危险作业审批表
特殊作业审批表
依据
号特殊作业工作计划
年 月 日
安全措施如下：
一、人员要求：（现场召开会议，并由本人签字确认）
指挥：监护人：Biblioteka 参加作业人员：二、劳保、警戒信号、电话及工具等要求
三、安全措施及施工要求
签 字
时 间
签 字
时 间
分管矿长
安全副矿长
安全科
单位负责人
措施制定人
危险作业工作计划
编号：20号
安排作业单位
施工单位
作业类型
□动火作业□受限空间作业□吊装作业□临时用电作业
□高处作业□动土作业□检维修作业□盲板抽堵作业
作 业 名 称
预计作业时间年月日时起至月日时止
一、作业具体方案
二、工作中能出现的隐患及防范措施
计划单位负责人
编 制 人
编 制 时 间
危险作业安全措施审批表
23项危险作业审批表
船舶液压油管试验作业审批证书船名：申请单位：申请时间：年月日FES04-03A 注：1、此表一式四份，第一联为安全主管存档，第二联由施工队保存，在作业现场悬挂，第三联由工程主管存档，第四联由总管存档。
2、此表由工程主管申请，经总管验证签批、安全主管检查审批签字后生效。
船底塞开启作业审批证书船名：申请单位：申请时间：年月日FES04-04A 注：1、此表一式四份，第一联为安全主管存档，第二联由施工队保存，在作业现场悬挂，第三联由工程主管存档，第四联由总管存档。
2、此表由工程主管申请，经总管验证签批，安全主管检查审批签字后生效。
有效期由安全主管确定。
搭/拆脚手架作业申请表船名：申请单位：申请时间：年月日FES04-05A 备注：1、/拆脚手架时，严格遵守《钢管脚手架的搭设》作业指导书和其他有关规定的要求；2、监护人负责全过程监控；3、此表一式四份，第一联为安全主管存档，第二联由施工队保存，在作业现场悬挂，第三联由搭架主管存档，第四联由总管存档。
4、此表由安全管理部保存至船舶出厂后一个月。
搭设钢管脚手架确认表FES04-06A吊笼/吊桥作业许可证书船名：申请单位：申请时间：年月日FES04-07A 注：1、此表一式四份，第一联为安全主管存档，第二联由施工队保存，在作业现场悬挂，第三联由工程主管存档，第四联由总管存档。
1、表由工程主管申请，经总管验证签批，安全主管检查审批签字后生效。
有效期由安全主管确定。
二级明火作业申请单船名：申请日期：FES04-08A二氧化碳间作业审批证书船名：申请单位：申请时间：年月日FES04-09A 注：1、此表一式四份，第一联为安全主管存档，第二联由施工队保存，在作业现场悬挂，第三联由工程主管存档，第四联由总管存档。
2、表由工程主管申请，经总管验证签批，安全主管检查审批签字后生效。
有效期由安全主管确定。
加油、驳油作业审批证书船名：申请单位：申请时间：年月日FES04-10A 注：1、此表一式四份，第一联为安全主管存档，第二联由施工队保存，在作业现场悬挂，第三联由工程主管存档，第四联由总管存档。
危险作业许可证审批表
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m
9
现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块
10
其他安全措施：
编制人：
生产单位负责人
监火人
动火初审人
实施安全教育人
申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分
安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分
动火审批人意见 签字： 年 月 日 时 分
受限空间安全作业证申请单位申请人受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人作业前使用便携式有毒有害气体检测仪对受限空间有毒有害气体进行检测符合安全要求方能进行受限空间作业设备打开通风孔进行自然通风20分钟以上温度适宜人员作业
危险作业许可证审批表
动火安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
动火作业级别
动火方式
动火地点
动火时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
动火作业负责人
动火人
动火分析时间
年 月 日 时
年 月 日 时
年 月 日 时
分析点名称
分析数据
分析人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
遇有恶劣气候（如风力在六级以上）影响施工安全时，应停止高处作业；遇雷雨天气，禁止上杆作业，不准在杆下站立；霜冻和雨雪天气后上杆必须采取防滑措施。
危险作业审批表
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防设备（）。
其他补充措施：
危害识别：
施工作业负责人意见
基层单位现场负责人意见
基层单位领导审批意见
二级单位领导审批意见
年月日
年月日
年月日
年月日
完工验收：
年月日时分签名：
破土作业许可证
河南永光电力科技有限公司第联
许可证编号
施工单位
建设单位
施工地点
电源接入点
电压
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求。
其他安全措施：
危害识别：
临时用电部门意见
安全管理部门意见
领导审批意见
年月日
年月日
年月日
完工验收：
年月日时分签名：
进入受限空间作业许可证
河南永光电力科技有限公司第联
编号
施工单位
所属单位
设施名称
原有介质
主要危险因素
作业内容
填写人
作业人
监护人
采样分析数据
分析项目
含氧量
可燃气
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
8
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8
人员进出口和撤离保护措施已落实：A梯子；B修坡道。
9
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。
10
作业现场夜间有足够照明：A普通灯；B防爆灯。
进入空间危险作业审批表
作业结束后，清理现场。由负责人检查受限空间内外，确认无问题后方可封闭受限空间
21
补充安全措施
现场完工负责人签名： 年 月 日 时 分
注：本表一式四份，监护人、作业负责人、申请单位、安全部各一份。该审批表只限当天有效，作业条件变化或其他突发原因造成作业中断，再次作业时，必须重新办理审批手续。
序号
安全措施
打√
1
作业人员作业前安全教育
2
受限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道应采取的有效隔离措施，并加挂警示牌
14
受限空间外应备有空气呼吸器、灭火器等应急用品
15
在受限空间作业时应在受限空间外设置安全警示标志，出入口应保持畅通，夜间应设红灯
16
作业人员不得携带与作业无关的物品进入受限空间，作业中不得抛掷物料、工器具等物品
17
在受限空间进行有危险的动火作业应办理动火证
18
在受限空间内不得交叉作业
19
作业前后应清点作业人数和作业工具
9
受限空间照明电压应使用36伏，在潮湿、狭小容器内作业应使用12伏照明
10
使用超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作业时，应配备漏电保护器，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠
11
存在可燃气体、煤尘的有限空间内不允许源自用明火照明和非防爆设备12
作业时，在受限空间外应设专人监护
13
进入受限空间前，监护人应会同作业人员检查安全措施，统一联系信号
进入有限空间危险作业审批表
作业
单位
设备
名称
主要危险因素
作业
内容
联系人
作业
人员
监护人
采样
分析
有限空间危险作业审批表
编号
作业单位
所属单位
设施名称
主要危险
有害因素
缺氧、一氧化碳中毒、硫化氢中毒、可燃性气体爆炸
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有害气体（粉尘）浓度
检测人员
检测结果
检测时间
作业开工
时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档时间至少一年。
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
作业负责人意见：签名：时间：年月日时分
工作结束确认人和结束时间
作业负责人签名：
年月日时分
有限空间危险作业审批表
有限空间危险作业审批表作业单位所属单位设施名称作业内容填报人员作业人员监护人员有毒有害气体(粉尘)浓度检测人员检测易燃易爆物质氧含量项目浓度进入前检检测时间测数据检测间隔检测时间结果作业开始年月日时分时间确认安全措施符合要求(签名) 备注主要危险因素主要安全措施作业人员作业监护人员现场负责人有限空间作业安全责任制度落实责任不明落实项目安全负责人，加强检修安全监管并做到确相互监督根据风险等级，确定并严格有限作业审批程序，有限作业审批、监护不到位相关管理人员现场监护严格按照停送电管理办法要求，履行审批手续，未按规定办理停送电办理，造成误操作，电力室配电柜挂“有人操作禁止合闸”警示牌，设备启动伤人并把配电箱推出断电;现场开关打到零位，专人监护作业现场安全管理相关制度防范措施缺乏制定针对于本次检修的安全管理制度，并培训学针对性习，所有参检人员都能够掌握应急管理制度制定不完善，意外事故无法制定针对本次检修的应急管理制度，参检人员学处理习领会应急制度，防患于未然制定针对本次检修的安全操作规程，明确各检修作业安全操作规程不明确子项安全操作注意事项及检修操作程序检修前进行安全教育培训，重点培训检修过程中作业现场相关人员安全教育培训不到位，可能出现的不安全因素，并以安全告知书的形式作业人员不明白检修风险因素组织学习，相关参检人员签字确认已熟知检修风险控制点严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，检测指标包括氧浓度、CO浓度、粉尘浓度等，危害因素符合《工作场所有害因素职业接触限值第有限空间作业现场安全检测不全面，造成一部分化学有害因素》(GBZ2.1)的要求;检测时中毒间不得早于作业开始前30min，作业中断超过30min，作业人员再次进入磨内有限空间前，重新通风，检测合格方可进入未使用安全电压照明，造成触电作业中手持行灯务必使用12v安全电压照明按照劳保管理办法，检验劳保质量，务必符合质劳保发放不符合国标且不正确使用量要求，并按管理规定配置且正确使用检查确认通风口无异物，原料磨内保持良好的通出入口不畅通，造成人员窒息、伤害风，人员逃生通道顺畅贴近现场显著位置悬挂检修项目警示标识，细化安全警示标识和警示说明设置不规范，造说明检修安全注意事项，每个人都要领会检修子成检修人员不熟悉检修安全相关重点要求项的安全注意事项，是进入设备内部检修前的最后一次集体培训作业前清点作业人员和工器具不到位，造作业项目负责人根据检修方案要求，查点人员到成人员走失、工器具不全致伤害位情况;并检查工器具是否运送到位，按照工器具管理办法，验证工器具完好性作业人员与外部的通讯联络不可靠，应急按照预案要求，指定检修固定联络信号，并按时处理效率低，造成伤害程度加剧询问内部情况，始终保持畅通作业项目设置安全监护人，与检修人员一起;同监护人员离开守护现场，伤害得不到及时时在出入口处也设专门监护人;设备内部和外部处理的监护人随时保持联系，不得离开半步存在交叉作业，规避相互伤害措施落实不存在交叉作业，先检修上游设备，按照从上到下、到位，造成伤害从内到外的原则实施;避开交叉作业应急器材落实不到位，伤害得不到及时处配备相关呼吸器、防毒面具、对讲机等通讯设备、理安全绳等装备器材，以备应急使用应急救援训练演练不到位，造成遇事慌张，制定训练、演练计划，定期开展训练演练，提高伤害程度加剧处理应急能力，降低伤害程度发生事故后，相关人员立即启动应急预案，第一事故施救措施不规范，造成他人伤害程度时间报警，禁止盲目施救;同时应急救援人员施加剧和自身伤害救时，做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具等救援器材检查搬运通道有无杂物，上下楼梯搬运工器具及材料运送过程中疏忽大意造成滑到、摔伤检修材料抓牢楼梯扶手，检修平台无积水和油垢等通知中控调整风压，使用撬棍等辅助工具开门;开启磨门因负压大，磨门突然关闭，挤压参检人员相互配合起重设备检查确认完好性、起吊标过程中做好监更换磨盘衬板不规范，造成挤伤、砸伤护和周围防护，设指挥手，吊车司机按照指挥手指令操作更换关节头，造成机械伤害使用倒链及压装工具固定;液压工具无泄压现象作业结束现场清理和人员撤离未确认，造正确穿戴劳保用品，收拾检修现场防止滑到摔伤、成摔伤、人员丢失划伤，现场做到“人走场请”;上下楼梯搬运边角料及工器具抓牢扶手，放置物品轻放，谨防砸坏设备和误伤周围的人;确定设备内部无人，检查验证参检人员全部撤出设备内部。
危险作业审批表
典型有限空间作业危险有害因素列举
有限空间种类
有限空间名称
主要危险有害因素
密闭设备
船舱、贮罐、车载槽罐、反应塔（釜）、压力容器
缺氧，一氧化碳（CO）中毒，挥发性有机溶剂中毒，爆炸
冷藏箱、管道
缺氧
烟道、锅炉
缺氧，一氧化碳（CO）中毒
地下有限空间
地下室、地下仓库、隧道、地窖
缺氧
地下工程、地下管道、暗沟、涵洞、地坑、废井、污水池（井）、沼气池、化粪池、下水道
危险作业审批表
编号
作业单位
所属单位
设施名称
主要危险有害因素
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易
检测时间
作业开工时间
年 月 日 时分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
缺氧，硫化氢（H2S）中毒，可燃性气体爆炸
矿井
缺氧，一氧化碳（CO）中毒，易燃易爆物质（可燃性气体、爆炸性粉尘）爆炸
地上有限空间
储藏室、温室、冷库
缺氧
酒糟池、发酵池
缺氧，硫化氢（H2S）中毒，可燃性气体爆炸
垃圾站
缺氧，硫化氢（H2S）中毒，可燃性气体爆炸
粮仓
缺氧，磷化氢（PH3）中毒，粉尘爆炸
料仓
缺氧，粉尘爆炸
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
危险作业审批表(密闭空间作业)
4、检查、验证应急救援服务、呼叫方法的效果；
5、对未经许可试图进入或已进入密闭空间者进行劝阻或责令退出；
6、在密闭空间作业完成后，在确定作业者及所携带的设备和物品均已撤离后终止许可。
交底人签字：作业负责人签字：日期：
作业前监护人检查记录
2、作业人员作业安全教育；
3、相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护；
4、盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量；
5盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量、
6、作业人员清楚受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等；
危险作业审批表
HHTZ-JL-AQGL-16-01
危险作业种类/等级
作业活动描述
作业主管部门/项目负责人
相关方作业单位/作业负责人
作业所在现场单位/部门
作业所在现场位置
作业主管部门交底人
现场部门监护人
作业时间
年月日时起年月日时止
主要安全技术措施和配备的防护器材
主要安全技术措施：
1、作业前对进入受限空间危险性进行分析；
检查内容：
监护人签字：作业负责人签字：日期：
作业延期批准记录
同意作业时限延长至：
批准人签字：日期：
7、其他补充措施：
配备的防护器材：安全指示牌“正在维修”、便携式气体检测仪、空气呼吸器申请源自门安全员签字申请部门
责任人签字
审批意见
签字：日期：
作业前安全交底记录
交底内容：
1、确认作业者、监护者的职业卫生培训及上岗资格；
2、在密闭空间作业环境、作业程序和防护设施及用品达到允许条件后，允许进入密闭空间；
危险作业审批表
（编号:-SQ-）
作业名称
申请人
作业单位
作业人员
现场负责人及联系方式
监护人及联系方式
作业起止时间
由 年 月 日 时 起
至 年 月 日 时 止
作业地点
作业现场基本情况及内容描述：
危险作业类型：（一张申请票仅申报一项危险作业）
□临时用电作业 □高处作业 □有限空间作业 □动土作业 □吊装作业 □涉水作业
□交叉作业 □危化品作业 □基坑工程作业 □地下暗挖、顶管及水下作业 □压作业 □盲板抽堵作业
□建筑起重机械安装与拆卸作业 □动火作业 □焊接与热切割作业 □脚手架工程
□模板工程及支撑体系作业 □高处吊篮作业 □拆除爆破作业 其他：
本人已知悉涉及危险作业安全措施，作业过程中严格按照作业票落实各项安全防护措施，满足危险作业可视化要求，并提前一天在集团安全管理系统进行申报。
现场工程师确认签名： 时间：年 月 日
属地部门审批意见：
审批人签名： 年 月 日
安全部门审批意见：
审批人签名： 年 月 日
业务部门审批意见：
审批人签名： 年 月 日
业务分管领导审批意见：（特别防护期提级管控期间，此栏需申报审批）
审批人签名： 年 月 日
（备注：审批票严禁涂改，一经涂改立即作废）
危险作业审批表
编号：
危险作业场监督人员：
危险作业起止时间： 年 月日时分至 月 日 时 分
现场负责人员：
危险作业人员：
危险作业地点：
危险作业人员编号：
危险作业须知
明火作业
1、明火作业部门应先办理《危险作业审批表》，经安全分管领导或安保部门批准后方可作业。
2、动火前，现场动火人必须清理现场及周围易燃易爆物品，现场监督人检查符合动火条件同时配备水或其它灭火器材后方可动火作业。
3、动火时，相关人员须加强现场监督，以防火种被带到其它场所。
4、动火结束后，现场动火人负责清理现场，确认无火源后由现场监督人再次检查，以防发生火灾事故。
5、凡不按上述规定作业而造成事故的，将追究动火部门相关人员及现场监督人的责任。
高处作业
1、对需进行审批方可高处作业的，高处作业部门应先办理《危险作业审批表》，经安全分管领导或安保部门批准后方可作业。
现场采取
安全措施
安保部门
审批意见
审批人：月日
作业后
检查情况
现场监督人： 月日时分
注：本表一式两份，门和危险作业部门各留存一份，当日有效。
2、高处作业前，作业人员应备好安全带及其它防护措施。
3、高处作业现场应明确安全负责人监护。
4、高处作业人员必须经安全教育，熟悉现场环境和作业安全要求。
5、凡不按上述规定作业而造成事故的，将追究相关人员及现场监督人的责任。
有限空间作业
1、对有限空间作业现场负责人和作业人员进行安全生产培训和教育，确保安全措施的落实；
2、在有限空间危险作业前，应加强通风换气；
3、作业人员进入有限空间进行危险作业前和离开时应准确清点人数。
4、进入有限空间作业时，作业人员与监护人员应事先规定明确的联络信号；
建设工程有限空间危险作业审批表
编号
作业单位
总包单位
设施名称
主要危
害因素
作业内容
填报人
作业人员
监护人
进入前
监测数据
检测
项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人
检测
结果
检测时间
开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
育
2
连续监测的仪器和人员
3
监测仪器的准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧浓度、有毒有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其他补充措施
项目负责人意见：
签名：年月日时分
工作结束确认人（作业负责人签名）：
确认工作结束时间
年月日时分
注：该审批表示进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档，时间至少一年。
危险作业审批表(2)
文件编号： XX-XXXX35-001-2015 执行日期：2015年8月1日
危险作业审批表
填表人：日期：
安全等级划分：
动火作业分级：
一般场所动火作业为一级动火作业；
有易燃物质场所动火作业为二级动火作业；
有易燃易爆物质场所动火作业为三级动火作业；
三级动火作业同时交叉其它作业为四级动火作业。
高处作业分级：
作业高度在2-5米的称为一级高处作业；
作业高度在5米以上至15米时称为二级高处作业；
作业高度在15米以上至30米时称为三级高处作业；
作业高度在30米以上时称为特级高处作业，即四级高处作业。
危险性较大作业安全许可审批表
危险性较大作业安全时间
作业单位
作业人数
现场负责人
现场监护人
作业内容及危险辨识：
安全措施:
作业单位
负责人意见
负责人签字：日期：
审核部门
意见
审核人签字：日期：
审批意见
审批人签字：日期:
完工验收
情况
验收人签字：日期:
说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。危险性较大作业包括：动火作业、受限空间内作业、临时用电作业、高处作业等。
危险作业审批表
编号：R/YY-GB-AQ-0002-0003
作业地点
作业单位
作业时间作业等级Leabharlann 作业具体内容作业人数
作业负责人姓名
证书编号（特种作业需填写）
联系电话
作业人员姓名
证书编号（特种作业需填写）
联系电话
作业安全员姓名
联系电话
□专职
□兼职
作业审批
审批意见
本次作业时间、地点适宜，计划采取的安全措施完善，符合作业条件
□符合要求□不适用
作业负责人及作业安全员经验及能力能够胜任本次作业
□符合要求□不适用
本次作业所安排的作业人员人数充足，具备完成本次作业的能力
□符合要求□不适用
电焊、气焊、用电设备检修等作业人员均具备特种作业证
□符合要求□不适用
有限空间内可能存在的易燃、有毒有害物质及窒息危险辨识完整，计划采用的检测仪检测项目完整,检测人员经培训考试合格，具备完成检测的能力
□符合要求□不适用
高处作业者无职业禁忌症（高血压、心脏病、贫血、癫痫等）、视力不佳、疲劳过度等不适宜进行高处作业的情况,作业人员均具备高处作业证
□符合要求□不适用
吊装作业的作业人员均具备吊装作业证
□符合要求□不适用
其他要求事项
审批人：