临床路径患者告知单(模版)

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2016临床路径告知单,临床路径表单(突发性耳聋)

临床路径告知单（突发性耳聋）

患者或亲属签字：经治医师签字：

年月日

突发性耳聋临床路径表单

适用对象：第一诊断突发性耳聋（ICD-10：H91.2）

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

XXXXXXXXXXX医院

突发性耳聋临床路径

突发性耳聋临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为突发性耳聋（ICD-10：H91.2）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-耳鼻咽喉科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《突发性聋的诊断和治疗指南》（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会；2005年）。

1.突然发生的,可在数分钟、数小时或3天以内。

2.非波动性感音神经性听力损失,可为轻、中或重度,甚至全聋。至少在相连的2个频率听力下降20dB 以上。多为单侧,偶有双侧同时或先后发生。

3.病因不明(未发现明确原因包括全身或局部因素)。

4.可伴耳鸣、耳堵塞感。

5.可伴眩晕、恶心、呕吐,但不反复发作。

6.除第八颅神经外,无其他颅神经受损症状。

（三）治疗方案的选择。

详细询问病史，积极寻找病因，尽早介入治疗。

1.一般治疗:适当休息并治疗相关疾病,如高血压、糖尿病等。

2.糖皮质激素类药物。

3.改善内耳微循环药物。

4.降低血液黏稠度和抗凝药物。

5.神经营养类药物。

6.其他治疗,如混合氧、高压氧等治疗。

2016年临床路径表单(胃息肉),患者版告知单

胃息肉临床路径表单

适用对象：第一诊断为胃息肉（ICD-10 : K31.7/D13.1 ）

行内镜下胃息肉切除（ICD-9-CM-3 : 43.4102 ）

患者姓名：______________ 性另H：___ 年龄：______ 科另H：_____ 床号：_______ 住院号：____________

临床路径告知单（胃息肉）

患者或亲属签字： _________________ 经治医师签字：_______________________________

_______ 年 ____ 月_____ 日

XXXXXXXXXXX）医院

胃息肉临床路径

内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程

（一）适用对象。第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1 ）。

行内镜下胃息肉切除术（ICD-9-CM-3：43.4102 ）。

（二）诊断依据。

根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月，第12 版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。

1.胃镜发现胃息肉。

2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。

（三）治疗方案的选择。

根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。

1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。

2.内镜下治疗。

（四）标准住院日为5 -7天。

（五）进入临床路径标准。

医师版临床路径表

附件1：医师版临床路径表

××临床路径表

附件2：临床路径患者告知单

附件3：变异记录单

姓名：性别：住院时间：住院号：

护士长签名：主治医师签名：

附件4：临床路径实施流程图

城门中心卫生院临床路径告知单

城门中心卫生院

基本诊疗路径管理告知单

根据江西省卫生厅及九江市卫生局要求，我院作为基层医疗机构实施基本诊疗路径管理，列入基本诊疗路径管理的病种共有5种，您患的疾病属于基本诊疗路径管理病种范围。

我已阅读以上内容，对医师和护士的告知表示完全理解，我决定：□同意 / □不同意进行基本诊疗路径管理。

患者/法定监护人/委托代理人/签名：

签字时间：年月日时分

主管医师签名：

签字时间：年月日时分

临床路径患者告知单(模版)

自然临产阴道分娩临床路径患者告知单

患者满意度调查：

您好，请根据您在我院接受治疗服务的过程和结果，结合您的感受，请在您认为合适的方格内打“√”。□不好□可以□好□非常好

你对在我院接受治疗服务的过程的建议：

非常感谢您对我们工作的支持。

患者或家属签名：

支原体肺炎临床路径患者告知单

患者满意度调查：

您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程和结果，结合您的感受，请在您认为合适的方格内打“√”。□不好□可以□好□非常好

非常感谢您对我们工作的支持。

患者或家属签名：

2型糖尿病临床路径患者告知单.1

2型糖尿病临床路径患者告知单.2

患者满意度调查：

您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程和结果，结合您的感受，请在您认为合适的方格内打“√”。□不好□可以□好□非常好

非常感谢您对我们工作的支持。

患者或家属签名：

胃十二指肠溃疡临床路患者告知单.1

胃十二指肠溃疡临床路患者告知单.2

患者满意度调查：

您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程和结果，结合您的感受，请在您认为合适的方格内打“√”。□不好□可以□好□非常好

非常感谢您对我们工作的支持。

患者或家属签名：

急性单纯性阑尾炎临床路径患者告知单

患者满意度调查：

您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程和结果，结合您的感受，请在您认为合适的方格内打“√”。□不好□可以□好□非常好

非常感谢您对我们工作的支持。

患者或家属签名：

患者版临床路径告知单（老年性白内障）

××患者版临床路径告知单

欢迎下载，希望能帮到您

可编辑修改

临床路径告知单临床路径表单

临床路径告知单

姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：住院第1-2天住院第2–3天

住院天数住院第1天

1、病史询问，体格检查 1、上级医师查房，观察病1、施行手术

2、开具术前检查单情变化，行术前病情评估，2、完成手术记录和术后病

3、完成病历书写根据评估结果确定手术方程记录

4、评估患者全身状况及合并案 3、向患者及家属交代病情

医生的工作症 2、签署各项知情同意书及术后注意事项

5、初步确定诊治方案和特殊3、完成术前讨论、术前小

结等检查项目

4、向患者及家属交待围手6、伴随疾病会诊

术期注意事项 1、介绍病房环境、设施和设备

护士的工作 2、入院护理评估

3、术前心理护理

4、入院宣教

患者及家属配合完成术前准备的工作住院天数

住院第3–6天 1、上级医师查房 2、观察病情变化 3、观察生命体征变化

医生的工作 4、指导患者饮食、休息活动

注意事项

1、观察患者病情变化

2、基本生活和心理护理

3、治疗宣教

4、术前手术物品准备配合完成术前准备

住院第5–7天

1、取出鼻腔填塞物

2、上级医师查房、确定出院时间

3、通知患者及家属出院完成出院小结交给患者

4、向患者交代出院注意事项、复查日期

1、协助患者办理出院手续

2、出院指导

配合医生、护士工作，办理出院手续

1、术后生活和心理护理

2、观察术后患者病情变化，如有异常及时向医生汇报

3、指导患者手术后活动配合术前准备及完成手术

1、基本生活和心理护理

护士的工作 2、观察患者病情变化

患者及家属的工作

配合术后管理

患者或亲属签字：经治医师签字：年月日

医院

鼻中隔偏曲临床路径

2016临床路径告知单(乳腺良性肿瘤),临床路径表单

临床路径告知单（乳腺良性肿瘤）

患者或亲属签字：经治医师签字：

年月日

乳腺良性肿瘤临床路径表单

适用对象：第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10：D24）

行乳腺肿物切除术或病变导管切除术（ICD-9-CM-3：85.21）

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

XXXXXXXXXX医院

乳腺良性肿瘤临床路径

乳腺良性肿瘤临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10：D24）

行乳腺肿瘤切除术或病变导管切除术（ICD-9-CM-3：85.21）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月，第1版），本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。

1.症状：乳房肿物，乳头溢液或溢血。

2.体征：乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑，有活动度；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。

3.影像学检查：B超和钼靶检查。

4.病理检查：乳头溢液细胞学检查未见肿瘤细胞。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月，第1版）。

1.乳房肿物切除术：体检可扪及的乳房肿物。

2.乳腺病变导管切除术：适合乳管内乳头状瘤。

（四）标准住院日为3-5天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：D24 乳腺良性肿瘤疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备1-2天。

1.必需的检查项目：

临床路径表单(胃息肉)患者版告知单

胃息肉临床路径表单

合用对象：第一诊断为胃息肉（ ICD-10 ：）

行内镜下胃息肉切除（ICD-9-CM-3 ： 43.4102 ）

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 5-7 天时间住院第 1天住院第 2 天住院第3 天

□ 完成咨询病史和体格检查□ 上级医师查房□ 术前禁食禁水8 小时

□ 完成病历书写□ 评估内镜下治疗的指征与□ 上级医师查房

□ 开据化验单，完满术前检查风险□ 完成查房记录

主□ 确认停止服用阿司匹林、波□ 确定胃镜检查时间、落实术□ 行胃镜检查治疗，酌情行超利维等抗血小板药物最少5前检查声內镜检查，依照检查所见

要天以上□ 确定治疗方案，向患者及其采用相应内镜下治疗措施

诊家属交待手术前、手术中和切除息肉

疗手术后注意事项□ 将回收标本送病理检查

工□ 与患者及家属签署胃镜检□ 观察有无胃镜治疗后并发

查及治疗赞成书症（如穿孔、出血等）

作

□ 签署自花销品协议书□ 病程记录

□ 完成上级医师查房记录

□ 依照需要，请相关科室会诊

长远医嘱：长远医嘱：长远医嘱：

□ 内科护理老例□ 内科护理老例□ 内科护理老例

□ 二级护理□ 一级护理□ 一级护理

□ 少渣饮食□ 少渣饮食□ 禁食不由水（检查治疗后）

□ 酌情予静脉输液治疗

重临时医嘱：临时医嘱：□ PPI 治疗

点□ 血老例、血型、尿老例□ 次晨禁食禁水□ 粘膜保护剂

医□大便老例 +潜血□ 相关科室会诊（必要时）

嘱□ 肝肾功能、电解质、血糖□ 24 小时备血（必要时）临时医嘱：□ 感介入标筛查□ 利多卡因胶浆

临床路径表单胃息肉患者版告知单

临床路径表单胃息肉患者

版告知单

The document was prepared on January 2, 2021

胃息肉临床路径表单

适用对象：第一诊断为胃息肉（ICD-10：）

行内镜下胃息肉切除（ICD-9-CM-3：）

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：

住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天

临床路径告知单（胃息肉）

姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

患者或亲属签字：经治医师签字：

年月

日

XXXXXXXXXXXXX医院

胃息肉临床路径

内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为胃息肉（ICD-10：）。

行内镜下胃息肉切除术（ICD-9-CM-3：）。

（二）诊断依据。

根据《实用内科学》（复旦大学医学院编着，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。

1.胃镜发现胃息肉。

2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。

（三）治疗方案的选择。

1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。

2.内镜下治疗。

（四）标准住院日为5–7天。

（五）进入临床路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：胃息肉疾病编码。

2.符合胃息肉内镜下切除适应证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

患者版临床路径告知单模板

尊敬的患者：

您好！欢迎您来到我们医院就诊。为了能够给您提供更好的医疗服务，我们制定了针对结肠癌患者的临床路径。在本次治疗中，我们将尽最大努

力为您提供全方位的医疗护理，并致力于减轻您的病痛，恢复健康。以下

是关于结肠癌临床路径的详细说明：

一、临床路径的概念和意义：

临床路径是指一系列关联性强、全面、系统的医疗活动和护理方案，

旨在优化医疗资源配置，提高医疗服务的质量和效率。在您的治疗过程中，我们将按照既定的路径，根据个体差异为您制定个性化的治疗方案，以期

在疾病治疗中能够更好地维护您的权益和提高疗效。

二、临床路径的目标：

1.确保治疗过程的连续性和协调性，提高医疗服务的效率；

2.提高患者的治疗满意度和生活质量；

3.关注并预防患者的并发症和不良反应；

4.促进患者的康复，降低复发风险。

三、结肠癌临床路径治疗流程：

1.门诊就诊及初步评估：在门诊，您将接受医生的基本检查，包括病

史询问、体格检查、相关检查（如肠镜、血液检查等）。医生将根据结果

判断是否存在结肠癌的可能，并初步确定治疗计划。

2.术前准备：如果您需要手术治疗，我们会对您进行术前检查和评估，包括全身检查、心电图、胸片、肝功能检查等，确保您手术前身体状况良好，并提前准备术中所需的医疗器械和药品。

3.手术治疗：根据您的具体情况，我们将为您规划手术方案，选择适

合的手术方式进行手术。手术后，您将进入恢复期，在此期间我们将提供

相应的药物治疗和康复护理，以促进伤口愈合和身体功能的恢复。

4.术后随访和治疗维护：手术治疗后，您将需要定期进行复查和随访。根据您的具体情况，我们会为您定制标准化的随访计划，包括体格检查、

患者版临床路径告知单(分泌性中耳炎)

患者版临床路径告知单（分泌性中耳炎）

患者满意度调查：

您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程和结果，结合您的感受，在您

认为合适的方格内打“√”。□不好□较好□好□非常好非常感谢您对我们工作的支持！

患者或家属签名：

年月日时分

患者版临床路径告知单(急性ST段抬高心肌梗死急诊PCI)

患者版临床路径告知单

（急性ST段抬高心肌梗死）

注：适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

患者满意度调查：

您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程和结果，结合您的感受，请在您认为合适的方格内打“√”。□不好□可以□好□非常好。非常感谢您对我们工作的支持。

患者或家属签名：年月日

临床路径患者告知单(模版)

2016临床路径告知单,临床路径表单(突发性耳聋)

2016年临床路径表单(胃息肉),患者版告知单

医师版临床路径表

城门中心卫生院临床路径告知单

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2016临床路径告知单(乳腺良性肿瘤),临床路径表单

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患者版临床路径告知单(分泌性中耳炎)

患者版临床路径告知单(急性ST段抬高心肌梗死 急诊PCI)

患者版临床路径告知单(急性ST段抬高心肌梗死急诊PCI)