应激性溃疡(PPT课件)
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应激性溃疡
SU并发出血的危险因素
• 机械通气>48h • 凝血机制障碍(血小板<50*109/L、INR>1.5, 或aPTT>正常值2 倍) • 原有消化道溃疡或出血史 • 大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体抗炎药 • 急性肾功能衰竭 • 急性肝功能衰竭 • 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） • 器官移植等
1、胃粘膜防御机制削弱 粘液/碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流量 细胞更新 前列腺素、表皮生长因子
3、神经内分泌失调 促甲状腺素释放激素 5-羟色胺 儿茶酚胺等
2、胃粘膜损伤因素作用增强 幽门螺杆菌 炎性介质的作用 胃酸 胃蛋白酶 胆汁……
应激性溃疡的病理生理机制
儿茶酚胺增加， 血管收缩性增强
严重疾病
43.5-85 10.4-73.6 14.7-55.6 18.9-37.0
贾林,李瑜元.应激性溃疡及其防治策略[J].中华急诊医学杂志,2002,11(5):358-359.
不同科室SU流行病学
SU
ICU
SU是上消化道出血的首位病因，占59.66%，病死率18.75%
烧伤科 烧伤面积大于30%的病人，SU的发生率高达80-100%
最近一项研究发现急性胃黏膜病变已经是我国上消化道出血 的第二常见原因。
王海燕, 顿晓熠, 柏愚,等. 中国上消化道出血的临床流行病学分析[J]. 中华消化内镜杂志, 2013, 30(2):83-86.
应激性溃疡出血（SUB）—发病率
疾病
多脏器功能衰竭 颅脑创伤 脑血管意外 大面积烧伤
SUB发生率(%)
赵玉沛. 应激性黏膜病变预防与治疗——中国普通外科专家共识(2015)[J]. 中国实用外科杂志, 2015(7):728-730.
应激性溃疡
文献中报告急性上消化道出血与脑损伤的
是为了评估头部外伤病人的状态及预后而定的，之后则被广泛的运用於任何有意识变化的病患。
文献回顾 I
解放军第101医院神经外科，通过分析
1984年1月至2002年12月，因脑部
伤病或手术患者而导致的Cushing溃疡病例，
发现颅脑损伤2.4%(63/2630)，
应激性溃疡的病死率
应激性溃疡 ( stress ulcer , SU) 是指机体在 各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下 ,
发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变 , 最后可
导致消化道出血、穿孔 ,并使原有病变恶化。 重症患者消化道出 血死亡率升高 亡 因而预防 SU 是抢救重症病人的一个不可忽视 率 的环节。密切观察与监测病 （患 者 情，临床上大多数患者应激性消化道出血常以 ）的 死 呃逆为先兆表现。注意动态监测胃液性质，监 ICU
应激性溃疡临床表现
SU多数起病隐匿，重型颅脑损伤患者出
现上腹痛、呕血、黑便及不明原因血红蛋白
浓度下降>20 g/L时，应高度怀疑SU。胃
镜检查是确诊SU和明确出血来源的首要手
段。SU多表现为黏膜局灶性糜烂，点状、
片状或条索状出血，其溃疡呈多发性，形态
不规则，直径多在0.5-1.0 cm，境界清楚，
Cushing溃疡
颅脑损伤合并急性上消化道出血，主要是由 创伤后发生的应激性溃疡所致。因由Cushing 观察到并首先提出，故称为Cushing溃疡。不 各种严重外伤，特别是颅脑损伤患者，由于 仅是颅脑损伤可发生应激性溃疡，高血压脑出 胃酸过度分泌，发生胃十二指肠粘膜糜烂 血发生应激性溃疡率甚至高于颅脑损伤，还有 (Cushing 溃疡)的危险性升高。 部分颅内肿瘤术后也可发生应激性溃疡。
应激性溃疡ppt课件
硫酸铝凝胶（洁维乐）
［药理毒理］：能中和胃酸，使胃内ＰＨ质升高， 从而缓解胃酸过多的症状．与氢氧化铝相比中和胃 酸的能力较弱而缓慢但不引起体内磷酸盐的丢失， 不影响磷、钙平衡。 ［适应症］：环节胃酸过多引起的反酸症状， 适用于围及十二指肠溃疡及反流性食管炎等酸相关 性疾病的抗酸治疗． ［用法用量］：２０g/bid或20g/tid，伴开水或 牛奶服用． ［不良反应］：偶可引起便秘，可给予足量的 水加以避免． ［禁忌］：慢性肾功能衰竭病人禁用，高磷血 症禁用．
洛赛克的用 药 推 荐
出血性消化性溃疡止血： 静脉注射80mg冲击剂量+静脉滴注 8mg/h，直至出血停止（3～6天）， 改为口服维持4周。
应激性溃疡预防： 术前一天，每12小时40mg静推，维 持3～5天。
硫糖铝：
（１）八硫酸蔗糖粉的氢氧化铝盐，中和胃酸的作 用差． （２）遇酸性胃液形成糊状物覆盖于粘膜表面，尤 其是溃疡面，以阻止胃酸及胃蛋白酶袭击，有利７ 于上皮再生．PＨ２－３时最好，４以上开始减 弱． （３）可刺激胃粘膜合成和释放内源ＰＧＥ２、粘 液和重碳酸盐，并能吸附表皮生长因子浓集于溃疡 处，从而起到溃疡愈合和细胞保护作用。 （４）吸附胃液中的胃蛋白酶和胆盐，以减少其对 胃粘膜的损害。 ［用法用量］：１g/qid 2g/Bid 餐前嚼碎服． ［不良反应］：不良反应少，不吸收，偶有便秘．
* 西咪替丁对照组
190例SARS总结
所有病人应用皮质激素 所有病人均联用奥美拉唑（40mg 2次/日IV） 应用5~14天 结果：无一例消化道出血
中华医学杂志 2003年83卷第九期:713-718
PPI(奥美拉唑)用于SU预防的 作用优势
起效迅速
维持时间长，维持平稳 给药方便，不产生耐药性
颅脑手术后应激性溃疡的观察及护理ppt课件
应激性溃疡
五、病情观察 ➢先兆症状的观察； ➢严密观察患者的意识瞳孔及生命体征； ➢正确估计出血量； ➢准确记录出入量； ➢观察出血有无停止及有无再出血倾向；
应激性溃疡
（1）先兆症状的观察： 上消化道出血患者常有先兆症状： ➢ 清醒患者可诉有腹胀、胃部不适、腹痛、频 繁呃逆及呕吐咖啡色胃内容物； ➢ 昏迷患者则表现为频繁呃逆、不明原因的躁 动及呕吐咖啡样物；少数严重者可出现心慌、 气促、血压下降、脉细速等。
管收缩，血流减少，同时可使出血部位纤溶酶活 性减弱，从而达到止血目的。
应激性溃疡
（3）药物止血 ➢ 通过胃管给予冰盐水100ml并加去甲肾上腺素和云
南白药交替胃管注入，保留30min; ➢ 给予静脉注射奥美拉唑注射液； ➢ 静脉注射或肌肉注射蛇毒血凝酶； ➢ 静脉输入西咪替丁等药物； ➢ 补充血容量做交叉配血试验，随时准备输入新鲜
颅脑手术后应激性溃疡的观察及护理
目录
常见的颅脑疾病的种类及并发症 应激性溃疡 病例讲解
常见的颅脑疾病
一、常见颅脑疾病 ➢ 脑脓肿 ➢ 颅内和椎管内肿瘤 ➢ 颅内血管性疾病 1.颅内动脉瘤 2.颅内动静脉畸形 3.脑卒中的外科治疗 ➢也包括重型颅脑损伤术后
常见的颅脑疾病
二、术后常见并发症 ➢ 出血 ➢ 感染 ➢ 中枢性高热 ➢ 尿崩症 ➢ 应激性溃疡 ➢ 顽固性呃逆 ➢ 癫痫发作
•
应激性溃疡
一、应激性溃疡简介 应激性溃疡是指病人在遭受各类重伤（包括
大手术）、重病和其他应激情况下出现胃、十二 指肠粘膜的糜烂、浅溃疡、渗血等。
应激性溃疡是重症颅脑损伤的常见并发症,临 床上死亡率高达30%~50%,严重影响患者的愈后。
应激性溃疡
二、应激性溃疡的分类
应激性溃疡PPT
目前的研究主要集中在应激性 溃疡的发病机制和治疗方法上， 未来的研究需要进一步探讨其 预防措施。
对应激性溃疡的病理生理机制 仍不完全清楚，需要深入研究 其发生、发展的分子机制。
另外，对应激性溃疡的早期诊 断和预后评估也是未来的研究 方向。
未来发展前景
随着对应激性溃疡的深入研究和新型治疗方法的探索，未来有望开发出更加有效的 预防和治疗策略。
食管胃底静脉曲张破裂出血
有肝炎、肝硬化病史，胃镜检查可见曲张静脉。
胃癌
有慢性胃炎病史，胃镜检查可见肿瘤。
并发症
出血不止
大量出血可导致休克，甚 至危及生命。
穿孔
溃疡深达浆膜层，可引起 胃穿孔或十二指肠穿孔。
幽门梗阻
溃疡反复发作可引起幽门 狭窄，导致呕吐、腹胀等 症状。
03
治疗与预防
一般治疗
休息与饮食
保证充足的休息时间，选择易消 化、营养丰富的食物，避免刺激
性、坚硬的食物。
补充水分
保持足够的水分摄入，预防脱水。
心理支持
提供心理支持，缓解紧张情绪，增 强患者战胜疾病的信心。
药物治疗
抑制胃酸分泌
使用质子泵抑制剂（PPI）等药物，抑 制胃酸分泌，减少胃酸对胃黏膜的刺 激。
保护胃黏膜
抗菌治疗
针对幽门螺杆菌感染等病因，进行抗 菌治疗，消除病因。
病例三：预防措施的成功应用
总结：预防应激性溃疡的措施可以有效降低患者并发 症的发生率，促进康复。
患者男性，35岁，因重症胰腺炎入院。入院后医生采 取一系列预防应激性溃疡的措施，包括常规抑酸、保 护胃黏膜、避免使用非甾体抗炎药等。患者未出现消 化道出血等并发症，顺利康复出院。
预防应激性溃疡的措施包括常规抑酸、保护胃黏膜、 避免使用非甾体抗炎药等。这些措施可以有效降低患 者消化道出血等并发症的发生率，促进患者康复。本 例患者入院后，医生采取一系列预防措施，最终患者 顺利康复出院。
应激性溃疡护理PPT课件
04
促进胃黏膜修复：使用促进胃黏膜修复的药物，如米索前列醇等
05
预防感染：预防和治疗感染，如使用抗生素等
06
加强护理：加强生活护理，如保持良好的饮食习惯等
2
应激性溃疡的护理要点
单击此处输入你的正文，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点.
心理护理
提供健康教育，提高患者对疾病的认识和应对能力
02
3
应激性溃疡的预防措施
单击此处输入你的正文，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点.
避免应激源
保持良好的生活习惯，避免熬夜、过度劳累
保持良好的饮食习惯，避免刺激性食物和烟酒
保持良好的人际关系，避免冲突和矛盾
保持良好的工作环境，避免过度压力和竞争
保持良好的心理状态，避免过度紧张和焦虑
202X
应激性溃疡护理PPT课件
x
目录
应激性溃疡概述
01
应激性溃疡的护理要点
02
应激性溃疡的预防措施
03
应激性溃疡的护理案例分析
04
1
应激性溃疡概述
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病因和发病机制
3
2
4
1
病因：应激性溃疡主要是由于应激反应引起的，如创伤、手术、严重疾病等。
5
应激性溃疡的护理需要密切关注患者的心理和生理状况，及时调整护理方案。
1
加强与患者的沟通，了解患者的需求，提高护理质量。
2
针对不同患者的病情，制定个性化的护理方案，提高护理效果。
3
谢谢
应激性溃疡健康教育
谢谢您的观赏 聆听
预防与治疗
健康饮食：合理的饮食结构有助于预防 应激性溃疡，避免过多辛辣刺激食物的 摄入。 压力管理：学会管理和减轻压力，寻求 帮助或倾诉可以有效缓解情绪压力。
预防与治疗
医学干预：在出现症状时及时就医，遵 医嘱进行药物治疗，避免病情进一步恶 化。
建议
建议
提醒用户重视自身心理健康问题，并及 时寻求专业帮助。 强调均衡饮食和合理的生活习惯对于预 防应激性溃疡的重要性。
消化问题：患者可能在进食后感到消化 不良、嗳气、反酸等。
症状
黑便：在严重情况下，患者可能出现黑 便、呕血等严重症状。
影响
影响
工作效率下降：应激性溃疡对个人工作 和学习带来重大影响，病情加重时可能 需要请假治疗，导致工作效率下降。
心理健康问题：长期应激也可能导致心 理健康问题，如焦虑、抑郁等。
预防与治疗
应激性溃疡健康教育
目录 介绍 症状 影响 预防与治疗 建议
介绍
介绍
什么是应激性溃疡：应激性溃疡是一种 与精神压力和情绪紧张有关的胃溃疡。 高发人群：长期面临高压工作、学习或 其他应激环境的人群容易患上应激性溃 疡。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
症状
症状
腹痛：应激性溃疡常伴随剧烈的腹痛， 疼痛程度可因压力级别而有所变化。
烧伤应激性溃疡综合征护理查房PPT
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目录
01.
02.
03.
04.
05.
姓名、性别、年龄、职业 烧伤部位、面积、深度 既往病史、家族史 心理状况、情绪状态
烧伤程度评估：根响 范围
并发症风险评估： 根据烧伤程度和部 位评估并发症风险
护理措施建议：根 据烧伤程度和部位 制定相应的护理措 施
针对患者的病 情，提出具体 的护理措施和
建议
针对患者的心 理状况，提出 相应的心理护
理措施
针对患者的家 庭情况，提出 相应的家庭护
理建议
针对患者的经 济状况，提出 相应的经济护
理建议
继续密切观察病情变化 及时调整治疗方案 加强心理护理和营养支持 预防并发症的发生
患者病情及护理措施 护理建议及改进措施
临床表现：上消化道出血、腹 胀、腹痛、恶心、呕吐等
实验室检查：大便隐血阳性、 血红蛋白下降等
影像学检查：胃镜、X线钡餐 等
诊断标准：根据临床表现、实 验室检查和影像学检查综合判 断
既往病史：患者是否有其他疾病或 病史
过敏史：患者是否有过敏史或过敏 反应
用药情况：患者目前使用的药物及 其效果和副作用
护理效果及存在问题 患者及家属反馈意见
保持冷静，积极配合治疗 定期清洗伤口，保持清洁 合理饮食，增强营养 适当运动，增强免疫力 定期随访，及时就医
密切观察患者病情 变化，及时发现并 处理应激性溃疡症 状
严格执行医嘱， 确保患者得到及 时有效的治疗
加强与患者及家属 的沟通，提高患者 及家属对疾病的认 识和重视程度
其他病史：患者是否有其他需要关 注的病史
饮食调整：根据患 者病情和营养需求， 制定个性化的饮食 计划
饮食种类：选择易消 化、高蛋白、高维生 素的食物，避免辛辣、 油腻等刺激性食物
目录
01.
02.
03.
04.
05.
姓名、性别、年龄、职业 烧伤部位、面积、深度 既往病史、家族史 心理状况、情绪状态
烧伤程度评估：根响 范围
并发症风险评估： 根据烧伤程度和部 位评估并发症风险
护理措施建议：根 据烧伤程度和部位 制定相应的护理措 施
针对患者的病 情，提出具体 的护理措施和
建议
针对患者的心 理状况，提出 相应的心理护
理措施
针对患者的家 庭情况，提出 相应的家庭护
理建议
针对患者的经 济状况，提出 相应的经济护
理建议
继续密切观察病情变化 及时调整治疗方案 加强心理护理和营养支持 预防并发症的发生
患者病情及护理措施 护理建议及改进措施
临床表现：上消化道出血、腹 胀、腹痛、恶心、呕吐等
实验室检查：大便隐血阳性、 血红蛋白下降等
影像学检查：胃镜、X线钡餐 等
诊断标准：根据临床表现、实 验室检查和影像学检查综合判 断
既往病史：患者是否有其他疾病或 病史
过敏史：患者是否有过敏史或过敏 反应
用药情况：患者目前使用的药物及 其效果和副作用
护理效果及存在问题 患者及家属反馈意见
保持冷静，积极配合治疗 定期清洗伤口，保持清洁 合理饮食，增强营养 适当运动，增强免疫力 定期随访，及时就医
密切观察患者病情 变化，及时发现并 处理应激性溃疡症 状
严格执行医嘱， 确保患者得到及 时有效的治疗
加强与患者及家属 的沟通，提高患者 及家属对疾病的认 识和重视程度
其他病史：患者是否有其他需要关 注的病史
饮食调整：根据患 者病情和营养需求， 制定个性化的饮食 计划
饮食种类：选择易消 化、高蛋白、高维生 素的食物，避免辛辣、 油腻等刺激性食物
应激性溃疡的防治策略课件
胃内pH>4
Martin LF，Max MH，Polk HG Jr.Failure of gastric pH control by antacids or cimetidine in the critically ill;a vaild sign of sepsis.Surgery，1980，88(1)59-68
床上甚少使用。钡餐检查对本病的诊 断价值十分有限。
25
❖采取预防SU的方法，能有效降
低SU发生率和死亡率。现代SU的预 防措施包括病因治疗、ICU监护治疗、 改善微循环和药物预防等综合措施。
❖预防应激性溃疡，全面持久抑酸 是关键。
26
一般性预防
对高危人群进行胃肠道早期监护。
•胃液 pH或胃黏膜pHi。 •胃液、呕吐物、粪便隐血。
等泌酸部位多发的糜烂、表浅溃疡、 点状或片状出血灶，直径0.5-1.0厘米， 甚至更大。显微镜下可见粘膜上皮溶 解坏死、固有膜血管充血渗出、淋巴 与浆细胞浸润等急性炎症表现，病变 周围和基底无慢性炎症表现。
24
对活动性、持续性隐性出血，内
镜检查如无法确定出血原因和部位者，选 择性腹腔动脉及分支胃左动脉造影可检测 出0.1ml/min的出血，为胃镜的有效补充 方法，其诊断阳性率为50%～77%，但临
明显减少肠源性感染的发生。
29
谷氨酰胺-胃肠道必需营养素
▪肠细胞能量来源。 ▪保护肠屏障功能。 ▪防止菌群易位。 ▪提高免疫功能。
30
药物预防
抗酸与抑酸 保护胃粘膜 改善微循环
31
一般认为，具有以下一项危险因素以上的患
者应采取药物预防措施
o呼吸衰竭(机械通气超过72ｈ)。 o凝血机制障碍，一年内有消化性溃 疡或上消化道出血史，GCS评分≤10。 o脊髓损伤。 o应用大剂量皮质激素。
Martin LF，Max MH，Polk HG Jr.Failure of gastric pH control by antacids or cimetidine in the critically ill;a vaild sign of sepsis.Surgery，1980，88(1)59-68
床上甚少使用。钡餐检查对本病的诊 断价值十分有限。
25
❖采取预防SU的方法，能有效降
低SU发生率和死亡率。现代SU的预 防措施包括病因治疗、ICU监护治疗、 改善微循环和药物预防等综合措施。
❖预防应激性溃疡，全面持久抑酸 是关键。
26
一般性预防
对高危人群进行胃肠道早期监护。
•胃液 pH或胃黏膜pHi。 •胃液、呕吐物、粪便隐血。
等泌酸部位多发的糜烂、表浅溃疡、 点状或片状出血灶，直径0.5-1.0厘米， 甚至更大。显微镜下可见粘膜上皮溶 解坏死、固有膜血管充血渗出、淋巴 与浆细胞浸润等急性炎症表现，病变 周围和基底无慢性炎症表现。
24
对活动性、持续性隐性出血，内
镜检查如无法确定出血原因和部位者，选 择性腹腔动脉及分支胃左动脉造影可检测 出0.1ml/min的出血，为胃镜的有效补充 方法，其诊断阳性率为50%～77%，但临
明显减少肠源性感染的发生。
29
谷氨酰胺-胃肠道必需营养素
▪肠细胞能量来源。 ▪保护肠屏障功能。 ▪防止菌群易位。 ▪提高免疫功能。
30
药物预防
抗酸与抑酸 保护胃粘膜 改善微循环
31
一般认为，具有以下一项危险因素以上的患
者应采取药物预防措施
o呼吸衰竭(机械通气超过72ｈ)。 o凝血机制障碍，一年内有消化性溃 疡或上消化道出血史，GCS评分≤10。 o脊髓损伤。 o应用大剂量皮质激素。
应激性溃疡PPT课件
、濒死感，医务人员应保持镇定，积极
处理，精心护理。
2、饮食护理
出血期间应禁食，出血停止后先从流质
到半流质饮食，然后再是软食，且应少
食多餐，多喝鲜奶，必要时静脉高营养
。
3、体位
绝对卧床休息，意识不清时应取平卧位
，头偏向一侧，以防窒息；进食时取半
卧位。
4、症状护理
腹胀时应及时抽吸胃内容物，或遵医嘱
给予持续有效地胃肠减压，以减少胃黏
、法莫应替激丁性溃等疡 抑制胃酸分泌药
9
物。
5.局部处理 放置胃管引流及冲洗或胃管内注入制酶剂 ，如洛赛克、凝血酶等。可行冰生理盐水 或苏打水洗胃，洗胃至胃液清亮后为止。
6.内镜的应用 胃镜下止血，可采用电凝、激光凝固止血 以及胃镜下的局部用药等。
7.介入治疗 可用选择性动脉血管造影、栓塞、注入血 管收缩药，如加压素等。
应激性溃疡
应激性溃疡
8
首先是处理原发病，其次是
维持胃内pH值在4.0以上，包括
以下措施：
1、纠正全身情况
加速补液、输血，恢复和维持
足够的血容量。
治疗方案
2.控制感染 3.避免服用对胃有刺激的药物
5
， 如阿司匹林、激素、维生素C等
。
4.静脉应用止血药
如立止血、Vit K1、垂体后叶
素等，另外还可静脉给洛赛克
应激性溃疡
4
在上述应激源充足的情况下，以 下危险因素会增加应激性溃疡并发 出血点的风险： ⑴机械通气超过48h； ⑵凝血机制障碍； ⑶原有消化道溃疡或出血病史；
⑷大剂量使用糖皮质激素或合并使 用非甾体类抗炎药； ⑸急性肾功能衰竭； ⑹急性肝功能衰竭； ⑺急性呼吸窘迫综合征； ⑻器官移植等。
病理生理学应激案例版ppt课件
Characteristic
Significance
警觉期
反应出现迅速，持续时间短 机体处于“临战状态” 交感肾上腺髓质兴奋为主 防御机制快速动员期
抵抗期
交感肾上腺髓质反应， 肾上腺皮质激素分泌
机体的防御储备能 力逐渐被消耗
衰竭期 再度出现警觉反应期的症状； 机体抵抗能力耗竭 皮质激素分泌持续增高但GC受 体数量和亲和力；内环境紊乱。
第一节 概述 General Introduction
一、应激的概念 二、应激的病因 三、应激的分类 四、全身适应综合征
一、应激的概念
Stress 应力
物体受到外因（受压、温度变化等）而变形，在物体内 各部分之间产生相互作用的内力，以抵抗这种外因的作用
1929年，Cannon发现动物在格斗―逃跑 (fight-flight)反应时血中去甲肾上腺素和肾上 腺素增多，提出了交感神经在机体紧急情况下 起到重要作用的紧急学说。
（三）其他
应激时其它激素变化及其适应代偿意义
名称
分泌部位
变化
作用
β内啡肽
腺垂体
镇痛，抑制交感-肾上腺髓
↑
质过度兴奋，抑制ACTH及
GC的过多分泌
胰高血糖素
胰岛α细胞
↑
促进糖原异生和肝糖原分解
胰岛素 ADH 生长激素 醛固酮
胰岛β细胞 下丘脑（室旁核）
腺垂体 肾上腺球状带
↓
血糖↑
↑
急性应激↑ 慢性↓ ↑
婚姻调和
47
退休
45
生活变化单位（life change units,LCU）
LCU 患病率
L＞C3U00 150-300
7患0%病比例 50%
应激性溃疡
应激性溃疡出血（SUB）—发病率
疾病
多脏器功能衰竭
颅脑创伤
SUB发生率(%)
43.5-85
10.4-73.6
脑血管意外
大面积烧伤
14.7-55.6
18.9-37.0
贾林,李瑜元.应激性溃疡及其防治策略[J].中华急诊医学杂志,2002,11(5):358-359.
不同科室SU流行病学
ICU SU是上消化道出血的首位病因，占59.66%，病死率18.75%
二、应激性溃疡发病机制
胃粘液 –碳酸氢盐屏障
H+
胃液
pH1 or 2
中和
胃粘液层
pH7.4
粘液颗粒
HCO3
被覆上皮细胞
在原发病早期发生的应激性溃疡，常位于胃的近端（胃底、 胃体部），而在原发病的后期，应激性溃疡常位于胃的远端和 十二指肠。尚不清楚两者的病理生理机制是否有区别，但目前 认为胃黏膜防御机制降低和胃黏膜损伤因子作用相对增强是SU
(2)严重创伤(颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂，困难大手术等）： (3)合并休克或持续低血压： (4)严重全身感染： (5)并发MODS、机械通气> 3d
(6)重度黄疸：
(7)合并凝血机制障碍 (8)脏器移植术后 (9)长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养 (10)1年内有溃疡病史
应激性溃疡患者预防用药时机
PPI的不规范用药及安全性问题日渐突出，给临床用药带来了新
的挑战。
提纲
一、应激性溃疡定义、风险因素、特征、与流行病学
二、应激性溃疡发病机制
三、应激性溃疡诊断、预防及药物治疗
四、PPI制剂简介
一、应激性溃疡定义、风险因素、特征、与流行病学
应激性溃疡(stress ulcer,SU )
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4
临床常见应激因素
严重创伤、大手术、脑外伤 休克 感染、败血症 多脏器功能不全 严重精神应激
5
各种应激状态下上消化道出血发生率
基础疾病
胃十二指肠出血发生率(%)
手术 颅脑创伤 大面积烧伤 脑血管意外 多脏器功能衰竭
3.2∽10.9 10.4∽73.6 18.9∽37.0 14.7∽55.6 43.5∽85.0
6
* ** *
5
4
3
2
1
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 (h)
用药前
洛赛克
*与用药前比P<0.05，**与用药前比P<0.01
38
洛赛克胶囊口服对健康人胃内pH影响
pH值
10
9
8
7
6
2
应激反应
应激源
（生物、理化、心理社会性刺激）
大脑
肾上腺髓质
下丘脑 前叶
垂体
后叶
肾上腺素↑ 去甲肾上腺素↑
ACTH
抗利尿激素↑
支气管扩张 心肌收缩 心率↑血压↑ 扩瞳、出汗 代谢耗氧↑ 糖原分解
肾上腺皮质
皮肤 肾脏
周围血管
苍白 肾素分泌↑ 血管收缩
发冷 血管紧张素 血压↑
盐皮激素 钾排泄 钠再吸收
35
不同治疗目的所需控制的最适胃内pH
酸相关性消化不良—— pH>3 十二指溃疡 ———— pH>3 反流性胃食管疾病 ——pH>4 根除幽门螺杆菌 ———pH>5 上消化道出血 ——— pH>6
12h以上/天 18h以上/天 18h以上/天 18h以上/天 20h以上/天
36
H2RA对颅脑手术患者72h 胃内pH的影响
下治疗
26
制酸剂
抑制胃酸分泌，提高胃液PH以助凝血， 减慢血块溶解
﹡H2受体拮抗剂：Cimetidini
Famotidini
Ranitidini
﹡质子泵抑制剂：Omeprazole
27
抑制胃酸分泌药物的作用机理
丙谷胺 雷尼替丁 哌仑西平
G
H2
M
壁
细
K+
胞
奥美拉唑
PP
H+
28
胃内 pH 对止血过程的影响
大量出血（2-5%，5天后）
11
高危人群
高龄（≥55岁） 合并凝血系统疾病
严重创伤脏器移植源自休克长期使用大剂量免疫抑制剂
败血症
长期肠道外营养
严重黄疸
原有溃疡病史
多脏器功能衰竭
长时间机械通气
12
内镜特点
病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠 病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、
出血、穿孔
8 **
对照组
7
泰胃美组
*
6
* *++
*++
++**++ N=10
5
++
*++ *++++
*++
4
++
++
3
+
2
1
0 ↑术后 8 16 24 32 40 48 56 64 时间(h)
pH值
37
洛赛克静注对健康人胃内pH影响
pH值
9 ** ** **
8 ** 7
**
**
** **
** **
** ** ** ** ** ** ** ** **
pH 4 时活性 明 显降低
pH 6以上时活性 完全丧失
胃蛋白酶活性 （OD280nm)
0.5 0.4 0.3 0.2 0.1
0 012345 pH
34
抑制胃酸治疗上消化道出血 使胃内pH持续维持在6以上
部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效
80 70 60 50 40 30 20 10 0
pH 7.3
**
pH 4.8
对照 胃蛋白酶
将胃内 pH 仅提高到 4以上仍不够理想 32
不同pH对胃粘膜出血时间(GMBT)的影响
GMBT（S）
250
200
150
100
50
0
2
3
4
5
6
7
pH
33
pH与人胃蛋白酶活性
pH 1~ 4之间有两 个最适pH,可溶解 纤维蛋白血栓
0 7.5
7.2
6.8
6.6
6.4
pH
沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998
30
不同pH下血小板的聚集率
血小板聚集率（%）
100
77
80
60
40
20
0 7.3
24 13
0
6.8
6.1
5.9
pH值
(From green FW, et al, 19783)1
在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚
血小板解聚率（%）
6
发病机制
※粘膜缺血致胃粘膜屏障破坏 ﹡粘液分泌减少 ﹡胃粘膜血流量减慢 ﹡碳酸氢盐分泌减少 ﹡上皮细胞更新速度减慢 ﹡局部前列腺素产生减少
7
发病机制
※胃酸分泌增多 以烧伤和脑外伤时增多为著
8
-
胃
胃液
粘
液
粘
膜
胃粘液层
屏
障
粘液颗粒
被覆上皮细胞
9
颅脑手术前后胃内pH的变化
pH值
8 **
7
6
5
4
3 2
应激状态下胃泌酸的变化及 应激性溃疡、出血的防治
西安交大第一医院消化科
苌新明 教 授
1
概
毒物
药物
烟酒
咖啡
念 高低温度
饮
化食学
工作压力 生活压力
噪音、振动
政治经济变化
不良照明 活动限制
应激源
文化道德 与评价
疲劳 疼痛、疾病 细菌病毒 寄生虫的侵袭
亲人丧亡 社会环境改变 人际关系不和 消极情绪（愤恕、 敌意、抑郁等）
止血过程为高度pH敏感性反应
酸性环境不利止血
➢pH 7.0
止血反应正常
➢pH 6.8 以下 止血反应异常
➢pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上
➢pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能
➢pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解
29
不同pH对血小板聚集率的影响
聚集率
70 60 50 40 30 20 10
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
SU预防与治疗
积极处理原发病 加强胃肠监护 抑酸与抗酸 胃粘膜保护 改善微循环 其它
23
加强胃肠监护
胃液 pH 胃液、呕吐物、粪便隐血 留置鼻胃管
24
早期进食
成份：牛奶、素食等 作用：中和胃酸
改善粘液屏障 促进上皮修复
25
药物防治
全身用药 制酸剂,粘膜保护剂，缩血管药 局部用药 口服用药，胃管内注药，内镜
水潴留
糖皮质激素 抑制免疫反应 血糖↑ 蛋白质分解 抑制炎症 血小板生成↑
3
应激性溃疡
各种严重应激因素引起的消化道粘 膜病变，包括糜烂、溃疡、出血等
急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、别名 急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、 急性胃十二指肠溃疡、急性应激性 出血、应激性胃肠道坏死综合征、 应激相关性胃粘膜损伤……
*
* * * * * **
*
**
1
0
↑术后 12
24
36
48
60 时间(h)
（ 为手术中，与术前比P<0.05， P<0.01，n=10）
长海医院，李兆申等，1999
10
临床特点
发病率高 死亡率高，50-80% 发病时间相对集中：多在3-5天内 大多数患者无症状。 主要临床表现：上消化道出血（5-10%）
临床常见应激因素
严重创伤、大手术、脑外伤 休克 感染、败血症 多脏器功能不全 严重精神应激
5
各种应激状态下上消化道出血发生率
基础疾病
胃十二指肠出血发生率(%)
手术 颅脑创伤 大面积烧伤 脑血管意外 多脏器功能衰竭
3.2∽10.9 10.4∽73.6 18.9∽37.0 14.7∽55.6 43.5∽85.0
6
* ** *
5
4
3
2
1
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 (h)
用药前
洛赛克
*与用药前比P<0.05，**与用药前比P<0.01
38
洛赛克胶囊口服对健康人胃内pH影响
pH值
10
9
8
7
6
2
应激反应
应激源
（生物、理化、心理社会性刺激）
大脑
肾上腺髓质
下丘脑 前叶
垂体
后叶
肾上腺素↑ 去甲肾上腺素↑
ACTH
抗利尿激素↑
支气管扩张 心肌收缩 心率↑血压↑ 扩瞳、出汗 代谢耗氧↑ 糖原分解
肾上腺皮质
皮肤 肾脏
周围血管
苍白 肾素分泌↑ 血管收缩
发冷 血管紧张素 血压↑
盐皮激素 钾排泄 钠再吸收
35
不同治疗目的所需控制的最适胃内pH
酸相关性消化不良—— pH>3 十二指溃疡 ———— pH>3 反流性胃食管疾病 ——pH>4 根除幽门螺杆菌 ———pH>5 上消化道出血 ——— pH>6
12h以上/天 18h以上/天 18h以上/天 18h以上/天 20h以上/天
36
H2RA对颅脑手术患者72h 胃内pH的影响
下治疗
26
制酸剂
抑制胃酸分泌，提高胃液PH以助凝血， 减慢血块溶解
﹡H2受体拮抗剂：Cimetidini
Famotidini
Ranitidini
﹡质子泵抑制剂：Omeprazole
27
抑制胃酸分泌药物的作用机理
丙谷胺 雷尼替丁 哌仑西平
G
H2
M
壁
细
K+
胞
奥美拉唑
PP
H+
28
胃内 pH 对止血过程的影响
大量出血（2-5%，5天后）
11
高危人群
高龄（≥55岁） 合并凝血系统疾病
严重创伤脏器移植源自休克长期使用大剂量免疫抑制剂
败血症
长期肠道外营养
严重黄疸
原有溃疡病史
多脏器功能衰竭
长时间机械通气
12
内镜特点
病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠 病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、
出血、穿孔
8 **
对照组
7
泰胃美组
*
6
* *++
*++
++**++ N=10
5
++
*++ *++++
*++
4
++
++
3
+
2
1
0 ↑术后 8 16 24 32 40 48 56 64 时间(h)
pH值
37
洛赛克静注对健康人胃内pH影响
pH值
9 ** ** **
8 ** 7
**
**
** **
** **
** ** ** ** ** ** ** ** **
pH 4 时活性 明 显降低
pH 6以上时活性 完全丧失
胃蛋白酶活性 （OD280nm)
0.5 0.4 0.3 0.2 0.1
0 012345 pH
34
抑制胃酸治疗上消化道出血 使胃内pH持续维持在6以上
部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效
80 70 60 50 40 30 20 10 0
pH 7.3
**
pH 4.8
对照 胃蛋白酶
将胃内 pH 仅提高到 4以上仍不够理想 32
不同pH对胃粘膜出血时间(GMBT)的影响
GMBT（S）
250
200
150
100
50
0
2
3
4
5
6
7
pH
33
pH与人胃蛋白酶活性
pH 1~ 4之间有两 个最适pH,可溶解 纤维蛋白血栓
0 7.5
7.2
6.8
6.6
6.4
pH
沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998
30
不同pH下血小板的聚集率
血小板聚集率（%）
100
77
80
60
40
20
0 7.3
24 13
0
6.8
6.1
5.9
pH值
(From green FW, et al, 19783)1
在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚
血小板解聚率（%）
6
发病机制
※粘膜缺血致胃粘膜屏障破坏 ﹡粘液分泌减少 ﹡胃粘膜血流量减慢 ﹡碳酸氢盐分泌减少 ﹡上皮细胞更新速度减慢 ﹡局部前列腺素产生减少
7
发病机制
※胃酸分泌增多 以烧伤和脑外伤时增多为著
8
-
胃
胃液
粘
液
粘
膜
胃粘液层
屏
障
粘液颗粒
被覆上皮细胞
9
颅脑手术前后胃内pH的变化
pH值
8 **
7
6
5
4
3 2
应激状态下胃泌酸的变化及 应激性溃疡、出血的防治
西安交大第一医院消化科
苌新明 教 授
1
概
毒物
药物
烟酒
咖啡
念 高低温度
饮
化食学
工作压力 生活压力
噪音、振动
政治经济变化
不良照明 活动限制
应激源
文化道德 与评价
疲劳 疼痛、疾病 细菌病毒 寄生虫的侵袭
亲人丧亡 社会环境改变 人际关系不和 消极情绪（愤恕、 敌意、抑郁等）
止血过程为高度pH敏感性反应
酸性环境不利止血
➢pH 7.0
止血反应正常
➢pH 6.8 以下 止血反应异常
➢pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上
➢pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能
➢pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解
29
不同pH对血小板聚集率的影响
聚集率
70 60 50 40 30 20 10
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
SU预防与治疗
积极处理原发病 加强胃肠监护 抑酸与抗酸 胃粘膜保护 改善微循环 其它
23
加强胃肠监护
胃液 pH 胃液、呕吐物、粪便隐血 留置鼻胃管
24
早期进食
成份：牛奶、素食等 作用：中和胃酸
改善粘液屏障 促进上皮修复
25
药物防治
全身用药 制酸剂,粘膜保护剂，缩血管药 局部用药 口服用药，胃管内注药，内镜
水潴留
糖皮质激素 抑制免疫反应 血糖↑ 蛋白质分解 抑制炎症 血小板生成↑
3
应激性溃疡
各种严重应激因素引起的消化道粘 膜病变，包括糜烂、溃疡、出血等
急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、别名 急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、 急性胃十二指肠溃疡、急性应激性 出血、应激性胃肠道坏死综合征、 应激相关性胃粘膜损伤……
*
* * * * * **
*
**
1
0
↑术后 12
24
36
48
60 时间(h)
（ 为手术中，与术前比P<0.05， P<0.01，n=10）
长海医院，李兆申等，1999
10
临床特点
发病率高 死亡率高，50-80% 发病时间相对集中：多在3-5天内 大多数患者无症状。 主要临床表现：上消化道出血（5-10%）