说明存在蛋白丢失或炎症，白蛋白的理想目标值是大于4.Og/dl
GFR越低 血清重碳酸盐浓度越低，这标志着酸中毒血症 的发生，还会促进蛋白质分解 GFR越低 血清总胆固醇越低，即使控制了炎症和合并 症，血清胆固醇水平仍会下降。 GFR越低 体重、体重指数、脂肪百分比和皮褶厚度越低
我国CKD患者普遍存在营养不良
Revista Da Associacao Media Brasileirs ,2003 ,49 (1) ∶72-78 Nephrol Dial Transplant 2002,17:563-572,
慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南
For personal use only in study and research; not for commercial use
慢性肾衰竭（附慢性肾脏病诊疗指南【概述】
慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF) 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率
（glomerular filtration rate, GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合
征，简称慢性肾衰。
慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期；(2)肾功能失代偿期；(3)肾功能衰竭
期(尿毒症前期)；(4)尿毒症期（表48-1)。
表48-1 我国CRF 的分期方法（根据1992 年黄山会议纪要）
CRF 分期肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明
205
(ml/min) (μmol/l) (mg/dl)
肾功能代偿期50～80 133～177 1.5～2.0 大致相当于CKD2 期
肾功能失代偿期20～50 186～442 2.1～5.0 大致相当于CKD3 期
肾功能衰竭期10～20 451～707 5.1～7.9 大致相当于CKD4 期
尿毒症期<10 ≥707 ≥8.0 大致相当于CKD5 期
注：肌酐分子量为113，血肌酐的单位互换系数为0.0113 或88.5。
如: 1.5 mg/dl=1.5×88.5= 132.75μmol/l ≈133μmol/l或1.5÷0.0113=132.74μmol/l
≈133μmol/l
晚近美国肾脏病基金会K/DOQI 专家组对慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD)
糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南
1
2
GFR 分期
3a
(mL/min/
1.73m2)
3b
4
5
正常或增加 轻度
轻-中度 中-重度
重度 肾衰
>90 60-89 45-59 30-44 15-29
<15
<30
白蛋白尿 (mg/g) 30-300
>300
CKD修正后的分期(CGA分类)
Cause
Diabetes糖尿病 Hypertension高血压 Glom Disease肾小球疾病
微量白蛋白尿 蛋白尿
早期
中期
心肾终点 事件
终末期
Update of KDOQITM Clinical Practice Guideline for Diabetes and Chronic
Kindney Diease
2021美国肾脏基金会关于糖尿病 和慢性肾脏疾病最新临床实践指南
背景
糖尿病是导致CKD的首位病因，糖尿病的全世界流
不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标<7% (1B)
建议有合并症或生存期限受限的患者HbA1c>7%。〔2C〕
建议糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓 伴有CKD的糖尿病微血管并发症。〔1A〕
HbA1c控制目标到达7%可显著减
少糖尿病微血管并发症的发生 ,血糖控制在