医务科医嘱制度专项检查表

6
必考：一般情况下，医师（不得）下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当（复诵一遍）。抢救结束后，医师应当（即刻据实补记）医嘱。
6
必考：医嘱可用（中文、英文、拉丁文）书写，但不能在一行医嘱中（混用）不同文字。药名不能写（化学分子式），（药名和操作名称）不得任意简化
6
必考：重整医嘱，首先加写“重整医嘱”四个字，并加划（单红线）。重整医嘱的开始日期和时间栏按照重整的时间据实书写，并在医师栏由重整医生签名。
执行者未签名，一处扣10分
医嘱书写规范
随机抽查2份病历
10
发现一行医嘱中混用不同文字。药名写化学分子式，商品名，药名简写，一处扣5分
未注明药物的剂量、剂型及给药途径，一处扣5分
长期医嘱书写规范
随机抽查3份病历
15
未执行之医嘱应使用红笔“取消”，无签名一处扣5分，取消医嘱在病程记录未记录原因一处扣5分。
顺序错误，一处扣5分Байду номын сангаас
检查者：检查日期：
医务科医嘱制度专项检查表
科室：病历号：分数：
检查内容
检查方法
标准分
检查标准
得分
评价
医嘱制度知晓情况
抽考医生护士各1名
6
必考：医嘱由具备（执业医师资格并具备医院处方权）的医师开具，若由不具备执业医师资格或医院处方权的医师开出后，必须（由具备执业医师资格并具备医院处方权的医师审查签字后）方可生效
6
必考：需要更改撤销时，要用（红笔填“取消”），并（签名）
10
必考：《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》
10
必考：《模糊医嘱的澄清制度与流程》
医嘱单填写完整
随机抽查2份病历
10
医嘱单上姓名、性别、年龄、科别、病室、床位号、住院号及日期等项目项目填写不全、错填一处扣2分
医嘱单签名
随机抽查2份病历
15
发现一处有代签、无处方权医师开医嘱带教医师未冠签，本项得分为0
重整医嘱、术后医嘱、转科医嘱，医嘱单全栏需下划红线，不规范一处扣5分
长期医嘱单顺序:(1)××科常规护理；(2)护理级别；(3)饮食种类（普食、流质、半流质、低盐、无糖或其它特殊治疗饮食等）；(4)是否告病危或病重；(5)是否要求留陪；(6)体位（含特殊观察项目）；(7)主要治疗（注明剂量、用药途径、时间、次数）；(8)次要治疗（同上）。