呼吸科药历一份
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药历-哮喘讲解
2015-08-1811:00患者诉喘息、咳嗽明显好转，未诉其他不适；查体：神清，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心腹查体未见异常；目前现患者病情较前好转，今日出院。
出院医嘱：1.注意休息，预防受凉。
主要治疗药物：
药物名称
用法用量
起止时间
用药目的
盐酸班布特罗胶囊
10mg po qd
2015.8.12-2015.8.18
解痉平喘
孟鲁司特钠片
10mg po qn
2015.8.12-2015.8.18
抗炎
注射用多索茶碱
0.2givgtt qd
2015.8.12-2015.8.18
解痉平喘
吸入用复方异丙托溴铵溶液
2015-08-1411:00患者诉胸闷较前好转，剑突下饱胀感，无反酸、嗳气等不适；查体：神清，双肺未闻及干湿啰音；血沉、肝功能、结核痰涂片、大便常规、有创检查前五项、血凝四项、血常规、肌钙蛋白、肾功、呼吸的病原体未见明显异常。结核分枝杆菌抗体检测组套(血清)：脂阿拉伯甘露聚糖抗原:阳性(+)；电解质六项(血清钾:3.46mmol/L↓;心电图示窦性心律，正常心电图;胸部CT提示：1.冠脉区钙化影。2.双肺及双膈CT平扫未见明显异常；门诊查腹部彩超“胆囊结石”。心脏彩超示左室舒张功能降低。当前治疗方案不变，续观病情变化。
08-14
血沉、肝功能、结核痰涂片、大便常规、有创检查前五项、血凝四项、血常规、肌钙蛋白、肾功、呼吸的病原体未见明显异常。
08-14
结核分枝杆菌抗体检测组套(血清)：脂阿拉伯甘露聚糖抗原:阳性(+)；电解质六项(血清钾:3.46mmol/L↓;
药 物 治 疗 日 志
2015-08-1212:39患者以“咳嗽、咳痰、胸闷气急10天”为主诉入院。病例特点见现病史，查体：胸廓对称，双侧呼吸运动对称，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，闻及少量哮鸣音。辅助检查:暂缺。初步诊断: 1.支气管哮喘急性发作；2.胆囊结石；3.胃炎。诊断依据: 1.支气管哮喘急性发作依据：（1）中年女性，起病缓，病程长。（2）临床上反复发作性喘息、咳嗽为主要表现，发作时双肺闻及哮鸣音，可自行或药物缓解，缓解期正常。2.胆囊结石：腹部彩超支持。3.胃炎：患者剑突下不适，伴反酸，必要时行胃镜检查。查体：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤对称，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，闻及少量哮鸣音，胸膜摩擦音无。诊疗计划：1.积极完善相关检查(行血象、肝肾功、电解质、大小便常规、心电图、心脏彩超、胸CT等检查）2.给予对症支持处理：铝碳酸镁保护胃黏膜、雷贝拉唑抑酸；吸入用复方异丙托溴铵溶液、多索茶碱、班布特罗解痉平喘、孟鲁司特钠片抗炎治疗。
出院医嘱：1.注意休息，预防受凉。
主要治疗药物：
药物名称
用法用量
起止时间
用药目的
盐酸班布特罗胶囊
10mg po qd
2015.8.12-2015.8.18
解痉平喘
孟鲁司特钠片
10mg po qn
2015.8.12-2015.8.18
抗炎
注射用多索茶碱
0.2givgtt qd
2015.8.12-2015.8.18
解痉平喘
吸入用复方异丙托溴铵溶液
2015-08-1411:00患者诉胸闷较前好转，剑突下饱胀感，无反酸、嗳气等不适；查体：神清，双肺未闻及干湿啰音；血沉、肝功能、结核痰涂片、大便常规、有创检查前五项、血凝四项、血常规、肌钙蛋白、肾功、呼吸的病原体未见明显异常。结核分枝杆菌抗体检测组套(血清)：脂阿拉伯甘露聚糖抗原:阳性(+)；电解质六项(血清钾:3.46mmol/L↓;心电图示窦性心律，正常心电图;胸部CT提示：1.冠脉区钙化影。2.双肺及双膈CT平扫未见明显异常；门诊查腹部彩超“胆囊结石”。心脏彩超示左室舒张功能降低。当前治疗方案不变，续观病情变化。
08-14
血沉、肝功能、结核痰涂片、大便常规、有创检查前五项、血凝四项、血常规、肌钙蛋白、肾功、呼吸的病原体未见明显异常。
08-14
结核分枝杆菌抗体检测组套(血清)：脂阿拉伯甘露聚糖抗原:阳性(+)；电解质六项(血清钾:3.46mmol/L↓;
药 物 治 疗 日 志
2015-08-1212:39患者以“咳嗽、咳痰、胸闷气急10天”为主诉入院。病例特点见现病史，查体：胸廓对称，双侧呼吸运动对称，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，闻及少量哮鸣音。辅助检查:暂缺。初步诊断: 1.支气管哮喘急性发作；2.胆囊结石；3.胃炎。诊断依据: 1.支气管哮喘急性发作依据：（1）中年女性，起病缓，病程长。（2）临床上反复发作性喘息、咳嗽为主要表现，发作时双肺闻及哮鸣音，可自行或药物缓解，缓解期正常。2.胆囊结石：腹部彩超支持。3.胃炎：患者剑突下不适，伴反酸，必要时行胃镜检查。查体：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤对称，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，闻及少量哮鸣音，胸膜摩擦音无。诊疗计划：1.积极完善相关检查(行血象、肝肾功、电解质、大小便常规、心电图、心脏彩超、胸CT等检查）2.给予对症支持处理：铝碳酸镁保护胃黏膜、雷贝拉唑抑酸；吸入用复方异丙托溴铵溶液、多索茶碱、班布特罗解痉平喘、孟鲁司特钠片抗炎治疗。
呼吸科用药
班布特罗胶囊 10mg ×1 粒 tid多索茶碱片 0.2 ×2 粒 tid茶碱缓释片 0.1 ×2 粒 q12h氨茶碱片 0.1 ×1 粒 qid特布他林片 2.5mg ×1/2片 q8h益肺止咳胶囊 0.3 ×2 粒 tid沙丁氨醇气雾剂 100ug ×200喷×1支 2喷 tid 吸入异丙托溴铵气雾剂 20ud ×200喷×1支 2喷 tid 吸入噻托溴铵粉吸入剂 18ug ×10粒×1盒 1粒 qd 吸入激素：泼尼松片 5mg ×4片 tid丙酸倍氯米松气雾剂 50ug ×200喷×1支 2喷 tid 吸入氟替卡松气雾剂 125ug ×60喷×1支 2喷 tid 吸入布地奈德份吸入剂 100ug ×20吸×1支 2吸 tid 吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂 50/200ug ×60吸×1支 1吸 bid 吸入镇咳化痰：益肺止咳胶囊 0.3 ×2粒 tid镇咳宁胶囊 0.35 ×2粒 tid喷托维林片 25mg ×1片 tid氨溴索口服液 10ml ×1支 tid氨溴索分散片 30mg ×2片 tid抗生素：头孢呋辛胶囊 0.125 ×3粒 tid阿莫西林克拉维酸钾胶囊 156.25mg ×3粒 tid左氧氟沙星分散片 0.1 ×2粒 tid克林霉素棕榈酸酯分散片 75mg ×2粒 tid头孢克肟胶囊 0.1 ×2粒 tid阿奇霉素胶囊 0.5 ×1粒 qd头孢拉定胶囊 0.25 ×3粒 tid兰索拉唑片 15mg ×1粒 bid雷贝拉唑片 20mg ×1片 bid铝碳酸镁咀嚼片 0.5 ×2粒 tid莫沙比利分散片 5mg ×1粒 bid pc（餐前）多潘立酮片 10mg ×1片 tid pc（餐前）抗痨药：异烟肼片 0.1 ×3片 qd利福平胶囊 0.15 ×3粒 qd利福喷丁胶囊 0.15 ×4粒 biw乙胺丁醇片 0.25 ×3粒 qd吡嗪酰胺片 0.25 ×2片 tid葡醛内酯片 0.1 ×2片 tid心血管：阿司匹林肠溶片 50mg ×2片 qd硝苯地平缓释片 10mg ×1片 q12h硝苯地平片 10mg ×1片 tid卡托普利片 25mg ×1片 tid依那普利片 10mg ×1片 qd厄贝沙坦片 75mg ×1片 bid地高辛片 0.25mg ×1片 qd华法林片 2.5mg ×1片 qd利尿药：呋塞米片 20mg ×1片 qd螺内酯片 20mg ×1片 qd氢氯噻嗪片 20mg ×1片 qd布美他尼片 0.1 ×1片 qd托拉塞米片 10mg ×1片 qd降糖药：二甲双胍肠溶片 0.5 ×1粒 tid pc（餐前）格列齐特片 80mg ×1片 bid ac（餐后）。
呼吸科药历一份讲解-共9页
药历建立日期：2019 年7月11日建立人：XXX姓名XXX性别女出生日期1953年09月29日住院号0592972 住院时间2019年7月11日出院时间2019年7月23日籍贯：江西樟树民族汉工作单位：工人家庭电话：联系地址：江西省XX市XXXX 邮编：331200 12345678910身高(cm) 150cm 体重(kg) 49kg 体重指数21.8kg/m2血型未查血压mmHg 148/82 体表面积 1.45m2不良嗜好（烟、酒、否认烟酒等不良嗜好药物依赖）主诉和现病史：主诉：咳嗽伴咯血20天。
现病史：患者20天前受凉后出现刺激性干咳，伴咽喉部轻度疼痛不适，咳少量白色痰，常于夜间发作。
继之患者早上发现咳痰中带有少量红血丝，无胸闷、胸痛、发热、盗汗、心悸等不适。
患者起病后到樟树市人民医院就诊，当时考虑诊断“支气管扩张并咯血”收治入院并给予抗生素治疗4天后咯血及咳嗽症状明显好转并出院。
患者3天前又出现上述症状，为求进一步诊治来我科就诊，门诊拟“咯血：支气管扩张？急性支气管炎？”收治入院。
患者自起病以来，精神睡眠可，饮食、大小便、体重无明显变化。
既往史：患者既往身体一般。
既往高血压病史4-5年，口服氨氯地平、坎地沙坦控制。
否认糖尿病史。
否认冠心病史。
否认肾病史。
否认肝炎病史。
否认结核病史。
既往有脑梗塞病史4-5年，口服拜阿司匹林控制。
否认手术史，否认外伤史。
否认输血史。
否认药物、食物过敏史。
查体：查体：T36.5℃，P96次/分，R21次/分，Bp148/82mmHg，神清，双肺叩诊清音，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。
伴发疾病与用药情况：入院无其他伴发疾病过敏史：否认食物、药物过敏史药物不良反应及处置史：入院诊断：1、咯血支气管扩张?2、高血压3、脑梗塞后遗症出院诊断：1.呼吸道感染,2.高血压1级,3.脑梗塞后遗症,4.高脂血症。
药历-肺炎
入院检查：
胸片提示左下肺野及右肺中叶可见斑片状模糊影，血常规：白细胞10.97×10^9/L，中性粒细胞79.40%,c反应蛋白46.5mg/L”，肾功、电解质、血糖未见明显异常。
入院查体：
神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。鼻通气良好，扁桃体无肿大，咽部充血。颈软，气管居中，颈部未扪及团块。胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，两肺呼吸音清，双肺未闻及确切干湿鸣音。心腹检查未见异常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
2015-06-26
1.病程记录：
患者体温正常，咳嗽，咯痰，咯黄白色粘稠痰，量少。
2.检查回报：
生化全套(血清)：谷丙转氨酶:17.6U/L;谷草转氨酶:17.3U/L;白蛋白:47.2g/L;前白蛋白:161mg/L↓;钾:4.49mmol/L;钠:139.6mmol/L。
3.用药情况：
继续抗感染治疗方案，观察治疗效果。
社区性获得性肺炎(CAP)，常见病原体为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌。应尽早开始抗菌药物经验性治疗。患者为青年，且已在院外自行口服抗菌药物，因此在入院后行经验性抗感染治疗时，抗生素的抗菌谱应尽量覆盖可能感染的细菌。根据抗菌药物临床应用指导原则荐，患者可以选用的抗菌药物包括：1.第一、二代头孢菌素单用或联用大环内酯类；2.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类；3.氟喹诺酮类单用或联用大环内酯类。鉴于患者入院前自行口服“阿奇霉素”疗效不佳，住院医师选择了头孢菌素类“头孢硫脒”作为抗感染初治药物，给药方案为2g,bid,ivgtt，该给药方案符合头孢菌素类药物的药动学/药效学特点，能取得较好的抗菌效果。
药物治疗监护计划：
胸片提示左下肺野及右肺中叶可见斑片状模糊影，血常规：白细胞10.97×10^9/L，中性粒细胞79.40%,c反应蛋白46.5mg/L”，肾功、电解质、血糖未见明显异常。
入院查体：
神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。鼻通气良好，扁桃体无肿大，咽部充血。颈软，气管居中，颈部未扪及团块。胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，两肺呼吸音清，双肺未闻及确切干湿鸣音。心腹检查未见异常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
2015-06-26
1.病程记录：
患者体温正常，咳嗽，咯痰，咯黄白色粘稠痰，量少。
2.检查回报：
生化全套(血清)：谷丙转氨酶:17.6U/L;谷草转氨酶:17.3U/L;白蛋白:47.2g/L;前白蛋白:161mg/L↓;钾:4.49mmol/L;钠:139.6mmol/L。
3.用药情况：
继续抗感染治疗方案，观察治疗效果。
社区性获得性肺炎(CAP)，常见病原体为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌。应尽早开始抗菌药物经验性治疗。患者为青年，且已在院外自行口服抗菌药物，因此在入院后行经验性抗感染治疗时，抗生素的抗菌谱应尽量覆盖可能感染的细菌。根据抗菌药物临床应用指导原则荐，患者可以选用的抗菌药物包括：1.第一、二代头孢菌素单用或联用大环内酯类；2.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类；3.氟喹诺酮类单用或联用大环内酯类。鉴于患者入院前自行口服“阿奇霉素”疗效不佳，住院医师选择了头孢菌素类“头孢硫脒”作为抗感染初治药物，给药方案为2g,bid,ivgtt，该给药方案符合头孢菌素类药物的药动学/药效学特点，能取得较好的抗菌效果。
药物治疗监护计划：
优秀药历——精选推荐
优秀药历
教学药历⾸页
建⽴⽇期：*年*⽉*⽇建⽴⼈：*
影像学资料
胸部CT（4-08）：1.肺⽓肿 2.⽀⽓管扩张合并感染、双肺间质炎性改变 3.纵膈淋巴结肿⼤ 4.左侧少量胸腔积液 5.肝内⼩囊肿可能 6.⾎管壁钙化。
胸部CT（4-15）：1.双肺间质性肺纤维化，肺⼤泡形成；2.纵膈及双肺门多发⾼密度趋钙化的淋巴结；3.肝囊肿。
*年*⽉*⽇*
患者病情稳定，⼊院后未再出现咯⾎，⽆咳嗽、咳痰、发热等不适主诉。
查体：双肺呼吸⾳粗，双下肺可闻及少量湿性啰⾳，⼼⾳有⼒，律齐，腹软，⽆压痛及反跳痛，双下肢不肿。
辅助检查：完善⾎尿便常规、⽣化、凝⾎、术前、⼼电图、胸⽚、腹部B超、胸部CT等常规检查；痰病原学检测：痰普通细菌涂⽚及染⾊、痰找抗酸杆菌；肿瘤标记物、肺癌组合、痰脱落细胞检查。
药物治疗⽅案：抗感染、化痰、降压。
药学监护：。
教学药历-慢阻肺2
②患者伴咳嗽、咳痰，服用氨溴索有较强的溶解黏痰作用，稀化痰液，与桉柠蒎肠溶胶囊联用加强粘痰溶解作用，依据该药品说明书，依据氨溴索注射液说明书，本品最好在进餐时间服用，成人及12岁以上的儿童：每次2毫升，一日2-3次。而医嘱中为每次4毫升，一日3次.为合理医嘱。
依据桉柠蒎肠溶胶囊说明书，急性患者一次0.3g(1粒)，一日3-4次，医嘱中一次0.3g(1粒)，一日3-次，为合ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医嘱。
长期
多索茶碱注射液(0.1g)[0.1gX1支/支]
注射液
0.3g 静脉滴注 Qd
2020-06-30
2020-07-04
长期
0.9%氯化钠注射液(双阀)(50ml)[50ml:0.45gX1袋/袋]
注射液
50ml 静脉滴注 Tid
2020-06-30
2020-07-04
长期
氨溴索注射液(4ml)[4ml:30mgX1支/支]
软胶囊
12粒 口服 ONCE
2020-06-30
2020-06-30
临时
阿司匹林肠溶片(100mg)[0.1gX30片/盒]
肠溶片
30片 口服 ONCE
2020-06-30
2020-06-30
临时
参松养心胶囊[0.4gX36粒/盒]
胶囊剂
36粒 口服 ONCE
2020-06-30
2020-06-30
50.00ml
静脉滴注 Tid
7.4
7.6
┗
长期
氨溴索注射液(4ml)[4ml:30mgX1支/支]
30.00mg
静脉滴注 Tid
7.4
7.6
┏
长期
0.9%氯化钠注射液10ml(塑瓶)[10ml:0.09gX1支/支]
依据桉柠蒎肠溶胶囊说明书，急性患者一次0.3g(1粒)，一日3-4次，医嘱中一次0.3g(1粒)，一日3-次，为合ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医嘱。
长期
多索茶碱注射液(0.1g)[0.1gX1支/支]
注射液
0.3g 静脉滴注 Qd
2020-06-30
2020-07-04
长期
0.9%氯化钠注射液(双阀)(50ml)[50ml:0.45gX1袋/袋]
注射液
50ml 静脉滴注 Tid
2020-06-30
2020-07-04
长期
氨溴索注射液(4ml)[4ml:30mgX1支/支]
软胶囊
12粒 口服 ONCE
2020-06-30
2020-06-30
临时
阿司匹林肠溶片(100mg)[0.1gX30片/盒]
肠溶片
30片 口服 ONCE
2020-06-30
2020-06-30
临时
参松养心胶囊[0.4gX36粒/盒]
胶囊剂
36粒 口服 ONCE
2020-06-30
2020-06-30
50.00ml
静脉滴注 Tid
7.4
7.6
┗
长期
氨溴索注射液(4ml)[4ml:30mgX1支/支]
30.00mg
静脉滴注 Tid
7.4
7.6
┏
长期
0.9%氯化钠注射液10ml(塑瓶)[10ml:0.09gX1支/支]
药历
2.止血
葆宫止血颗粒，主要成分是牡蛎（煅）、白芍、侧柏叶（炒炭）、地黄、金樱子、柴胡（醋炙）、三七、仙鹤草、椿皮、大青叶等。能够固经止血，滋阴清热。用于冲任不固、阴虚血热所致月经过多、经期延长，症见月经量多或经期延长，经色深红、质稠，或有小血块，腰膝酸软，咽干口燥，潮热心烦，舌红少津，苔少或无苔，脉细数；功能性子宫出血及上环后子宫出血见上述证候者。用法用量：开水冲服。一次1袋，一日2次。
1.患者情况：主诉阴道少量出血，无发热畏寒腹痛腹胀等症关，饮食睡眠可，大小便正常。
2.用药情况：注射用美洛西林钠4.0g+0.9% NS 100ml Ivgtt Bid联合0.2g盐酸左氧氟沙星注射液+5% GS 250ml Ivgtt Bid。
药物治疗总结
1.抗炎，预防感染
注射用美洛西林钠为半合成青霉素类抗生素，通过抑制细菌细胞壁的合成，而使细菌细胞死亡。适用于革兰阴性杆菌中敏感菌株所致的呼吸系统、泌尿系统、消化系统、和生殖器官等感染。静脉注射通常加入5%GNS或5%～10%GS溶解后使用。成人一日2～6g，严重感染者可增至8～12g，最大可增至15g。静脉滴注按需要每6～8小时一次，其剂量根据病情而定，严重者可每4～6小时静脉注射一次。
盐酸左氧氟沙星注射液属喹诺酮类抗菌药。为氧氟沙星的左旋体，其抗菌活性约为氧氟沙星的2倍，它的主要作用机制为抑制细菌DNA旋转酶活性，抑制细菌DNA的复制。本品适用于敏感细菌引起的生殖系统感染。静脉滴注：成人一日400mg(0.4g)，分2次静滴。重度感染患者及病原菌对本品敏感性较差者(如铜绿假单胞菌)，每日最大剂量可增至600mg(0.6g)，分2次静滴。
黄冈市妇幼保健院药历
建立日期：建立人：
姓名
性别
出生日期
葆宫止血颗粒，主要成分是牡蛎（煅）、白芍、侧柏叶（炒炭）、地黄、金樱子、柴胡（醋炙）、三七、仙鹤草、椿皮、大青叶等。能够固经止血，滋阴清热。用于冲任不固、阴虚血热所致月经过多、经期延长，症见月经量多或经期延长，经色深红、质稠，或有小血块，腰膝酸软，咽干口燥，潮热心烦，舌红少津，苔少或无苔，脉细数；功能性子宫出血及上环后子宫出血见上述证候者。用法用量：开水冲服。一次1袋，一日2次。
1.患者情况：主诉阴道少量出血，无发热畏寒腹痛腹胀等症关，饮食睡眠可，大小便正常。
2.用药情况：注射用美洛西林钠4.0g+0.9% NS 100ml Ivgtt Bid联合0.2g盐酸左氧氟沙星注射液+5% GS 250ml Ivgtt Bid。
药物治疗总结
1.抗炎，预防感染
注射用美洛西林钠为半合成青霉素类抗生素，通过抑制细菌细胞壁的合成，而使细菌细胞死亡。适用于革兰阴性杆菌中敏感菌株所致的呼吸系统、泌尿系统、消化系统、和生殖器官等感染。静脉注射通常加入5%GNS或5%～10%GS溶解后使用。成人一日2～6g，严重感染者可增至8～12g，最大可增至15g。静脉滴注按需要每6～8小时一次，其剂量根据病情而定，严重者可每4～6小时静脉注射一次。
盐酸左氧氟沙星注射液属喹诺酮类抗菌药。为氧氟沙星的左旋体，其抗菌活性约为氧氟沙星的2倍，它的主要作用机制为抑制细菌DNA旋转酶活性，抑制细菌DNA的复制。本品适用于敏感细菌引起的生殖系统感染。静脉滴注：成人一日400mg(0.4g)，分2次静滴。重度感染患者及病原菌对本品敏感性较差者(如铜绿假单胞菌)，每日最大剂量可增至600mg(0.6g)，分2次静滴。
黄冈市妇幼保健院药历
建立日期：建立人：
姓名
性别
出生日期
药历模板
药历建立日期：建立人：姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：汉族工作单位：家庭电话联系地址：邮编：134000手机号：不良嗜好（烟、酒、否认吸烟史、酗酒史、药物依赖史。
药物依赖）主诉和现病史：主诉：阵发性心前区疼痛4年，加重4小时。
现病史：该患缘于4年前无明显诱因出现心前区疼痛，呈闷痛，向后背部放散，持续5分钟左右于休息后缓解，无咳嗽、咳痰及咯血，无恶心、呕吐，无意识及肢体活动障碍，未在意，未予系统诊治。
之后患者无明显诱因间断出现上述症状，自觉上述症状发作的频率、持续时间及性质较前增加，于休息或舌下含服速效救心丸10粒左右缓解较前不理想。
上述症状反复发作，病情时好时坏，曾在我院住院，诊断为：“心绞痛”，给予系统治疗后病情好转出院，出院后口服阿司匹林等药物维持治疗，间断出现心前区疼痛，含服硝酸甘油后可缓解，4小时前患者再次出现上述症状，自觉较前加重，含服硝酸甘油较前缓解不理想，今为进一步系统诊治而来我院，门诊以：“冠状动脉性心脏病、心绞痛”收入院。
病程中无头晕、头痛，无夜间阵发性呼吸困难，无腹胀、腹痛及腹泻，精神、饮食及睡眠尚可，大小便正常。
查体：体温：36.5℃，脉搏：78次/分，血压160/80mmHg，呼吸18次/分，一般状态差，神清语明，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大，双侧颈静脉无怒张，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动位于左侧第五肋骨锁骨中线内0.5cm,心率78次/分，节律规整,A2＞P2，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。
腹部平软，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：门诊心电：窦性心律，心电轴偏左，不正常心电图，T波改变。
既往病史：一般健康状况：良好。
膀胱造瘘术后12年。
于2012年行冠脉造影检查。
否认药物、食物过敏史，有输血史。
否认肝炎及结核病病史及接触史，否认外伤史、流行病接触史。
药历-支气管扩张
3.治疗方面：暂给予哌拉西林舒巴坦预防感染、氨甲苯酸、卡络磺钠、白眉蛇毒血凝酶止血，氨氯地平降压等对症支持治疗。密切观察患者咯血情况，必要时垂体后叶素止血。
4.积极向患者交待病情，诊治中可能出现大咯血，导致失血性休克、窒息等，严重时危及生命，有可能内科治疗效果不佳，需考虑行介入栓塞术或外科手术治疗。
2015-08-11
1.病程记录：
患者精神差，诉咳嗽、无咯血现象.双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。心腹未见异常。
2.检查回报：
肺动脉CTA示未见确切肺栓塞征像，双肺气肿征，右肺上叶肺大泡，双肺感染，左肺下叶小结节影，大小约1.1×0.7×0.8cm，双肺上叶陈旧性感染性病变，双侧胸膜增厚、粘连。
吸烟40余年,20支/天，已戒烟3年，饮酒40年，每天100g左右。
既往病史：
11年前诊断“2型糖尿病”，口服“二甲双胍”，现院外购药口服（具体不详），诉血糖控制尚可。6年前诊断“肺结核”，口服药物治疗8月。3年前“肺结核复治”口服抗结核药物8月，现停药2年余。否认冠心病、高血压等病史，否认肝炎病史。
与中枢抑制药、抗胆碱药(如阿托品)或三环类抗抑郁药配伍，作用会加强。忌与碱性及生物碱类药物配伍。避免与度冷丁、阿托品多次合用。不宜与氨茶碱混合注射。
⑤橼酸喷托维林具有中枢及外周性镇咳作用，其镇咳作用强度约为可待因的1/3。除对延髓的呼吸中枢有直接的抑制作用外，还有轻度的阿托品样作用。可使痉挛的支气管平滑肌松弛，减低气道阻力。用药期间可能出现便秘、轻度头痛、头晕、嗜睡、口干、恶心、腹胀、皮肤过敏等反应。本药不宜用于孕妇及哺乳期妇女，青光眼及心力衰弱患者禁用。服药后可能会出现嗜睡，驾车及操作机器者工作时间禁用。本药无祛痰作用，痰多的病人慎用。
2.辅助检查：院外CT示左上叶后段结节灶，双肺上叶机化病灶伴局部蜂窝改变，慢性炎、肺气肿，右肺上叶肺大泡。入院随机血糖12.7mmol/l。
4.积极向患者交待病情，诊治中可能出现大咯血，导致失血性休克、窒息等，严重时危及生命，有可能内科治疗效果不佳，需考虑行介入栓塞术或外科手术治疗。
2015-08-11
1.病程记录：
患者精神差，诉咳嗽、无咯血现象.双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。心腹未见异常。
2.检查回报：
肺动脉CTA示未见确切肺栓塞征像，双肺气肿征，右肺上叶肺大泡，双肺感染，左肺下叶小结节影，大小约1.1×0.7×0.8cm，双肺上叶陈旧性感染性病变，双侧胸膜增厚、粘连。
吸烟40余年,20支/天，已戒烟3年，饮酒40年，每天100g左右。
既往病史：
11年前诊断“2型糖尿病”，口服“二甲双胍”，现院外购药口服（具体不详），诉血糖控制尚可。6年前诊断“肺结核”，口服药物治疗8月。3年前“肺结核复治”口服抗结核药物8月，现停药2年余。否认冠心病、高血压等病史，否认肝炎病史。
与中枢抑制药、抗胆碱药(如阿托品)或三环类抗抑郁药配伍，作用会加强。忌与碱性及生物碱类药物配伍。避免与度冷丁、阿托品多次合用。不宜与氨茶碱混合注射。
⑤橼酸喷托维林具有中枢及外周性镇咳作用，其镇咳作用强度约为可待因的1/3。除对延髓的呼吸中枢有直接的抑制作用外，还有轻度的阿托品样作用。可使痉挛的支气管平滑肌松弛，减低气道阻力。用药期间可能出现便秘、轻度头痛、头晕、嗜睡、口干、恶心、腹胀、皮肤过敏等反应。本药不宜用于孕妇及哺乳期妇女，青光眼及心力衰弱患者禁用。服药后可能会出现嗜睡，驾车及操作机器者工作时间禁用。本药无祛痰作用，痰多的病人慎用。
2.辅助检查：院外CT示左上叶后段结节灶，双肺上叶机化病灶伴局部蜂窝改变，慢性炎、肺气肿，右肺上叶肺大泡。入院随机血糖12.7mmol/l。
呼吸科常用药品
祛痰
羧甲司坦口服溶液(霸灵)：用于慢性 支气管炎、支气管哮喘等疾病引起的 痰粘稠，咳痰困难和痰阻气管等。 肺力咳胶囊:止咳平喘，清热解毒， 降气祛痰 沐舒坦：稀释痰液，促进痰排除 肺宁颗粒：清热祛痰，止咳。用于慢 性支气管炎咳嗽。
珠贝定喘丸：用于治疗支气管哮喘、慢特罗替卡松吸入剂(舒利迭)：舒张 支气管平滑肌，解除支气管痉挛。快速 的缓解症状 氨茶碱：舒张支气管平滑肌，解除支气 管平滑肌痉挛。 桂龙咳喘宁胶囊：止咳化痰、降气平喘 。 丙酸氟替卡松吸入气雾剂(辅舒酮)：适 用于成人及4岁和4岁以上儿童哮喘的预 防性治疗 孟鲁司特钠咀嚼片(顺尔宁)：抑制白三 烯的变态反应情况。
海珠喘息定片：平喘、祛痰、镇静、止 咳。用于支气管哮喘，慢性气管炎。 复方甲氧那明胶囊(阿斯美)：用于支气 管哮喘和喘息性支气管炎，以及其它呼 吸系统疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息等 症状。
止咳
抗炎
氢溴酸右美沙芬口服溶液(联邦克 莫西沙星片:奎诺酮类抗生素 立停)：主要用于干咳 枸橼酸喷托维林片：适用于具有 无痰干咳症状的疾病，急性支气 管炎。 肺宁颗粒：清热祛痰，止咳。用 于慢性支气管炎咳嗽。 阿奇霉素分散片：大环内酯类抗生 素 头孢克洛片:主要适用于呼吸系统 、泌尿系统、耳鼻喉科及皮肤、软 组织感染 头孢泊肟酯片(纯欣):本品主要用 于治疗敏感细菌引起的上呼吸道感 染
药历-哮喘
2015-08-1711:00患者诉喘息、咳嗽较前好转，无白色泡沫痰，无畏寒发热、潮热盗汗，无胸痛心悸，无夜间呼吸困难，无腹痛腹泻，无头晕头痛，无饮水呛咳、吞咽困难、痰中带血等症状；查体：神清，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心腹查体未见异常；患者胸闷气紧症状缓解，继续甲强龙平喘治疗，余治疗同前，密切关注病情变化。
2.5ml高压泵雾化吸入bid
2015.8.12-2015.8.18
解痉平喘
吸入用布地奈德混悬液
1mg高压泵雾化吸入bid
2015.8.13-2015.8.18
抗炎
甲泼尼龙琥珀酸钠
40mg ivgtt Bid
2015.8.15-2015.8.18
抗炎
铝碳酸镁
1gpo Tid
2015.8.12-2015.8.18
既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，否认药物食物过敏史，否认手术、输血史，否认慢性腹痛、腹泻病史，否认贫血、出血史。预防接种史不详。
入院诊断：
1.支气管哮喘急性发作；2.胆囊结石；3.胃炎
出院诊断：
1.支气管哮喘急性发作；2.胆囊结石；3.胃炎；4.低钾血症。
治疗原则：
入院后完善辅助检查(行血象、肝肾功、电解质、大小便常规、心电图、心脏彩超、胸CT等检查），给予抑酸、解痉、平喘等对症支持处理后，目前患者病情稳定，症状明显好转，同意办理出院。
3.我院呼吸内科随访，1周后复查血象、电解质，如有不适，及时就诊。
药物治疗监测点
注射用多索茶碱
1、多索茶碱是甲基黄嘌呤的衍生物，它是一种支气管扩张剂，通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶等作用，松弛平滑肌，从而达到抑制哮喘的作用。用于支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎及其它支气管痉挛引起的呼吸困难。
2.5ml高压泵雾化吸入bid
2015.8.12-2015.8.18
解痉平喘
吸入用布地奈德混悬液
1mg高压泵雾化吸入bid
2015.8.13-2015.8.18
抗炎
甲泼尼龙琥珀酸钠
40mg ivgtt Bid
2015.8.15-2015.8.18
抗炎
铝碳酸镁
1gpo Tid
2015.8.12-2015.8.18
既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，否认药物食物过敏史，否认手术、输血史，否认慢性腹痛、腹泻病史，否认贫血、出血史。预防接种史不详。
入院诊断：
1.支气管哮喘急性发作；2.胆囊结石；3.胃炎
出院诊断：
1.支气管哮喘急性发作；2.胆囊结石；3.胃炎；4.低钾血症。
治疗原则：
入院后完善辅助检查(行血象、肝肾功、电解质、大小便常规、心电图、心脏彩超、胸CT等检查），给予抑酸、解痉、平喘等对症支持处理后，目前患者病情稳定，症状明显好转，同意办理出院。
3.我院呼吸内科随访，1周后复查血象、电解质，如有不适，及时就诊。
药物治疗监测点
注射用多索茶碱
1、多索茶碱是甲基黄嘌呤的衍生物，它是一种支气管扩张剂，通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶等作用，松弛平滑肌，从而达到抑制哮喘的作用。用于支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎及其它支气管痉挛引起的呼吸困难。
药历-支气管哮喘伴感染
抗炎
多潘立酮片
10mg po tid
促进胃动力
3.用药分析：
支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。发病机制目前不完全清楚，多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关。近十余年来，美国、英国、澳大利亚、新西兰等国家哮喘患病率和死亡率有上升趋势，全世界约有一亿哮喘患者，已成为严重威胁公众健康的一种主要慢性疾病。我国哮喘的患病率约为1％，儿童可达3％，据测算全国约有1千万以上哮喘患者。
入院检查：
入院随机血糖：8.0mmol/L.。
入院查体：
T .36.0℃，P. 124次/分，R. 21次/分，B.P. 120/80mmHg，SPO2 91%，神清，急性病容面容，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，左下肺闻及干罗音，胸膜摩擦音无。心腹未见异常。
2.入院治疗：
类型
医嘱内容
用法用量
作用
护理
内科护理常规一级护理
既往用药史：
头孢硫脒
家族史：
无家族遗传病史。
过敏史：
否认药物、食物过敏史。
药物不良反应及处置史：
无
入院诊断：
1.支气管哮喘伴感染；
2.慢性阻塞性肺气肿。
出院诊断：
1.支气管哮喘伴感染；
2.慢性阻塞性肺气肿；
3.慢性浅表性胃炎伴糜烂；
4.食管多发息肉样粘膜隆起。
临床诊断要点：
1.入院前20+年，患者无明显诱因出现喘息、咳嗽，初为干咳为主，偶出现白色泡沫痰，易咳出，发作时双肺闻及哮鸣音，初可自行缓解，逐渐加重，患者多次住院治疗，诊断考虑“支气管哮喘”，给予患者平喘、祛痰（具体不详）等治疗，患者症状稍缓解，但多次反复发作或加重。均在当地医院给予平喘（具体不详）等治疗后缓解。入院1-月前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咯白色泡沫痰，伴胸闷、心累、气紧，在当地医院给予“头孢硫脒（具体用法及用量不详）”等对症治疗，上述症状无明显好转。
多潘立酮片
10mg po tid
促进胃动力
3.用药分析：
支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。发病机制目前不完全清楚，多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关。近十余年来，美国、英国、澳大利亚、新西兰等国家哮喘患病率和死亡率有上升趋势，全世界约有一亿哮喘患者，已成为严重威胁公众健康的一种主要慢性疾病。我国哮喘的患病率约为1％，儿童可达3％，据测算全国约有1千万以上哮喘患者。
入院检查：
入院随机血糖：8.0mmol/L.。
入院查体：
T .36.0℃，P. 124次/分，R. 21次/分，B.P. 120/80mmHg，SPO2 91%，神清，急性病容面容，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，左下肺闻及干罗音，胸膜摩擦音无。心腹未见异常。
2.入院治疗：
类型
医嘱内容
用法用量
作用
护理
内科护理常规一级护理
既往用药史：
头孢硫脒
家族史：
无家族遗传病史。
过敏史：
否认药物、食物过敏史。
药物不良反应及处置史：
无
入院诊断：
1.支气管哮喘伴感染；
2.慢性阻塞性肺气肿。
出院诊断：
1.支气管哮喘伴感染；
2.慢性阻塞性肺气肿；
3.慢性浅表性胃炎伴糜烂；
4.食管多发息肉样粘膜隆起。
临床诊断要点：
1.入院前20+年，患者无明显诱因出现喘息、咳嗽，初为干咳为主，偶出现白色泡沫痰，易咳出，发作时双肺闻及哮鸣音，初可自行缓解，逐渐加重，患者多次住院治疗，诊断考虑“支气管哮喘”，给予患者平喘、祛痰（具体不详）等治疗，患者症状稍缓解，但多次反复发作或加重。均在当地医院给予平喘（具体不详）等治疗后缓解。入院1-月前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咯白色泡沫痰，伴胸闷、心累、气紧，在当地医院给予“头孢硫脒（具体用法及用量不详）”等对症治疗，上述症状无明显好转。
药历-AECOPD
呼吸科药历
建立日期：2015年08月17日 建立人：
性别
男
出生年月
1951年12月24日
住院号
住院时间： 2015 年 08月17 日
出院时间 2015年08 月26 日
籍贯：四川
民族：彝
工作单位：无
联系方式
身高(cm)
175cm
体重(kg)
kg
血压mmHg
110/70mmHg
不良嗜好〔烟、酒、药物依赖〕
2.检查回报：
红细胞沉降率测定(ESR)(仪器法)(全血)：红细胞沉降率:9mm/h;血浆D-二聚体测定(D-Dimer)(定量)(血浆)：D二聚体定量:360ng/mL↑;肾功两项(血清)：氯:108.5mmol/L↑;血常规(全血)：超敏C反应蛋白(筛):9mg/L↑;血气分析(动脉血)：二氧化碳分压:39.8;氧分压:91mmHg。
C、班布特罗：肾小球滤过率小于等于50ml/min的患者，建议初始剂量为5mg；肝硬化患者或严重肝功能不全者推荐直接使用特布他林。
D、孟鲁司特：本药代谢与细胞色素P4503A4和P4502C9有关，但治疗剂量下不抑制细胞色素P4503A4、2C9、1A2、2A6、2C19或2D6，不得与特非那定、阿司咪唑、西沙必利、咪哒唑仑、三唑仑或沙奎那韦合用。用药期间应进行常规血液生化及肝功能检查，轻至中度肝功能损害的患者无需调整剂量，尚无严重肝功能不全患者使急性加重多由细菌感染诱发，故当COPD加重时可给予抗生素治疗。通常COPD I级轻度或Ⅱ级中度患者加重时，主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。属于Ⅲ级(重度)及Ⅳ级(极重度)COPD急性加重时，除以上常见细菌外，尚可有肠杆菌科细菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，可选用β内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素(头孢呋辛)、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)等；对近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌别离或寄植的历史等有发生铜绿假单孢菌感染危险因素的患者可选用第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星等)。本例患者两年前曾在我院多次住院治疗，予哌拉西林／他唑巴坦抗感染治疗。
建立日期：2015年08月17日 建立人：
性别
男
出生年月
1951年12月24日
住院号
住院时间： 2015 年 08月17 日
出院时间 2015年08 月26 日
籍贯：四川
民族：彝
工作单位：无
联系方式
身高(cm)
175cm
体重(kg)
kg
血压mmHg
110/70mmHg
不良嗜好〔烟、酒、药物依赖〕
2.检查回报：
红细胞沉降率测定(ESR)(仪器法)(全血)：红细胞沉降率:9mm/h;血浆D-二聚体测定(D-Dimer)(定量)(血浆)：D二聚体定量:360ng/mL↑;肾功两项(血清)：氯:108.5mmol/L↑;血常规(全血)：超敏C反应蛋白(筛):9mg/L↑;血气分析(动脉血)：二氧化碳分压:39.8;氧分压:91mmHg。
C、班布特罗：肾小球滤过率小于等于50ml/min的患者，建议初始剂量为5mg；肝硬化患者或严重肝功能不全者推荐直接使用特布他林。
D、孟鲁司特：本药代谢与细胞色素P4503A4和P4502C9有关，但治疗剂量下不抑制细胞色素P4503A4、2C9、1A2、2A6、2C19或2D6，不得与特非那定、阿司咪唑、西沙必利、咪哒唑仑、三唑仑或沙奎那韦合用。用药期间应进行常规血液生化及肝功能检查，轻至中度肝功能损害的患者无需调整剂量，尚无严重肝功能不全患者使急性加重多由细菌感染诱发，故当COPD加重时可给予抗生素治疗。通常COPD I级轻度或Ⅱ级中度患者加重时，主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。属于Ⅲ级(重度)及Ⅳ级(极重度)COPD急性加重时，除以上常见细菌外，尚可有肠杆菌科细菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，可选用β内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素(头孢呋辛)、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)等；对近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌别离或寄植的历史等有发生铜绿假单孢菌感染危险因素的患者可选用第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星等)。本例患者两年前曾在我院多次住院治疗，予哌拉西林／他唑巴坦抗感染治疗。
药历模板
4.患者气促加重，肺部可闻及呼气相哮鸣音，考虑存在气道炎症，给予布地奈德2mg q8h雾化吸入有用药指征，用法用量适宜。患者有慢性阻塞性肺疾病病史，本次咳嗽、咳痰、气促加重，考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重，气道存在不可逆的气流受限，需要使用支气管舒张剂。复方异丙托溴铵为沙丁胺醇和异丙托溴铵的复方制剂，两者合用有协同的扩张支气管的作用。使用复方异丙托溴铵q8h雾化吸入有用药指征，用法用药适宜。雾化吸入因不需患者配合，疗效确切，更适合于慢性阻塞性肺疾病急性加重期治疗，使用雾化吸入给药途径适宜。
血型
B
血压mmHg
159/67mmHg
体表面积
1.63m2
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
吸烟30余年，平均20支/日，已戒烟10年。饮酒20年，平均2两/日，已戒酒10余年。无药物依赖。
主诉和现病史：
主 诉：反复咳嗽、咳痰5年余，活动后气5月余，再发1周。现病史：患者缘于5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，量少，不易咳出，无其他不适。于当地医院就诊，经抗感染、止咳等治疗后症状缓解。此后每遇受凉、季节变化咳嗽、咳痰症状反复发作，每年持续1-2周，抗感染、对症治疗症状均可缓解。患者日常体力活动无明显受限，除咳嗽咳痰外无特殊不适。2012年5月16日患者受凉后出现发热，体温最高达40℃，伴有咳嗽咳痰加重及气促症状，轻体力活动即出现咳嗽加重及明显喘息，无夜间阵发呼吸困难。2012年5月19日患者于东莞市石龙人民医院就诊，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病2.支气管哮喘3.肺部感染4.慢性肺源性心脏病型糖尿病”，予“阿莫西林舒巴坦、左氧氟沙星、甲泼尼松、二羟丙茶碱、胺碘酮”等治疗后，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰无明显好转，仍有较明显活动后气促。2012年5月23日患者转院至河源市人民医院，行肺部CT示“肺气肿”，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病型糖尿病3.颈动脉硬化症”，经“抗感染、祛痰、控制血糖”等治疗，效果欠佳，后就诊于我院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺部感染，慢性肺源性心脏病”，予头孢哌酮他唑巴坦、依替米星抗感染，氨溴索化痰、多索茶碱平喘治疗后，患者症状稍有缓解。2012年6月11日行纤维支气管镜检查示“双侧声带散在白膜形成、右下背段开口粘膜轻度充血肿胀”，考虑患者肺部真菌感染合并细菌感染可能性大，予伏立康唑抗真菌治疗，患者症状好转后带药出院。出院后规律服药，后患者因“活动后气促”多次就诊于我院，抗感染等对症治疗后，病情均可好转出院。出院后患者坚持服用“伏立康唑”，无特殊不适。1周前患者因天气变化再次出现咳嗽、咳痰，量较多，为白色泡沫样，无特殊气味，伴气促，活动后加重，伴头痛、乏力，畏寒、寒战，遂至当地医院就诊，予“班布特罗、匹多莫德、氨茶碱、氟康唑”治疗后，症状稍有缓解。今患者为行进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。
血型
B
血压mmHg
159/67mmHg
体表面积
1.63m2
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
吸烟30余年，平均20支/日，已戒烟10年。饮酒20年，平均2两/日，已戒酒10余年。无药物依赖。
主诉和现病史：
主 诉：反复咳嗽、咳痰5年余，活动后气5月余，再发1周。现病史：患者缘于5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，量少，不易咳出，无其他不适。于当地医院就诊，经抗感染、止咳等治疗后症状缓解。此后每遇受凉、季节变化咳嗽、咳痰症状反复发作，每年持续1-2周，抗感染、对症治疗症状均可缓解。患者日常体力活动无明显受限，除咳嗽咳痰外无特殊不适。2012年5月16日患者受凉后出现发热，体温最高达40℃，伴有咳嗽咳痰加重及气促症状，轻体力活动即出现咳嗽加重及明显喘息，无夜间阵发呼吸困难。2012年5月19日患者于东莞市石龙人民医院就诊，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病2.支气管哮喘3.肺部感染4.慢性肺源性心脏病型糖尿病”，予“阿莫西林舒巴坦、左氧氟沙星、甲泼尼松、二羟丙茶碱、胺碘酮”等治疗后，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰无明显好转，仍有较明显活动后气促。2012年5月23日患者转院至河源市人民医院，行肺部CT示“肺气肿”，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病型糖尿病3.颈动脉硬化症”，经“抗感染、祛痰、控制血糖”等治疗，效果欠佳，后就诊于我院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺部感染，慢性肺源性心脏病”，予头孢哌酮他唑巴坦、依替米星抗感染，氨溴索化痰、多索茶碱平喘治疗后，患者症状稍有缓解。2012年6月11日行纤维支气管镜检查示“双侧声带散在白膜形成、右下背段开口粘膜轻度充血肿胀”，考虑患者肺部真菌感染合并细菌感染可能性大，予伏立康唑抗真菌治疗，患者症状好转后带药出院。出院后规律服药，后患者因“活动后气促”多次就诊于我院，抗感染等对症治疗后，病情均可好转出院。出院后患者坚持服用“伏立康唑”，无特殊不适。1周前患者因天气变化再次出现咳嗽、咳痰，量较多，为白色泡沫样，无特殊气味，伴气促，活动后加重，伴头痛、乏力，畏寒、寒战，遂至当地医院就诊，予“班布特罗、匹多莫德、氨茶碱、氟康唑”治疗后，症状稍有缓解。今患者为行进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。
药历1副本
头孢吡肟2.0giv gttBid11.13-11.24
丁胺卡那 0.4iv gttqd11.13- 11.20
2、化痰止咳:盐酸氨溴索片60mgPOTid11.10-11.13
小儿联邦止咳露 15mlPOTid11.14-11.24
贝莱口服液15mlPOTid11.15-11.24
3、促红治疗：重组人红细胞生成素 3000IU 皮下打针2次/周11.14
2、用药情形：2.1、莫西沙星0.4 iv gtt qd
2.2、5%GS 500ml
VitC 2.0
氯化钾10ml iv gtt qd
2.3、沐舒坦片60mg PO Tid
3、用药分析：
3.1、患者入院诊断为肺部感染。在本地诊所治疗前即有发烧及呼吸道症状，可诊断为CAP，依照CAP治疗指南，关于需入院治疗患者且本地赐与“前锋类”无明显改良，常见病原体为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典范病原体、混淆感染（包含厌氧菌）等。患者病原学检查未出前，赐与初始体会治疗：首选二代头孢或氟喹诺酮类，患者“头孢类”治疗后果不佳，不克不及排外有耐青霉素肺炎链球菌感染可能，故选择氟喹诺酮类药物。
2、用药情形：同前。
2010-10-27
1、病程记录：
患者今精力可，食纳、睡眠一样，今胸腔B超示：左侧胸腔少量积液，左侧肺部包块性质待定。今主任医师查房示：继抗炎治疗、痰找结核菌，须要时可行经皮肺穿刺检查明白诊断。
2、检查回报：
胸腔B超+胸水定位+肺部肿块：左侧胸腔肋间角探及深约2.9cm液性暗区，左侧胸腔第4-5肋腋前哨，可探及大年夜小约3.3×1.8cm的低反响光团，形状尚规矩。
1、病程记录：
患者昨夜咳嗽厉害，无痰，食纳可，睡眠一样，无发烧。患者昨口服沐舒坦感恶心、呕吐、吞咽困难，已停用。患者咳嗽厉害，今赐与小儿联邦止咳露止咳治疗，患者血惯例提示有贫血可能，患者既往有贫血史，今赐与重组人红细胞生成素皮下打针，2次/周，余治疗不变。
丁胺卡那 0.4iv gttqd11.13- 11.20
2、化痰止咳:盐酸氨溴索片60mgPOTid11.10-11.13
小儿联邦止咳露 15mlPOTid11.14-11.24
贝莱口服液15mlPOTid11.15-11.24
3、促红治疗：重组人红细胞生成素 3000IU 皮下打针2次/周11.14
2、用药情形：2.1、莫西沙星0.4 iv gtt qd
2.2、5%GS 500ml
VitC 2.0
氯化钾10ml iv gtt qd
2.3、沐舒坦片60mg PO Tid
3、用药分析：
3.1、患者入院诊断为肺部感染。在本地诊所治疗前即有发烧及呼吸道症状，可诊断为CAP，依照CAP治疗指南，关于需入院治疗患者且本地赐与“前锋类”无明显改良，常见病原体为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典范病原体、混淆感染（包含厌氧菌）等。患者病原学检查未出前，赐与初始体会治疗：首选二代头孢或氟喹诺酮类，患者“头孢类”治疗后果不佳，不克不及排外有耐青霉素肺炎链球菌感染可能，故选择氟喹诺酮类药物。
2、用药情形：同前。
2010-10-27
1、病程记录：
患者今精力可，食纳、睡眠一样，今胸腔B超示：左侧胸腔少量积液，左侧肺部包块性质待定。今主任医师查房示：继抗炎治疗、痰找结核菌，须要时可行经皮肺穿刺检查明白诊断。
2、检查回报：
胸腔B超+胸水定位+肺部肿块：左侧胸腔肋间角探及深约2.9cm液性暗区，左侧胸腔第4-5肋腋前哨，可探及大年夜小约3.3×1.8cm的低反响光团，形状尚规矩。
1、病程记录：
患者昨夜咳嗽厉害，无痰，食纳可，睡眠一样，无发烧。患者昨口服沐舒坦感恶心、呕吐、吞咽困难，已停用。患者咳嗽厉害，今赐与小儿联邦止咳露止咳治疗，患者血惯例提示有贫血可能，患者既往有贫血史，今赐与重组人红细胞生成素皮下打针，2次/周，余治疗不变。
药历-呼吸科教程文件
3、茶碱类药物个体差异较大，多索茶碱剂量亦要视个体病情变化选择最佳剂量和用药方法。必要时监测血药浓度。
4、患有甲亢、窦性心动过速、心律失常者，请遵医嘱用药。严重心、肺、肝、肾功能异常者以及活动性胃、十二指肠溃疡患者慎用。急性心肌梗死患者禁用。
5、本品不得与其他黄嘌呤类药物同时服用，建议不要同时饮用含咖啡因的饮料或食品。与氟喹酮Leabharlann 药物如伊诺沙星、环丙沙星合用，宜减量。
2009-12-0211:41:43患者诉偶咳，咳少许白色粘痰；患者诉偶有右侧肋腰部酸胀，既往亦有类似病史已3年；查体：神清，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音；双侧肾区叩诊阴性，双侧输尿管各压痛点无压痛；血常规：大致正常，嗜酸性粒细胞7.1％（0.5%-5%）；总IgE 309.45KIU/L；肝肾功能大致正常；ANCA：均正常；今陈玲玲副主任医师查房，看过患者后示：诊断支气管哮喘；诊断依据：依据患者反复咳嗽、发作性气促病史，及发作时体征，胸部CT未见异常病灶故目前考虑支气管哮喘诊断；患者尿常规正常，右侧肋腰部酸痛，建议行双侧泌尿系B超检查明确原因、除外结石等疾病。患者病程短，起病急，要警惕结缔组织性疾病引起的咳嗽、气促；但患者胸部CT不支持该类疾病可能。目前治疗上继续给予对症支持处理。
2009-12-0714:49:09患者未诉不适，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸、气促，无发热、畏冷；查体：神清，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，心腹查体未见明显异常。目前患者病情稳定，症状好转，给予办理出院。
出院医嘱：1.门诊随诊，定期复查。
2.继续应用：信必可1喷bid，多索茶碱0.2 bid。
药物治疗监测点
2009-12-0511:20:43患者未诉不适，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸、气促，无发热、畏冷，无胸痛；查体：神清，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，心腹查体未见明显异常；抗核抗体谱均阴性。患者病情稳定，症状明显缓解；今陈玲玲副主任医师示给予停用雾化，给予改用“信必可”吸入继续给予解痉、平喘等对症支持处理。余治疗继续给予对症支持处理；续观。
4、患有甲亢、窦性心动过速、心律失常者，请遵医嘱用药。严重心、肺、肝、肾功能异常者以及活动性胃、十二指肠溃疡患者慎用。急性心肌梗死患者禁用。
5、本品不得与其他黄嘌呤类药物同时服用，建议不要同时饮用含咖啡因的饮料或食品。与氟喹酮Leabharlann 药物如伊诺沙星、环丙沙星合用，宜减量。
2009-12-0211:41:43患者诉偶咳，咳少许白色粘痰；患者诉偶有右侧肋腰部酸胀，既往亦有类似病史已3年；查体：神清，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音；双侧肾区叩诊阴性，双侧输尿管各压痛点无压痛；血常规：大致正常，嗜酸性粒细胞7.1％（0.5%-5%）；总IgE 309.45KIU/L；肝肾功能大致正常；ANCA：均正常；今陈玲玲副主任医师查房，看过患者后示：诊断支气管哮喘；诊断依据：依据患者反复咳嗽、发作性气促病史，及发作时体征，胸部CT未见异常病灶故目前考虑支气管哮喘诊断；患者尿常规正常，右侧肋腰部酸痛，建议行双侧泌尿系B超检查明确原因、除外结石等疾病。患者病程短，起病急，要警惕结缔组织性疾病引起的咳嗽、气促；但患者胸部CT不支持该类疾病可能。目前治疗上继续给予对症支持处理。
2009-12-0714:49:09患者未诉不适，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸、气促，无发热、畏冷；查体：神清，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，心腹查体未见明显异常。目前患者病情稳定，症状好转，给予办理出院。
出院医嘱：1.门诊随诊，定期复查。
2.继续应用：信必可1喷bid，多索茶碱0.2 bid。
药物治疗监测点
2009-12-0511:20:43患者未诉不适，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸、气促，无发热、畏冷，无胸痛；查体：神清，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，心腹查体未见明显异常；抗核抗体谱均阴性。患者病情稳定，症状明显缓解；今陈玲玲副主任医师示给予停用雾化，给予改用“信必可”吸入继续给予解痉、平喘等对症支持处理。余治疗继续给予对症支持处理；续观。
药历-支气管哮喘急性发作
2.辅助检查：查体：双肺可闻及哮鸣音。
治疗原则：
1.呼吸科护理常规：一级护理。
2.完善辅助检查（完善血常规、肾功电解质、肌钙蛋白、血糖，凝血功能、大小便常规、真菌涂片、结核菌涂片、心电图、心脏彩超、腹部彩超、胸片等相关检查）。
3.治疗方面：予多索茶碱、沙丁胺醇、班布特罗平喘等对症支持治疗，根据进一步检查结果及病情变化调整治疗。
盐酸班布特罗胶囊为β2受体激动剂，对支气管平滑肌的β2肾上腺素受体有较高的选择性，从而起到舒支气管平滑肌的作用；还具有一定的抗过敏作用和促进呼吸道纤毛运动。盐酸班布特罗胶囊的分子结构中具有较长的侧链，舒支气管平滑肌的作用可维持12 h以上。班布特罗,口服10～30分钟即起平喘作用，可维持10～12小时。推荐起始剂量为10mg，每晚睡前服用。根据临床疗效，在1-2周后可增至20mg。
出院诊断：
1.支气管哮喘急性发作
临床诊断要点
1.入院前半年，患者无明显诱因开始出现咳嗽、咯痰，伴喘息，以活动后明显，休息后可缓解，自行口服药物（具体不详），症状无明显缓解，后至我院住院治疗，诊断“支气管哮喘”，予抗感染、平喘等治疗后病情明显好转后出院。入院前20+天，患者在劳动后上述症状加重，喘息明显，稍咳嗽，喘息史觉剑突下隐痛不适，自服药物后症状缓解不明显。
呼吸科药历
建立日期：2015年06月27日建立人：
性别
男
出生年月
1979年04月09日
住院号
住院时间： 2015 年 06 月27 日
出院时间 2015年07 月04 日
籍贯：
民族：汉
工作单位：省会理县树堡乡
联系方式
身高(cm)
165cm
体重(kg)
56kg
血压mmHg
治疗原则：
1.呼吸科护理常规：一级护理。
2.完善辅助检查（完善血常规、肾功电解质、肌钙蛋白、血糖，凝血功能、大小便常规、真菌涂片、结核菌涂片、心电图、心脏彩超、腹部彩超、胸片等相关检查）。
3.治疗方面：予多索茶碱、沙丁胺醇、班布特罗平喘等对症支持治疗，根据进一步检查结果及病情变化调整治疗。
盐酸班布特罗胶囊为β2受体激动剂，对支气管平滑肌的β2肾上腺素受体有较高的选择性，从而起到舒支气管平滑肌的作用；还具有一定的抗过敏作用和促进呼吸道纤毛运动。盐酸班布特罗胶囊的分子结构中具有较长的侧链，舒支气管平滑肌的作用可维持12 h以上。班布特罗,口服10～30分钟即起平喘作用，可维持10～12小时。推荐起始剂量为10mg，每晚睡前服用。根据临床疗效，在1-2周后可增至20mg。
出院诊断：
1.支气管哮喘急性发作
临床诊断要点
1.入院前半年，患者无明显诱因开始出现咳嗽、咯痰，伴喘息，以活动后明显，休息后可缓解，自行口服药物（具体不详），症状无明显缓解，后至我院住院治疗，诊断“支气管哮喘”，予抗感染、平喘等治疗后病情明显好转后出院。入院前20+天，患者在劳动后上述症状加重，喘息明显，稍咳嗽，喘息史觉剑突下隐痛不适，自服药物后症状缓解不明显。
呼吸科药历
建立日期：2015年06月27日建立人：
性别
男
出生年月
1979年04月09日
住院号
住院时间： 2015 年 06 月27 日
出院时间 2015年07 月04 日
籍贯：
民族：汉
工作单位：省会理县树堡乡
联系方式
身高(cm)
165cm
体重(kg)
56kg
血压mmHg
药历模板
2.新癀片含吲哚美辛及其它一些清热解毒、活血化瘀的中药成分，可以用以降低体温。
3.患者一月前即行痰涂片找到真菌孢子，痰培养为白色念珠菌，后来又长时间使用过多种强效抗生素，不排除真菌感染的可能，且患者肝功能还好，可以使用氟康唑。
初始药物治疗监护计划：系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
入院诊断：1.白细胞减少症；
2.慢性阻塞性肺疾病（COPD)
3.发热待查：感染性发热？
......
出院诊断：1.白细胞减少症；
2.慢性阻塞性肺疾病（COPD)
3.发热待查：感染性发热？
......
临床诊断要点：系指本次入院诊断要点，应包括主诉、发病情况、相关医学检验、检查项目报告分析等。治疗过程中新出现的临床诊断及要点分析，在“药物治疗日志”中记录。
无家族遗传病史。
已婚，育有1女，爱人及子女均体健。
生于原籍，否认长期异地居住史，否认疫水接触史，有吸烟史30余年，40支/天，目前已戒烟32年，否认化学毒物接触史，否认长期放射线接触史。
过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史。
有"青霉素"过敏史，否认食物过敏史。
药物不良反应及处置史：（系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。）
T：37.2℃P：130次/分R：20次/分BP：145/80mmHg
发育正常，自动体位，急性发热面容，表情淡漠，神志清楚，呼吸稍急促，应答切题，步入病房，查体合作。全身皮肤未见黄染，未见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形；眼睑未见浮肿，眼结膜未见充血，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反应灵敏；鼻中隔未见偏曲，双侧鼻旁窦未及压痛；听力正常，外耳道未见溢液，乳突未及压痛；口唇发绀，口腔粘膜未见溃疡，牙龈未见出血和溢脓，咽部未见充血，扁桃体未见肿大。颈软，未及压痛；颈静脉未见怒张，颈动脉未见异常搏动；气管居中，甲状腺不大。桶状胸，胸廓对称无畸形。呼吸运动两侧对称，语颤未及增强或减弱，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音减弱，双肺底可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音；心前区未见隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5厘米，无抬举感及震颤，心浊音界不扩大，心率130次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾于肋下未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音约5次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢未见畸形，未及压痛，各关节未见红肿，活动正常。双下肢未见浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
3.患者一月前即行痰涂片找到真菌孢子，痰培养为白色念珠菌，后来又长时间使用过多种强效抗生素，不排除真菌感染的可能，且患者肝功能还好，可以使用氟康唑。
初始药物治疗监护计划：系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
入院诊断：1.白细胞减少症；
2.慢性阻塞性肺疾病（COPD)
3.发热待查：感染性发热？
......
出院诊断：1.白细胞减少症；
2.慢性阻塞性肺疾病（COPD)
3.发热待查：感染性发热？
......
临床诊断要点：系指本次入院诊断要点，应包括主诉、发病情况、相关医学检验、检查项目报告分析等。治疗过程中新出现的临床诊断及要点分析，在“药物治疗日志”中记录。
无家族遗传病史。
已婚，育有1女，爱人及子女均体健。
生于原籍，否认长期异地居住史，否认疫水接触史，有吸烟史30余年，40支/天，目前已戒烟32年，否认化学毒物接触史，否认长期放射线接触史。
过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史。
有"青霉素"过敏史，否认食物过敏史。
药物不良反应及处置史：（系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。）
T：37.2℃P：130次/分R：20次/分BP：145/80mmHg
发育正常，自动体位，急性发热面容，表情淡漠，神志清楚，呼吸稍急促，应答切题，步入病房，查体合作。全身皮肤未见黄染，未见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形；眼睑未见浮肿，眼结膜未见充血，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反应灵敏；鼻中隔未见偏曲，双侧鼻旁窦未及压痛；听力正常，外耳道未见溢液，乳突未及压痛；口唇发绀，口腔粘膜未见溃疡，牙龈未见出血和溢脓，咽部未见充血，扁桃体未见肿大。颈软，未及压痛；颈静脉未见怒张，颈动脉未见异常搏动；气管居中，甲状腺不大。桶状胸，胸廓对称无畸形。呼吸运动两侧对称，语颤未及增强或减弱，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音减弱，双肺底可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音；心前区未见隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5厘米，无抬举感及震颤，心浊音界不扩大，心率130次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾于肋下未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音约5次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢未见畸形，未及压痛，各关节未见红肿，活动正常。双下肢未见浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
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药 历
建立日期：2016年7月11日 建立人：XXX
姓名
XXX
性别
女
出生日期
1953年09月29日
住院号
0592972
住院时间 2016年7月11日
出院时间 2016年7月23日
籍贯：江西樟树
民族 汉
工作单位：工人
家庭电话：
联系地址：江西省XX市XXXX邮编：331200
身高(cm)
150cm
检 查
辅助检查：2016-07-12血常规（五分类法）：白细胞计数 6.91×10^9/L，红细胞计数 4.66×10^12/L，中性粒细胞百分比 63.5%；肝功能I+肾功能I+电解质I(血清)+肌酶谱+血脂全套：乳酸脱氢酶 191.36Iu/l，总胆固醇 5.66mmol/l；2016-07-12一般细菌涂片检查(痰)：革兰染色 找到革兰阳性球菌；胸部CT、肺功能未见明显异常。
初始药物治疗方案监护计划：
1、哌拉西林钠他唑巴坦钠属青霉素类抗生素，使用前应做皮肤试验，滴注过程也需时刻关注，以防迟发型过敏反应。一旦出现不良反应，应立即停止用药，根据不同反应对症处理，采取积极救治措施。
2、哌拉西林钠他唑巴坦钠含有钠，患者又有高血压史本需要控制盐摄入量，故应定期检查血清电解质水平，并注意低盐饮食。
5、0.9%氯化钠注射液（直立式软袋）250ml+小牛血清去蛋白注射液1600mg，ivgtt，qd（7.19—7.22）
药 物 治 疗 日 志
患者于2016年7月11日入院，入院诊断为：1、咯血 支气管扩张?，2、高血压， 3、脑梗塞后遗症。
2016年7月12日（入院第二天）
临床情况
患者自诉夜间咳嗽明显，伴咽喉部刺痛不适感，咳少量白色痰液，有低热，夜间最高体温达到38.6℃，持续时间较短，无胸闷、胸痛、盗汗等不适。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音。今罗俊明主任医师查房后示，患者急性起病，以刺激性咳嗽、咽部刺痛不适为主要症状，痰中带少量血丝，考虑急性支气管炎可能性大，目前暂予喜炎平解热抗炎抗，可待因桔梗片止咳，余治疗暂时不变，待完善胸部高分辨率CT及支气管镜等相关检查后再行下一步诊治方案。注意观察病情变化。
2、咯血是支气管扩张症致命的并发症。预防咯血窒息应视为大咯血治疗的首要措施。大咯血时首先保证气道通畅，改善氧合状态，稳定血流动力学状态。药物治疗可选用止血药。卡络磺钠氯化钠注射液能降低毛细血管的通透性，增进毛细血管断端的回缩作用，增加毛细血管对损伤的抵抗力。卡络磺钠注射液为安络血（卡络柳钠）的衍生物，是新一代止血药，将磺酸钠基团引入其分子结构，避免了卡络柳钠因溶解度小，需给予水杨酸吸收进行助溶的缺点，使止血效果更为明显。故卡络磺钠注射液无溶血发生， 无水杨酸基团，对造血功能未造成影响，用药具有一定安全性，刺激性较小，未产生肾上腺作用， 不会引起心率、血压波动，对凝血机制未造成影响，起效迅速，药效持久。
既往史：患者既往身体一般。既往高血压病史4-5年，口服氨氯地平、坎地沙坦控制。否认糖尿病史。否认冠心病史。否认肾病史。否认肝炎病史。否认结核病史。既往有脑梗塞病史4-5年，口服拜阿司匹林控制。否认手术史，否认外伤史。否认输血史。否认药物、食物过敏史。
查体：查体：T36.5℃，P96次/分，R21次/分，Bp148/82mmHg，神清，双肺叩诊清音，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
2、卡络磺钠氯化钠注射液100ml，ivgtt，bid（7.11—7.19）
初始用药分析
1、感染是支气管扩张症最常见原因，是促使病情进展和影响预后的嘴主要因素。控制细菌感染是支气管扩张急性感染期的主要治疗措施。患者近期曾住院治疗，具有铜绿假单胞菌感染危险，故经验性给予使用哌拉西林钠他唑巴坦钠。哌拉西林钠他唑巴坦钠能够有效保护哌拉西林不被β内酰胺酶水解，所以其抗菌谱较广，其对大部分的革兰阴性菌和阳性球菌都有效，特别是铜绿假单胞菌，抗菌作用更为显著。
体重(kg)
49kg
体重指数
21.8kg/m2
血型
未查
血压mmHg
148/82
体表面积
1.45m2
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
否认烟酒等不良嗜好
主诉和现病史：
主诉：咳嗽伴咯血20天。
现病史：患者20天前受凉后出现刺激性干咳，伴咽喉部轻度疼痛不适，咳少量白色痰，常于夜间发作。继之患者早上发现咳痰中带有少量红血丝，无胸闷、胸痛、发热、盗汗、心悸等不适。患者起病后到樟树市人民医院就诊，当时考虑诊断“支气管扩张并咯血”收治入院并给予抗生素治疗4天后咯血及咳嗽症状明显好转并出院。患者3天前又出现上述症状，为求进一步诊治来我科就诊，门诊拟“咯血：支气管扩张？急性支气管炎？”收治入院。患者自起病以来，精神睡眠可，饮食、大小便、体重无明显变化。
其它主要治疗药物：
系指初始治疗方案外的主要治疗药物，
1、可待因桔梗片，口服，1片，tid（7.12—7.22）
2、5%葡萄糖注射液(直立式软袋）250ml+喜炎平注射液10ml，ivgtt，qd（7.12—7.19）
3、枸地氯雷他定胶囊，口服，8.8mg，qd（7.14—7.22）
4、0.9%氯化钠注射液2ml+吸入用布地奈德混悬液1mg+盐酸氨溴索注射液30mg，氧气雾化吸入，bid（7.14—7.19）
用药变更
加用：可待因桔梗片
5%葡萄糖注射液(直立式软袋）250ml+喜炎平注射液10ml
药物治疗方案评价：
1、患者最高体温达到38.6℃，喜炎平注射液属于中成药制剂，主要药用成分是穿心莲，具有清热解毒、止咳的功效，可明显改善患者的发热、咳嗽、咳痰症状。现代药理学研究表明，穿心莲具有以下功效：第一，抗菌抗病毒，对大肠杆菌、流感杆菌、肺炎双球菌等具有明显的抑杀作用。第二，抑制病情发展，能够阻止病毒DNA和蛋白质复制，在消灭病毒的基础上对溶酶体起到保护作用，从而阻止病变发展，通过解除平滑肌的痉挛来达到镇咳效果。第三，降温，穿心莲具有解热作用，对于肺炎球菌、溶血链球菌导致的体温升高具有显著的降温效果，在感染引起的发热上解热效果也同样显著。第四，提高机体免疫力，该药物可以有效降低血管通透性，减少炎性物质的渗出，提高白细胞、巨噬细胞、中性粒细胞的数量，从而增强人体吞噬病毒的能力。
家族史：
否认家族遗传病史及类似疾病史。
伴发疾病与用药情况：
入院无其他伴ห้องสมุดไป่ตู้疾病
过敏史：
否认食物、药物过敏史
药物不良反应及处置史：
入院诊断：
1、咯血 支气管扩张?
2、高血压
3、脑梗塞后遗症
出院诊断：
1.呼吸道感染,
2.高血压1级,
3.脑梗塞后遗症,
4.高脂血症。
初始治疗方案分析：
1、0.9%氯化钠注射液(直立式软袋）100ml+注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5g，ivgtt，q12h（7.11—7.22）
建立日期：2016年7月11日 建立人：XXX
姓名
XXX
性别
女
出生日期
1953年09月29日
住院号
0592972
住院时间 2016年7月11日
出院时间 2016年7月23日
籍贯：江西樟树
民族 汉
工作单位：工人
家庭电话：
联系地址：江西省XX市XXXX邮编：331200
身高(cm)
150cm
检 查
辅助检查：2016-07-12血常规（五分类法）：白细胞计数 6.91×10^9/L，红细胞计数 4.66×10^12/L，中性粒细胞百分比 63.5%；肝功能I+肾功能I+电解质I(血清)+肌酶谱+血脂全套：乳酸脱氢酶 191.36Iu/l，总胆固醇 5.66mmol/l；2016-07-12一般细菌涂片检查(痰)：革兰染色 找到革兰阳性球菌；胸部CT、肺功能未见明显异常。
初始药物治疗方案监护计划：
1、哌拉西林钠他唑巴坦钠属青霉素类抗生素，使用前应做皮肤试验，滴注过程也需时刻关注，以防迟发型过敏反应。一旦出现不良反应，应立即停止用药，根据不同反应对症处理，采取积极救治措施。
2、哌拉西林钠他唑巴坦钠含有钠，患者又有高血压史本需要控制盐摄入量，故应定期检查血清电解质水平，并注意低盐饮食。
5、0.9%氯化钠注射液（直立式软袋）250ml+小牛血清去蛋白注射液1600mg，ivgtt，qd（7.19—7.22）
药 物 治 疗 日 志
患者于2016年7月11日入院，入院诊断为：1、咯血 支气管扩张?，2、高血压， 3、脑梗塞后遗症。
2016年7月12日（入院第二天）
临床情况
患者自诉夜间咳嗽明显，伴咽喉部刺痛不适感，咳少量白色痰液，有低热，夜间最高体温达到38.6℃，持续时间较短，无胸闷、胸痛、盗汗等不适。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音。今罗俊明主任医师查房后示，患者急性起病，以刺激性咳嗽、咽部刺痛不适为主要症状，痰中带少量血丝，考虑急性支气管炎可能性大，目前暂予喜炎平解热抗炎抗，可待因桔梗片止咳，余治疗暂时不变，待完善胸部高分辨率CT及支气管镜等相关检查后再行下一步诊治方案。注意观察病情变化。
2、咯血是支气管扩张症致命的并发症。预防咯血窒息应视为大咯血治疗的首要措施。大咯血时首先保证气道通畅，改善氧合状态，稳定血流动力学状态。药物治疗可选用止血药。卡络磺钠氯化钠注射液能降低毛细血管的通透性，增进毛细血管断端的回缩作用，增加毛细血管对损伤的抵抗力。卡络磺钠注射液为安络血（卡络柳钠）的衍生物，是新一代止血药，将磺酸钠基团引入其分子结构，避免了卡络柳钠因溶解度小，需给予水杨酸吸收进行助溶的缺点，使止血效果更为明显。故卡络磺钠注射液无溶血发生， 无水杨酸基团，对造血功能未造成影响，用药具有一定安全性，刺激性较小，未产生肾上腺作用， 不会引起心率、血压波动，对凝血机制未造成影响，起效迅速，药效持久。
既往史：患者既往身体一般。既往高血压病史4-5年，口服氨氯地平、坎地沙坦控制。否认糖尿病史。否认冠心病史。否认肾病史。否认肝炎病史。否认结核病史。既往有脑梗塞病史4-5年，口服拜阿司匹林控制。否认手术史，否认外伤史。否认输血史。否认药物、食物过敏史。
查体：查体：T36.5℃，P96次/分，R21次/分，Bp148/82mmHg，神清，双肺叩诊清音，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
2、卡络磺钠氯化钠注射液100ml，ivgtt，bid（7.11—7.19）
初始用药分析
1、感染是支气管扩张症最常见原因，是促使病情进展和影响预后的嘴主要因素。控制细菌感染是支气管扩张急性感染期的主要治疗措施。患者近期曾住院治疗，具有铜绿假单胞菌感染危险，故经验性给予使用哌拉西林钠他唑巴坦钠。哌拉西林钠他唑巴坦钠能够有效保护哌拉西林不被β内酰胺酶水解，所以其抗菌谱较广，其对大部分的革兰阴性菌和阳性球菌都有效，特别是铜绿假单胞菌，抗菌作用更为显著。
体重(kg)
49kg
体重指数
21.8kg/m2
血型
未查
血压mmHg
148/82
体表面积
1.45m2
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
否认烟酒等不良嗜好
主诉和现病史：
主诉：咳嗽伴咯血20天。
现病史：患者20天前受凉后出现刺激性干咳，伴咽喉部轻度疼痛不适，咳少量白色痰，常于夜间发作。继之患者早上发现咳痰中带有少量红血丝，无胸闷、胸痛、发热、盗汗、心悸等不适。患者起病后到樟树市人民医院就诊，当时考虑诊断“支气管扩张并咯血”收治入院并给予抗生素治疗4天后咯血及咳嗽症状明显好转并出院。患者3天前又出现上述症状，为求进一步诊治来我科就诊，门诊拟“咯血：支气管扩张？急性支气管炎？”收治入院。患者自起病以来，精神睡眠可，饮食、大小便、体重无明显变化。
其它主要治疗药物：
系指初始治疗方案外的主要治疗药物，
1、可待因桔梗片，口服，1片，tid（7.12—7.22）
2、5%葡萄糖注射液(直立式软袋）250ml+喜炎平注射液10ml，ivgtt，qd（7.12—7.19）
3、枸地氯雷他定胶囊，口服，8.8mg，qd（7.14—7.22）
4、0.9%氯化钠注射液2ml+吸入用布地奈德混悬液1mg+盐酸氨溴索注射液30mg，氧气雾化吸入，bid（7.14—7.19）
用药变更
加用：可待因桔梗片
5%葡萄糖注射液(直立式软袋）250ml+喜炎平注射液10ml
药物治疗方案评价：
1、患者最高体温达到38.6℃，喜炎平注射液属于中成药制剂，主要药用成分是穿心莲，具有清热解毒、止咳的功效，可明显改善患者的发热、咳嗽、咳痰症状。现代药理学研究表明，穿心莲具有以下功效：第一，抗菌抗病毒，对大肠杆菌、流感杆菌、肺炎双球菌等具有明显的抑杀作用。第二，抑制病情发展，能够阻止病毒DNA和蛋白质复制，在消灭病毒的基础上对溶酶体起到保护作用，从而阻止病变发展，通过解除平滑肌的痉挛来达到镇咳效果。第三，降温，穿心莲具有解热作用，对于肺炎球菌、溶血链球菌导致的体温升高具有显著的降温效果，在感染引起的发热上解热效果也同样显著。第四，提高机体免疫力，该药物可以有效降低血管通透性，减少炎性物质的渗出，提高白细胞、巨噬细胞、中性粒细胞的数量，从而增强人体吞噬病毒的能力。
家族史：
否认家族遗传病史及类似疾病史。
伴发疾病与用药情况：
入院无其他伴ห้องสมุดไป่ตู้疾病
过敏史：
否认食物、药物过敏史
药物不良反应及处置史：
入院诊断：
1、咯血 支气管扩张?
2、高血压
3、脑梗塞后遗症
出院诊断：
1.呼吸道感染,
2.高血压1级,
3.脑梗塞后遗症,
4.高脂血症。
初始治疗方案分析：
1、0.9%氯化钠注射液(直立式软袋）100ml+注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5g，ivgtt，q12h（7.11—7.22）