重症患者急性胃肠损伤的诊断与处理
危重患者急性胃肠功能障碍与衰竭的病因及诊治
损 害。
发生 ［１ １ 。应力 争 尽早 恢 复经 口摄食 ， ６ 既 可预 防因饥饿增加 胃肠蠕动 而加 重出血 ， 又有效地 预防应 激性 溃疡 。但 病情 没 有 明显改善时 ， 早、 过 过多 、 过快饮食也可 能
医源性 因素 ： 首先 是循 环 管理 、 呼吸 管理 ， 若延误 和不 当 ， 使休 克及 低 氧血 则 症延续 ， 导致侵 袭进 一步 扩大 ， 增加 脏 器
危重 患者 急 性 胃肠 功 能 障碍 与 衰竭 的病 因及 诊 治
胡大朝
５００ ３２ ０广西南宁市 邕宁 区人 民医院
ｄｉ １． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １０ — ６４ ． ０２ ｏ：０ ３ ６／ ．ｓ ， ０７ ｓ １ｘ ２ １
０ ０２ ９． ０
急性 胃肠功 能障 碍或衰 竭 常发 生在 危重症 的过程 中， 多器官功能障碍综合 是 征（ Ｄ ） ＭＯ Ｓ 的一 个组 成 部分 。当 受 累脏
关 键。
当机体发生 缺 血缺 氧后 ， 出现 腹胀 、 肠 鸣音消失及消化道 出血等 ， 称之为 胃肠 功能障碍 ； 而胃肠 功能衰竭系指应激性溃 疡需输 血者或 出现 中毒性 肠麻 痹有 高度 腹胀 者 ｊ 。相 对 而 言 ， 胃肠 功 能 障碍 是 起病 的早 期 ， 临床 病情 较轻 ， 经积 极 治疗
后多有较 好的效果 ； 胃肠 功能衰竭则是 而 疾病 的晚期 ， 病情严 重 而复 杂 ， 已错过 多 抢救 时机 ， 给予综 合 治疗措 施 ， 虽 但疗 效
仍不满 意。
病 因及 发 病 机 制
脏器 功 能 衰 竭 的 启 动 因 素 ， 被 称 为 发现 胃肠缺血的方法 ， 故 可以用来评估疾病 Ｍ Ｄ 的 “ 力 部 位 ” “ 机 因素 ”６。 及 预测死亡率 。血 清二胺 氧化 酶 （ Ａ ＯＳ 动 、扳 ＿ ｊ Ｄ Ｏ） ②内毒素 ： 素是一种极强的刺激性物 和 Ｄ一乳酸升高也能反应肠 黏膜缺血 、 内毒 缺 质， 可产生许 多 细胞毒 素 ， 其随 血液 循环 氧。木糖在 十二 指肠和空肠被 吸收后 ， 不 进入不同组织 ， 而促 进凝血前活性物质 参加体 内代 谢 ， 肾脏排 出 ， 从 经 能检 测小 肠 的活性 和微 血栓形成 ， 胃肠道受损持续 吸收功能变化 。 使 存在 。③ 细胞 凋亡 ： 胃肠道 细胞 的大量凋 亡， 可直接使器官功能减退 、 不全和衰竭 。 治 疗 防御机制破坏： ①壁细胞分泌 Ｈ 增 积极控制原发病 ， 保护重要脏器 的功 加： 各种 应激因子作用于 中枢神经 系统和 能 ， 强调 中西 医结合 。 胃肠道 ， 壁细胞分 泌 Ｈ 增加 ， 胃内 ｐ 使 Ｈ 般治疗 ： ①合 理禁食 ， 但不禁 药 ： 使 值降低 ， 胃酸 、 白酶的侵蚀 能力加强 ， 胃蛋 胃肠肌得以休息 。在禁食期 间 ， 给予 胃肠 胃黏膜分泌 黏液 、 酸氢 盐减少 ， 致 胃 碳 导 道外营养 ， 以保证机 体营养代谢平衡 。胃 黏膜屏障破坏 。② 胃肠道屏 障功 能损 肠道外 营养被认 为是 治疗 胃肠 功能 衰竭 害： 缺血及再灌 注损伤使 胃肠道黏膜屏 障 的确切而有效的方法 。但 长期肠 道外 受到破坏 ， 出现细菌移位 。大量炎性介质 营养 会导致胆汁瘀积 与肝 脏损 害 。肠 释放加剧 胃肠黏膜屏障功能 的破坏 ， 导致 黏膜 长期 缺乏 营养物 质 ， 引起 萎缩 ， 致 导 全身炎性 反应 （ Ｉ Ｓ ， ＳＲ ） 往往 比原 发病 打 肠 内黏膜 屏障功 能受 损 ， 肠道 细 菌移位 ， 击所致 的损 害程 度 还 要严 重 ， 而 引 起 引起反复发生 的全身感染 。②及 时进 从 ＭＯ Ｓ 甚 至 发 展 成 多 系 统 器 官 功 能 衰 食 ： Ｄ， 胃肠道 内营养可促进消化液和酶 的分 竭 。肠道是 机体最 大 的细菌 和 内毒 素贮 泌 ， 进分 泌 型 ＩＡ生成 ， 利于 肠道 菌 促 ｇ 有 存 库。在应 激情况下 ， 肠道 内的细菌和 内 群平衡 。 进肠蠕动 的恢复 ， 促 减少肠麻痹 ， 毒 素侵人体循 环 ， 造成肠源性 内毒素血症 有助于 胃肠道黏膜屏 障功能的恢 复 ， 少 减 和细菌 移 位 ， 一 步加 重 了 胃肠 功 能 胃肠细菌移 位及 其后 的多器 官功 能衰 竭 进
重症患者急性胃肠损伤分级 AGI[一类严选]
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行业相关
11
• 间断房颤、喘息：无缓解 • 发热，腹胀加重，肠鸣音弱
WBC(10^9/L) Alb(g/l) Pre-Alb(g/l)
9.10 9.12
5.96 16.61
36
0.15
31
0.12
喂养不耐受综合征 (feeding intolerance syndrome，FI)
指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养不耐受的通用
外
既往史：高血压病史15年，COPD及心脏病史，活动后气喘
科
明显,未正规治疗，日常生活可自理。
个人史：3个月体重下降5kg，否认其他
行业相关
5
检验检查
行业相关
6
诊疗经过
手术
右胸腹两切口食管中段癌根治术 留置鼻胃管 空肠造瘘管 硬膜外持续镇痛
行业相关
7
诊疗经过
转入ICU APACHE II : 15分
（Acute Gastrointestinal Injury，AGI）
重症患者胃肠道功能障碍发生率高
胃肠道功能障碍与患者预后显著相关
欧洲重症医学协会ESICM 腹部疾病工作组（2012）
胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确
胃肠道功能障碍的评估方法不足
行业相关
3
详解AGI分级
重症患者急性胃肠损伤分级：
Working Group on Abdominal Problems. Intensive Care Med. 2012 Mar;38(3):384-94
诊疗经过
Kcal
2000
AGI I级
1500
1000
PN
500
神经重症患者急性胃肠损伤的处理
处理
腹腔内高压的治疗 (grade lD)；恢复胃肠道 功能如应用促动力药物 (grade 1C)；给予肠内营 养；如果发生大量胃促动力药 无效时，考虑给予幽门后 营养(grade 2D)。
急性胃肠功能损伤分级及处理
AGI Ⅲ级
神经重症患者急性胃肠损伤的处理
2012年欧洲危重病学会（ESICM） 《欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南》
定义
急性胃肠功能损伤 AGI
表现 分级 处理
急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury，AGI)
定义：危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍
急性胃肠功能损伤分级及处理
AGI Ⅳ级
胃肠功能衰竭伴有远隔器 官功能障碍：AGI发展成 为直接危及生命的因素， 并伴有MODS和休克。
处理
保守治疗无效，需要 急诊剖腹手术或其他急救 处理(如结肠镜减压)。
《欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南》
AGI 的定义、分级、处理
1、缺乏客观检测指标
1)呕吐与返流：任何可视的胃内容物反流，无论呕吐物量的多少。 2)胃潴留量过多。是指胃潴留的量超过200 ml。 3)腹泻：每天3次以上稀水样便，且便量﹥200～250g/d（或﹥250ml/d）
4)消化道出血：任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便 等标本隐血试验证实。
2、AGl分级比较复杂、笼统， 对同样等级的AGI可能会有不同 的临床描述。
中华医学会第十八次全国神经病学学术会议论文汇编
结果：45岁以下患者合并AGI的发生率及死亡率低于45岁 以上的患者，1周内重症脑血管病合并AGI的患者与未发 生AGI 患者的预后有统计学意义（ P=0.05）,而脑血管病 的类型是否发生AGI与预后无统计学意义。
急性胃肠功能衰竭诊断及处理课件
治疗原则和目标
1
治疗目标
消除致病病因，纠正胃肠功能失调，改善临床症状，恢复营养代谢平衡，避免并 发症发生。
2
治疗原则
加强支持疗法、积极控制感染、调整水电解质平衡、维持营养平衡、药物治疗等。
急性胃肠功能衰竭的药物治疗
止泻药物
可使用丙种抗组胺药和调节 胃肠道蠕动药物等。
活动收缩药物
能够刺激胃肠道运动，增强 消化功能，如胆碱酯酶抑制 剂等。
急性胃肠功能衰竭诊断及 处理课件
本课程将详细介绍急性胃肠功能衰竭的定义、分类、病因、临床表现与诊断 方法、常用的实验室检查与辅助检查、以及治疗的原则、药物治疗和营养支 持方面的知识点。
急性胃肠功能衰竭的定义与分类
定义
急性胃肠功能衰竭指在短时间内导致胃肠道出 现功能减退或衰竭的一种综合征。
分类
急性胃肠功能衰竭包括动力性衰竭、分泌性衰 竭、吸收性衰竭等多种类型。
病因与发病机制
食物中毒
不洁食品或饮用污染的水，感染 致病菌。
手术及麻醉
手术、麻醉会对胃肠道造成机械 或药理性损伤。
恶性肿瘤
癌细胞的代谢产物和治疗药物对 肠道造成损伤。
临床表现和诊断
1
常见症状
恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、便秘等症状。
2
检查方法
一般的体格检查和生命体征监测、血常规、电解质检查、肝、肾功能检查、胃肠道钡餐造影、 胃镜及肠镜等检查方法。
对症治疗药物
根据病因选择止痛、杀菌等 对症治疗的药物。
急性胃肠功能衰竭的营养支持
静脉营养支持
对症适用于严重的胃肠道功能衰 竭或无法口服食物的患者。
口服营养支持
能够补充患者的营养需求，如乳 蛋白、淀粉酶、活性酵母等。
急性胃肠损伤PPT课件
内镜检查
可以直接观察到胃肠道黏膜的 病变情况，是诊断急性胃肠损
伤的重要手段。
组织病理学检查
对于难以确诊的病例，可以通 过病理学检查明确诊断。
鉴别诊断
急性阑尾炎
与急性胃肠损伤有相似的腹痛症 状，但阑尾炎的腹痛更为固定，
多位于右下腹。
急性胆囊炎
与急性胃肠损伤有相似的腹痛症状， 但胆囊炎的腹痛多位于右上腹，并 伴有发热等症状。
急性胃肠损伤ppt课件
目录
• 急性胃肠损伤概述 • 急性胃肠损伤的诊断 • 急性胃肠损伤的治疗 • 急性胃肠损伤的预防与护理 • 急性胃肠损伤的预后与转归
01
急性胃肠损伤概述
定义与分类
定义
急性胃肠损伤是指由于各种原因 引起的胃肠道急性炎症反应，导 致胃肠道黏膜损伤和功能障碍。
分类
急性胃肠损伤可分为感染性和非 感染性两类，其中感染性最常见 ，如细菌、病毒、寄生虫等引起 的感染。
临床表现
恶心、呕吐、腹痛、腹泻
急性胃肠损伤时，患者可能出现恶心、 呕吐、腹痛、腹泻等症状，严重时可 导致脱水、电解质紊乱等。
发热
食欲不振
由于胃肠道功能受损，患者可能出现 食欲不振、厌食等症状。
感染性急性胃肠损伤患者可能出现发 热症状，体温可高达38℃以上。
02
急性胃肠损伤的诊断
诊断标准
病史
患者是否有胃肠道疾病 史、腹部手术史、创伤
切除手术
对于坏死或严重病变的胃 肠组织，可进行切除手术 治疗。
04
急性胃肠损伤的预防与 护理
预防措施
饮食调整
保持饮食卫生，避免食用不洁、变质 食物，减少刺激性饮食。
生活规律
保持作息规律，避免过度劳累，及时 调整情绪。
危重患者急性胃肠功能障碍与衰竭的病因及诊治
危重患者急性胃肠功能障碍与衰竭的病因及诊治急性胃肠功能障碍或衰竭常发生在危重症的过程中，是多器官功能障碍综合征(MODS)的一个组成部分。
当受累脏器越多，其发生率越高，病死率也明显增加。
因往往缺乏实验室检验数据或量化指标，致使无法制定诊断标准［1］，易造成早期漏诊、误诊。
随着危重医学的不断发展，胃肠功能的受损日渐受关注，早认识，早干预，采取有效措施，是降低病死率的关键。
当机体发生缺血缺氧后，出现腹胀、肠鸣音消失及消化道出血等，称之为胃肠功能障碍；而胃肠功能衰竭系指应激性溃疡需输血者或出现中毒性肠麻痹有高度腹胀者［2］。
相对而言，胃肠功能障碍是起病的早期，临床病情较轻，经积极治疗后多有较好的效果；而胃肠功能衰竭则是疾病的晚期，病情严重而复杂，多已错过抢救时机，虽给予综合治疗措施，但疗效仍不满意。
病因及发病机制由于原发病及其病程经过的多样性，涉及诸多器官，故其发病机制复杂。
各种危重症都可出现胃肠功能损害。
目前认为侵袭、防御机制减低、治疗方面的医源性因素三者互相关联。
国外学者称之为侵袭-宿主防御机制-治疗相关，三者间互相影响［3］。
侵袭：①微循环障碍：机体在创伤、感染等因素的打击下，神经内分泌失调，引起全身性的应激反应［4］。
胃是对应激反应最为敏感的靶器官。
胃肠道黏膜是血供最丰富的部位，也是对缺血最敏感、最易受累的部位［5］。
为保证应激时心、脑等“重要脏器”的血液供应，炎性介质首先引起胃肠等“次要脏器”部位血管收缩，血流减少，出现微循环障碍。
胃肠功能障碍亦最先发生。
另外，因血液重新分配，胃肠道血液供应减少，使小肠绒毛顶端最易发生缺血性及再灌注的损害，直接影响吸收功能。
因此，胃肠道既是MODS的一个始发部位和受害者，又是引起其他脏器功能衰竭的启动因素，故被称为MODS的“动力部位”、“扳机因素”［6］。
②内毒素：内毒素是一种极强的刺激性物质，可产生许多细胞毒素，其随血液循环进入不同组织，从而促进凝血前活性物质的活性和微血栓形成，使胃肠道受损持续存在。
欧洲危重病医学会关于急性胃肠损
急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury， AGI ）是指危重患者由于急 性疾病引起的胃肠道功能障碍。根据 严重程度， AGI可分为以下几级：
（１）AGI Ⅰ级（有发生胃肠功能不全 或衰竭的风险）。指胃肠道功能部分受 损，表现为病因明确的暂时的胃肠道症 状。 处理：除了静脉补液之外，通常 在全身情况改善时不需要针对胃肠道症 状进行特殊治疗。推荐伤后２４～４８ ｈ开始早期肠道喂养（１Ｂ），并尽可 能减少应用抑制胃肠动力的药物（例如 儿茶酚胺和阿片类）消化道管腔内的出血，在呕 吐液、胃液或粪便中可见血液。 处理：如果发生临床明确的消化道出血，根据血流动力学 状态来采取处理方法。对于血流动力学不稳定的患者，内镜是 可选择的诊断工具，但是进行性或大量的出血则排除了内镜检 查的可能，此时更适合采用血管造影（２Ｃ）。推荐早期（２ ４ｈ内） 进行上消化道内镜检查（１Ａ），对于静脉曲张破裂 出血的患者则应该更积极（１２ｈ内，２Ｃ）。可以采用肾上 腺素注射并结合止血夹、热凝或硬化剂注射等其他方法（１ Ａ）。不推荐常规进行二次内镜检查，但对再出血者应再次尝 试内镜治疗（１Ａ）。如果上消化道内镜结果阴性而存在消化 道出血，应该进行结肠镜检查，如果结果仍然阴性则进行小肠 镜检查（２Ｃ）。如果出血持续存在而内镜结果阴性，应该考 虑剖腹手术／术中内镜检查，或者介入治疗。
４ 胃肠道症状 （１）呕吐是指发生任何可见的胃内容物返流，不管量的多 少。处理：可以参照有关预防和和处理术后恶心／呕吐的几 个指南。目前还没有研究涉及机械通气的ICU患者呕吐的处 理，所以没有明确的推荐意见。 （２）胃潴留量过多。是指胃潴留的量超过200ml。处理： 推荐静脉注射胃复安和／或红霉素来治疗胃潴留量过多，不 再建议使用西沙比利（１Ｂ）。不推荐常规使用促胃肠动力 药（１Ａ）。针炙刺激可以促进神经外科ICU患者的胃排空 （２Ｂ）。应尽可能地避免／减少使用阿片类药物和深度镇 静。如果单次测量的胃潴留量超过500ml，建议停止使用胃 内营养，此时应该考虑空肠内营养（２Ｄ）。不主张常规使 用空肠内营养（２Ｄ），因为偶尔会引起严重的小肠扩张和 肠穿孔。
ICU胃肠道功能衰竭的处理
ICU胃肠道功能衰竭的处理急性胃肠道损伤已经被认识，并已成为胃肠道功能障碍评分（GDS）的概念建立在序贯器官衰竭评估（SASA）评分模型，范围从0（无风险）到4（危及生命）。
但目前还没有与之相关的特定的、可靠的和可复制的生物标记物。
用营养风险筛查（NRS）评分评估风险是解决营养治疗的第一步。
根据胃肠衰竭的严重程度及其临床表现，营养管理需要个性化，但始终包括预防营养不良和脱水，以及提供目标必需的微量营养素。
纤维在肠道喂养溶液中的使用已获得认可，甚至根据微生物组的发现推荐。
引言大多数临床医生一致认为需要喂养患者，并认识到与营养不良相关的发病率和死亡率上升，但是急性喂养不足的影响是不紧迫的，这使得任务更加复杂，往往转移到护理团队，就像早期活动或压力伤害预防一样。
实际上，ICU患者的特点是急性器官衰竭及其管理。
尽管心脏、肺或肾功能衰竭都是有系统地寻找和定期评估的，但胃肠道功能衰竭仍未得到统一的治疗和识别。
这种重要的器官系统一直被排除在多器官衰竭的评分之外，比如在SOFA评分中，只有肝脏代表整个胃肠道。
与床旁超声心动图、肺血气分析、肾尿素氮/肌酐分析相比，胃肠道功能衰竭缺乏诊断标准和可靠的临床标志物。
另外，胃肠道屏障是人体接触环境的最大表面。
在人体物理和微生物防御中扮演重要角色。
要实现它的不同功能，胃肠道需要30-40%的能量消耗，在血液动力学休克时特别脆弱。
在重症监护室，胃肠道衰竭的发病率非常高。
危重病人越来越老，经常有许多并发症（癌症，糖尿病，其他慢性病），倾向于入院前营养不良，往往与肌红蛋白症有关。
他们的主要诊断包括一个或多个器官衰竭。
大多数危重病人采用机械通气、镇静和血管活性药物。
他们接受阿片类药物，有时还有大量的晶体液体用于复苏。
这些因素都能促进胃肠道衰竭。
此外，危重病人还需要接受多种影像学检查或侵袭性手术，导致反复的禁食。
虽然胃肠道衰竭的定义被称为急性胃肠道损伤，在最严重的阶段从I（低风险）分级到IV（高风险），这是一种多态性综合征，由胃肠道运动能力受损（胃轻瘫或下胃肠道麻痹）、肠细胞功能紊乱（吸收机制受损和/或黏膜屏障功能受损）、胆汁酸平衡改变或肠系膜灌注受损引起。
急性胃肠损伤的定义和处理指南
对于存在ＩＡＨ／ＡＣＳ多种危险因素的患者，在剖腹手术时可以 考虑采取预防性减压（１Ｄ）
对于最严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，首次手术时可以考 虑使用网孔材料关腹以避免发生ＡＣＳ（１Ｃ）
胃肠道症状
呕吐：是指发生任何可见的胃内容物返 流，不管量的多少
ＡＧＩ分级
AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭）：胃肠功能丧失， 尽管采取治疗干预，胃肠功能不能恢复而且全 身情况没有改善
处理：
必须采取措施预防胃肠功能衰竭的进一步恶化，例如监测和目标性治 疗腹腔内高压（１Ｄ）
应排除未诊断的腹部病变（例如胆囊炎、腹膜炎、肠缺血），尽可能 停用导致胃肠道麻痹的药物（１Ｃ）
ＡＧＩ分级
原发性AGI：是指胃肠系统的器官直接损 伤或原发病所致（首次打击）
继发性AGI：是指危重患者机体反应而不 是消化系统的原发病变所致的胃肠道损 伤（二次打击）
喂养不耐受综合征
喂养不耐受综合征（ＦＩ）：是指各种原因（呕吐、 胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠外瘘等等）导致的肠 内营养不耐受
采取治疗（例如吸收不良、炎症性肠病） 危重患者肠内喂养导致的腹泻可能需要降低输注速度、重新定位营养管
或稀释营养配方，增加配方中可溶性纤维的含量可延长食物在胃肠道的 通过（１Ｃ） 对于严重的或复发性难辨梭状芽孢杆菌感染相关的腹泻，口服万古霉素 治疗优于甲硝唑（２Ｃ）
消化道出血
消化道出血：是指任何进入消化道管腔内的出 血，在呕吐液、胃液或粪便中可见血液
处理： 需要采取措施维护／恢复胃肠功能，包括减少使用抑制胃
肠道动力的药物，使用促胃肠动力药物和／或泻药（1C） 控制腹内高压 应不断尝试小剂量肠内营养。对于不能够耐受肠内营养者
重症肺炎急性胃肠损伤患者中医证型临床研究
吸 收功能 ， 无法满 足机体 对营养 物质和 水的需求 。 胃肠 功能障碍未影 响患者一般状况 ． ． Ｉ Ｉ Ｉ 级： ｌ 卜 预处理后 ， 胃肠 功能仍不 能恢 复 ， 整体状况没有改善 。 Ⅳ级 ： 急性 胃肠损 伤逐 步进 展 ， 多器 官功 能 障碍综 合 征 和休克 进行 性 恶 化， 随时有生命 危险 。 １ ． ３ 排 除标 准 ： ①年龄 ≤ｌ ８ 岁； ②孕妇 或 哺乳期 妇女 ； ③恶性 肿 瘤 晚期 ； ④人类 免疫 缺 陷病 毒 Ｈ Ｉ Ｖ 感染 ； ⑤格 拉斯哥 昏迷评分 （ Ｇ Ｃ Ｓ ） ≤ ６ 分； ⑥正在参加其 他临床研 究
浙 江 中医 杂 志 ２ ０ １ ７ 年 ６月第 ５ ２ 卷第 ６ 期
重症肺炎急性 胃肠损伤患者 中医证型临床研究
陆 娟 英 江 荣 林 。 张 永 建 王 芳
１ 浙 江省 海盐 县 中 医院 浙江 海 盐 ３ １ ４ ３ ０ ０
２ 浙 江 中 医药大 学附属 第 一 医院 浙江 杭 州 ３ １ ０ ０ ０ ６
３ ． １ 中 医证 型 的 构 成 比 ： 气机 阻 滞型 ７ ５例 ， 占 比
Ｌ ） ； ⑦ 血小 板 减 少 （ 血 小板 ＜１ ０ ． ０ Ｘ １ ０ 。 ／ Ｌ ） ； ⑧ 低 体 温
３ ８ ． ４ ６ ％ ； 脾 胃虚弱 型 ３ ９ 例， 占比 ２ ０ ． ０ ０ ％ ； 气 滞 血瘀型 医证 型 临床研 究 胃肠道 功能部 分受 损 。 Ｉ Ｉ 级： 胃肠 道不具 备完 整消化 和
重症肺 炎 （ ｓ Ｐ ） 是 重症监护病房 内常见的危重疾 病 ， 又称 中毒 性肺 炎或暴 发性肺 炎 ， 是一种严 重脓 毒症 。 急 性 胃肠 损伤 （ Ａ Ｇ Ｉ ） 是 重症患者 因急性 疾病所致 的 胃肠功 能 障碍 。 脓毒症 急性 胃肠损 伤多 表现为严 重腹 胀 、 大便 秘结 或 泄泻 ， 甚 至 出现 中毒性肠麻 痹 、 腹 腔 问隔综 合征
重症患者的胃肠功能障碍及肠黏膜损伤
泻
肠源性感染
消化道出血
腹膜炎 腹腔高压
（二）诊断
• 胃肠粘膜PH值的测定 • 肠动力障碍的诊断 • 肠道屏障功能的诊断
繁琐且低效！
症状+体征
（二）诊断
1.分类：原发性急性胃肠道损伤 继发性急性胃肠损伤
2.分级：依据2012年欧洲重症医学会腹部疾病工作组
Ⅰ级：存在危险因素 Ⅱ级：胃肠功能障碍 Ⅲ级：胃肠功能衰竭 Ⅳ级：胃肠功能衰竭伴远膈器官功能损害
大医精诚
五.胃肠功能障碍的预防和治疗
• 胃肠功能障碍是MODS的启动因素之一， 愈早干预，预后愈佳。
• 治疗原则：1.积极治疗原发病 2.肠内营养早期给予 3.改善黏膜的屏障功能 4.分级处理 5.对症处理
（一）改善机体的灌注和组织氧供
即是基石，也是目标，依赖多脏器支持。
如何实施： 液体复苏与氧疗/机械通气 血管活性药物 正性肌力药 纠正贫血及低蛋白血症
（二）肠内营养
• 1.长期禁食的后果:肝酶升高，胆汁淤积，胆囊
炎，胆结石，肠黏膜脱落、坏死、萎缩。
• 2.肠内营养的优点：促进肠蠕动的恢复
加速门脉的血液循环 促进胃肠道激素的分泌 提供肠粘膜营养物质 营养因子直接入肝脏
（三）改善肠道机械屏障
• 1.谷氨酰胺和精氨酸 • 2.ω-3多不饱和脂肪酸 • 3.生长激素和胰岛素样生长因子-1 • 4.膳食纤维 • 5.恢复肠道菌群生态平衡 • 6.选择性消化道去污
众说纷纭,华山论剑 大同： 消化障碍
吸收障碍 动力障碍 肠道粘膜屏障功能障碍
三.肠黏膜损伤机制
应激
• 重症疾病 创伤
肠黏膜屏 障损伤
• 结构和功 能损伤
细菌
• 氧自由基的释放 • 谷氨酰胺的缺乏 • 细菌，内毒素易
急性胃肠损伤-王静
胃肠道症状——胃储留
定义：单次胃内残留物回抽超过 200ml定义为大量胃储留。 处理：静脉使用胃复安/红霉素， 不推荐使用西沙比利（grade 1B）， 不推荐常规使用促动力药物 （grade 1A）
胃肠道症状——胃储留
针灸刺激治疗有可能促进神经外科ICU 患者胃排空的恢复（grade 2B） 尽可能避免或减少使用阿片类药物，降 低镇静深度 如果单次残留超过500ml，建议暂停胃 内营养，考虑给予幽门后营养（grade 2D） 不提倡常规给予幽门后营养（grade 2D）
二、胃肠功能定义
胃肠道功能
人类的胃肠道有多种功能，包括促进营养物 质和液体的消化和吸收，调整肠道内微生物 及其产物的吸收，内分泌，免疫功能。
灌注、分泌、运动和肠道微生物学相互作用 的调节是足够功能的先决条件。
急性胃肠功能损伤 AGI
急性胃肠损伤： （Acute Gastrointestinal Injury）： 重症患者急性疾病所致胃肠道功能障碍。 根据严重程度，可分为四级
相关定义Biblioteka 原发性和继发性AGI一、原发性AGI：
与胃肠系统的原发疾病或直接损伤有 关的AGI（第一打击） 基本原理：常见于胃肠系统损伤初期 举例：腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、 腹部手术、腹部创伤等
原发性和继发性AGI
二、继发性AGI：
机体对重症疾病反应的结果，无胃肠 系统原发疾病（第二打击） 基本原理：无胃肠道系统直接损伤 举例：发生于肺炎、心脏疾病、非腹 部手术或创伤、心肺复苏后等。
胃肠道症状——异常肠鸣音
正常肠鸣音：5-35次/分。 建议听诊方法：腹部两个象限内听诊至 少1分钟，并在随后较短时间内重复一 次。 （1）肠蠕动消失（未闻及肠鸣音） （2）肠鸣音亢进
重症病人的胃肠功能障碍--ICU中常见消化道问题的处理
有临床学者认为是MODS的一部分 也有认为是胃肠功能衰竭的表现（ Deitch,2000 ） 应激性溃疡不但是胃肠道功能障碍的一种表现 , 也代表着
全身有微循环灌注不良、氧供不足的现象
——黎介寿 应激性溃疡 中国实用外科杂志1998 ;18:45-47 ——黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护
粘膜屏障功能的监测
肠粘膜通透性监测 ：测定尿乳果糖与甘露醇吸 收比（LMR）,LMR比值增大，说明肠通透性增高， 肠屏障功能损害 循环D-乳酸测定 血浆内毒素
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重症医学专科资质培训·标准教材·2009
ICU病人肠道通透性的变化有MODS有关
• 47例 ICU 病人每日检测双糖试验（LMR）动态观察 肠粘膜通过性
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四、应激性溃疡
应激性溃疡(stress ulcer, SU) 是指机体在各类严重创伤、 危重疾病等严重应激状态下， 发生的急性消化道糜烂、溃 疡等病变，最后可导致消化 道出血、穿孔，并使原有病 变恶化
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应激相关性粘膜病 急性胃黏膜糜烂 应激性溃疡 急性胃粘膜病变 胃肠道弥漫性出血 胃肠道黏膜糜烂
CJ. Doig et al Am J.respir Crit Care Med 1998; 158:444
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肠粘膜屏障的维护
有效的循环、氧供 肠内营养 组织特需的营养 (tissue specific nutrient) 减少损害屏障的因素
黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内 营养 2004 ，3 11 （2 ）65-67
危重病人的肠屏障功能障碍
消化、吸收 内分泌功能 免疫功能 屏障功能
胃肠外科急危重症患者范围及标准
胃肠外科急危重症患者范围及标准下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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急危重症消化系统疾病患者抢救制度
急危重症消化系统疾病患者抢救制度背景
急危重症消化系统疾病的患者需要及时救治，否则可能会出现
严重的后果。
为了规范化抢救流程，制定本抢救制度。
适用范围
本制度适用于急危重症消化系统疾病患者的抢救，包括但不限
于急性胰腺炎、消化道出血等。
抢救流程
1. 稳定患者病情：立即停止原发病因的诱发因素，避免二次打击；给予脱水、营养支持等基础治疗。
2. 积极纠正失衡状态：根据具体情况进行电解质紊乱、酸碱失
衡等治疗。
3. 及时纠正器官功能障碍：对肝、胰、肾等器官功能进行评估，及时调整治疗方案。
4. 主动预防并发症的发生：注意预防消化道出血、感染等并发症的发生。
5. 关注患者心理健康：及时对患者及家属进行精神安慰和心理疏导。
抢救设备及用品
1. 必备设备：心电监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪等。
2. 常用用品：动脉血气分析仪、导尿管、中心静脉导管等。
注意事项
1. 抢救全程应有专业的医生或抢救工作人员负责指挥。
2. 如遇到严重并发症或特殊情况，应及时调整抢救方案。
3. 在抢救过程中应注重护士的参与和配合。
以上为急危重症消化系统疾病患者抢救制度，希望能够对抢救工作有所帮助。
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重症患者胃肠功能障碍的诊断与处理急性胃肠损伤的定义和分级一、定义2012年欧洲重症医学会腹部疾病工作组指出，胃肠道功能障碍是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状和诊断。
对于重症患者，建议用“急性胃肠损伤”（AGI）。
急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。
本病不是独立的疾病，而是多器官功能障碍(MODS)的一部分，包括急性胃粘膜病变(应激性溃疡)、麻痹性肠梗阻、腹腔内高压（IAH）、腹腔间隔室综合症(ACS)等。
原发性AGI：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI。
常见于胃肠道系统损伤初期。
常见病如腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等；继发性AGI：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。
发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。
二、AGI严重程度分级AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的危险因素）AGIⅡ级（胃肠功能障碍）AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭）AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）1、AGI I级有明确病因、暂时的、胃肠道功能部分受损。
胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。
举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。
2、AGI II级胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。
胃肠功能障碍未影响患者一般状况。
AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级。
举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压(IAH) Ⅰ级（腹内压(IAP) 12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。
3、AGI III级给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。
临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS 进行性恶化。
举例：持续喂养不耐受——大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至Ⅱ级(IAP 15-20mmHg) 、腹腔灌注压下降(APP) (＜60mmHg) 。
喂养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相关。
4、AGI IV级AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。
患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。
举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、结肠假性梗阻（Ogilvies 综合征）、需要积极减压的腹腔间隔室综合症(ACS) 。
急性胃肠损伤常见临床特点1.喂养不耐受综合征(feeding intolerance syndrome, FI)喂养不耐受综合征是指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养不耐受的通用名词。
FI的诊断常基于复杂的临床评估，无单独明确的症状或指标来定义。
当经过72小时，20kcal/kg BW/day的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑FI。
如果因临床操作等原因暂停肠内营养，不认为发生FI。
2.腹腔内高压（IAH）指6小时内至少两次测量IAP≥12mmHg。
正常IAP 5-7mmHg。
IAP存在固有的变化和波动。
当一天中IAP至少4次的测量的平均值不低于12mmHg，同样需考虑IAH。
3.腹腔间隔室综合症(abdominal compartment syndrome, ACS)指IAP持续增高，6小时内至少两次IAP测量均超过20mmHg，并出现新的器官功能障碍。
4.胃潴留单次胃内残留物回抽超过200ml定义为大量胃潴留。
暂无足够依据来定义大量胃潴留的确切值，也没有标准的测量胃残留方法。
当胃残留量超过200ml时，需进行仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在200-500ml 时不应擅自停止肠内营养。
尽管缺乏科学依据，欧洲危重病学会腹部疾病工作组仍将24小时残留总量超过1000ml作为异常胃排空的一项指征，需要给予特殊的关注。
5.腹泻每日解三次以上稀水样便，并且量大于200-250g / day（或超过250ml/day）。
正常排便频率为3次/周至3次/日。
腹泻可分为分泌性、渗透性、动力性和渗出性四类。
而在ICU，建议将腹泻分为疾病相关性、食物/喂养相关性和药物相关性腹泻。
6.胃肠道出血指任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便等标本隐血试验证实。
大多数ICU患者均可发生无症状的、内镜检查阳性的胃肠道粘膜损伤。
临床上5-25% ICU患者可见明显出血，提示胃肠道粘膜损害严重。
1.5-4%机械通气患者发生严重消化道出血，导致血流动力学障碍或需要输血。
幻灯片377.下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体外。
临床症状包括至少三天肛门停止排便，肠鸣音存在或消失，同时需排除机械性肠梗阻。
在ICU之外的科室，便秘和顽固性便秘还包括排便不适或很少、排便困难和疼痛等症状。
而ICU患者无法表达上述症状，故建议使用“下消化道麻痹”这个概念。
在大多数ICU流行病学研究中，以中断3天来界定是否为下消化道麻痹。
、8.肠管扩张当腹部X光平片或CT扫描显示结肠直径超过6cm（盲肠超过9cm）或小肠直径超过3cm即可诊断。
肠管扩张是消化道梗阻常见的体征。
非梗阻患者也可见肠道扩张，常见于中毒性巨结肠炎、急性结肠假性梗阻或Ogilvies综合症，被用于描述急性重症结肠扩张。
9.呕吐任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕吐物量的多少。
呕吐常被定义为由于胃肠道和胸腹壁肌肉收缩引起的胃肠道内容物经口排出。
与返流不同，返流是胃内容物在无作用力情况下返流至口腔。
由于对于ICU 患者无法鉴别是否发生上述作用力过程，因此通常将返流和呕吐一起进行评估。
10.异常肠鸣音正常肠鸣音为4-5次/分。
异常肠鸣音的临床意义尚不明确。
没有已被证明出更先进的听诊技术。
建议肠鸣音听诊方法为：腹部两个象限内听诊至少1分钟，并在随后较短时间内重复一次。
听诊前腹部触诊可能刺激导致额外的肠蠕动，产生额外的肠鸣音，从而影响肠鸣音的判断。
（1）蠕动消失仔细听诊时未闻及肠鸣音。
肠鸣音完全消失是不正常的。
然而必须指出的是，肠鸣音的存在并不能说明肠动力正常，而肠鸣音重新出现也并不意味着麻痹改善。
（2）肠鸣音亢进听诊闻及过多的肠鸣音。
肠鸣音亢进是消化道运动亢进的一种状态。
部分小肠肠梗阻时，肠道试图通过梗阻部位，可产生肠鸣音亢进。
急性胃肠损伤的处理AGIⅠ级的处理：1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养(1B)。
2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用(1C)。
AGIⅡ级的处理：1、腹腔内高压的治疗(1D)；2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)；3、开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养(2D)；4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。
AGI Ⅲ级的处理：1、监测和处理腹腔内高压(1D)。
2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。
尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。
3、避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率(2B)。
4、需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D)。
AGI Ⅳ级的处理：保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）(1D)。
一、喂养不耐受综合征的处理：1、限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通便药物(1C)，控制IAP。
2、应常规考虑尝试给予少量的肠内营养。
不耐受肠内营养的患者应给予补充肠外营养(2D)。
3、目前数据显示：延迟1周的肠外营养与早期肠外营养相比，可以促进病情恢复(2B)。
二、腹腔内高压的处理：1、动态监测液体复苏，避免过度复苏(1C)。
2、对于术后伴有原发IAH的患者，采用持续胸段硬膜外镇痛可能会降低IAP (2B)。
3、建议使用鼻胃管/结肠减压以清除胃肠道的内容物(2D)。
4、对于腹腔积液患者，推荐使用经皮置管引流(1C)。
5、将床头抬高20°以上是发生IAH的危险因素(2C)。
6、神经肌肉阻滞剂可以降低IAP，但由于不良反应较多，仅对特定的患者才考虑使用(2C)。
三、腹腔间隔室综合症的处理：尽管手术减压仍然是治疗ACS患者唯一明确的处理措施，但确切的指征和时机仍然存在争议。
1、对于其他治疗措施无效的ACS患者,目前推荐手术减压是救命性的措施(1D)。
2、对于存在IAH/ACS多种危险因素的患者，在剖腹手术时可以考虑采取预防性减压(1D)。
3、对于最严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，首次手术时可以考虑使用网孔材料关腹以避免发生ACS(1C)。
四、胃潴留的处理：1、推荐静脉注射胃复安和／或红霉素来治疗胃潴留量过多，不再建议使用西沙比利(1B)。
2、不推荐常规使用促胃肠动力药(1A)。
3、针炙刺激可以促进神经外科ICU患者的胃排空(2B)。
4、应尽可能地避免/减少使用阿片类药物和深度镇静。
如果单次测量的胃潴留量超过500 ml，建议停止使用胃内营养。
此时应该考虑空肠内营养(2D)。
5、不主张常规使用空肠内营养(2D)，因为偶尔会引起严重的小肠扩张和肠穿孔。
五、腹泻的处理：1、基本治疗包括补充液体和电解质、维持血流动力学稳定和脏器保护(例如纠正低血容量以预防肾功能损害)(1D)。
同时还积极寻找发病原因，尽可能停药(例如泻药、山梨醇、果糖、抗生素)或采取治疗(例如吸收不良、炎症性肠病)。
2、危重患者肠内喂养导致的腹泻可能需要降低输注速度、重新定位营养管或稀释营养配方，增加配方中可溶性纤维的含量可延长食物在胃肠道的通(1C)。
3、对于严重的或复发性难辨梭状芽孢杆菌感染相关的腹泻，口服万古霉素治疗优于甲硝唑(2C)。
六、胃肠道出血的处理：1、如果发生临床明确的消化道出血，根据血流动力学状态来采取处理方法。
对于血流动力学不稳定的患者，内镜是可选择的诊断工具，但是进行性或大量的出血则排除了内镜检查的可能，此时更适合采用血管造影(2C)。
2、推荐早期(24 h内)进行上消化道内镜检查(1A)。
对于静脉曲张破裂出血的患者则应该更积极(12 h内，2C)。
3、可以采用肾上腺素注射并结合止血夹、热凝或硬化剂注射等其他方法(1A)。
4、不推荐常规进行二次内镜检查，但对再出血者应再次尝试内镜治疗(1A)。
5、如果上消化道内镜结果阴性而存在消化道出血，应该进行结肠镜检查。
如果结果仍然阴性则进行小肠镜检查(2C)。
6、如果出血持续存在而内镜结果阴性，应该考虑剖腹手术/术中内镜检查，或者介入治疗。