结核性脑膜炎的诊断与治疗
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎
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结核性脑膜炎（tuberculous meningitis. TBM）
是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约有5%～15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%左右。近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。
目录
1疾病分类
2病原学
3发病机制及病理生理
4临床表现
4.1 结核中毒症状
4.2 脑膜刺激症状和颅内压增高
4.3 脑实质损害
4.4 脑神经损害
4.5 老年人TBM的特点
5诊断及鉴别诊断
5.1 诊断依据
5.2 鉴别诊断
1疾病分类
据英国医学研究委员会的分类方法，结脑可分为以下3 期：
1期：无特异性症状和体征、无意识模糊、无神经系统功能受损；
2期：脑膜刺激征、轻度神经系统功能受损( 如脑神经麻痹) 、运动功能异常；
3期：惊厥或抽搐、昏睡或昏迷、严重神经系统功能受损( 如瘫痪或全身麻痹)。
2病原学
结核病的病原菌为结核分枝杆菌。结核分枝杆菌在分类上属于放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。包括人型、牛型、非洲型和鼠型4类。人感染结核的致病菌90%以上为人型结核分枝杆菌，少数为牛型和非洲型分枝杆菌。结核分枝杆菌具有多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强、菌体结构复杂等生物学特性。
3发病机制及病理生理
疾病早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水，颅内压轻、中度增高。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，引起颅内压明显增高。
结核性脑膜炎治疗
标本镜检、荧光染色 培养：阳性率20%左右
分枝杆菌培养的作用在于提高阳性率,进一步进行 药敏试验及鉴别MTC和非结核分枝杆菌。
结核性脑膜炎
镜检阳性率
结核性脑膜炎
培养阳性率
结核性脑膜炎
3、免疫学方法
结核性脑膜炎
抗体（IgG，IgM)
（1）方法主要有:酶联免疫吸附试验（ELISA） 、斑点 免疫金渗滤法以及免疫印迹法。
TBM的病理改变不仅限于脑膜，也可见于脑、脊 髓、脉络丛、室管膜和血管。 TBM病变广泛， 从病理生理角度可以将其理解为全脑结核或全脑 脊髓结核。
病理生理
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎 ：脑底视 交叉有灰白色斑块状渗 出物。
病理生理
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎 ：脚间 池脑膜混浊，脑血管 扩张。
病理生理
概念
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎（tuberculous meningitis, TBM） 是结核杆菌侵入蛛网膜下腔所引起的脑膜结核性 炎症改变，病变除累及软脑膜外，蛛网膜、脑实 质、脑血管也常常受累，是最常见的中枢神经系 统慢性感染类型。
小儿结核性脑膜炎、脑炎的诊断提示及治疗措施
小儿结核性脑膜炎、脑炎的诊断提示及治疗措施
结核性脑膜炎(tuberculousmeningitis)简称结脑，为严重的结核病之一，部分结核菌侵袭脑组织，故称为结核性脑炎。多见于婴幼儿，常在原发感染6个月至1年内发生。多由结核菌血行播散引起，如诊断、治疗不及时、不得当，可造成死亡和留有后遗症。
【诊断提示】
(1)多见于＜3岁的婴幼儿，常在原发感染后6个月内或急性传染病(麻疹、百日咳等)后发病。常有结核病的密切接触史，卡介苗漏种史。
(2)发病缓慢：早期出现性情改变、精神淡漠、懒动、少语、易怒、低热、不明原因的呕吐及头痛。中期有颅内压增高、脑膜刺激征或脑神经损害等表现。晚期以上症状渐加重，呈持续抽搐或进入昏迷，反射消失，极度消瘦；可有水、电解质紊乱；临危时体温骤升或高热骤降，脉细速，出现呼吸衰竭。
(3)血白细胞总数及中性粒细胞增高，血沉增快或偶尔正常。
(4)胸部X线摄片可有结核病灶或粟粒性肺结核或钙化点。
(5)脑脊液压力增高，外观多微浑呈磨玻璃状，细胞数一般在数十至数百之间，以淋巴细胞为主(早期可有中性粒细胞增多)，静置12〜24h后有薄膜形成；蛋白明显升高，糖及氯化物降低。用沉淀法或以薄膜做涂片，可找到抗酸杆菌；直接荧光抗体法检查阳性；脑脊液培养或动物接种阳性。
(6)脑CT检查可见基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑水肿或早期局灶性脑梗死征。
【治疗措施】
重点为及时抗结核治疗及降低颅内压。
1.一般治疗应卧床休息，加强护理，定时翻身、拍背，注意眼、口腔、皮肤等处清洁，供给丰富营养，昏迷者应鼻饲等。
常见疾病病因和治疗方法——结核性脑膜炎
（二）病理 颅底脑膜单核细胞渗出，脑膜 和脑表面结核结节，脑积水导 致脑室扩张，有室管膜渗出或 肉芽肿室管膜炎，动脉炎导致 脑梗死，颅底部炎症和纤维化 压迫脑神经。
三、临床表现 急性头痛患者必须检查脑膜刺 激征，是快速诊断脑膜炎的重 要临床体征，如疑诊脑膜炎时 应立即进行腰穿检查，而不是 影像学检查。
3、意识障碍：嗜睡、昏迷等； 4、肢体瘫痪： （1）卒中样瘫痪：多因结核性 动脉炎所致，出现偏瘫、交叉瘫、 四肢瘫和截瘫等； （2）慢性瘫痪：临床表现类似 肿瘤，由结核瘤或脑脊髓蛛网膜 炎引起。
（五）脑神经损害 较常见，颅底炎性渗出物的 刺激、粘连、压迫，可致脑 神经损害，以动眼、外展、 面和视神经最易受累，表现 视力减退、复视和面神经麻 痹等。
2、合并脑结核瘤：极少数，表 现连续数周或数月逐渐加重的头 痛，伴癫痫发作和急性局灶性脑 损伤体征，可见视乳头水肿、外 展神经麻痹（继发于高颅压）、 偏瘫、视野缺损等；假脑瘤样颅 内压增高症状，CT增强显示大脑 半球单发病灶，CSF检查通常正 常。
六、治疗 原则：早期给药、合理选药、 联合用药及系统治疗。只要 临床症状、体征及实验室检 查高度提示本病，即使CSF 抗酸涂片阴性亦应立即开始 抗痨治疗。
儿童每日泼尼松1～3mg/kg 或地塞米松8mg（0.3～ 0.6mg/kg）；上述剂量维持 3～4周，再减量2～3周后停 药。
（三）重症患者 采用全身药物治疗的同时可辅 以鞘内注射，可提高疗效，用 地塞米松5～l0mg、α-糜蛋白 酶4000μ、透明质酸酶1500μ； 每隔2～3天1次，注药缓慢；
结核性脑膜炎诊治指南
结核性脑膜炎诊治指南
1、临床
（1）病史：①针对儿童、青少年询问结核病接触史和卡介苗接种史有意义；②部分病人有新近初染或者其他脏器结核病史；③注意询问既往结核病治疗史。
（2）症状及体征：有脑膜炎的临床表现和体征；
2、影像学：头颅CT或MRI:脑水肿、脑室扩张、脑梗塞、脑基地池渗出物或脑实质结核灶；
3
4
（
（
•
CSF
•
1.
2.初治：强化期：3个月HREZS（A）,继续期9个月以上的HREZ;异烟肼早
期可增加至0.6-1.2g/次，1次/日；泼尼松30-40mg/天，总使用时间3个月为宜。复治:根据用药史、药敏，选择敏感药物。
3.对症治疗：（1）高颅内压者：给予20%甘露醇125-250ml，每6-8小时一次，必要时可给予甘油果糖、高渗糖、利尿剂等交替使用，同时可口服醋氮酰胺0.25-0.5,3
次/日，以减少脑脊液生成。持续高颅内压不能缓解时，可静脉注射地塞米松10-20mg/天，及腰大池定压引流术，或者每周2-3次椎管内注药（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异烟肼0.1，地塞米松3-5mg）。（2）给予高热量、高蛋白饮食。（3）给予抑酸、保护胃黏膜等治疗，保护胃肠道。
4.鞘内注药指征
（
5.
?(五)
3.
结核性脑膜炎
中枢神经系统结核（四）
结核性脑膜炎
病理：在外侧裂、基底池、脑干及小脑形成较 厚的胶冻样渗出物。可因基底池阻塞、或中脑导水 管阻塞形成脑积水。儿童多见，预后差。结核渗出 物下方脑组织有不同程度水肿、血管周围炎性细胞 浸润、小胶质细胞反应，此过程称为边缘带反应。 颅底渗出物通常较严重，在 Willis 环附近的血管壁 炎性改变，管腔狭窄或血栓形成闭塞，可累及颈内 动脉、大脑中动脉近端、基底节深穿支。侧裂附近 及基底节常有梗塞。
中枢神经系统结核（九）
结核性脑膜炎的影像所见： 脑的CT或MRI发现脑膜变厚及强化，尤其 在基底节区。绝大多数患者有脑室扩大。脑积 水的程度与病程长短相关。梗塞是结核性脑膜 炎的另一个特征性影像所见。CT显示的梗塞发 生频率为21-38%，MRI发现的病灶较CT机会多 。梗塞主要发生在丘脑、基底节及内囊区。 DSA或MRA检查可见Willis环的血管改变，包 括血管节段性狭窄，不规则的串珠样表现，及 完全闭塞。其原因可能是血管炎或机械性压迫 。
病例讨论
结核性脑膜炎
病例特点（一）
•青年男性，急性起病。
•既往无结核病史及接触史，否认冶游史。 •主要表现为发热、头痛、呕吐，发热以下午为著 （最高达38.5℃），精神差，消瘦，无面颊潮红、 咳嗽,无肢体抽搐、意识障碍。 •入院查体：T 38℃，神清，语利，双瞳等大等园， 光反应好，视乳头未见明显水肿，颅神经检查无阳 性发现。颈抵抗二横指，四肢肌力5级，肌张力、 腱反射对称适中，未引出病理征。深浅感觉未见异 常。Kernig征阴性。
结核性脑膜炎的诊断与治疗
×10^6/L]尤以淋巴细胞
比例、蛋白定量(1-2g/L)升高(发生椎管堵塞患者蛋白定量更高且呈现黄色变)，
而葡萄糖(<2.50mmol/L)和氯化物(<120mmol/L)降低。因此，脑脊液葡萄糖/
血糖比值<0.50具有重要诊断意义。）
临床上常用TBM诊断依据
? 影像学
?◆ 无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多种 形式 ? ◆ 头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水 ? ◆ 头MRI，较CT敏感，尤其是波及脑膜或脑干时
临床上常用TBM诊断依据
? 病原学依据 ? ◆ 分为直接病原学检查和间接病原学检查 ? ◆ 公认的确认结核杆菌的方法为：
? i 脑脊液镜下检出抗酸杆菌 ? ii 脑脊液培养出结核杆菌 ? iii PCR法检出结核杆菌 ? ◆ TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结核 ? ◆ PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率，不作为唯一手段
? 临床依据：
? (4)脑神经损害症状：颅底炎性渗出物刺激、粘连、压迫或颅内压升高，可损 害脑神经，动眼神经、外展神经、面神经和视神经易受累，以复视、面神经 麻痹、视力下降为主要表现。眼底检查可见视乳头水肿、脉络膜结节;结核性 脑膜炎伴血行播散型肺结核患者脉络膜结节常见，此为其特征性表现。
? (5)脊髓损害症状：累及脊膜、脊神经根和脊髓时，可出现神经根性疼痛，受 损平面以下感觉和运动障碍，马尾神经损害患者可出现尿潴留、尿失禁和大 便秘结、失禁等。
2024结核性脑膜炎诊断新技术的现状与进展(全文)
2024结核性脑膜炎诊断新技术的现状与进展（全文）
摘要
结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌引起的中枢神经系统感染性疾病，其临床表现缺乏特异性，而传统病原学对其诊断效率较低，易导致延误诊断和治疗、影响患者预后，因此早期快速的病原学诊断对结核性脑膜炎的诊治至关重要。文中对近年来出现的可用千诊断结核性脑膜炎的新型检测技术进行综述，主要分为核酸检测方法、代谢组学和蛋白组学3个方面，并在此基础上对未来发展作出展望。
结核性脑膜炎(tuberculous meningitis, TBM)是由结核分枝杆菌(M ycobacterium tuberculosis, Mtb)感染引起的脑脊膜非化脓性炎性疾病，是结核病中最致命的肺外结核病型。尽管接受了抗结核治疗，TBM患者的病死率仍超过30%[ 1 ] 。在合并人类免疫缺陷病毒(human i mmunodeficiency v irus, HIV)感染的TBM患者中病死率接近40%，而合并HIV感染的耐药TBM患者病死率可高达100%[ 2 ]。TBM患者能否得到早期的诊断和及时的治疗是影响预后的关键因素[ 3 ] 。但TBM的临床表现多样且缺乏特异性，难以通过临床表现和脑脊液常规生化等参数与其他病原菌引起的脑膜炎进行鉴别[4, 5 ]。此外，TBM患者脑脊液中Mtb的载量通常较低，这对TBM的病原学诊断提出了极大的挑战[6, 7 J。因此，在临床上应用和普及快速有效、
特异性强、敏感度高的M t b及其耐药性检测方法，对TB M诊疗效率的提高至关重要[ 8 ] 。在传统的病原学检测方法中，抗酸染色廉价、快速、简单易实施，但敏感度欠佳，无法检出低菌载矗样本中的病原体[9' 10 ]；尽管后来提出的改良抗酸染色能够使细胞内外的M t b同时在镜下呈现，增加了对脑脊液样本中M t b的检出率，但通过染色镜检无法区别M t b与非结核分枝杆菌，且无法提供病原菌的耐药信息[ 10, 11, 12]。脑脊液M t b培养仍然是目前诊断TB M的“金标准＂，但耗时至少2周，这限制了TB M的早期诊断[ 13, 14 ] 。
结核性脑膜炎
结核性脑膜炎
天津医科大学第二医院神经科王纪佐
只要临床表现和脑脊液化验检查符合结核性脑膜炎的诊断，就应立即开始抗结核治疗，而不要等待培养结果，治疗一般是不会影响其后脑脊液标本检出结核杆菌，从而使确诊困难的。
概述
结核性脑膜炎（Tuberculous Meningitis，TBM）的绝大多数病例是由人结核分枝杆菌（Mycobactrium Tuberculosis Var Hominis）感染所致。少数病例是由牛型结核分枝杆菌（Mycobactrium Bovis）感染所致；艾滋病患者易合并鸟胞内分枝杆菌（Mycobactrium Avium Intracellulare）感染。
结核性脑膜炎的发病率高低和结核病的总发病率成正比。这必然取决于一定地区和社会的、经济和卫生情况。营养不良、酒精中毒、糖尿病和细胞介导免疫机制缺陷等宿主因素是结核病的危险因素。
结核性脑膜炎一般是原发结核感染的并发症，经血流播散到中枢神经系统，它也可在其他形式的慢性结核病过程中发生，前者多见于儿童，后者是成年人的主要感染形式。结核性脑膜炎也可作为结核感染的惟一临床表现。
结核性脑膜炎表现为脑和脊髓表面的脑膜混浊，增厚，以脑基底处受累最重，脚间池、桥脑池、外侧裂池、环池、枕大池和视交叉池皆充满浓稠的渗出物，并有纤维化形成。渗出物包绕脑基底部的颅神经和大血管，并覆盖脑室内的脉胳丛，侵及室管膜造成颗粒性室管膜炎。无数白色小结核结节满布脑膜，脉络丛和其下脑实质。脑凸面受累相对较轻。
结核炎性病变和微小结节不只侵犯脑膜，并向下侵犯脑实质的浅层，所以结核性脑膜炎实际
结核性脑膜炎的诊治及护理
影像学检查：CT、 MRI等
结核性脑膜炎的治疗
抗结核药物治疗
1. 抗结核药物：异烟肼、利福平、吡嗪 酰胺、乙胺丁醇等
2. 治疗原则：早期、联合、适量、规律、 全程
3. 治疗方案：根据病情和药物敏感性选 择合适的治疗方案
4. 药物副作用：注意药物的副作用，定 期监测肝肾功能
脑部PET扫描：观察脑 部病变情况，如脑膜增 厚、脑积水等
脑部血管造影：观察 脑部血管情况，如血 管炎等
脑部超声检查：观察脑 部病变情况，如脑膜增 厚、脑积水等
实验室检查
脑脊液检查：脑脊液 细胞计数、蛋白质含
量、葡萄糖含量等
血清学检查：结核抗 体、结核菌素试验等
病原学检查：结核菌 培养、PCR检测等
02
糖皮质激素：如地塞米 松、泼尼松等
03
抗癫痫药物：如苯妥英 钠、卡马西平等
04
镇静药物：如苯巴比妥、 地西泮等
05
营养支持：如高热量、 高蛋白、高维生素饮食
06
心理治疗：如心理疏导、 支持性心理治疗等
结核性脑膜炎的护理
病情观察
观察患者生命体征，如 体温、脉搏、呼吸、血
压等
观察患者意识状态，如 清醒、嗜睡、昏迷等
5 . 治疗效果：治疗后症状缓解，脑脊液 检查正常，影像学检查显示病灶吸收
糖皮质激素治疗
结核性脑膜炎
一、临床表现一般症候群：结核中毒症状 CNS症候群:“两颅、两脑、一脊髓”两颅：颅内压增高 颅神经受累;两脑：脑膜刺激征 脑实质受累:一脊髓：脊髓受累据临床表现，病程大致可分为3期 :结脑早期（前驱期）：约1～2周 主要症状：性格行为改变 结中期（脑膜刺激期）：约1~2周 主要症状：两颅、两脑、一脊髓 颈项强直Kernig征或Brudzinski征阳性颅神经受累:面神经（其次是动眼神经、外展神经 ）；定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等；结脑晚期（昏迷期）：约1～3周无反应 角弓反张 (去大脑强直)视神经乳头水肿诊断 鉴别诊断见图片 常有结核接触史 结核菌素试验常阳性 胸片可有结核病改变脑脊液检查对本病的诊断极为重要脑脊液静置几小时可有薄膜现象治疗 对因治疗：两个关键控制炎症 控制颅高压 控制炎症 抗结核治疗抗结核治疗的原则：早期、联合、适量、规律、全程结脑的抗结核治疗的两个阶段：强化治疗阶段 巩固治疗阶段强化治疗阶段：：3HRZS（E）or 4HRZS（E）开始1~2周内，INH半量静脉使用， 半量口服，病情好转全量口服。巩固治疗阶段：继用INH和RFP（EMB）INH总疗程：1~2年RFP总疗程：9~12个月抗结核治疗的疗程抗结核治疗不少于12个月 脑脊液正常后继续治疗6个月DOTS方案3HRZS/6HR控制颅高压肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基础上） 可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。泼尼松：每日1~2mg/kg（<30~45mg/d）1个月后减量，疗程8~12周。脱水剂 20%甘露醇，每次0.5~1g/kg，30min内静推；每4~6小时一次，2~3日后减少次数，7~10日停用。利尿剂侧脑室引流腰穿减压和鞘内注射脑外科手术：脑脊液分流术 腰穿减压和鞘内注射适应证①颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效②脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制 ③脑脊液蛋白大于3g/L腰穿减压和鞘内注射：方法： 2~4周为1疗程适量放脑脊液后，鞘内注射 N.S 2~3ml INH 20~50mg （＜3岁，剂量减半）DXM 2mg对症治疗 降温止惊维持水、电解质、酸碱平衡并发症的处理高压氧治疗其他
结核性脑膜炎的诊断
局灶性神经功能缺损
1
颅神经麻痹
1
意识障碍
1
脑脊液评分（最高分4分）
外观清亮
1
细胞数：10-500/ul
1
淋巴细胞>50%
1
蛋白>1g/L
1
脑脊液葡萄糖/血糖<50%或脑脊液葡萄糖<2.2mmol/L
1
结核性脑膜炎——2009年诊断标准
影像学评分（最高分6分）
脑积水
1
脑膜强化
2
结Hale Waihona Puke Baidu瘤
2
脑梗死
1
增强前颅底高信号
IgA 152mg/L，IgG比率0.27。
• 海河医院会诊，考虑结核性脑膜炎可能性大，转 海河医院继续治疗。
• 该患者符合临床标准；临床评分 6分，脑脊液评 分4分，影像学评分2分，总分12分
• 符合很可能的TBM
谢谢欣赏！
• 2017.7.20
病历
• 患者男，63岁，主因“呕吐、多睡6天，头晕、右肢无力1天” 入院。既往体健。查体：嗜睡，语利，眼动充分，左侧鼻唇 沟浅，伸舌居中，颈软，四肢肌力V级，右巴氏征（+），感 觉对称，共济稳准。
外院头CT示右 颞混杂密度影， 同侧脑室受压。
头MRI示右额颞岛及右基底节区异常信号。
请神经外科会诊，考虑颅内占位可能性大，建议进一步增强MRI 及MRS检查。
结核性脑膜炎诊断
◆ van Well(2009，Pediatrics，《儿科杂志》，美国)
◆ Andronikou(2006，Pediatr Radiol） ◆ Saitoh(2005，Pediatr Infect Dis J） Adults and Children ◆ Nagesh Babu(2008，Neurosci Lett） ◆ Rafi(2007，Int J Tuberc Lung Dis）
2009年结核性脑膜炎诊断评分
结核性脑膜炎2009年诊断评分
● 临床标准 ● 脑脊液标准 ● 脑影像学标准 ● 其他部位结核的证据
结核性脑膜炎2009年诊断评分
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
结核性脑膜炎2009年诊断评分
临床评分 ）
（最大分=6分
结核性脑膜炎2009年诊断评分
临床评分
1. 多项研究表明患者出现症状至典型TBM表现平均时间为5-30天，但 该病程证据不能区分TBM与隐球菌脑膜炎
临床上常用TBM诊断依据
影像学
◆ 无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核 瘤等多种形式 ◆ 头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水 ◆ 头MRI，较CT敏感，尤其是波及脑膜或脑干时
临床上常用TBM诊断依据
病原学依据
◆ 分为直接病原学检查和间接病原学检查 ◆ 公认的确认结核杆菌的方法为：
《结核性脑膜炎》课件
提高免疫力
合理饮食、适量运动、保持良 好的作息习惯，增强自身免疫
力。
控制策略
建立监测系统
建立健全结核病监测系统，及 时发现并处理疫情。
规范治疗
对疑似病例进行规范诊断和治 疗，防止病情恶化。
隔离措施
对确诊病例采取隔离措施，防 止疫情扩散。
医疗资源整合
加强医疗资源整合，提高救治 成功率。
公共卫生教育
《结核性脑膜炎》ppt 课件
目录 CONTENT
• 结核性脑膜炎概述 • 结核性脑膜炎的诊断 • 结核性脑膜炎的治疗 • 结核性脑膜炎的预防与控制 • 结核性脑膜炎的预后与康复
01
结核性脑膜炎概述
定义与分类
结核性脑膜炎定义
结核性脑膜炎是由结核杆菌引起 的脑膜和脊膜的非化脓性炎症， 是神经系统结核病最常见的类型 。
提高公众意识
通过宣传教育，提高公众对结核性脑膜炎的 认知和重视程度。
倡导健康生活方式
鼓励公众保持健康的生活方式，增强免疫力 ，预防疾病。
培训医护人员
加强医护人员对结核性脑膜炎的培训，提高 诊断和治疗水平。
促进信息交流
加强信息交流，及时分享疫情信息和防控经 验。
05
结核性脑膜炎的预后与康 复
预后影响因素
02 结核接触史
患者或其家庭成员、密切接触 者中存在结核病或疑似结核病 患者。
怎样诊断和治疗结核性脑膜炎
怎样诊断和治疗结核性脑膜炎
……
发现了患儿有类似以上症状时，首先应当严密隔离，把病儿放在安静的房间里，并应即时送医院。一般说来，此病的诊断并不十分困难，最重要的是早期发现和早期进行治疗。这对父母、保育工作者以及医务人员等，都应该特别注意。?
预后的认识小儿罹患此病后，以往主观上认为是预后不良的，治疗过程中死亡率高，亦易产生治愈后的智力障碍、肢体瘫痪、癫痫、脑积水等后遗症及并发症。追查治疗效果不佳的原因，可有下述各点：（1）患儿早期症状被忽视，明确诊断较晚，迟迟得不到有效的治疗；（2）年龄小及营养极差的患儿，在治疗中方式方法欠适当，如对改善全身情况，补充营养不够，不能得到适当有效的治疗；（3）治疗好转或暂时治愈后的观察及继续治疗不够，致使患儿复发，而造成再行治疗上的困难；（4）在治疗患儿结核性脑膜炎过程中，未能对愈后可能发生的后遗症进行预防。因此在使患儿预后佳良方面我们应该打破迷信，总结以往治疗预防上的缺点，予以改正，这样定可以大大减少或消灭此病愈后的后遗症。结核性脑膜炎在预防措施上，我们可以作到以下数点：? （一）接种卡介苗：每个婴儿都应尽早接种卡介苗，尤其对尚未感染过结核菌的儿童们，更应得到接种的机会。?
（二）加强儿童的卫生教育，保证儿童身体健康、按期健康检查，
以增加儿童对疾病的抵抗力及预防结核病的发生。
（三）防止儿童结核病的传染，如果父母或家属中有人患肺结核病，对儿童应特别注意隔离及预防感染。托儿所、幼儿园及小学校中，对患有肺结核的患儿应给予隔防并加强治疗和护理。? （四）特别注意肺结核患儿的病情变化，在其他传染病流行期尤应注意，一旦有可疑的早期症状，应立即送医院检查。
2022结核性脑膜炎的诊治(全文)
2022结核性脑膜炎的诊治（全文）
结核性脑膜炎（TBM）是神经科最严重的致死性疾病之一。TBM的早期诊断和治疗依然面临着严峻的挑战。脑脊液抗酸染色、结核分枝杆菌培养是TBM诊断的“金标准”，但敏感度不佳。随着宏基因组二代测序技术的应用，TBM的早期诊断取得了重大进展。TBM的最佳治疗方案仍有待进一步探讨和研究。文中对TBM的发病机制、病理、临床表现、诊断与治疗进展作一概述，为临床提供指导。
结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是由结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）侵入蛛网膜下腔引起的一种弥漫性非化脓性软脑膜和脑蛛网膜的炎性疾病，也可侵及脑实质和脑血管。TBM是MTB感染的最严重形式［1］，约占所有结核病的1%~5%［2］。肺外结核中大约有5%~15%的患者继发中枢神经系统结核病，其中TBM约占神经系统结核的70%［3］。发病的高风险人群主要包括5岁以下儿童、H IV合并感染者和免疫功能低下者［2］。TBM仍然是世界上最严重的致死性疾病之一，尽管给予积极抗结核治疗，其病死率仍处于较高水平（成人高达50%，儿童达20%）［2，4, 5］。
一、病因及病理
TBM的发病机制目前仍然存在争议。一般认为，MTB经呼吸道传入后经血行播散到全身各器官，如脑膜和邻近组织，并激活细胞免疫反应，
病原体可以被激活的巨噬细胞消灭，形成结核结节，可休眠数年［6, 7］。当人体免疫力降低时，结核结节中心形成干酪样坏死，病原体迅速繁殖，并导致结核结节破裂，释放MTB至蛛网膜下腔，导致TBM［8, 9］。多数情况下，TBM由血液播散所致；部分TBM还可以由颅骨、脊椎骨、乳突等邻近组织的结核病灶直接向颅内或椎管内侵入引起［10］。
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的治疗
1 抗结核药物的使用
• 目前对结脑治疗肯定的药物有：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、丙硫异烟胺、对氨基水 杨酸钠、左氧氟沙星等。
1 抗结核药物的使用
• 1.1常用药物、用法及不良反应 ①异烟肼(H)，全杀菌药，早期杀菌作用最强，易透过血脑屏障。成人600900，异烟肼代谢属快速乙酰化型，为保持脑脊液中有效抗菌浓度，重症可以用至1200，儿童15-30()，静 脉滴注，3个月后减量口服。主要不良反应为周围神经炎及肝脏损害。②利福平(R)，全杀菌及灭菌药，不 能或不易透过血脑屏障，只有部分通过炎性血脑屏障，脑脊液中是血中浓度的1020%，但已超过最低抑菌 浓度。成人450-600，儿童10-20m ()，空腹顿服。主要不良反应为肝、肾功能损害、胃肠道反应、流感样 综合征及白细胞、血小板减少。③链霉素(S)，半杀菌药，对碱性环境下细胞外结核菌有杀灭作用，不易透 过血脑屏障，脑膜炎时脑脊液是血中浓度的20%。成人0.75-1.0，儿童15(), 1次肌内注射。主要不良反应为 听神经及肾脏损害。④吡嗪酰胺(Z)，半杀菌药，对急性炎症区、干酪病灶区内生长缓慢的结核菌有特殊杀 菌作用。能自由通过血脑屏障，在脑脊液中浓度高，可以作为治疗主药。成人1.5，儿童10-20()，顿服。主 要不良反应为肝脏损害及尿酸增高致关节痛。⑤乙胺丁醇(E)，抑菌药，结脑时脑脊液中浓度是血液浓度 1050%，主要不良反应为球后视神经的损害。
• (2)病毒性脑膜炎：以柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒常见，发病前多有腹泻或上 呼吸道感染病史;急骤发病且高热时伴肌肉疼痛;呈自限性病程，一般2-3周。头部或检查多无异常;脑脊液白 细胞计数增加(<1×10^9)，以淋巴细胞比例增加为主，葡萄糖和氯化物于正常值范围或略降低。
• (3)新型隐球菌性脑膜炎和(或)脑炎：呈慢性病程，其临床表现和脑脊液改变酷似结核性脑膜炎，但可自行 缓解;有鸽粪密切接触史、长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂者应提高警惕。脑脊液墨汁染色、迈-格-姬() 染色或阿利新蓝染色呈阳性。此外，结核性脑膜炎还需及脑脓肿、脑寄生虫病、脑膜癌病、淋巴瘤等中枢 神经系统感染或肿瘤性疾病相鉴别。
•无结核性脑膜炎 • 已有其他疾病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的二元疾病征象。 • 根据患者年龄，免疫状态机地域分布应行相应的微生物学（染色、培养、核酸检测）、血清学或病理 学检查，建议常规行革兰氏染色、墨汁染色、梅毒螺旋体及检测。
结核性脑膜炎诊断分类图
鉴别诊断
• (1)化脓性脑膜炎：由化脓性细菌引起，呈急性发病，伴高热、寒战;有结核病密切接触史、结核菌素纯蛋白 衍生物()试验和胸部X线发现结核病征象可资鉴别。脑脊液白细胞计数明显增加(1×10^9)，以中性粒细胞 比例增加为主，葡萄糖降低较结核性脑膜炎明显;脑脊液细胞涂片或细菌培养可见致病菌生长。外周血白细 胞计数明显增加，神经系统外可见化脓性感染灶。经不规则抗生素治疗后易造成临床表现不典型，需注意 鉴别诊断。
2. 脑脊液依据 3. 脑影像学依据 4. 其他部位结核依据Fra Baidu bibliotek
临床上常用诊断依据
临床上常用诊断依据
临床上常用诊断依据
临床上常用诊断依据
•● 临床标准 •● 脑脊液标准 •● 脑影像学标准 •● 其他部位结核的证据
结核性脑膜炎诊断评分
结核性脑膜炎诊断评分
结核性脑膜炎诊断评分
• 脑脊液评分 •
结核性脑膜炎的诊断 与治疗
概念 •结核性脑膜炎 是由结核分枝杆菌（）感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。
的诊断
• ◆ 早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型 ◆ 脑脊液收集有限，是细胞内寄生菌，很多检 测的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。 ◆ 目前，尚无一种方法可完全解决诊断的问题
诊断依据
• 临床上常用诊断依据 • 1. 临床依据
最大=4分
结核性脑膜炎诊断评分
结核性脑膜炎诊断评分
• 影像学评分 •
最大=6分
结核性脑膜炎诊断评分
结核性脑膜炎诊断评分
• 其他部位结核证据
（最大分=4分）
结核性脑膜炎诊断评分
• 诊断分为4个类型
• 1.确诊的 • 2.很可能的 • 3.可能的 • 4.无
诊断
诊断标准
• 结核性脑膜炎早期诊断是获得良好预后之关键，需结合病史、临床症状及体征、影像学表现和脑脊液结果。 然而，由于结核性脑膜炎临床症状和脑脊液改变不典型，给诊断带来极大困难，且病情进展迅速，病残率 和病死率极高，需多次、多方式进行相关检查以免误诊或漏诊。(1)确诊的结核性脑膜炎：①符合临床标准， 同时具备以下一项或多项条件，即脑脊液检出抗酸杆菌;脑脊液结核杆菌培养阳性;脑脊液结核杆菌核酸扩 增试验()阳性。②脑组织或脊髓组织发现抗酸杆菌生长或呈结核病病理改变，同时存在临床征象和相应的 脑脊液改变，或尸检呈现脑膜炎症反应。(2)很可能的结核性脑膜炎：符合临床标准，同时具备以下各项条 件，即临床评分≥10分(无神经影像学表现)，或临床评分≥12分(伴神经影像学表现);脑脊液或神经影像学评 分≥2分;排除其他类型脑膜炎。(3)可能的结核性脑膜炎：符合临床标准，同时具备以下各项条件，即临床 评分6-9分(无神经影像学表现)，或临床评分9-11分(伴神经影像学表现);未行腰椎穿刺脑脊液检查或神经影 像学检查者不得确定诊断。
1 抗结核药物的使用
• 1.2 多耐药结脑的药物治疗 • 由于结核病患者治疗不规律，导致耐药增多，等统计了1999-2002年南非350例中有8.6%的患者对异烟肼
和利福平耐药，其中17例患者死亡，这也提示了多耐药的死亡率较高。等指出针对耐药现象应早期治疗、 治疗方案个体化、使用二线药物剂量最大化、多种药物同时使用。主张：如果确诊为感染耐药结核，4-5种 抗结核药加用氟喹喏酮类药物、β-内酰胺抗菌素和干扰素。等认为，氟喹喏酮类药物可以在多耐药的患者 中长期使用。主张：如出现耐药，可选用阿米卡星()、氧氟沙星()、左氧氟沙星()、卷曲霉索（)、环丝氨酸 ()、利福布汀()、异烟肼对氨基水杨酸盐。选用原则应以药敏试验结果为依据。