嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识指南解读
嗜铬细胞瘤手术的麻醉处理
嗜铬细胞瘤手术的麻醉处理嗜铬细胞瘤手术风险大，病人病情复杂，基层医院麻醉医生见得比较少，但是急诊或者术中偶然会碰到这类患者，因此了解嗜铬细胞瘤手术的麻醉的要点就是必不可少的。
嗜铬细胞瘤手术风险大，病人病情复杂，基层医院麻醉医生见得比较少，但是急诊或者术中偶然会碰到这类患者，因此了解嗜铬细胞瘤手术的麻醉的要点就是必不可少的，笔者结合多年的麻醉经历给大家讲一下这类手术的基本要点。
首先，嗜铬细胞瘤为起源于神经外胚层的肿瘤主要分泌儿茶酚胺，临床症状及体征与儿茶酚胺分泌过量有关，表现有高血压、头痛、心悸、高代谢状态、高血糖、多汗。
高血压为本症的主要和特征性表现，典型的阵发性发作常表现为血压突然升高，可达200〜300/130〜180mmHg，伴剧烈头痛，心悸等症状。
术前准备1.控制高血压术前需要应用肾上腺素能阻滞药作充分准备。
酚苄明或里杰丁（a -肾上腺素能阻滞药）心得安或艾司咯尔（B-肾上腺素能阻滞药）2.补充血容量。
这类病人因血管经常处于高度收缩状态，促使机体处于低血容量状态。
因此必须强调术前、术中必须补充血容量的不足。
3.对长期持续高血压而潜在充血性心力衰竭或心肌炎者，给予洋地黄类药和利尿。
4.麻醉前用药可用哌替啶50〜75 mg、异丙嗪25 mg和东莨菪碱0.3 mg 肌注。
不宜用阿托品。
麻醉处理之麻醉监测1. 直接动脉压监测-尤其在气管插管和切肿瘤的过程当中可以更及时的观测到血压的变化2.中心静脉（三腔）-监测血管内容量缩短血管活性药的起效时间麻醉管理之药物准备血管活性药物以及常用浓度硝普钠(避光) ：50mg+N.S 500ml(0.1mg/ml)艾司洛尔：100mg+N.S 10ml (10mg/ml)2mg+N.S 500ml(4 卩 g/ml)去甲肾上腺素：2mg+N.S 20ml（100卩g/ml）利多卡因：2% 5ml（ Bolus:1-1.5mg/kg）麻醉管理之术中血压调控术中剧烈的血液动力学的波动主要出现在：麻醉诱导插管、分离肿瘤的手术操作时的极度高血压，和肿瘤血管结扎后极度的低血压。
18 成人嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识(2017)
成人嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识(20１7)王天龙王国林卞金俊(共同执笔人) 邓小明左明章汪一(共同执笔人) 张羽冠(共同执笔人) 陈唯韫(共同执笔人) 赵梦芸(共同执笔人)徐宵寒(共同执笔人) 郭曲练黄宇光(负责人)虞雪融(共同执笔人) 缪长虹薛张纲嗜铬细胞瘤就是一种起源于肾上腺髓质能够产生儿茶酚胺得嗜铬细胞得肿瘤,在所有分泌儿茶酚胺得肿瘤中占85％～9０%,在高血压患者中得发生率为０。
2％~0.６％、5%～1０％得嗜铬细胞瘤就是多发性得,约1０％就是恶性得,1０%~2０%就是家族性得,约10％发生于儿童。
大多数嗜铬细胞瘤可分泌儿茶酚胺类物质,导致一系列相关得临床症状。
典型得临床三联征为发作性头痛(7０%~９０％)、大汗(５5%~７５％)及心悸(５0%~７０%);85％以上得患者伴有持续性或阵发性高血压及其她一系列代谢紊乱症候群。
由于大多数患者临床症状不典型,故鉴别诊断包括内分泌、心血管、神经精神等各个系统得疾病。
手术切除肿瘤目前就是治疗嗜铬细胞瘤得一线方案,但嗜铬细胞瘤患者易出现围术期血流动力学不稳定,甚至发生高血压危象、恶性心律失常、多器官功能衰竭等致死性并发症,故麻醉风险较高。
因此,多学科协作、科学合理得围术期管理就是降低围术期死亡率、降低并发症发生率、改善临床预后得重要保障,也就是加速康复外科(enｈan ｃed reｃovery aftｅr surgeｒｙ,EＲAＳ)策略得要求。
一、术前准备与管理(一)术前检查1、实验室检查(1)常规检查:血细胞比容(hemoｔocrｉｔ,Ｈct)与红细胞沉降速率有助于评估血液浓缩情况,反映血管内容量;血糖与糖耐量检测可反映糖代谢情况。
(２)儿茶酚胺相关检查:首选24h尿甲氧基肾上腺素类物质(m ｅtａnephrinｅs,ＭNｓ) 或血浆游离MＮｓ测定,MNs为儿茶酚胺在肿瘤中得代谢产物;其次为血或尿儿茶酚胺测定,其相关检查有助于明确肿瘤分泌儿茶酚胺得类型,对后续儿茶酚胺补充治疗有重要指导意义、2、影像学检查(1)胸腹腔与盆腔CT或ＭRI有助于评估肿瘤大小、就是否浸润,及其与周围结构关系。
嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识指南解读
三、术中麻醉管理
（四）术中液体治疗
目标导向液体治疗 监测血流动力学的同时对补液进行指导
（五）特殊类型肿瘤的术中管理
1. 合并儿茶酚胺性心肌病 诊断标准：
①存在嗜铬细胞瘤 ②急性胸痛或需住院的心力衰竭 ③心肌酶检查、ECG、超声心动图显示存在心肌缺血、左室收缩功能 异常 ④不存在冠状动脉阻塞性疾病
现的嗜铬细胞瘤，注意是否存在脑血管意外
（二）并发症防治
1. 血流动力学不稳定
2. 反射性低血糖
3. 肾上腺功能减退
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四、术后管理
（三）术后镇痛与加速康复
1. 术后镇痛
• 区域麻醉技术联合术后多模式镇痛 • 腹横肌平面阻滞、腹直肌后鞘阻滞 • 椎管内阻滞 • 选择中长效局麻药物 • 多模式镇痛方案包括PCA
4. 术前未诊断的嗜铬细胞瘤
•有可疑的患者，术前充分评估 •麻醉期间出现高血压危象
（1）加深麻醉 （2）应用降压药物 （3）停止手术
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四、术后管理
（一）监测
严密监护：
1. 实时监测动脉血压及血糖 2. 对术后苏醒差，监测电解质及相关激素水平 3. 高龄、术前准备不充分、术中循环波动大，特别是术前未发
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三、术中麻醉管理
•类型：扩张性心肌病 心肌炎
•患者可有冠心病、心律失常、心动过速或过缓、左心功能不全 •心电图示ST段压低、T波异常 •大多数患者术前针对性药物治疗6周~16月可完全或部分逆转，因此术前 充分药物治疗至关重要 •避免过高后负荷
收缩压维持在80~90mmHg 心室率70~90次/min •避免用抑制心肌收缩力药物，若需要，可泵注米力农
（四）术前访视 1. 肿瘤相关评估
• 关注肿瘤分泌的激素类型 • 临床表现 • 影像学检查
√成人嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识
成人嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识王天龙王国林卞金俊（共同执笔人）邓小明左明章汪一（共同执笔人）张羽冠（共同执笔人）陈唯韫（共同执笔人）赵梦芸（共同执笔人）徐宵寒（共同执笔人）郭曲练黄宇光（负责人）虞雪融（共同执笔人）缪长虹薛张纲嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺髓质能够产生儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤，在所有分泌儿茶酚胺的肿瘤中占85%~90%，在高血压患者中的发生率为0.2%~0.6%。
5%~10%的嗜铬细胞瘤是多发性的，约10%是恶性的，10%~20%是家族性的，约10%发生于儿童。
大多数嗜铬细胞瘤可分泌儿茶酚胺类物质，导致一系列相关的临床症状。
典型的临床三联征为发作性头痛（70%~90%）、大汗（55%~75%）及心悸（50%~70%）；85%以上的患者伴有持续性或阵发性高血压及其他一系列代谢紊乱症候群。
由于大多数患者临床症状不典型，故鉴别诊断包括内分泌、心血管、神经精神等各个系统的疾病。
手术切除肿瘤目前是治疗嗜铬细胞瘤的一线方案，但嗜铬细胞瘤患者易出现围术期血流动力学不稳定，甚至发生高血压危象、恶性心律失常、多器官功能衰竭等致死性并发症，故麻醉风险较高。
因此，多学科协作、科学合理的围术期管理是降低围术期死亡率、降低并发症发生率、改善临床预后的重要保障，也是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）策略的要求。
一、术前准备与管理（一）术前检查1. 实验室检查（1）常规检查：血细胞比容（hemotocrit，H ct）和红细胞沉降速率有助于评估血液浓缩情况，反映血管内容量；血糖和糖耐量检测可反映糖代谢情况。
（2）儿茶酚胺相关检查：首选24h尿甲氧基肾上腺素类物质（metanephrines，MNs）或血浆游离MNs测定，MNs为儿茶酚胺在肿瘤中的代谢产物；其次为血或尿儿茶酚胺测定，其相关检查有助于明确肿瘤分泌儿茶酚胺的类型，对后续儿茶酚胺补充治疗有重要指导意义。
成人嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识精选
成人嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识（2017）王天龙王国林卞金俊（共同执笔人）邓小明左明章汪一（共同执笔人）张羽冠（共同执笔人）陈唯韫（共同执笔人）赵梦芸（共同执笔人）徐宵寒（共同执笔人）郭曲练黄宇光（负责人）虞雪融（共同执笔人）缪长虹薛张纲嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺髓质能够产生儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤，在所有分泌儿茶酚胺的肿瘤中占85%~90%，在高血压患者中的发生率为0.2%~0.6%。
5%~10%的嗜铬细胞瘤是多发性的，约10%是恶性的，10%~20%是家族性的，约10%发生于儿童。
大多数嗜铬细胞瘤可分泌儿茶酚胺类物质，导致一系列相关的临床症状。
典型的临床三联征为发作性头痛（70%~90%）、大汗（55%~75%）及心悸（50%~70%）；85%以上的患者伴有持续性或阵发性高血压及其他一系列代谢紊乱症候群。
由于大多数患者临床症状不典型，故鉴别诊断包括内分泌、心血管、神经精神等各个系统的疾病。
手术切除肿瘤目前是治疗嗜铬细胞瘤的一线方案，但嗜铬细胞瘤患者易出现围术期血流动力学不稳定，甚至发生高血压危象、恶性心律失常、多器官功能衰竭等致死性并发症，故麻醉风险较高。
因此，多学科协作、科学合理的围术期管理是降低围术期死亡率、降低并发症发生率、改善临床预后的重要保障，也是加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）策略的要求。
一、术前准备与管理（一）术前检查1.实验室检查（1）常规检查：血细胞比容（hemotocrit，Hct）和红细胞沉降速率有助于评估血液浓缩情况，反映血管内容量；血糖和糖耐量检测可反映糖代谢情况。
（2）儿茶酚胺相关检查：首选24h尿甲氧基肾上腺素类物质（metanephrines，MNs）或血浆游离MNs测定，MNs为儿茶酚胺在肿瘤中的代谢产物；其次为血或尿儿茶酚胺测定，其相关检查有助于明确肿瘤分泌儿茶酚胺的类型，对后续儿茶酚胺补充治疗有重要指导意义。
成人嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识(2017)
成人嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识（2017）王天龙王国林卞金俊（共同执笔人）邓小明左明章汪一（共同执笔人）张羽冠（共同执笔人）陈唯韫（共同执笔人）赵梦芸（共同执笔人）徐宵寒（共同执笔人）郭曲练黄宇光（负责人）虞雪融（共同执笔人）缪长虹薛张纲嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺髓质能够产生儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤，在所有分泌儿茶酚胺的肿瘤中占85%~90%，在高血压患者中的发生率为0.2%~0.6%。
5%~10%的嗜铬细胞瘤是多发性的，约10%是恶性的，10%~20%是家族性的，约10%发生于儿童。
大多数嗜铬细胞瘤可分泌儿茶酚胺类物质，导致一系列相关的临床症状。
典型的临床三联征为发作性头痛（70%~90%）、大汗（55%~75%）及心悸（50%~70%）；85%以上的患者伴有持续性或阵发性高血压及其他一系列代谢紊乱症候群。
由于大多数患者临床症状不典型，故鉴别诊断包括内分泌、心血管、神经精神等各个系统的疾病。
手术切除肿瘤目前是治疗嗜铬细胞瘤的一线方案，但嗜铬细胞瘤患者易出现围术期血流动力学不稳定，甚至发生高血压危象、恶性心律失常、多器官功能衰竭等致死性并发症，故麻醉风险较高。
因此，多学科协作、科学合理的围术期管理是降低围术期死亡率、降低并发症发生率、改善临床预后的重要保障，也是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）策略的要求。
一、术前准备与管理（一）术前检查1. 实验室检查（1）常规检查：血细胞比容（hemotocrit，Hct）和红细胞沉降速率有助于评估血液浓缩情况，反映血管内容量；血糖和糖耐量检测可反映糖代谢情况。
（2）儿茶酚胺相关检查：首选24h尿甲氧基肾上腺素类物质（metanephrines，MNs）或血浆游离MNs测定，MNs为儿茶酚胺在肿瘤中的代谢产物；其次为血或尿儿茶酚胺测定，其相关检查有助于明确肿瘤分泌儿茶酚胺的类型，对后续儿茶酚胺补充治疗有重要指导意义。
最新嗜铬细胞瘤麻醉
临床麻醉管理规范与技术常规—嗜铬细胞瘤术前准备：是非常关键的必须要领1.肾上腺受体阻滞药①α受体阻滞药:酚妥拉明②β受体阻滞药：艾司洛尔；美托洛尔通常α、β受体阻滞药相互配合使用，以维持循环功能稳定2.补充血容量：可使嗜铬细胞瘤手术死亡率降低(< 2％)，而且可使术中和术后应用血管收缩药和正性肌力药处于次要选择的位置。
3.术前用药：减少麻醉诱导时患者紧张、焦虑及气道分泌物增加（注：禁用阿托品）麻醉管理可以选择全麻，全麻与硬膜外复合或硬膜外麻醉，总的原则是保持循环稳定，避免缺氧与二氧化碳蓄积，防治瘤体切除过程中的并发症，如高血压危象、严重低血压及低血糖1. 加强监测：有创动静脉穿刺监测BP和CVP;心电图;SPO2;ETCO2;血气分析、电解质与血糖等。
2. 高血压危象处理排除麻醉深度、缺氧和二氧化碳蓄积等原因，应用药物酚妥拉明（1-5mg）艾司络尔、SNP （0.5-1.5ug/kg.min）、硝甘等3. 采取有效措施，防治心律失常4. 低血压处理（瘤体切除后）①术中预防性扩容：“逾量”原则，注意防治肺水肿②血管活性药物：可用DA、、肾上腺素（Ad型）NE(NE型）、新福林等.③激素支持治疗5. 低血糖防治①合并糖尿病者,必须用胰岛素者,围术期减半②监测血糖: α－受体阻断药尚可促使胰岛素释放，降低嗜铬细胞瘤病人的血糖水平麻醉后处理最好送ICU监测治疗,以便及时采取最有效措施防治突发事件,如低血压、心律失常、心功能不全和代谢异常。
注：隐匿性嗜铬细胞瘤死亡率高达50%，对可疑为嗜铬细胞瘤的患者（如后腹膜占位性病变）按上述方法做准备，以防措手不及.2015年下半年中小学教师资格证考试（国考）笔试真题及解析综合素质（中学）科目代码：301注意事项：1。
考试时间为120分钟，满分为150分。
2。
请按规定在答题卡上填涂、作答。
在试卷上作答无效，不予评分。
一、单项选择题（本大题共29小题。
每小题2分，共58分）在每小题列出的四个备选项中只有一个符合题目要求。
最新嗜铬细胞瘤麻醉管理(精品收藏)
临床麻醉管理规范与技术常规—嗜铬细胞瘤术前准备：是非常关键的必须要领１.肾上腺受体阻滞药①α受体阻滞药：酚妥拉明②β受体阻滞药：艾司洛尔；美托洛尔通常α、β受体阻滞药相互配合使用，以维持循环功能稳定2。
补充血容量:可使嗜铬细胞瘤手术死亡率降低(< 2％），而且可使术中和术后应用血管收缩药和正性肌力药处于次要选择的位置.3.术前用药：减少麻醉诱导时患者紧张、焦虑及气道分泌物增加（注:禁用阿托品)麻醉管理可以选择全麻，全麻与硬膜外复合或硬膜外麻醉，总的原则是保持循环稳定,避免缺氧与二氧化碳蓄积，防治瘤体切除过程中的并发症,如高血压危象、严重低血压及低血糖1. 加强监测：有创动静脉穿刺监测BP和CVP;心电图;SPO2;ＥＴＣＯ2；血气分析、电解质与血糖等。
2。
高血压危象处理排除麻醉深度、缺氧和二氧化碳蓄积等原因,应用药物酚妥拉明（1—5mg）艾司络尔、ＳＮP（0。
5—1.5ug/kg．ｍｉn）、硝甘等３. 采取有效措施,防治心律失常4。
低血压处理（瘤体切除后）①术中预防性扩容：“逾量”原则，注意防治肺水肿②血管活性药物:可用ＤA、、肾上腺素(Ad型）ＮE(NE型）、新福林等.③激素支持治疗5。
低血糖防治①合并糖尿病者,必须用胰岛素者,围术期减半②监测血糖：α－受体阻断药尚可促使胰岛素释放，降低嗜铬细胞瘤病人的血糖水平麻醉后处理最好送ＩCU监测治疗,以便及时采取最有效措施防治突发事件，如低血压、心律失常、心功能不全和代谢异常。
注:隐匿性嗜铬细胞瘤死亡率高达50%，对可疑为嗜铬细胞瘤的患者（如后腹膜占位性病变)按上述方法做准备,以防措手不及．。
18 成人嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识
成人嗜铬细胞瘤手术麻醉治理专家共鸣（2017）王天龙王国林卞金俊（合营执笔人）邓小明左明章汪一（合营执笔人）张羽冠（合营执笔人）陈唯韫（合营执笔人）赵梦芸（合营执笔人）徐宵寒（合营执笔人）郭曲练黄宇光（负责人）虞雪融（合营执笔人）缪长虹薛张纲嗜铬细胞瘤是一种来源于肾上腺髓质可以或许产生儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤,在所有排泄儿茶酚胺的肿瘤中占85%~90%,在高血压患者中的产生率为0.2%~0.6%.5%~10%的嗜铬细胞瘤是多发性的,约10%是恶性的,10%~20%是家族性的,约10%产生于儿童.大多半嗜铬细胞瘤可排泄儿茶酚胺类物资,导致一系列相干的临床症状.典范的临床三联征为发生发火性头痛（70%~90%）.大汗（55%~75%）及心悸（50%~70%）;85%以上的患者伴随中断性或阵发性高血压及其他一系列代谢杂乱症候群.因为大多半患者临床症状不典范,故辨别诊断包含内排泄.血汗管.神经精力等各个体系的疾病.手术切除肿瘤今朝是治疗嗜铬细胞瘤的一线筹划,但嗜铬细胞瘤患者易消失围术期血流淌力学不稳固,甚至产生高血压危象.恶性心律掉常.多器官功效衰竭等致逝世性并发症,故麻醉风险较高.是以,多学科协作.科学合理的围术期治理是降低围术期逝世亡率.降低并发症产生率.改良临床预后的重要包管,也是加快康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）计谋的请求.一.术前预备与治理（一）术前检讨1. 试验室检讨（1）通例检讨：血细胞比容（hemotocrit,Hct）和红细胞沉降速度有助于评估血液浓缩情形,反应血管内容量;血糖和糖耐量检测可反应糖代谢情形.（2）儿茶酚胺相干检讨：首选24h尿甲氧基肾上腺素类物资（metanephrines,MNs）或血浆游离MNs测定,MNs为儿茶酚胺在肿瘤中的代谢产品;其次为血或尿儿茶酚胺测定,其相干检讨有助于明白肿瘤排泄儿茶酚胺的类型,对后续儿茶酚胺填补治疗有重要指点意义.2. 影像学检讨（1）胸腹腔和盆腔CT或MRI有助于评估肿瘤大小.是否浸润,及其与四周构造关系.（2）123碘-间碘苄胍（123I-metaiodobenzylguanidine,123I-MIBG）显像可用于评估恶性可能性大的肿瘤,并有助于发明肾上腺外.多发或复发肿瘤.（3）18 氟脱氧葡萄糖正电子发射盘算机断层扫（18Ffluorodeoxyglucosepositronemission tomographycomputed tomography,18 F-FDG-PET/CT）有助于发明转移性肿瘤.（4）发展抑素受体显像可作为转移灶的筛查.3. 其他特别检讨（1）疑似儿茶酚胺心肌病患者需完美超声心动图.血浆脑钠尿肽（brain natriuretic peptide,BNP）及肌钙蛋白测定.（2）疑似多发性内排泄腺瘤病（multiple endocrine neoplasia,MEN）2型的患者需完美甲状腺.甲状旁腺超声,以及相干甲状腺功效.甲状旁腺素.降钙素.血钙的测定,并存眷可能消失的皮肤.角膜病变.（二）药物及饮食预备肿瘤体积大.高儿茶酚胺程度.术前未掌握的高血压或轻微体位性低血压,均为此类患者围术期血流淌力学不稳固的安全身分.是以,除少数明白仅排泄多巴胺的嗜铬细胞瘤患者之外,对其余患者均推举完美术前药物预备,以实现掌握高血压.恢复血管内容量的目标.所有患者需术前每日行2次卧立位血压和心率监测,对血压.心率目标值的限制今朝尚消失争议,多半情形下以为,坐位血压应低于120/80 mmHg,立位压缩压高于90 mmHg;坐位心率为60~70次/min,立位心率为70~80次/min;以上目标值可结合患者年纪和基本疾病做恰当调剂.1. 术前药物预备经常运用的术前预备药物见表 1.今朝,药物预备尚无公认的尺度筹划,但结合运用α及β肾上腺素能受体阻滞剂是最经常运用的办法.（1）α-肾上腺素能受体阻滞剂：推举至少术前14日开端运用α-肾上腺素能受体阻滞剂;对于近期产生心肌梗逝世.儿茶酚胺心肌病.难治性高血压及儿茶酚胺引诱性血管炎的患者,可恰当延伸术前用药时光.首选药物为酚苄明,该药为不成逆的.长效.非特异性α-肾上腺素能受体阻滞剂.初始剂量为10 mg/次, 1~2次/d;随后根据须要,可每2~3日增长10 mg/d ~20 mg/d,最终剂量平日在20 mg/d ~100 mg/d（表1）.应充分告诉患者酚苄明可能导致的竖立性低血压.鼻塞.反射性心动过速.明显疲惫感等副感化.同时,因为该药的长效性,术后患者的正常肾上腺功效恢复可能会延迟.其他可选药物包含：哌唑嗪.特拉唑嗪.多沙唑嗪及乌拉地尔.以上均为选择性α1肾上腺素能受体阻滞剂,导致术后低血压及反射性心动过速的产生率相对较低,罕有副感化为眩晕和消化道症状.个中,乌拉地尔是一种短效制剂,其推举用法为术前3日中断性静脉输液（第1日5 mg/h,第2日10 mg/h,第3日15 mg/h）.（2）β-肾上腺素能受体阻滞剂：在患者的血压得到掌握之后,推举用于伴随心动过速.掌握稳固的儿茶酚胺心肌病或有心肌缺血病史的患者;对于归并未掌握的哮喘或充血性心力弱竭的患者应慎用.在α-肾上腺素能受体未被完整克制的情形下赐与β-肾上腺素能受体阻滞剂,可导致血压进一步升高,诱着急性肺水肿和左心衰竭;故推举运用α肾上腺素能受体阻滞剂至少3d~4d后再开端运用β-肾上腺素能受体阻滞剂,平日在术前2d~3d开端.β-肾上腺素能受体阻滞剂应由短效.小剂量肇端（如普萘洛尔10 mg,1次/6 h）,后可调剂为每日一次的长效制剂（表1）,并逐渐增长剂量至达到目标心率.今朝尚无证据支撑选择性β1受体阻滞剂优于非选择性制剂.斟酌到抵触性高血压危象的风险,尽量防止运用兼有α和β-肾上腺素能受体阻滞感化.且二者配比固定的拉贝洛尔和卡维地洛.（3）钙离子通道阻滞剂固然,少数研讨以为钙离子通道阻滞剂可在血压正常的嗜铬细胞瘤患者中替代α-肾上腺素能受体阻滞剂作为一线术前预备药物,但多半情形下,单独运用此类药物不克不及预防嗜铬细胞瘤患者所有可能的血流淌力学变更,故其多作为α结合β-肾上腺素能受体阻滞的填补筹划,或用于不耐受肾上腺素能受体阻滞副感化的患者中,应优先选用缓释.控释.长效制剂（表1）.（4）甲基酪氨酸甲基酪氨酸作为酪氨酸羟化酶的竞争性克制剂,其重要感化机制是克制儿茶酚胺合成.甲基酪氨酸可作为α结合β-肾上腺素能受体阻滞筹划的帮助用药,可用于估计手术切除艰苦或筹划进行损坏性治疗（如转移瘤的射频消融）的患者中,至少术前2~3日开端运用,肇端剂量为250 mg,每日4次,后逐渐加量,最大剂量为 4 g/d.其长期治疗可导致掉去活动才能.精力神经症状.尿路结石症和锥体外束征,故应防止同时运用吩噻嗪或氟哌啶醇等可消失锥体外系反响的药物,对于日剂量超出 2 g的患者,建议其摄入大量液体以防止结晶尿形成.表1 术前预备药物a 平日没有须要采取更大剂量2. 高钠饮食在血压掌握和心脏功效改良之后,可赐与患者高钠饮食,有助于减轻α-肾上腺素能受体阻滞相干的竖立性低血压,恢复血管内容量.推举在运用α-肾上腺素能受体阻滞剂的第2~3日开端高钠饮食（>5000 mg/d）,但慎用于充血性心衰或肾功效不全者.术前1晚中断性输注1L~2L心理盐水也是一种选择,但今朝缺少高等别证据.3. 肿瘤切除前防止运用的药物和食物（1）引起儿茶酚胺释放的药物嗜铬细胞瘤患者血液中儿茶酚胺浓度高,瘤体排泄儿茶酚胺才能平常亢进,若运用刺激儿茶酚胺排泄的药物,可能导致儿茶酚胺大量释放入血,消失高血压危象.急性心功效衰竭.脑出血等不良后果.是以对于嗜铬细胞瘤患者,肿瘤切除前需防止运用此类药物（表2）.表2 嗜铬细胞瘤患者肿瘤切除前需防止运用的药物（2）消化过程中产生大量酪胺的食物（因酪胺具有促去甲肾上腺素释放的感化）,如：巧克力.酒.熏肉.久置的奶酪和酸奶.花生.特定的豆类及豆成品（豆腐.酱油.绿豆.蚕豆.豌豆）.特定的果蔬（李子.菠萝.喷鼻蕉.茄子）.（三）预康复计谋预康复理念是基于ERAS而提出的术前治理新计谋,今朝最经常运用的三联预康复筹划是以活动疗法为基本,同时赐与养分支撑和心理干涉.1. 活动疗法活动疗法的焦点是有用.安然和个别化的活动处方.对于拟行腹部手术的患者,平日于术前4~8周开端,每周至少活动3次,每次活动总时光大于50min,活动内容包含有氧活动和抗阻练习.但斟酌到嗜铬细胞瘤患者激烈活动易诱发血流淌力学摇动,故建议酌情调剂筹划.2. 养分干涉对于消失养分不良风险的患者,推举在术前赐与包含口服养分填补在内的养分支撑,欧洲临床养分与代谢学会建议患者每日摄入1.2 g/kg蛋白.尤其在嗜铬细胞瘤患者中,在掌握饮食的前提下,须要时予口服降糖药和胰岛素,使血糖处于正常规模内,有利于改良高代谢状况.恢复血管内容量.3. 心理干涉心理干涉旨在减轻术前焦炙和抑郁程度,心理干涉平日由心理医师供给60min~90min的心理咨询,如基于视觉想象的放松练习和呼吸练习,也可嘱患者根据光盘指点自行演习.（四）术前访视1. 肿瘤相干评估需存眷患者阵发性头痛.出汗.心动过速病史,勿疏忽其他不罕有症状,如竖立性低血压.视物隐约.视乳头水肿.体重减轻.多尿.多饮.便秘.惊骇发生发火等.仅排泄肾上腺素的肿瘤患者可表示为阵发性低血压或高血压与低血压的快速周期性摇动;而选择性多巴胺高排泄型肿瘤血压可正常.儿茶酚胺心肌病患者可消失呼吸艰苦等肺水肿表示;伴随继发性红细胞增多症的患者可消失呼吸急促.发绀.慢性咳嗽.嗜睡等表示.嗜铬细胞瘤患者也易归并心脑血管疾病.糖耐量平常等.需根据试验室检讨成果,存眷肿瘤重要排泄的激素类型,有助于指点围术期调控血流淌力学药物的选择.需存眷术前影像学检讨成果,懂得肿瘤的地位.大小.数目及与四周血管及其他脏器的关系,以便提前做出响应预备以更好的合营手术过程进行麻醉治理.2. 靶器官受累情形的评估（1）血汗管体系：心肌酶可反应近期心肌缺血情形;心电图可反应心肌缺血和梗逝世情形;胸片检讨可评估心脏扩展和肺水肿情形;须要时可进一步完美冠脉CT血管成像,超声心动图.BNP 和肌钙蛋白有利于儿茶酚胺心肌病的评估;对可疑自动脉夹层患者需完美自动脉CT血管成像.（2）肾脏：肾功效.24h尿蛋白定量.双肾血流图均有助于评估.（3）脑：对有可疑脑血管病.癫痫病史者,需完美头颅核磁检讨.3. 术前预备是否充分的评估术前预备充分的尺度如下：（1）血压和心率达标,有体位性低血压;一般以为,坐位血压应低于120/80 mmHg,立位压缩压高于90 mmHg;坐位心率为60~70次/min,立位心率为70~80次/min;可根据患者的年纪及归并的基本疾病做出恰当调剂;（2）术前1周心电图无ST-T段转变,室性期前压缩＜1次/5min;（3）血管扩大,血容量恢复：红细胞压积降低,体重增长,肢端皮肤暖和,出汗削减,有鼻塞症状,微轮回改良;（4）高代谢症群及糖代谢平常得到改良.二.术中麻醉治理（一）麻醉办法的选择1. 椎管内麻醉或全身麻醉以往有在单纯蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉下进行嗜铬细胞瘤切除术的报导,但蛛网膜下腔麻醉可能导致患者消失轻微低血压,是以今朝嗜铬细胞瘤切除术大多在全身麻醉下进行.近期也有研讨显示,对于行腹腔镜嗜铬细胞瘤切除的患者,运用全身麻醉复合硬膜外麻醉可使患者术中血流淌力学加倍安稳.儿茶酚胺释放量更小.同时硬膜外置管可以作为患者术后硬膜外镇痛药物的给药通路,改良术后镇痛后果,削减围术期阿片类药物运用量,促进肠蠕动恢复,有助于患者术后早期活动.快速康复.但术中刺激瘤体导致儿茶酚胺释放入血而造成的轮回摇动其实不会因为硬膜外阻滞而减轻.是以在有前提的情形下,可以斟酌在全麻基本上复合硬膜外麻醉,进行嗜铬细胞瘤手术.2. 全麻药物的选择吸入麻醉药物中,七氟烷相对于氧化亚氮.地氟烷.异氟烷导致心律掉常的风险更低,且对血汗管克制更轻,是以建议若选择吸入麻醉保持,应优先斟酌运用七氟烷.也有报导显示在嗜铬细胞瘤麻醉中,可以安然地运用异氟烷.氧化亚氮进行全麻保持.地氟烷可能导致高血压.心动过速.刺激气道等反响,这些对于嗜铬细胞瘤患者均可能带来轻微影响,是以建议防止运用地氟烷进行麻醉保持.静脉沉着药物中,运用丙泊酚进行嗜铬细胞瘤手术麻醉相对安然,丙泊酚也是今朝嗜铬细胞瘤手术麻醉中最经常运用的静脉沉着药物.研讨显示,可以运用丙泊酚靶控输注模式进行嗜铬细胞瘤手术全麻保持.对于术前预备不佳,消失低血容量风险或心功效不全的患者,可以斟酌运用依托咪酯进行麻醉引诱,以防止丙泊酚导致的血管扩大致患者血压明显降低.阿片类药物中,可选择瑞芬太尼.芬太尼.舒芬太尼.二氢吗啡酮.吗啡因为可能导致组胺释放,是以在嗜铬细胞瘤手术中应尽量防止运用.肌肉松懈剂中,维库溴铵.罗库溴铵.顺式阿曲库铵在嗜铬细胞瘤手术麻醉中运用较多,他们对于自立神经的影响较小,导致组胺释放的概率低于其他肌肉松懈药.固然有琥珀酰胆碱安然运用于嗜铬细胞瘤手术麻醉的案例报导,但琥珀酰胆碱会导致肌肉束颤以及自立神经节刺激,这些均可能引起瘤体释放儿茶酚胺增多,导致高血压.心动过速及心律掉常,是以应尽量防止运用.阿曲库铵可导致组胺释放,泮库溴铵会克制迷走神经,从而导致儿茶酚胺释放增长,是以在嗜铬细胞瘤手术麻醉中应防止运用.（二）术中监测表3显示了行嗜铬细胞瘤切除术术中血流淌力学监测的选择.与其他全身麻醉手术一样,嗜铬细胞瘤手术时代同样需进行尺度的美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists,ASA）监测,监测内容包含血压.心电图.脉搏血氧饱和度.呼气末二氧化碳以及体温.嗜铬细胞瘤手术陪同着血流淌力学激烈摇动的风险,有创动脉血压监测可即时监测患者血压变更,以更敏捷地根据血压变更指点术中血管活性药物的运用,同时,动脉置管也便于术中抽血,测量血气.血糖等指标.是以,建议对于所有嗜铬细胞瘤患者手术均应进行有创动脉血压监测.此外,因为嗜铬细胞瘤患者,尤其是掌握不佳的嗜铬细胞瘤患者在全麻引诱及气管插管时代即可能消失较大的血流淌力学摇动,是以建议在进行全麻引诱前完成动脉置管.中间静脉置管可以在术中进行快速补液;从该通路泵注血管活性药物,可以使药物敏捷进入体内,施展响应感化;同时该通路还可以用来在结扎瘤体静脉后填补去甲肾上腺素.是以,建议在进行嗜铬细胞瘤手术时,对所有患者均进行中间静脉穿刺置管,监测中间静脉压（central venous pressure,CVP）,并将其作为术中重要血管活性药物的给药通路.肿瘤切除前血液中大量儿茶酚胺会导致患者血管中断压缩和低有用轮回血量.而阁下心室充盈压可能其实不雷同,尤其在术中刺激瘤体.结扎瘤体静脉以及快速补液.运用血管活性药物时,这一差别可能加倍明显,此时CVP可能无法精确地反应左心室前负荷.此外,部分嗜铬细胞瘤患者心功效储备较差.归并基本心脏疾病.肺动脉高压.充血性心力弱竭或可疑儿茶酚胺心肌病.对于这些患者,有前提的医疗机构可斟酌进行术中置入经食管超声心动图（transesophageal echocardiography,TEE）探头,进行TEE监测;或置入肺动脉导管,监测肺动脉压及肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure,PAWP）,用以评估患者术中容量状况及心室压缩功效.前者可以或许即时监测术中间室前负荷.心肌压缩功效.瓣膜功效,并有助于及时发明心室肌活动平常,早期诊断心肌缺血;后者可即时监测左室前负荷及心排出量（cardiac output,CO）.但TEE与肺动脉导管无需作为嗜铬细胞瘤麻醉监测的通例项目.嗜铬细胞瘤患者体内过量的儿茶酚胺会经由过程激活α2-肾上腺素受体克制胰岛素的排泄,从而导致约60%的患者伴随术前及术中血糖升高.而在切除嗜铬细胞瘤后,患者血液中儿茶酚胺敏捷削减,10%~15%的患者会消失低血糖,部分患者会表示为全麻后清醒延迟.嗜睡.出汗.癫痫发生发火等.是以,围术期需按期监测患者血糖,并作出及时调剂.为懂得术中出入量,对于嗜铬细胞瘤手术患者,均建议置入尿管,并监测尿量变更.表3 嗜铬细胞瘤切除术术中监测有前提的病院可斟酌运用此类监测,但今朝对其在嗜铬细胞瘤切除术患者的运用尚缺少临床循证医学根据.（三）术中血流淌力学的调控1. 麻醉引诱（1）为了防止直视喉镜下引起的血流淌力学摇动,必须包管足够的麻醉深度才干进行气道操纵.（2）气管插管操纵前肌肉松懈药充分起效极为重要.（3）运用阿片类药物克制插管反射是麻醉引诱中很重要的一方面.（4）在有足够麻醉深度的前提下,此类患者仍可能因为正压通气挤压肿瘤导致儿茶酚胺释放等原因在引诱时代产生血流淌力学摇动,可选择短效的血管活性药物掌握血压和心率,见表4.表4 术中经常运用降压药物的运用可以从小剂量（0.5~1mg／次）开端给药,根据患者反响逐渐增长剂量2. 手术相干身分（1）手术体位：此类患者在体位转变时可挤压肿瘤,导致儿茶酚胺释放,引起血流淌力学摇动,可选择短效的血管活性药物掌握血压和心率,见表5.（2）手术切皮：切皮前需确保患者具备足够的麻醉深度.（3）气腹：如行腹腔镜手术,气腹导致的腹压增高可榨取肿瘤,引起儿茶酚胺释放,从而产生血流淌力学转变,需赐与血管活性药物改正,具体选择及用法见表5.（4）肿瘤探查：手术医师对肿瘤的操纵等机械刺激会导致血浆中去甲肾上腺素和肾上腺素的急剧升高,引起血流淌力学的极端不稳固,如高血压.轻微心动过速或心动过缓.快速性心律掉常.心排出量的急剧降低,左室压缩和舒张功效掉代偿等.如进行术中TEE监测,还可以发明因心肌缺血会导致的室壁活动平常.此时需运用血管活性药物以保持血流淌力学稳固,具体选择及用法见表 5.（5）肿瘤切除后：肿瘤静脉结扎后,血浆中的儿茶酚胺释放忽然中断,术前血容量欠缺.手术出血以及麻醉药引起的血管扩大均会引起中断的低血压状况.麻醉医师需亲密存眷手术过程,在此之前需尽可能包管患者有足够的轮回血容量,并及时削减或停滞运用扩血管药物.假如患者术中中断低血压,可以运用血管活性药,以保持血流淌力学稳固,具体选择及用法见表5.表5 术中经常运用升压药物的运用.（四）术中液体治疗嗜铬细胞瘤手术术中补液问题一向未有尺度的指南进行指点.在术前扩血管及充分补液后,有前提的情形下建议进行术中目标导向的液体治疗,在监测血流淌力学的同时对补液进行指点.传统术中监测的办法包含：肺动脉导管（pulmonary artery catheter,PAC）.脉搏指数中断心排出量（pulse-indicated continuous cardiac output,PICCO）即热稀释法.经食管超声心动图（transesophageal echocardiography,TEE）等.今朝也可以选择基于有创动脉压的容量监测办法,包含FloTrac/Vigileo监测及LIDCO监测.经由过程对前负荷（stroke volume variation,SVV）.心肌压缩力（cardiac output,CO）及后负荷（systolic vascular resistance）的分解剖析,来指点液体治疗及保持血流淌力学的安稳.如不具备以上前提,可进行补液试验,根据血压及CVP等监测指标的反响来决议下一步补液筹划.（五）特别类型嗜铬细胞瘤的术中麻醉治理1. 嗜铬细胞瘤归并儿茶酚胺性心肌病儿茶酚胺及其氧化产品除了经由过程冲动肾上腺素能受体而影响心脏功效外,对心肌还消失直接毒性.患者血液中大量儿茶酚胺长期刺激心肌,可导致心肌细胞内钙离子浓渡过高,心肌肌节长期过度压缩,心肌纤维化,最终并发儿茶酚胺性心肌病（catecholamine-induced cardiomyopathy）.今朝儿茶酚胺性心肌病的诊断尺度为：①消失嗜铬细胞瘤或副神经节瘤;②患者消失急性胸痛或需住院的心力弱竭;③心肌酶检讨.ECG.超声心动图显示消失心肌缺血.左室压缩功效平常的证据;④不消失冠状动脉壅塞性疾病.近50年来,有超出150例嗜铬细胞瘤归并儿茶酚胺心肌病的病例报导,重要为扩大性心肌病.心肌炎.Takotsubo心肌病.患者可以有冠芥蒂.心律掉常.心动过速或过缓.左心功效不全等表示;心电图显示消失ST段压低.T波平常等;超声心动图检讨显示左心室肥厚.二尖瓣封闭不全.心肌压缩功效平常等.大多半儿茶酚胺性心肌病在进行针对嗜铬细胞瘤的药物治疗后6周~16月可完整或部分逆转,心肌纤维化程度有所降低,但仍有部分心肌功效无法完整恢复,残留不合程度的心肌功效不全.是以,对于归并儿茶酚胺心肌病的嗜铬细胞瘤患者,术前充分药物治疗至关重要.建议对于所有嗜铬细胞瘤患者在术前访视时均具体讯问有无心肌缺血.心律掉常.心衰等的症状和体征,通例进行ECG检测,若疑惑消失儿茶酚胺性心肌病,可斟酌检讨心肌酶.超声心动图.心肌核素显像.冠状动脉造影等检讨以进一步明白诊断.充分术前预备,运用α和β肾上腺素能受体拮抗剂可必定程度逆转儿茶酚胺心肌病,但需留意在术前3天换用短效α及β肾上腺素能受体拮抗剂,以防止切除肿瘤后心肌受药物克制,心脏功效进一步降低.对于消失心功效不全的患者,运用利尿剂.强心药等改良心脏功效.多半病例报告请示选择了在围术期置入肺动脉导管或经食管超声心动图探头,动态监测围术期患者心脏功效变更,以及时发明心肌缺血.此外,理论上我们以为：术中应防止低血容量,保持适合的心脏前负荷;防止过高的后负荷以降低心肌耗氧量,对于非高龄嗜铬细胞瘤患者,围术期保持可压缩压在80mmHg ~90mmHg;尽量保持窦性心律,产生房颤等心律掉常时及时行电复律,保持心室率在70~90 次/min;防止运用克制心肌压缩力药物,若须要,可泵注米力农等强心药物加强心肌压缩力,以防止心功效进一步受损,改良患者预后.2. 嗜铬细胞瘤归并多发性神经内排泄肿瘤（MEN） 2型多发性神经内排泄肿瘤（multiple endocrine neoplasia type 2,MEN2）常归并嗜铬细胞瘤,MEN2可分为MEN2A型以及MEN2B型.。
成人嗜铬细胞瘤麻醉管理
1. 术前药物准备
常用的术前准 备药物见表 1 。
目前，药物准 备尚无公认的标准方 案，但联合应用α及 β肾上腺素能受体阻 滞剂是最常用的方法。
（ 1 ） α - 肾上腺素能受体阻滞剂 ：
推荐至少术前 14 日开始使用α - 肾上腺素能受体阻滞剂；对 于近期发生心肌梗死、儿茶酚胺心肌病、难治性高血压及儿茶酚胺诱导性 血管炎的患者，可适当延长术前用药时间。
成人嗜铬细胞瘤麻醉 管理
术前准备与管理 术中麻醉管理 术后管理
资料来源于成人嗜铬细胞瘤手术 麻醉管理专家共识（ 2017 ）
嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺髓质能够产生儿茶酚 胺的嗜铬细胞的肿瘤， 在所有分泌儿茶酚胺的肿瘤中 85%~90% ，在高血压患者中的发生率为 0.2%~0.6% 。 5%~10% 的嗜铬细胞瘤是多发性的，约 10% 是恶性的， 10%~20% 是家族性的，约 10% 发生于儿童。大多数嗜 铬细胞瘤可分泌儿茶酚胺类物质，导致一系列相关的临 床症状。典型的临床三联征为发作性头痛 （ 70%~90% ）、 大汗 （ 55%~75% ） 及心悸 （ 50%~70% ）； 85% 以上的患者伴有持续性或阵发性 高血压及其他一系列代谢紊乱症候群。由于大多数患者 临床症状不典型，故鉴别诊断包括内分泌、心血管、神 经精神等各个系统的疾病。
β - 肾上腺素能受体阻滞剂应由短效、小剂量起始（如 普萘洛尔 10 mg ， 1 次 /6 h ），后可调整为每日一次的长效制剂（表 1 ）， 并逐渐增加剂量至达到目标心率。目前尚无证据支持选择性β 1 受体阻 滞剂优于非选择性制剂。 考虑到矛盾性高血压危象的风险，尽量避免使 用兼有α和β - 肾上腺素能受体阻滞作用、且二者配比固定的拉贝洛尔 和卡维地洛。
嗜铬细胞瘤切除术的麻醉管理
自体血回输：自体血中儿茶酚胺浓度较高，可增高术后患者血中儿茶酚胺水平。
逾量补液：此类手术术野渗血往往较多，必须及时补足血容量。不能因血压高减少液体输注。 在监测心功能的情况下尽量在肿瘤切除前均匀逾量补充，一般多余丢失量的500-1000ml，有些 病人需要量更大。麻醉开始后应在扩血管药物的配合下逐渐扩容，逐步增大血管床的容积，以 晶胶体结合输注，在切除肿瘤前达到增加血管床容积和增加血容量的目的。
3、麻醉监测
1）直接动脉测压； 2）CVP； 3）EKG； 4）Spo2； 5）EtCO2； 6）Swan-ganz有严重心功能衰竭者可选； 7）置尿管术中注意监测尿量。
六、围术期处理
1、高血压：在探查和分离肿瘤时常出现血压骤升，一旦 血压升高超过原水平的1/3或达到200mmhg时，应采取降 压措施。控制高血压的药物应起效快，作用时间短，便 于调节。
2、麻醉方式选择：
全凭静脉麻醉：
以得普利麻+阿片类为主，效果确切，应用普遍。得普利麻作为短效静脉全 麻药，能降低外周血管阻力，减轻气管插管时的应激反应，诱导快而平稳。在嗜 铬细胞瘤患者麻醉中，以丙泊酚复合芬太尼诱导，血流动力学稳定，易于调节。 肌松药的应用以顺式阿曲库铵、阿曲库铵、维库溴铵为主，因其作用平稳有效， 且不致肌颤，不增高血钾，不增加组胺释放，对心率影响小，对肝肾功能亦无影 响。有报道认为，与吸入麻醉相比，丙泊酚+芬太尼全凭静脉麻醉效果更好，抗 高血压更有效，血流动力学更稳定。
1、麻醉药物选择
术前用药：一般选择无特殊，禁用氟哌啶醇，因为其可影响儿茶酚胺的再摄取。 全身麻醉药：全麻药物应选择对心肌无抑制作用，不增加儿茶酚胺释放，不影响
交感肾上腺系统兴奋性，作用安全，有助于控制血压。可用N2O、硫喷妥钠、安 定类药、异丙酚、芬太尼、七氟烷、异氟烷等。 肌松药：可用潘库溴铵、阿屈可林、维库溴铵、阿曲库铵等。少用琥珀胆碱，避 免用筒箭毒，禁用三碘酚胺。 避免使用：吗啡、卡肌宁、本刻松、阿托品、麻黄素、弗哌利多等药物。
33 成人嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识(2017)
成人嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识（2017）王天龙王国林卞金俊（共同执笔人）邓小明左明章汪一张羽冠陈唯韫赵梦芸徐宵寒郭曲练黄宇光缪长虹薛张纲（负责人）虞雪融嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺髓质能够产生儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤，在所有分泌儿茶酚胺的肿瘤中占85%～90%，在高血压患者中的发生率为0.2%～0.6%。
5%～10%的嗜铬细胞瘤是多发性的，约10%是恶性的，10%～20%是家族性的，约10%发生于儿童。
大多数嗜铬细胞瘤可分泌儿茶酚胺类物质，导致一系列相关的临床症状。
典型的临床三联征为发作性头痛（70%～90%）、大汗（55%～75%）及心悸（50%～70%）；85%以上的患者伴有持续性或阵发性高血压及其他一系列代谢紊乱症候群。
由于大多数患者临床症状不典型，故鉴别诊断包括内分泌、心血管、神经精神等各个系统的疾病。
手术切除肿瘤目前是治疗嗜铬细胞瘤的一线方案，但嗜铬细胞瘤患者易出现围术期血流动力学不稳定，甚至发生高血压危象、恶性心律失常、多器官功能衰竭等致死性并发症，故麻醉风险较高。
因此，多学科协作、科学合理的围术期管理是降低围术期死亡率、降低并发症发生率、改善临床预后的重要保障，也是加速康复外科（enhancedrecovery after surgery，ERAS）策略的要求。
一、术前准备与管理（一）术前检查1. 实验室检查（1）常规检查：血细胞比容（hemotocrit，Hct）和红细胞沉降速率有助于评估血液浓缩情况，反映血管内容量；血糖和糖耐量检测可反映糖代谢情况。
（2）儿茶酚胺相关检查：首选24h尿甲氧基肾上腺素类物质（metanephrines，MNs）或血浆游离MNs测定，MNs为儿茶酚胺在肿瘤中的代谢产物；其次为血或尿儿茶酚胺测定，其相关检查有助于明确肿瘤分泌儿茶酚胺的类型，对后续儿茶酚胺补充治疗有重要指导意义。
2. 影像学检查（1）胸腹腔和盆腔CT或MRI有助于评估肿瘤大小、是否浸润，及其与周围结构关系。
嗜铬细胞瘤的麻醉管理
在患者及家属充分了解麻醉风险后， 签署知情同意书。
03 嗜铬细胞瘤手术麻醉方法
全身麻醉
全身麻醉是一种通过使用药物使患者失去意识、消除疼痛和肌肉松弛的麻醉方法 。在嗜铬细胞瘤手术中，全身麻醉可以确保患者安全、舒适地进行手术。
全身麻醉需要专业的。
嗜铬细胞瘤的麻醉管 理
目录
CONTENTS
• 嗜铬细胞瘤概述 • 嗜铬细胞瘤手术麻醉前的准备 • 嗜铬细胞瘤手术麻醉方法 • 嗜铬细胞瘤手术麻醉中的管理 • 嗜铬细胞瘤手术麻醉后的管理 • 特殊情况下的嗜铬细胞瘤麻醉管理
01 嗜铬细胞瘤概述
定义与特点
定义
嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺 髓质、交感神经节或其他部位的 嗜铬组织的肿瘤。
剂量调整
根据患者的具体情况和手术需要，适 当调整麻醉药物的剂量，以确保手术 过程中的麻醉深度和安全性。
术中血流动力学的监测与控制
血流动力学监测
在手术过程中，应密切监测患者的血压、心率等血流动力学指标，以便及时发现和处理异常情况。
血流动力学控制
根据监测结果，通过药物干预、输液治疗等方式，控制患者的血压和心率，确保手术过程中的血液动 力学稳定。
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高血压患者的麻醉管理
高血压患者是嗜铬细胞瘤麻醉管理的重点人群之一，因 为高血压可能加剧手术过程中的风险。
麻醉过程中应密切监测患者的血压和心率，及时调整麻 醉深度和控制应激反应。
麻醉前应对患者进行全面的评估，了解其高血压的程度 和原因，以便选择合适的麻醉药物和方法。
手术后应继续监测患者的血压和心率，及时处理任何异 常情况，确保患者安全度过恢复期。
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概述
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术前准备与管理
3
术中麻醉管理
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术后管理
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一、概述
1. 性质：起源于肾上腺髓质，分泌儿茶酚胺类物质肿 瘤
2. 发生率：高血压患者中的发生率为0.2%~0.6% 3. 分布： 4. 单发约90% 多发10% 5. 单侧约90% 双侧10% 6. 良性约90% 恶性10% 7. 家族性约10%~20% 8. 儿童约10%
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二、术前准备与管理
（二）药物及饮食准备 术前每日行2次卧立位血压和心率监测 目标： 血压：坐位应低于120/80 mmHg 立位收缩压高于90 mmHg 心率：坐位为60~70次/min 立位为70~80次/min
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二、术前准备与管理
1. 术前药物准备
2. 联合应用α及β肾上腺素能受体阻滞剂是最常用的方法。
（2） β-肾上腺素能受体阻滞剂 在α-肾上腺素能受体阻滞剂至少3d~4d后用，避免诱发 心衰、肺水肿。 （3）钙离子通道阻滞剂（补充方案） （4）甲基酪氨酸 机制：竞争酪氨酸羟化酶，其抑制儿茶酚胺合成 术前2~3日开始使用 起始量为250 mg，每日4次，后逐渐加量，最大剂量4 g/d。
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二、术前准备与管理
3. （1） α-肾上腺素能受体阻滞剂：
4.
术前14日开始
5.
首选酚苄明，长效、非特异性
6. 初始剂量为10 mg/次， 1~2次/d
7. 后每2~3日增加10~20 mg/d
8. 终剂量20 ~100 mg/d
9.
其他：哌唑嗪、特拉唑嗪及乌拉地尔。
10.
副作用：体位低血压、鼻塞及心动过速等
9
二、术前准备与管理
（2） 消化过程中产生大量酪胺的食物： 巧克力、酒、熏肉、酸奶、花生、豆类、李子、菠萝、 香蕉、茄子等
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二、术前准备与管理
（三）预康复策略 基于ERAS而提出的术前管理新策略，目前最常用三
联预康复方案。 运动疗法为基础、营养支持、心理干预。 1. 运动疗法：核心是有效、安全和个体化 术前4~8周开始，每周至少运动3次，每次运动总时间 大于50min 内容：有氧运动和抗阻训练 嗜铬细胞瘤患者忌剧烈运动
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一、概述
4. 临床表现： 5. 持续性或阵发性高血压、85%以上 6. 代谢紊乱 7. 三联征 8. 头痛（70%~90%） 9. 大汗（55%~75%） 10. 心悸（50%~70%） 11. 治疗： 12. 手术切除肿瘤目前是治疗嗜铬细胞瘤的一线方案
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一、概述
6. 风险： 7. 围术期血流动力学不稳定 8. 高血压危象 9. 恶性心律失常 10. 多器官功能衰竭
2. 靶器官受累情况的评估 心血管系统 肾脏 脑
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二、术前准备与管理
3.术前准备评估 准备充分的标准： （1）血压和心率达标，有体位性低血压者 血压 坐位应低于120/80 mmHg 立位收缩压高于90 mmHg 心率 坐位60~70次/min 立位70~80次/min （2）心电图无ST-T段改变，室性期前收缩＜1次/5min； （3）血管扩张，血容量恢复，Hct降低，体重增加等 （4）高代谢、糖代谢异常改善
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三、术中麻醉管理
（一）麻醉方法的选择 1. 椎管内麻醉或全麻、或联合 2. 全麻药物的选择
优先考虑七氟烷 地氟烷可能导致高血压、心动过速，建议避免应用。 静脉镇静药物推荐丙泊酚 对低血容量或心功能不全，应用依托咪酯 阿片类药物 肌肉松弛剂
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三、术中麻醉管理
（二）术中监测 ASA标准监测：血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末 二氧化碳以及体温 有创动脉血压监测 CVP监测 经食管超声心动图（TEE）监测 置入肺动脉导管，监测肺动脉压及PAWP，评估容量及心 室收缩功能，有助于早期诊断心肌缺血，即时监测CO 血糖测定 尿量监测•Fra bibliotek心肌炎
• 患者可有冠心病、心律失常、心动过速或过缓、左心功能不全
• 心电图示ST段压低、T波异常
• 大多数患者术前针对性药物治疗6周~16月可完全或部分逆转，因此术前 充分药物治疗至关重要
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三、术中麻醉管理
（三）术中血流动力学的调控 1. 麻醉诱导
麻醉深度足够 肌松药充分起效 用阿片类药物抑制插管反射 血流动力学波动，选短效血管活性药控制血压和心率
2. 手术相关因素 体位 切皮：麻醉足够深 气腹：腹压增高可压迫肿瘤 探查：使用血管活性药物 肿瘤切除后：密切低血压及容量
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三、术中麻醉管理
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二、术前准备与管理
2. 营养干预 术前口服营养补充 欧洲临床营养与代谢学会建议患者每日摄入1.2 g/kg蛋 白 有利于改善高代谢状态、恢复血管内容量 3. 心理干预 心减轻术前焦虑和抑郁水平 心理医师提供
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二、术前准备与管理
（四）术前访视 1. 肿瘤相关评估
关注肿瘤分泌的激素类型 临床表现 影像学检查
（四）术中液体治疗 目标导向液体治疗 监测血流动力学的同时对补液进行指导 （五）特殊类型肿瘤的术中管理
1. 合并儿茶酚胺性心肌病 诊断标准：
存在嗜铬细胞瘤 急性胸痛或需住院的心力衰竭 心肌酶检查、ECG、超声心动图显示存在心肌缺血、 左室收缩功能异常 不存在冠状动脉阻塞性疾病
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三、术中麻醉管理
• 类型：扩张性心肌病
2. 高钠饮食 推荐在使用α-肾上腺素能受体阻滞剂的第2~3日后开始 高钠饮食（>5000 mg/d） 减轻体位低血压 恢复血管内容量 充血性心衰或肾功能不全者慎用
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二、术前准备与管理
3. 肿瘤切除前避免使用的药物和食物 （1）引起儿茶酚胺释放的药物
激素类、单胺氧化酶抑制剂、抗精神病药、止吐药、组 胺、肌松药（琥珀酰胆碱等）
11. 提倡：多学科协作、科学合理的围术期管理、降低 死亡率
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二、术前准备与管理
（一）术前检查 常规检查：血细胞比容（Hct）、血糖 儿茶酚胺相关检查（定性） 首选：24h尿甲氧基肾上腺素类物质 其次：血或尿儿茶酚胺测定（判断类型）
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二、术前准备与管理
（一）术前检查 影像学检查
（1）胸腹腔和盆腔CT （2）123碘-间碘苄胍 （123I-MIBG） 显像，帮助发现肾 上腺外、多发或复发肿瘤 （3）特殊检查 超声心动图 血浆脑钠尿肽（BNP） 肌钙蛋白 疑多发内分泌腺肿瘤，查甲状腺、甲状旁腺超声及功能检查