疼痛综合评估记录表NRS

费县中医医院疼痛综合评估记录表NRS （2018年2月试行）

科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号

诊断 入院日期 分值 分

一、入院时评估：

吸烟史：□有 □无 饮酒史：□有 □无 胃病史：□有 □无 心血管疾病史：□有 □无

肝肾疾病史：□有 □无 疼痛史：□有 □无 持续时间 手术史：□有 □无

使用止痛药物：□有 □无 止痛药名称 疼痛对患者的影响 药物过敏史：□有 □无

注：1.本表适用于病人疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写， 但不适用于昏迷、麻醉未清醒者

2.请在相应的栏目中打“√”或填写对应的代码符号

3.疼痛对患者的影响：a.影响睡眠b.翻转不安、无法入睡c.食欲低下d.生活能力低下e 、

4.疼痛性质：a.钝痛（酸、胀、闷痛）b.锐痛（刺痛、切割样痛、绞痛、烧灼样痛、撕裂样痛、爆裂样痛）c.其他（跳痛、压榨样痛、 牵拉样痛）

5.疼痛类型：a.持续性 b.阵发性 c.间隙性 d.进行性加重 e

6.药品名称：a.阿片类药物（如吗啡、哌替啶、芬太尼等）b.非阿片类药物(水杨酸类药物等）c.其他辅助类（激素、解痉类）d.镇痛泵

7.治疗途径用缩写表示：a.PO 口服 b.IM 肌注 c.静滴 d.IV 静推 e 其他

8.评估频率;中度及以下1次/天，中度以上2次/天，剧痛或观察用药情况者，应根据疼痛变化随时评估。

9.效果评价：①完全缓解;疼痛完全缓解 ②部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活 ③轻度缓解：疼痛有些减轻，

但仍感到明显疼痛，睡眠及生活仍受干扰 ④无效：疼痛没有减轻。