核心制度学习

内容：医疗十五项核心制度一、门（急）诊医师首诊负责制凡门、急诊医师接待的首次就诊的患者均为首诊。

要做好以下工作：一、门、急诊医师对首诊患者，无论急、慢诊，无论是否为本科疾病，均应进行病史询问与体格检查，按规定完成门、急诊病历书写。

二、经检查已排除本科疾病的，需转科治疗时，由首诊医师在门诊病历上指出会诊请示，写明会诊目的和要求会诊的科室，然后根据病情由患者自行转科会诊或由护士送到相应科室。

三、紧急、重危患者不宜搬动的，首诊科室可电话请会诊，应邀科室接通知后必须立即前往，以最快的速度应诊，不得以任何借口拖延和拒绝。

四、对紧急、重危患者已请会诊，但会诊医师来到之前，首诊科室医师必须根据病情积极抢救治疗认真观察病情，并详细记录。

五、经会诊确诊之后，根据诊断和医院分科，由专业科室为主进行抢救治疗并做好记录，其他参与科室应积极主动配合。

六、对一时难以确诊的病人，由首诊科室负责邀请有关科室共同协商，抢救治疗。

由首诊科室负责并做好记录，待确诊后一并转入所属科室。

七、重大抢救需多科会诊协作抢救时，要及时报请门诊部主任、急诊科主任、医务部主任或主管业务院长组织实施。

二、三级医师查房制度一、科主任、主任医师(副主任医师，查房制度)1.每周查房1—2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、研究生、护士长和有关人员参加。

2.解决疑难病例，审查新入院及危重患者的诊疗计划，决定手术及特殊检查及参加全科会诊。

3.抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

4.利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。

5.听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

二、主治医师查房制度1.查房每日1次，一般在上午进行，应有本病房住院医师或进修医师、研究生、责任护士参加。

2.对所管患者分组进行系统查房，提出诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，并了解病情变化以及疗效判定。

3.对危重患者应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。

4.对首次入院患者，须进行讨论，对诊断不明或未达到预期治疗效果的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

5.疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。

6.对常见病，多发病和其他典型病例进行经常性的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

7.检查病历，各项医疗记录，诊疗进度，及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误。

8.检查住院医师，进修医师医嘱，保证医疗质量及医疗安全。

签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。

9.协助科主任决定病人的出院、转科、转院问题。

10.注意倾听医护人员和患者对医疗，护理、生活饮食，医院管理各方面意见，协助护士长管理病房。

三、住院医师查房制度1.对所管的患者每日至少查房二次，早晚查房各一次，危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。

2.对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

3.及时修改研究生书写的病历和各种医疗记录，查房和签发研究生处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。

4.向研究生讲授诊断要点、体检方法、治疗原则，疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义等。

5.检查当日医嘱执行情况，患者饮食及生活情况，并主动征求患者对医疗，护理和管理方面的意见。

6.作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

三、疑难病例讨论制度（修订）一、超两周未明确诊断的、治疗困难、高龄（原则上≥70岁）伴合并症的病例为疑难病例，由科主任或副主任医师主持相关人员，进行认真讨论，尽早明确诊断，提出诊治方案。

二、医院和科室根据需要举行定期或不定期的疑难病例（临床病理）讨论会。

三、疑难病例（临床病理）讨论会，可以本科室、多科联合或（和）病理科等相关医技科室举行。

四、每次病例（临床病理）讨论时，申请科室应将病历及有关材料加以整理并做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

五、讨论会由主治科室科主任或副主任医师主持，住院医师报告病史，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。

会议结束时主持人作总结。

六、病例（临床病理）讨论会应在病历中详细记录，并在科室综合资料本上反映，住院医师和研究生等相关人员参加。

七、对典型或特殊的罕见病例，由科主任组织全科及研究生、进修生作教学病例进行讲座，提高医疗水平。

四、术前病例讨论制度术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。

通过对病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症及预防措施等进行讨论，实现个性化治疗。

一、以下手术需进行术前讨论：1.三级及以上手术、重大手术审批目录的手术；2.一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术；3.属于本科室开展的新技术手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术；4.为确定病变性质的复杂探查手术或术中可能改变术式的手术；5.患者一般状态差，或涉及多个脏器疾病的手术；6.截肢手术、重要器官摘除手术、毁容手术；7.属于本科室少见病种或罕见病种的手术；8.确定需要外请专家的手术；9.部分特殊患者，因社会需要提请术前讨论的手术；10.其他疑难的特殊手术。

二、术前讨论程序：1.参加人员：科内所有医师和护士长，特殊病例请麻醉科医师或其他专科参加。

2.主管医师准备术前讨论资料，包括完善病历，将病程记录完成到讨论当日、各种辅助检查报告单已置于病历中。

3.住院医师汇报病例，简略报告主诉、病史、主要体征、辅助检查、诊断、拟采用麻醉方法和术式名称。

4.主治医师提出拟手术方案，术前准备、术中术后可能发生的并发症及处置措施。

医疗组长指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。

5.讨论内容包括：进一步明确诊断、手术适应症、麻醉方法、患者术前病情评估、手术风险评估、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式（包括可替代方案）、手术风险与利弊、术后注意事项、是否需要分次手术等。

6.主任或主任委派的主持人总结发言，提出针对病例的个性化手术方案。

7.夜间、节假日急诊患者需要手术时，由当班副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施，必要时请医疗组长或科主任参加手术。

三、术前讨论完成时限：术前讨论至少应于患者手术前2天内完成。

四、患者病情交代：1.手术前讨论结束之后，应由手术医师向家属交代病情。

2.交代病情需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解。

3.如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决，并需取得患者或家属对病情知情的书面签字。

五、死亡病例讨论制度一、凡死亡病例，一般应在患者死亡后一周内召开讨论会，特殊病例应及时讨论。

尸检病例，待病理报告做出后一周内进行。

二、讨论会由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

三、讨论目的是分析死亡原因，汲取诊疗过程中的经验与教训。

四、要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历，建立专门的讨论记录本。

六、医师值班交接班制度一、各种在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室大小和床位多少，单独或/和联合值班。

二、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。

交接班时，应巡视病室，了解危重患者情况，并做好床前交接。

三、各科医师在下班前应将危重患者病情和处理事项记入交班簿，并做好口头交班工作。

值班医师对危重患者应作好病情记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

四、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对急诊入院患者及时检查及书写病历，给予必要的医疗处置。

五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或/和上级医师处理。

六、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请时应立即前往视诊。

七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救患者未得到休息时，应根据情况给予适当补休。

八、每日早晨，值班医师在晨会上应将患者情况重点向主治医师和病室全体人员报告，并向经治医师交接危重患者情况及尚待处理的工作。

七、危重患者抢救及报告制度一、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，各主管医师必须报告科主任，及时报告医疗管理部门和分管院领导，并填写“病危/重通知单”一式三份，分别交患者家属和医务部，另外一份贴在病历上。

二、抢救工作应由副主任医师及以上职称医师组织、护士长配合，重大抢救应由科主任及医疗管理部门参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。

三、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时应及时请示，迅速予以解决，一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。

四、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。

医师需在抢救工作结束后6小时内记录抢救记录，抢救记录中详细记载下口头医嘱的医师姓名、复述口头医嘱及执行口头医嘱的护士姓名、口头医嘱内容及复述口头医嘱内容。

五、各科急救药物的安瓿，输液输血空瓶等用后要集中放在一起，以便查对。

六、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。

七、危重患者抢救结果，应书面、电话等方式报告医疗管理部门。

八、病历书写规范（修订）一、医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁。

医师应填全名。

二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

三、门诊病历书写的基本要求：（一）要简明扼要。

患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写。

主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

（二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。

一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

（三）每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

（四）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

（五）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

（六）门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

（七）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。