降脂药物分类作用副作用

降脂药物的分类.应用及副作用

目前在临床上常用的降脂药物有许多，归纳起来大体上可分为五大类。

一、三羟基三甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂(他汀类)

这类药物是细胞内胆固醇合成限速酶即HMG-CoA还原酶的抑制剂, 是目前临床上应用

最广泛的一类调脂药, 由于这类药物的英文名称均含有"statin", 故常简称为他汀类。自1987年第一个他汀药物即洛伐他汀(lovastatin) 被批准用于治疗高脂血症以来, 现已有5种他汀类药物可供临床选用。他汀类降脂作用的机制目前认为是由于该类能抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶即HMG-CoA还原酶, 造成细胞内游离胆固醇减少, 并通过反馈性上调细胞

表面LDL受体的表达, 因而使细胞LDL受体数目增多及活性增强, 加速了循环血液中VLDL

残粒(或IDL)和LDL的清除医学教育网搜集整理。资料来源:医学教育网

（一）洛伐他汀(lovastatin)

商品名有美降之、罗华宁、洛特、洛之特, 此外血脂康的主要成份也是洛伐他汀。常用剂量为10～80mg/d, 每晚顿服。对于II型高脂蛋白血症患者, 洛伐他汀20 mg／d使TC、LDL-C、TG分别降低17％、24％和10％，升高HDL-C 6.6％；洛伐他汀40mg／d使TC、LDL-C、TG

分别降低22％、30％和14％，升高HDL-C 7.2％；洛伐他汀80mg／d使TC、LDL-C、TG分别降低29％、40％和19％，升高HDL-C 9.5％。该药副作用很少见, 偶有腹痛、腹泻、便秘、肌肉痉挛、疲乏无力、皮疹和视力模糊等。可有肝功能异常, CK升高。偶可出现肌病临床表现并伴显著的CK升高(超过正常值上限10倍)。

（二）辛伐他汀(simvastatin)

商品名为舒降之、理舒达、京必舒新、泽之浩、苏之、辛可。5～80mg; 每晚顿服。辛伐他汀自1988年问世以来, 在临床上应用已有10余年, 许多研究和临床观察都证实该药长期应用具有良好的安全性。辛伐他汀的长期实验研究观察了应用不同剂量的辛伐他汀剂量(2.5～10mg、20～30mg、40mg、和>40mg/d分别占16%、23%、57%和4%)长期治疗(>1年、2年、3年和4年者分别占36%、26%、23%和15%, 平均1.5年)的效果。证实辛伐他汀治疗可使TC平均降低28%～30%; LDL-C平均降低36%～39%; TG平均降低11%～16%; HDL -C 平

均升高10%～14%。辛伐他汀不良反应少见，包括便秘、腹痛、消化不良、腹胀和恶心。辛伐他汀引起肝脏受损并不常见, 主要表现为血清转氨酶轻度升高。大约5%患者接受辛伐他

汀治疗可出现肌酐激酶(CK)一过性轻度升高(大于正常参考值的3倍), 通常无临床意义。极少数服用HMG-CoA还原酶抑制剂者可发生肌炎, 伴或不伴血清CK水平升高, 但这种肌炎常为自限性。

（三）普伐他汀(pravastatin)

商品名为普拉固, 美百乐镇, 10-80mg/d, 每晚顿服。普伐他汀多国研究观察1062例高胆固醇血症患者的降脂效果, 表明普伐他汀(20mg/d)治疗13周, 可使TC、LDL-C和TG分别降

低19%、26%和12%。三项大规模的临床研究证实普伐他汀40mg/d可使TC下降18%～20%，

LDL-C降低25%～28%, HDL-C增加5%, TG降低11%～14%。主要不良反应主要表现为肝脏转氨酶升高，且与药物剂量有关，但至今尚未见本药所致的长久性肝损害的报道。服用普伐他汀者需监测转氨酶，转氨酶超过正常上限三倍时慎用。患者可出现肌病甚至无力，以至不能站立; CK可明显升高, 大于正常上限10倍。罕有横纹肌溶解和免疫性肌病的报道。[医学教育网整理发布]

（四）氟伐他汀(fluvastatin)

商品名为来适可, 20～80mg, 每晚顿服。对原发性高胆固醇血症病人每日给予20～40mg 氟伐他汀可降低LDL-C19% ～31%，降低TC15%～21%，降低TG1%～12%，增加HDL-C2%～10%。氟伐他汀剂量增加至40～80mg/d，可使LDL-C继续降低6%以上。虽然很少报道氟伐他汀的严重副作用，但仍有关氟伐他汀引起肌疼（肌炎）的报道，服氟伐他汀的病人中，0.3%的病人出现无症状性肌酸磷酸激酶升高(比正常上限高10倍)，应迅速停药。

（五）阿托伐他汀(atorvastatin)

商品名为立普妥、阿乐, 2.5～20mg, 每晚顿服。通常剂量下(10～80mg/d)，阿托伐他汀可使LDL-C降低40%～60%，TG降低23% ～45%，HDL-C升高5%～9%，Apo B的变化和LDL-C 的变化平行，对Lp（a）无明显作用。对于原发性高甘油三酯血症, 单用阿托伐他汀也能获得疗效显著。本药的耐受性好，不良反应的发生与阿托伐他汀剂量无明显相关性。约0.7%服药者出现持续性转氨酶升高超过正常3倍以上，多发生在治疗后16 周内。罕有服用该药后出现肌病的报道。[医学教育网整理发布]

（六）各种他汀类药物降脂疗效比较

目前在国内临床上可供选择的他汀类降脂药有5种制剂，他们各自的降脂效果和防治冠心病的作用可能有所不同，但在某种剂量范围内，这5种他汀类药的降低总胆固醇、LDL-C 和甘油三酯以及升高HDL-C的疗效具可比性（表1）。同时，也发现他汀类药物降低总胆固醇和LDL-C的作用虽与药物剂量有相关性，但并非呈直线相关关系。当他汀类药物的剂量增大一倍时,其降低总胆固醇的幅度仅增加5%, 降低LDL-C的幅度增加7%。

表1 他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质和脂蛋白影响的比较

他汀类药物（mg ）脂质和脂蛋白的改变水平

阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀总胆固醇LDL-C HDL-C 甘油三酯

10 20 20 40 -22% -27% 4～8% -10～15%

10 20 40 40 80 -27% -34% 4～8% -10～20%

20 40 80 -32% -41% 4～8% -15～25%

40 80 -37% -48% 4～8% -20～30%

80 -42% -55% 4～8% -25～35%

二、烟酸类

烟酸属B簇维生素, 当用量超过作为维生素作用的剂量时, 可有明显的降脂作用。烟酸的降脂作用机制尚不十分明确, 可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中极低密度脂蛋

白（VLDL）合成和分泌有关。此外, 烟酸还具有促进脂蛋白脂酶的活性, 加速脂蛋白中甘油三酯的水解, 因而其降TG的作用明显。

临床上观察到, 烟酸既降低胆固醇又降低甘油三酯, 同时还具有升高HDL-C的作用。常规剂量下, 烟酸可使TC降低10%～15%, LDL-C降低15%～20%, TG降低20%～40%, 并使HDL-C轻度至中度升高。所以, 该类药物的适用范围较广, 可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症及I型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症。

（一）烟酸(Nicotinic acid, 又名Niacin)

常用剂量为1-2g, 3次/d。为减少服药的不良反应, 可从小剂量开始, 0.1～0.5g, 3次/d; 以后酌情渐增至常用剂量。有研究表明(CDP), 烟酸3.0g/d, 使TC和TG分别下降9.9%和26.1%。本药常见不良反应为面红、皮肤瘙痒及胃部不适。最近，国产的烟酸缓释片（本悦）已在临床上推广应用，这种缓释制剂的不良反应明显减少。

（二）阿西莫司(Acipimox)

又名氧甲吡嗪、乐脂平。常用剂量为0.25g, 2-3次/d。该药是一种新合成的烟酸衍生物, 其降脂作用机制与烟酸相同, 临床适应范围也与烟酯相似。可使TC降低25%, TG 降低50%,HDL-C升高20%。阿西莫司的常见不良反应与烟酸基本上相同, 但发生率较低。服药后部分病人可出现脸部潮红, 皮肤瘙痒或胃部灼热感, 上腹部不适和轻微头痛。

三、贝特类

贝特类能增强脂蛋白脂酶的活性, 加速VLDL分解代谢, 并能抑制肝脏中VLDL的合成和分泌。这类药物可降低甘油三酯22%-43%, 而降低TC仅为6%-15%, 并有不同程度升高HDL-C 作用。其适应证为高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。

（一）非诺贝特(fenofibrate)

有微粒化制剂, 普通型非诺贝特是第二代的苯氧芳酸类药物，用法0.1g, 3次/d。非诺贝特的半衰期长达20小时, 但餐后的吸收率仅为60%。微粒型非诺贝特制剂（又名力平之，用法0.2g, 1次/d ）可使TG下降39～55%，TC下降20%左右，LDL-C降低22%～27%，小而致密的LDL-C(sLDL-C)降低21.5%，VLDL-C降低54%～63%，HDL-C升高26%～29%，Apo B下降22%～23%，并且降低Lp(a)，升高Apo AI。少数患者使用微粒型非诺贝特后一周出现轻度腹胀，并于4周后消失，无特殊不适。长期应用贝特类药物可能诱发类似Ⅰ型自身免疫性慢性肝炎，停药后可逐渐恢复。微粒型非诺贝特可引起谷草转氨酶与谷丙转氨酶的轻度升高。

（二）吉非贝齐(gemfibrozil)

商品名为诺衡, 康利脂, 0.6g, 2次/d。吉非贝齐降低TG43%，也降低冠心病事件发生率。但因其降总胆固醇的效果很弱。吉非贝齐（1200mg/d）治疗后TG降低31％，HDL-C升高6％，LDL-C无明显变化；不良反应与非诺贝特相似。

（四）苯扎贝特(bezafibrate)

商品名为阿贝他或必降脂, 0.2g, 3次/d; 缓释长效制剂商品名为脂康平。苯扎贝特缓释制剂（400mg/d）治疗后，TG降低21％，TC降低4％，LDL-C降低6％，HDL-C升高18％。不良反应与非诺贝特相当。

四、胆酸螯合剂

这类药物也称为胆酸隔置剂, 主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合, 因而阻碍胆酸的肠肝循环, 促进胆酸随大便排出体外, 阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。同时伴有肝内胆酸合成增加，引起肝细胞内游离胆固醇含量减少，反馈性上调肝细胞表面LDL受体表达, 加速血浆LDL分解代谢, 使血浆胆固醇和LDL-C浓度降低。

（一）考来烯胺(Cholestyramine)

商品名为消胆胺, 4～5g, 3次/d, 总量每日不超过24g。为了减少副作用, 增加病人的耐受性, 可从小剂量开始用药, 1～3个月内达最大耐受量。考来烯胺(24g/d)可使原发性高胆固醇血症患者TC和LDL-C分别下降13.4％与20.3％。该药的主要缺点是含有异味, 常引起消化道不良反应如恶心、厌食、便秘,大剂量时可致脂肪痢。

（二）考来替泊(Colestipol)

商品名为降胆宁,常用剂量为10～20g, 1～2次/d。考来替泊30g/d和烟酸3～12g/d(根据TC高低决定烟酸剂量的大小), 可使TC、TG、LDL-C分别降低26%、22%与43%；HDL-C升高37%。考来潜泊的不良反应基本上与考来烯胺相似。

五、其他降脂药物

包括弹性酶(elastase)、普罗布考(probucol)、泛硫乙胺(pantethine)等。这些药物的降脂作用机理均不明确。

（一）弹性酶

常用剂量为300单位, 每天3 次。该药是由胰腺提取或由微生物发酵制得的一种易溶解的弹性蛋白。其降脂机理可能是通过阻止胆固醇合成并促进胆固醇转化成胆酸。可使血浆TC降低5%-10%。由于其作用较弱, 故单独使用仅适合于轻度高胆固醇血症。本品几乎无不良反应。

（二）普罗布考

又名丙丁酚, 常用剂量为0.5g, 每天2次。本品吸收入体内后, 可掺入到LDL 颗粒核心中, 因而有可能改变LDL的结构, 使LDL易通过非受体途径被清除。此外, 该药可能还具有使肝细胞LDL受体活性增加和抑制小肠吸收胆固醇的作用。有人观察到, 丙丁酚还是一种强力抗氧化剂。可使血浆TC降低20%-25%, LDL-C降低5%-15%, 而HDL-C也明显降低(可达25%)。主要适应高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。用药期间, 患者跟腱及皮肤黄色瘤可见消退。丙丁酚的常见副作用包括恶心、腹泻、消化不良等; 亦可引起嗜酸细胞增多, 血浆尿酸浓度增高; 最严重的副作用是引起QT 间期延长。有室性心律失常或QT间期延长者禁用。

（三）泛硫乙酸

又名潘特生, 常用剂量为0.2g, 每天3 次。本品的分子结构是CoA的组成成份, 能促进血浆脂质的正常代谢, 并可抑制过氧化脂质的形成。其临床疗效为中等程度, 可使血浆TC 降低5%-15%, TG降低23%-32%, HDL -C升高10%-20%。该药的副作用少而轻。

（四）鱼油制剂

国内临床上应用的鱼油制剂有多烯康、脉络康及鱼烯康制剂, 用量为1.8g, 3次/d。主要含二十碳戊烯酸(EPA)和二十二碳已烯酸(DHA)。其降低血脂的作用机理尚不十分清楚, 可能与抑制肝脏合成VLDL有关。鱼油制剂仅有轻度降低TG 和稍升高HDL-C的作用, 对TC和LDL-C无影响。主要用于高甘油三酯血症。常见副作用为鱼腥味所致的恶心, 一般难以长期坚持服用, 服药后约有2%～3%的病人出现消化道症状如恶心、消化不良、腹胀、便秘, 少数病例出现转氨酶或肌酸激酶轻度升高, 罕有引起肌病的报道。

六、降脂药物的临床应用

临床上目前主要是根据病人高脂血症的表型而选择用药。为了方便起见, 可分三种情况:

（一）单纯性高胆固醇血症

是指血浆胆固醇水平高于正常, 而血浆甘油三酯则正常。这种情况可选用胆酸螯合剂、HMG-CoA还原酶抑制剂、普鲁布考、弹性酶和烟酸, 其中以HMG-CoA还原酶抑制剂为最佳选择。

（二）单纯性高甘油三酯血症

轻至中度高甘油三酯血症常可通过饮食治疗使血浆甘油三酯水平降至正常, 不必进行药物治疗。而对于中度以上的高甘油三酯血症, 则可选用鱼油制剂和苯氧芳酸类调脂药物。

（三）混合型高脂血症

是指既有血浆胆固醇水平升高又有血浆甘油三水平升高。这种情况还可分为两种亚型:

以胆固醇升高为主或是以甘油三酯升高为主。若是以胆固醇升高为主, 则首选HMG-CoA还原酶抑制剂; 如果是以甘油三酯升高为主, 则可先试用苯氧芳酸类。烟酸类制剂对于这种类型血脂异常也较为适合。

（四）联合用药

对于严重的高脂血症患者, 单用一种调脂药, 可能难以达到理想的调脂效果, 这时可考虑采用联合用药。简单说来, 只要不是同一类调脂药物, 均可考虑联合用药。而临床上常采用联合用药是:

1．对于严重高胆固醇血症, 若单种药物的降脂效果不理想, 可采用HMG-CoA还原酶抑制剂+ 胆酸螯合剂或+烟酸或+苯氧芳酸制剂。

2.对于重度高甘油三酯血症者, 可采用鱼油+苯氧芳酸类。

七、用药注意事项

对于具体的病人，应根据其血脂异常的类型及其冠心病危险性的高低而选择合适的降脂药物。目前尚没有确定合适降脂药物的公认标准, 从冠心病防治的角度来说, 一般认为合适的降脂药物应具备下列的特点: (1)降脂效果尤其降胆固醇效果确切;应用常规剂量在4-6周内能使TC降低20%(LDL-C降低25%)以上, 并具有降低TG和升高HDL-C的作用; (2)病人耐受性好,不良反应少见, 不产生严重的毒、副作用; (3)已被证实能明显地降低心血管病死率和致残率, 不增加非心血管病死亡率; (4) 具有良好的成本效益比。现有的大量临床证据表明, 为了防治冠心病, 应首选他汀类降脂药。

血脂异常的治疗一般需要长期坚持, 方可获得明显的临床益处。服药期间应定期随诊, 在开始药物治疗后4～6周内, 应复查血浆胆固醇、甘油三酯和HDL-C,根据血脂改变而调整用药。如果血脂未能降至达标, 则应增加药物的剂量或改用其他降脂药物, 也可考虑联合用药。若经治疗后血脂已降至正常或已达到目标值, 则继续按同量剂量用药, 除非血脂已降至很低时, 一般不要减少药物的剂量。长期连续用药时, 应每3～6月复查血脂, 并同时复查肝肾功能和测肌酸激酶。

。服用他汀类药应注意些什么?

服用他汀类药的注意事项，有一些是普遍性的，如先看药物说明书，药物的生产日期和保质期，妥善保管好药物等。

更为重要的是，服用他汀类药还有一些特殊的注意事项，必须起重视。

1. 了解患病情况。是否合并有肝肾功能不全、甲状腺功能减退症等其他疾病；是否合用其他药物，如贝特类降脂药、烟酸、环孢霉素、抗真菌药、红霉素和克拉霉素、维拉帕米、胺碘酮等药物；是否酗酒，大量饮用柚子汁；是否刚做了大手术；是否有药物说明书上所列禁忌证；是否已将上述情况告诉了医生。有这些情况并非就绝对不能服用他汀类，但有增加发生副作用的危险，应请医生根据病情选用。

2. 服药时间。他汀类药物宜晚上服用，这样可以获得最好的降脂效果。有人比较了不同时间服药的疗效，观察到服用相同剂量的他汀类药物，晚上服药所产生的胆固醇降低幅度较白天服药大。这是因为人体合成胆固醇在夜间最活跃，而他汀类主要是通过限制胆固醇的合成起作用的，因此晚上服用效果最好。

3. 副作用的监测。在开始他汀类降脂前，需抽血化验肝脏转氨酶和肌酸激酶，了解基础值，并保管好化验单。服药的病人要注意自身的一些反应，有没有出现肌肉疼痛、不适、乏力，有没有解棕褐色小便。一旦有这些情况，提示有发生肌病的可能，应当引起重视，立即看医生，抽血化验肌酸激酶，再与上次的化验值进行对比，决定处理。

4. 复查血脂，调整剂量。在服药6周左右，血脂平稳下降。因此，在服药1月后，可复查血脂，了解血脂是否达标。若已达标，可按原剂量继续服用；若尚未达标，则常需调整剂量，或考虑合用其他降脂药物。当然，这应在医生指导下进行，因为盲目增大剂量，其降脂效果并不一定明显提高，反而增加生副作用。

他汀类药物有哪些主要的副作用?

2001年8月8日，媒体广泛报告有31例服用他汀类降脂药拜斯亭的病人先后死于严重的肌病，该药的生产厂家与美国食品及药物管理局一同发表声明，主动将拜斯亭撤出了市场，这也就是轰动一时的“拜斯亭事件”。

在此之前，他汀类药物一向被认为很安全，因此医生和病人对这个突如其来的消息都深感惊诧，也自然引起了病人的恐慌。俗话说“是药三分毒”，美国食品及药物管理局也有句名言“无副作用的药物就不是药物”，药物有副作用并不可怕，可怕的是我们对副作用一无所知或不加重视。通过拜斯亭事件，我们进一步了解和预防他汀类药物的副作用，看来已是刻不容缓了。

我们知道，他汀类的主要副作用有两方面：即对肝脏和肌肉的双重损害。大约有1%的病人服用他汀类药物会引起肝脏转氨酶升高（升高到正常值的三倍以上），并且这与服用药物的剂量有关。服药剂量大，转氨酶升高的可能性也大；剂量小，升高的可能性也要小些。在转氨酶升高的情况下，如果立即停药，通常在2、3个月之内，就可恢复到正常水平。

无疑，他汀类最严重的副作用还是肌病。肌病一旦发生，病人觉得肌肉疼痛、乏力，抽血化验可见有一种叫作“肌酸激酶”（英文缩写：CK）的成分明显升高，如果比正常值增高10倍以上，就可以确诊了。不过，肌病十分罕见，在1000例单用他汀类降脂的病人中，只有1例可能发生。如果发生了肌病，病人没有重视或者医生未能正确诊断，继续服药就可能进一步导致肌肉溶解和肾功能衰竭，严重者就可能死亡。所幸大多数病人及时发现症状后，立即停药，肌病得到了控制和治疗。只有极个别病人未得到及时诊治才会继续发展成肾功能衰竭等严重情况。所以当病人觉得肌肉不舒服、乏力，或者小便呈棕褐色时，就应当早看医生，力争及时诊断、早作处理。

某些特殊情况会增加发生肌病的危险。在上述“拜斯亭事件”中,有60%以上的病人使用了最大剂量的拜斯亭，其中有12例还合用了另一种降脂药吉非贝齐，所以使肌病的发生率

大增。对于有肝肾功能不全、甲状腺功能减退症等疾病的病人，以及合用贝特类降脂药、环孢霉素等药物，或者大量饮用柚子汁、酗酒的病人，需特别注意。另外，由于一个病人可能会找几个不同的医生看病，因此看病时要告诉医生正在服用的药物有哪些、有没有得过肝肾疾病等。

大量的研究表明，长期服用（平均观察5.4年）他汀类并不引起其他严重疾病和死亡的增加，是安全的。他汀类的副作用少见，大多数病人可良好耐受。只要合理服用、注意监测副作用，便可及早发现与处理，极少引起严重后果