医务科医嘱制度专项检查表

医务科督导检查表

医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表

督导检查、反馈表

阳城县肿瘤医院医务科督导记录表

检查时间：检查科室：急诊系统检查人员:

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医务科专项检查记录

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医务科督导检查表要点

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检查时间：检查科室：急诊系统检查人员：

开具医嘱、处方督导检查记录

为提高处方、医嘱的用药质量，促进合理用药，保障医疗安全，医务科、护理部对第一季度住院患者的处方和医嘱进行检查，现在将检查结果总结如下：

检查内容：1.有开具医嘱相关制度与规范；2.医嘱及处方合格情况；

3.医嘱查对及执行情况。

存在问题

1、各病区均有开具医嘱的相关制度与规范，个别医生对入院后下遗嘱的时间要求不清楚。

2、模糊医嘱的澄清流程基本都能知晓，但危重病人抢救时的模糊医嘱应该联系就近医生澄清普遍不知。

3、下达口头医嘱护士复述、双人核查、补记均能知晓，普遍不知道要保留空安剖。

4、各级医生对医嘱制度的知晓度不高，对具体要求知晓不祥，对口头医嘱的执行流程掌握不清晰。

5、处方核对缺少规范性的复核、监察材料，易出现有问题的处方，超剂量处方。

整改措施

1.检查后上述九个科室均针对本科室的问题做了详细的原因分析，并制定了切实可行的整改措施。

2.护理人员、医生加强对医嘱制度的学习和培训。

3.对处方书写和用药指南开展相关的培训及考核，对于考核不合格的医生科室提醒和重新考核。

医嘱制度专项检查表

医务科医嘱制度专项检查表

科室：病历号：分数：

检查内容检查方

法

标

准

分

检查标准得分评价

医嘱制度知晓情况抽考医

生护士

各1名

6

必考：医嘱由具备（执业医师资格并具备医院处方权）的医

师开具，若由不具备执业医师资格或医院处方权的医师开出

后，必须（由具备执业医师资格并具备医院处方权的医师审

查签字后）方可生效

6 必考：需要更改撤销时，要用（红笔填“取消”），并（签名）

6

必考：一般情况下，医师（不得）下达口头医嘱。因抢救急

危患者需要下达口头医嘱时，护士应当（复诵一遍）。抢救结

束后，医师应当（即刻据实补记）医嘱。

6

必考：医嘱可用（中文、英文、拉丁文）书写，但不能在一

行医嘱中（混用）不同文字。药名不能写（化学分子式），（药

名和操作名称）不得任意简化

6

必考：重整医嘱，首先加写“重整医嘱”四个字，并加划（单

红线）。重整医嘱的开始日期和时间栏按照重整的时间据实书

写，并在医师栏由重整医生签名。

10 必考：《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》

10 必考：《模糊医嘱的澄清制度与流程》

医嘱单填写完整随机抽

查2份

病历

10

医嘱单上姓名、性别、年龄、科别、病室、床位号、住院号

及日期等项目项目填写不全、错填一处扣2分

医嘱单签名随机抽

查2份

病历

15

发现一处有代签、无处方权医师开医嘱带教医师未冠签，本

项得分为0

执行者未签名，一处扣10分

医嘱书写规范随机抽

查2份

病历

10

发现一行医嘱中混用不同文字。药名写化学分子式，商品名，

药名简写，一处扣5分

未注明药物的剂量、剂型及给药途径，一处扣5分

长期医嘱书写规范随机抽

查3份

病历

15

未执行之医嘱应使用红笔“取消”，无签名一处扣5分，取

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