The Ability of Stroke Volume Variation Measured to Predict Fluid Responsiveness

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svv正常值

svv正常值
标题：SVV正常值的重要性SVV（Stroke Volume Variation）是一种用于评估心脏功能的指标，它衡量了每搏输出量在呼吸周期中的变化程度。

了解SVV正常值对于诊断和治疗心血管疾病至关重要。

SVV正常值可以帮助医生判断患者的心脏功能是否正常。

通过监测SVV，医生可以了解心脏每搏输出量的变化情况，从而判断心脏是否能够有效地泵血。

如果SVV超过正常范围，可能意味着心脏功能受损，需要进一步的检查和治疗。

SVV正常值还可以帮助医生评估患者的液体管理情况。

液体管理是治疗心血管疾病的重要环节，而SVV可以作为一个指标来指导液体管理的策略。

如果SVV超过正常范围，可能意味着患者体内存在液体过多或过少的情况，需要调整液体治疗方案。

SVV正常值还可以用于评估患者的预后情况。

研究表明，SVV的变化与患者的预后密切相关。

如果SVV持续超过正常范围，可能意味着患者的预后不佳，需要采取相应的治疗措施。

综上所述，了解SVV正常值对于心血管疾病的诊断和治疗至关重要。

它可以帮助医生判断心脏功能、指导液体管理和评估患者的预后情况。

因此，医生和患者都应重视SVV正常值的监测和分析，以提高心血管疾病的诊断和治疗水平。

液体反应性2-5法则

液体反应性2-5法则1.液体反应性液体复苏在需要的时候是有益的，但当额外使用会产生危害。

监测液体反应性可以使得液体治疗更加谨慎，从而减少液体使用量、缩短血管活性药物的使用时间、降低肾损伤风险。

那么，什么是液体反应性（Fluid responsive ,FR）呢？当给予液体的时候，心输出量可增加10%-15%，则为液体反应性阳性。

液体反应性阳性不意味着要输液治疗。

据调查显示，50%的脓毒症患者液体反应性阳性。

在要扩容补液的时候，需要明确患者是否有液体反应性。

2.液体耐受性当输液的时候，液体也会带来危害。

如果患者在输液之后，没有产生一些损伤（诸如肺水肿），那么提示患者液体耐受性良好。

3.评判液体反应性液体反应性可以使用静态指标来评估，诸如CVP、PCWP，也可使用动态指标来评估，诸如PPV。

通常来讲，动态指标要优于静态指标。

4.PPV（Pulse Pressure Variation）PPV指的是脉压变异率，其可通过心肺交互作用来判定液体反应性。

PPV是动态指标。

使用PPV需要一定的前提：窦性心律、机械通气无自主呼吸、TV＞6ml/kg（要在把TV调成＞6，然后等待一分钟之后，再测量PPV）、没有右心衰竭、胸壁完整。

当PPV＞12%的时候，提示液体反应性阳性。

PPV准确性较好，但在俯卧位或APRV通气的时候，预测准确性降低。

5.脉搏轮廓心输出量监测（Pulse Contour Cardiac Output）通过脉搏轮廓，可监测SVV或CO[stroke volume variation (SVV) ,cardiac output (CO)],比如在ICU常用的PiCCO技术。

SVV的使用注意事项基本同PPV，是动态指标。

依据监测设备情况，其阈值波动在10%-15%。

其预测准确性高，是个非常不错的指标。

6.被动抬腿试验（Passive Leg Raise,PLR）将患者从平卧位（0°）改成腿高位（下肢抬高45°），维持30-90秒，这可以让下肢储藏的大概300ml液体返回到循环之中，如果此时患者CO 增加＞10%，那么意味着患者液体反应性阳性。

心肺交互作用-SVV的应用

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潮气量对SVV的影响
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去甲肾上腺素、艾司洛尔等影响SVV
多巴酚丁胺艾司洛尔
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结论
1.SVV是简便、准确的前负荷的监测指标 2.SVV的应用需满足一定条件 3.SVV的数据分析需结合临床
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Thank You !
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心肺交互作用--SVV的原理及应用
湘雅二医院重症医学科王谷宜主治医师
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1
目录
一
SVV的概念
二
SVV的原理
三
SVV的应用
四
SVV的局限性
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2
一
SVV的概念
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3
Stroke volume variation
SVV是指在一定时间周期中左心室SV的变异度, 它反映的是胸腔内压力变化引起的回心血量的改变, 进而导致SV的变化 , 反映容量反应性
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左
右室后负荷增加
室后负荷先增加后
减
少
正压通气对左室后负荷的影响
主动脉的跨壁压(Ptm)=血管内压力-胸内压(Ppl) • 正压通气时，胸内压增加更明显，左室后负荷下降
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正压通气对SV的影响
正压通气胸腔内压变化左室舒张末期容积变化
SV变化
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心功能曲线
VT ＞8ml/kg
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SVV对前负荷的预测价值优于CVP、PAWP
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SVV的阈值
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SVV的阈值

每搏量变异 (Stroke Volume Variation, SVV)

每搏量变异 (Stroke Volume Variation, SVV)“我们可以用液体改善血液动力学吗？”引言临床医生在寻求获得最佳供氧量（DO2）时，常常遇到指导治疗的信息不准确、不具特异性等问题。

在指导对循环血液容积的评估方面，传统血液动力学监测参数（HR、MAP、CVP 和 PAOP）常常不够灵敏，有时甚至具误导性。

然而，要避免过复苏、复苏不足或不适当复苏的危害，治疗措施的适合程度往往至关重要。

当优化DO2时，容量是临床医生首先考虑的治疗措施之一。

此时常见且令人难以回答的问题有“我们可以使用液体改善血液动力学吗？”以及“那是适当的措施吗？”爱德华FloTrac系统提供的每搏量变异参数（SVV）则有助于回答这些问题。

是什么导致了每搏量变异？每搏量变异是一种时刻发生的自然现象：由于负压通气（自主呼吸时）继发的胸内压变化，动脉压在吸气时降低、在呼气时增加。

正常的自主呼吸病人的动脉压变异范围为 5-10mmHg。

超过 10 mmHg 的动脉压变异被称为奇脉。

在使用机械控制通气时发生的同一动脉压变异现象称为逆向奇脉，与自主呼吸时相比这时变异的方向相反：由于正压通气后的胸内压变化，动脉压在吸气时增加、在呼气时降低。

除了被称为逆向奇脉之外，它还被称为呼吸逆脉、收缩压变异、以及脉压变异。

传统上，SVV 是在一个呼吸周期或其它时间段内，通过（最大SV - 最小SV） / 平均SV的公式计算而来。

SVV 与评估容量反应性SVV 和其类似的指标，比如脉压变异（PPV ），是预负荷反应性的指标，虽然它们并不反映实际的预负荷值大小。

相比于传统的容量状态指标（HR 、MAP 、CVP 、PAD 、PAOP ）和它们预测液体反应性的能力，SVV 具有很高的灵敏性和特异性。

下表中的研究结果说明了在给定输液量和相应的液体响应定义时，SVV 在预测液体反应性方面的强灵敏性和特异性。

研究Michard 2 Berkenstadt 等人 1 Reuter 等人 <3/p> 病人败血症神经外科心脏容量 500 ml 100 ml 10 x BMI 潮气量毫升/公斤 8 -1210 10 检测参数（动脉） ΔPP （桡动脉或股动脉）ΔSVV ΔSVV R 2 0.85 0.53 0.64 响应定义 ΔCO=15%ΔSV=5% ΔSV=5% 灵敏性 94 79 79 特异性969385怎样使用 SVV？在机械控制通气时，正常的 SVV 值应小于 10-15%。

术中目标导向液体治疗在加速康复外科中的应用

术中目标导向液体治疗在加速康复外科中的应用许广艳;许力【摘要】目标导向液体治疗作为加速康复外科的重要组成部分,在加速大型手术术后康复、改善其预后方面的作用令人关注.基于现有的文献报道,本文总结了目前临床上常用的目标导向液体治疗的监测方法、观察指标和液体选择,并分别探讨加速康复外科模式下目标导向液体治疗在胃肠手术、胸科手术、肝脏手术、头颈部恶性肿瘤手术中的应用及影响.结果表明,目标导向液体治疗应用于大型手术术中液体管理具有显著优势,可降低术后并发症发生率,缩短住院时间,加速术后康复和改善预后.【期刊名称】《协和医学杂志》【年(卷),期】2018(009)006【总页数】6页(P550-555)【关键词】目标导向液体治疗;加速康复外科;大型手术;预后【作者】许广艳;许力【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科,北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科,北京100730【正文语种】中文【中图分类】R605液体治疗作为加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)的重要组成部分，直接关系患者术中安全和术后康复，不仅为外科医生广泛关注，也为麻醉医生所重视[1]。

近年来，随着ERAS理念的推广、中高危患者的增多、手术量及手术难度的增加，液体治疗不断发展并吸引越来越多的学者对此展开研究[2- 3]。

继传统补液治疗和限制性液体治疗后，更加精准的目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy,GDT)理念得到广泛认可。

GDT是指通过监测血流动力学指标，判断机体对液体需求，进而采取的个体化的补液疗法。

ERAS模式下GDT能否充分发挥优势常取决于手术和患者共同风险因素。

既往研究表明，对于中高危患者，术中个体化GDT可使其有更大获益[4- 6]。

因此，近年来GDT在ERAS中的应用研究主要集中于接受大型手术的中高危患者。

误诊为先天性肾上腺皮质增生症的新生儿假性醛固酮减少症一例

㊀㊀［关键词］㊀先天性肾上腺皮质增生症；㊀假性醛固酮减少症；㊀ＮＲ３Ｃ２基因㊀㊀［中图分类号］㊀Ｒ５８６㊀［文章编号］㊀１６７４－３８０６（２０２３）１１－１１９０－０３㊀㊀ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３８０６．２０２３．１１．１７１　病例介绍患儿，女，因呼吸困难１０ｍｉｎ于２０２１年５月７日收住北京大学第三医院儿科，系第２胎第２产，胎龄３２＋４周，试管婴儿，因双胎妊娠㊁母亲重度子痫前期剖宫产娩出，无宫内窘迫及生后窒息，出生体重１７４０ｇ㊂父母体健，否认遗传性疾病家族史㊂双胎之大男，体重１５６０ｇ，无特殊并发症㊂患儿入院查体无异常，经呼吸支持㊁营养支持后第９天达全肠内喂养㊂生后１３ｄ时监测血钠（１２８ｍｍｏｌ／Ｌ）㊁血氯（９４ｍｍｏｌ／Ｌ）明显低于正常值，血钾（６２８ｍｍｏｌ／Ｌ）明显高于正常值（见图１），同期血气分析提示代谢性酸中毒（ｐＨ７３０，ＢＥ－７ｍｍｏｌ／Ｌ）㊂甲状腺功能无异常，肝肾功能㊁心肌酶在正常范围内，腹部超声提示双肾未见异常，头颅超声未见异常㊂应用沙丁胺醇雾化促进钾离子排出，静脉补钠治疗［３ｍｍｏｌ／（ｋｇ㊃ｄ）］㊂患儿出生后１４２３ｄ监测血钠低，波动在１１９９１２４０ｍｍｏｌ／Ｌ；血钾偏高，波动在４８６５８４ｍｍｏｌ／Ｌ，继续增加补钠量［静脉及口服共合６ｍｍｏｌ／（ｋｇ㊃ｄ）］后，监测血钠波动在１２９１３２ｍｍｏｌ／Ｌ㊂患儿于出生后１６ｄ内分泌激素检查示：晨起促肾上腺皮质激素（ａｄｒｅｎｏｃｏｒｔｉｃｏｔｒｏｐｉｃｈｏｒｍｏｎｅ，ＡＣＴＨ）２９６ｐｇ／ｍｌ正常；皮质醇（５６μｇ／ｄｌ）正常；１７⁃羟孕酮（９９６ｎｇ／ｄｌ）升高（参考范围２６５６８ｎｇ／ｄｌ）；睾酮（＜０６９ｎｍｏｌ／Ｌ）正常，雄烯二酮（１３８ｎｍｏｌ／Ｌ）偏高（参考范围２２４２ｎｍｏｌ／Ｌ）㊂生后２０ｄ肾素活性［＞１２ｎｇ／（ｍｌ㊃ｈ）］升高［参考范围３６ｎｇ／（ｍｌ㊃ｈ）］，血管紧张素Ⅱ（＞８００ｐｇ／ｍｌ）升高，醛固酮（１８５９９ｐｇ／ｍｌ）升高（参考范围１９０１４１０ｐｇ／ｍｌ）㊂生后２９ｄＡＣＴＨ激发试验：静脉给予ＡＣＴＨ０２５ｍｇ／ｍ２，１７⁃羟孕酮（基础值）４３１ｎｇ／ｄｌ，３０ｍｉｎ值２４６７ｎｇ／ｄｌ，６０ｍｉｎ值１４６０ｎｇ／ｄｌ㊂根据患儿存在的低钠血症㊁高钾血症㊁代谢性酸中毒，且雄激素水平偏高，ＡＣＴＨ激发试验值为１０００１００００ｎｇ／ｄｌ，临床初步诊断为不典型先天性肾上腺皮质增生症（ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌａｄｒｅｎａｌｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａ，ＣＡＨ），并应用氢化可的松［１０ｍｇ／（ｍ２㊃ｄ）］口服治疗㊂采集患儿外周血样本进行全外显子测序分析，结果提示患儿外周血核型分析未见异常，基因拷贝数测序（ｃｏｐｙｎｕｍｂｅｒｖａｒｉａｔｉｏｎ，ＣＮＶ）检测结果提示４ｑ３１２３位置（ｃｈｒ４：１４８９６８００２⁃１４９０３５４５３）存在杂合缺失，变异区域涵盖基因包括ＮＲ３Ｃ２基因８９号外显子缺失㊂ＮＲ３Ｃ２基因突变引起可编码的盐皮质激素受体失活，造成醛固酮抵抗，从而出现失盐症状㊂该区域缺失变异在人类基因突变数据库尚未见报道㊂根据患儿临床表现及基因测序结果，修正诊断为假性醛固酮减少症Ⅰ型（ｐｓｅｕｄｏｈｙｐｏａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍｔｙｐｅⅠ，ＰＨＡⅠ），予停用氢化可的松，继续口服生理盐水补钠治疗至４月龄时监测血清钠持续在正常范围㊂患儿１１月龄时监测体重８ｋｇ，身长７２ｃｍ，均在同年龄同性别儿童第１０百分位㊂图１㊀患儿血钠㊁血钾值变化折线图㊃０９１１㊃ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＮｅｗＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ２０２３，Ｖｏｌｕｍｅ１６，Ｎｕｍｂｅｒ１１㊀㊀２㊀讨论２１㊀本例患儿在新生儿期出现严重电解质紊乱，表现为低钠血症㊁高钾血症及代谢性酸中毒，血醛固酮及肾素水平升高，但监测雄激素值及１７⁃羟孕酮值轻度升高，应用糖皮质激素治疗效果不佳，持续纠正电解质紊乱治疗至４月龄实验室指标恢复正常㊂结合患儿的临床表现㊁治疗效果及基因检测，最终诊断为ＰＨＡⅠ㊂２２㊀ＰＨＡ是新生儿或婴儿期盐皮质激素受体失活，细胞内醛固酮信号通路障碍，出现低钠血症㊁高钾血症㊁高醛固酮血症为主要表现的罕见疾病［１］，最早由Ｃｈｅｅｋ和Ｐｅｒｒｙ［２］于１９５８年报道㊂ＰＨＡ患儿早期生化检测常难以与ＣＡＨ进行区分，临床上易误诊㊁误治㊂ＣＡＨ是肾上腺皮质激素合成过程中所需酶缺陷，继而引起皮质醇激素合成不足，进而引起前体物质分泌过多继发高雄激素血症的症候群㊂因新生儿酶缺乏程度差异较大，故临床代谢紊乱及疾病严重程度个体差异也较大，尤其是不典型ＣＡＨ患儿，根据１７⁃羟孕酮值诊断具有不确定性［３］㊂一项研究显示，胎龄㊁体重及采样时间可影响患儿１７⁃羟孕酮值，胎龄３２３６周，生后超过７ｄ早产儿１７⁃羟孕酮（基础值）截点为１２０６ｎｇ／ｄｌ［４］㊂早产儿㊁低出生体重儿，由于肾上腺的发育不成熟，２１⁃羟化酶㊁１１⁃羟化酶延迟表达，１７⁃羟孕酮浓度常常偏高，导致假阳性结果㊂本例患儿为早产儿，雄激素及１７⁃羟孕酮值偏高导致误诊为ＣＡＨ㊂临床上患儿无明显色素沉着或男性化表现等符合ＣＡＨ的临床表征，临床医师应更关注患儿升高的醛固酮及肾素值㊂ＰＨＡ患者血清醛固酮及肾素水平会明显升高［５］㊂ＣＡＨ患儿应用糖皮质激素治疗效果显著，借此也可进一步鉴别ＰＨＡ和ＣＨＡ㊂ＰＨＡ除了明显的高醛固酮血症外，也有研究提出可应用肾小管钾离子浓度梯度（ｔｒａｎｓｔｕｂｕｌａｒｐｏｔａｓｓｉｕｍｃｏｎ⁃ｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｇｒａｄｉｅｎｔ，ＴＴＫＧ）来反映潜在的盐皮质抵抗或缺乏，通过测定血／尿钾浓度和渗透压比值来计算㊂正常喂养下，ＴＴＫＧ通常为８９，低ＴＴＫＧ值提示可能存在醛固酮抵抗或减少［６］㊂当患儿出现严重的失盐表现时，临床医师需结合患儿临床表现及多种激素水平进行分析，同时要注意有无性别㊁胎龄㊁日龄等多种因素的影响，早期基因诊断十分重要㊂２３㊀本例患儿通过基因检测证实存在ＮＲ３Ｃ２基因８９外显子杂合缺失变异㊂人类盐皮质激素受体由ＮＲ３Ｃ２基因编码，位于４ｑ３１１与４ｑ３１２之间，包括１０个外显子，其中外显子８和外显子９的第一部分编码配体结合结构域［７］㊂Ｇｅｌｌｅｒ等［８］在１９９８年报道常染色体显性遗传ＰＨＡⅠ是由ＮＲ３Ｃ２基因突变引起编码的盐皮质激素受体失活，从而造成醛固酮结合障碍，钠通道表达减少㊂本病罕见，据英国一项数据统计其发病率为１／６６０００［９］㊂近年来，人类基因突变数据库报道了６０余种ＮＲ３Ｃ２基因的突变，包括错义突变㊁无义突变㊁剪切位点突变㊁缺失㊁插入及大片段的缺失［１０］，大多是不同的单核苷酸变异，像本例患儿的基因拷贝数变异的报道较少㊂本病临床上仅表现为肾小管对醛固酮抵抗，亦称为肾性ＰＨＡⅠ，病情相对较轻，临床表现个体差异较大，症状出现在新生儿期常有耗盐表现，可伴有生长发育迟缓，随年龄增长，通常能够在３岁前停止治疗，长期并发症较少，在成人期甚至无明显症状出现㊂但也有研究报道本病与新生儿期高病死率有关［１１⁃１２］㊂本例患儿在新生儿期发生严重电解质紊乱，经积极对症治疗，４月龄时实验室指标恢复正常，后期随访至１１月龄达正常儿童生长发育水平㊂本例不足之处是未能进一步验证其父母基因以证实其遗传方式㊂综上，本例患儿在新生儿期出现不明原因低钠血症㊁高钾血症及代谢性酸中毒，通过基因诊断发现了ＮＲ３Ｃ２基因新型缺失变异，确诊为罕见的ＰＨＡⅠ㊂笔者进行了与ＣＡＨ的鉴别，拓宽了与ＰＨＡ相关基因突变的遗传谱，有利于提高儿科临床医师对此类疾病的认识和鉴别诊断㊂参考文献［１］ＲｉｅｐｅＦＧ．Ｐｓｅｕｄｏｈｙｐｏａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍ［Ｊ］．ＥｎｄｏｃｒＤｅｖ，２０１３，２４：８６－９５．［２］ＣｈｅｅｋＤＢ，ＰｅｒｒｙＪＷ．Ａｓａｌｔｗａｓｔｉｎｇｓｙｎｄｒｏｍｅｉｎｉｎｆａｎｃｙ［Ｊ］．ＡｒｃｈＤｉｓＣｈｉｌｄ，１９５８，３３（１６９）：２５２－２５６．［３］中华预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会新生儿筛查学组，中国医师协会青春期医学专业委员会临床遗传学组，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组．先天性肾上腺皮质增生症新生儿筛查共识［Ｊ］．中华儿科杂志，２０１６，５４（６）：４０４－４０９．［４］ＪｉａｎｇＸ，ＴａｎｇＦ，ＦｅｎｇＹ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅａｄｊｕｓｔｍｅｎｔｏｆ１７⁃ｈｙｄｒｏｘｙｐｒｏｇｅｓｔｅｒｏｎｅｃｕｔ⁃ｏｆｆｖａｌｕｅｓｆｏｒｃｏｎｇｅｎｉｔａｌａｄｒｅｎａｌｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａｎｅｏｎａｔａｌｓｃｒｅｅｎｉｎｇｂｙＧＳＰａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌａｇｅａｎｄａｇｅａｔｓａｍｐｌｉｎｇ［Ｊ］．ＪＰｅｄｉａｔｒＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２０１９，３２（１１）：１２５３－１２５８．［５］ＫｏｄｏＫ，ＧｏｔｏＳ，ＫａｔｓｕｍｉＹ．Ｓｅｃｏｎｄａｒｙｐｓｅｕｄｏｈｙｐｏａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍａｓｓｏ⁃ｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｍｉｌｄｈｙｄｒｏｎｅｐｈｒｏｓｉｓｉｎａｎｅｗｂｏｒｎ［Ｊ］．Ｃｕｒｅｕｓ，２０２１，１３（２）：ｅ１３４６２．［６］ＳｃｈｗｅｉｇｅｒＢ，ＭｏｒｉａｒｔｙＭＷ，ＣａｄｎａｐａｐｈｏｒｎｃｈａｉＭＡ．Ｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ：ｓｅｖｅｒｅｎｅｏｎａｔａｌｈｙｐｅｒｋａｌｅｍｉａｄｕｅｔｏｐｓｅｕｄｏｈｙｐｏａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍｔｙｐｅ１［Ｊ］．ＣｕｒｒＯｐｉｎＰｅｄｉａｔｒ，２００９，２１（２）：２６９－２７１．［７］ＱｉｎｇＬ，ＬｉｕＬ，ＺｈｏｕＬ，ｅｔａｌ．Ｓｅｘ⁃ｄｅｐｅｎｄｅｎｔａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆｍｉｎｅｒａｌｏ⁃ｃｏｒｔｉｃｏｉｄｒｅｃｅｐｔｏｒｇｅｎｅ（ＮＲ３Ｃ２）ＤＮＡｍｅｔｈｙｌａｔｉｏｎａｎｄｓｃｈｉｚｏｐｈｒｅｎｉａ［Ｊ］．ＰｓｙｃｈｉａｔｒｙＲｅｓ，２０２０，２９２：１１３３１８．［８］ＧｅｌｌｅｒＤＳ，Ｒｏｄｒｉｇｕｅｚ⁃ＳｏｒｉａｎｏＪ，ＶａｌｌｏＢｏａｄｏＡ，ｅｔａｌ．Ｍｕｔａｔｉｏｎｓｉｎ㊃１９１１㊃㊀㊀中国临床新医学㊀２０２３年㊀１１月㊀第１６卷㊀第１１期ｔｈｅｍｉｎｅｒａｌｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｒｅｃｅｐｔｏｒｇｅｎｅｃａｕｓｅａｕｔｏｓｏｍａｌｄｏｍｉｎａｎｔｐｓｅｕｄ⁃ｏｈｙｐｏａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍｔｙｐｅⅠ［Ｊ］．ＮａｔＧｅｎｅｔ，１９９８，１９（３）：２７９－２８１．［９］ＡｍｉｎＮ，ＡｌｖｉＮＳ，ＢａｒｔｈＪＨ，ｅｔａｌ．Ｐｓｅｕｄｏｈｙｐｏａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍｔｙｐｅ１：ｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｉｎｉｎｆａｎｃｙ［Ｊ］．ＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＤｉａｂｅｔｅｓＭｅｔａｂＣａｓｅＲｅｐ，２０１３，２０１３：１３００１０．［１０］Ｇｏｐａｌ⁃ＫｏｔｈａｎｄａｐａｎｉＪＳ，ＤｏｓｈｉＡＢ，ＳｍｉｔｈＫ，ｅｔａｌ．Ｐｈｅｎｏｔｙｐｉｃｄｉｖｅｒ⁃ｓｉｔｙａｎｄｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅｇｅｎｏｔｙｐｅｓｏｆｐｓｅｕｄｏｈｙｐｏａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍｔｙｐｅ１［Ｊ］．ＪＰｅｄｉａｔｒＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２０１９，３２（９）：９５９－９６７．［１１］ＧｅｌｌｅｒＤＳ，ＺｈａｎｇＪ，ＺｅｎｎａｒｏＭＣ，ｅｔａｌ．Ａｕｔｏｓｏｍａｌｄｏｍｉｎａｎｔｐｓｅｕｄ⁃ｏｈｙｐｏａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍｔｙｐｅ１：ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ，ｅｖｉｄｅｎｃｅｆｏｒｎｅｏｎａｔａｌｌｅｔｈａｌｉｔｙ，ａｎｄｐｈｅｎｏｔｙｐｉｃｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｉｎａｄｕｌｔｓ［Ｊ］．ＪＡｍＳｏｃＮｅｐｈｒｏｌ，２００６，１７（５）：１４２９－１４３６．［１２］ＰａｒｋＪＨ，ＫｉｍＪＨ，ＡｈｎＹＨ，ｅｔａｌ．ＧｏｒｄｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅｃａｕｓｅｄｂｙａＣＵＬ３ｍｕｔａｔｉｏｎｉｎａｐａｔｉｅｎｔｗｉｔｈｓｈｏｒｔｓｔａｔｕｒｅｉｎＫｏｒｅａ：ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．ＪＰｅｄｉａｔｒＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂ，２０２１，３５（２）：２５３－２５７．［收稿日期㊀２０２３－０２－１１］［本文编辑㊀韦㊀颖］本文引用格式赵婉君，张㊀娟．误诊为先天性肾上腺皮质增生症的新生儿假性醛固酮减少症一例［Ｊ］．中国临床新医学，２０２３，１６（１１）：１１９０－１１９２．㊀㊀［关键词］㊀艾森曼格综合征；㊀体外膜肺氧合；㊀剖宫产；㊀麻醉㊀㊀［中图分类号］㊀Ｒ６１４㊀［文章编号］㊀１６７４－３８０６（２０２３）１１－１１９２－０４㊀㊀ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３８０６．２０２３．１１．１８１　病例介绍患者，女，２０岁，因停经３１＋４周，胸闷气短㊁端坐呼吸３ｄ急诊入陕西省人民医院㊂既往先天性心脏病１４年，具体不详，未予诊治㊂体格检查：身高１６７ｃｍ，体重６０ｋｇ，体温３６４ħ，无创血压１６０／１０８ｍｍＨｇ，呼吸频率２５次／ｍｉｎ，脉搏血氧饱和度５０％６０％㊂神志清，精神差，坐位体位，口唇及指端发绀，杵状指㊂心前区膨隆并抬举样搏动，可闻及胸骨左缘３㊁４肋间全收缩期杂音，肺动脉瓣第二心音亢进㊂心电图检查示：窦性心动过速，心率１１４次／ｍｉｎ；Ｔ波异常㊂胸部ＣＴ检查示：双肺纹理增重㊂心脏超声检查示：室间隔缺损，室水平双向分流，重度肺动脉高压（收缩压１６８ｍｍＨｇ），三尖瓣中量反流，射血分数４７％㊂实验室检查示：白细胞１４７６ˑ１０９／Ｌ，ＥＳＲ１０ｍｍ／ｈ，Ｋ＋８０ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｎ端脑利钠肽１４９５６６ｐｇ／ｍｌ㊂凝血功能检查结果：ＰＴ１６ｓ，ＡＰＴＴ４９７ｓ，ＩＮＲ１２㊂其余检查无明显异常㊂综合以上情况初步诊断：妊娠合并先天性心脏病，艾森曼格综合征，重度肺动脉高压，急性左心衰竭，心功能Ⅳ级，Ⅰ型呼吸衰竭，孕１产０，孕３１＋４周，胎儿宫内窘迫㊂经多学科专家会诊后认为患者病情危重，心肺功能差，继续妊娠将危及产妇及胎儿的生命㊂建议持续吸入一氧化氮（ｎｉｔｒｉｃｏｘｉｄｅ，ＮＯ）并在体外膜肺氧合（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙ⁃ｇｅｎａｔｉｏｎ，ＥＣＭＯ）辅助下行急诊剖宫产术终止妊娠，术后给予药物降低肺动脉压力，积极改善心肺功能后，通过右心导管检查及急性肺血管扩张试验进一步评估是否需要心脏手术㊂入院后立即吸入ＮＯ２０ｐｐｍ降肺动脉压，并给予吸氧，静脉注射美托洛尔㊁去乙酰毛花苷㊁呋塞米等对症治疗㊂患者入室有明显的胸闷气短，无法半卧㊂无创血压１１０／１０２ｍｍＨｇ，心率１３１次／ｍｉｎ，ＳｐＯ２５８％㊂持续高流量吸氧（浓度９５％）及ＮＯ㊂患者肺动脉压力过高难以置入Ｓｗａｎ⁃Ｇａｎｚ导管，故局麻下行左桡动脉穿刺测压及右颈内静脉穿刺置管测量中心静脉压（ｃｅｎｔｒａｌｖｅｎｏｕｓｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＣＶＰ），应用ＦｌｏＴｒａｃ监测心排血量及每搏变异度（ｓｔｒｏｋｅｖｏｌｕｍｅｖａｒｉａｔｉｏｎ，ＳＶＶ）㊂术中持续腋窝测温并使用保温毯，使体温维持在３６０３７２ħ㊂经多方讨论，先由ＩＣＵ医师于局麻下置入左侧股静脉⁃动脉体外膜肺氧㊃２９１１㊃ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＮｅｗＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ２０２３，Ｖｏｌｕｍｅ１６，Ｎｕｍｂｅｒ１１㊀㊀。

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Stroke Volume Variation“Can We Use Fluid to Improve Hemodynamics?”Introduction:In the quest to achieve optimal oxygen delivery (DO2), clinicians are often forced to use imprecise, non-specific information to guide their therapy. Traditional hemodynamic monitoring parameters (HR, MAP, CVP, and PAOP) are often insensitive and sometimes misleading in the assessment of circulating blood volume. However, the appropriateness of their interventions is often crucial to avoid the deleterious effects of over-, under-, or inappropriate resuscitation. Volume is one of the first therapeutic interventions selected when optimizing DO2. Often times the choice to intervene using fluid is accompanied by the difficult questions, “Can using fluid improve hemodynamics?” and, “Is it the appropriate intervention?” Stroke volume variation (SVV) as available on the FloTrac system may help answer these questions.What Causes Stroke Volume Variation?Stroke volume variation is a naturally occurring phenomenon in which the arterial pulse pressure falls during inspiration and rises during expiration due to changes in intra-thoracic pressure secondary to negative pressure ventilation (spontaneously breathing). Variations over 10mmHg have been referred to as pulsus paradoxus. The normal range of variation in spontaneously breathingpatients has been reported between 5-10mmHg.Reverse pulsus paradoxus is the same phenomenon withcontrolled mechanical ventilation, however, in reverse.Arterial pressure rises during inspiration and falls duringexpiration due to changes in intra-thoracic pressuresecondary to positive pressure ventilation. In addition toreverse pulsus paradoxus, it has also been referred to asparadoxical pulsus, respiratory paradox, systolic pressurevariation and pulse pressure variation.Traditionally SVV iscalculated by taking the SVmax - SVmin / SV mean over arespiratory cycle or other period of time.SVV and Assessing Fluid ResponseSVV and its comparable measurement, pulse pressurevariation (PPV), are not indicators of actual preload but ofrelative preload responsiveness. SVV has been shown tohave a very high sensitivity and specificitywhen compared to traditional indicators ofvolume status (HR, MAP, CVP, PAD, PAOP),and their ability to determine fluidresponsiveness. The following table of studiesdemonstrates SVV sensitivity and specificity inpredicting fluid responsiveness against aspecified infused volume and defined criteriafor a fluid responder.Study Patients Volume Tidal Volume Parameters R2Def. of Sensitivity Specificityml/Kg Tested (Artery)ResponderMichard2Sepsis500 ml8 to 12ΔPP (R or F)0.85ΔCO≥15%9496 Berkenstadt, et al.1Neuro Surgery100 ml10ΔSVV0.53ΔSV≥5%7993 Reuter, et al.3Cardiac10 x BMI10ΔSVV0.64ΔSV≥5%7985Normal SVV values are less than 10-15% on controlled mechanical ventilation. Thefigures to the right demonstrate using SVV as a guide for volume resuscitation witha goal SVV of <13%. SVV increased to 19% with a stroke volume (SV) of 43 ml/beat,。

每搏变异度（SVV）指导胃肠道手术容量管理的研究

ｕｒｉｎｅｏｕｔｐｕｔｗａｓｒｅｇｉｓｔｅｒｅｄ．Ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｆｌｕｉｄｖｏｌｕｍｅ（ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ）
ＩＶ
浙江大学硕士学位论文
摘要
ｗａｓｒｅｇｉｓｔｅｒｅｄ．Ｔｈｅｌａｂｏｒａｔｏｒｙｄａｔａｓｕｃｈ硒ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ，ｈｅｍａｔｏｃｒｉｔ，ｌａｃｔｉｃａｃｉｄ，Ｃｒ，ＢＵＮｗａｓｅｘａｍｉｎｅｄｔｈｅｄａｙｂｅｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｔｉｍｅｏｆｐａｓｓｉｎｇｇａｓ，ｔｈｅｔｉｍｅｏｆｄｅｆｅｃａｔｅ，ｌｉｑｕｉｄｉｎｔａｋｅｔｉｍｅ，ｓｏｌｉｄｉｎｔａｋｅｔｉｍｅ，ｌｅｎｇｔｈｏｆｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙ，ｄｅａｔｈ，
浙江大学医学院硕士学位论文每搏变异度（SVV）指导胃肠道手术容量管理的研究姓名：陆正荷申请学位级别：硕士专业：麻醉学指导教师：钟泰迪
20081005
浙江人学硕上学位论文
摘要
每搏变异度（ＳＶＶ）指导胃肠道手术容量管理的研究
浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科硕士研究生陆正荷指导老师钟泰迪
ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓＷａＳｅｘａｍｉｎｅｄ．ＲｅｓｕｌｔｓＨｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｐａｒａｍｅｔｅｒｓ（ＡＢＰ、ＨＲ、ＣＯ、ｓｖ），ｔｈｅｄｏｓａｇｅｏｆｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｆｅｎｔａｎｙｌ、ｅｐｈｅｄｒｉｎｅａｎｄａｔｒｏｐｉｎｅａｒｅｎｏｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ．ＴｈｅｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｆｌｕｉｄｖｏｌｕｍｅｉｎｇｒｏｕｐＡｉｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｅｓｓｔｈａｎｉｎｇｒｏｕｐＢ（Ｐ＜Ｏ．０１）．ＵｒｉｎｅｏｕｔｐｕｔｉｎｇｒｏｕｐＡｉｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｅｓｓｔｈａｎｉｎｇｒｏｕｐＢ（Ｐ＜０．０５）．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ，ｈｅｍａｔｏｃｒｉｔｉｓｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｏｗｅｒｖｅｒｓｕｓｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ．Ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌａｃｔｉｃａｃｉｄｉｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｖｅｒｓｕｓｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎｄａｌｌｉｎｎｏｒｍａｌｃｉｒｃｕｍｓｃｉｐｔｉｏｎ．

工作原理及介绍

Bland-Altman plot. 偏差均值 = -0.38, 2SD = 1.28, -2SD = -2.04
第27页/共42页
Supported by Edwards Lifesciences, LLC
EVALUATION OF A NEW PRESSURE-BASED CARDIAC OUTPUT DEVICE REQUIRING NO CALIBRATION
被动抬腿Passive Leg Raising - PLR
CO或SV增加小于10％不予液体治疗
第8页/共42页
实时心排量监测
MAP复苏至65mmHg以上
ScvO2
氧疗，提高PEEP
镇痛镇静
Qu ickTi me?an d a TIFF (Uncompressed) d ecompresso r
William T. McGee, MD, MHA, et al.
偏差精确度(+/-) 可信限 (+) 可信限 (-)
第25页/共42页
(L/min)
APCO v ICO 0.19 1.28 2.75 -2.36
CCO v ICO 0.66 1.05 2.76 -1.43
应用动脉压连续测定心排量的有效性
William T. McGee, MD, MHA, et al.
结论 ➢APCO，一种微创的技术，只需一根简单的动脉导管，无需校准 ➢APCO 和 ICO 及 CCO 的相关性良好，显示可比较的偏差和精确度 ➢APCO 在内外科危重病人的实际操作中表现良好 ➢准确而简单的微创测定心排量技术的发展将对扩大目前无法进行的血流动力学监测作出贡献
左心室血量增多，导致此时 SV 立刻上升

目标导向的液体治疗

停止静脉输液（天） 6.0（4.8 – 6.3） 4.0（3.8 – 4.0）
2
0.001
恢复固体食物（天） 6.5（5.5 – 7.0） 4.0（4.0 – 4.3）
2
0.002
术后住院时间（天） 9.0（7.8–14.3） 6.0（5.0 – 7.0）
3
0.001
主张限制输液者的观点（3）
Example: Abdominal hypertension
主张限制输液者的观点（1）
20 例正常的病人，行大肠手术分组
Î 标准液体输注（≥3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS） Î 限制液体输注（≤2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS）
比较终点
Î 体重、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ量、电解质、胃肠动力和其它并发症
病人总数141例，加入随机、双盲对照研究围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组限制输液组各种并发症发生率降低
Î 心、肺并发症 7% vs 24% Î 组织愈合并发症 16% vs 31% Î 死亡率 0 vs 4.7%
结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利
Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 ~ 648.
目标导向液体治疗

胸科手术中影响每搏变异度反应容量准确性的因素

1086国际麻醉学与复苏杂志2020年11月第41卷第丨丨期Int J Anestli R e s u s N o v e m k r2020，V〇L 41，No.l 1•综述•胸科手术中影响每搏变异度反应容量准确性的因素薛梅罗婷吴安石首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科100020通信作者：吴安石，Email:wuanshi88@【摘要】每搏变异度(stroke volume variation，S V V)是动态监测循环容量和预测前负荷反应性的重要血流动力学指标，具有敏感、准确、安全等特点。

S V V由心肺的相互作用产生，可通过动脉压力波形分析技术进行连续监测，其与容量变化的相关性优于静态血流动力学指标，但S V V是否适用于胸科手术一直存在争论文章综述了S V V监测胸科手术单肺通气(one-lung ventilation, 0L V)时不同穿刺部位、体位变化、心血管功能和肺通气中不同通气模式、潮气量与呼吸频率、呼气末正压以及手术中0L V、开放胸腔、肺复张不同时段等多种影响血容量变化准确性的因素及其研究进展，从而帮助临床上更加安全、有效地进行患者围手术期的容量管理。

【关键词】每搏变异度；血流动力学；液体管理；单肺通气D0I： 10.3760/cma.j.rn321761 -20190926 -00154Influencing factors of predictive accuracy of stroke volume variation during thoracic surgeryX ue Mei, Luo Ting, Wu AnshiDepartment o f A nesthesiology, Beijing C haoyang Hospital, Beijing 100020, ChinaCorresponding author: Wu Anshi, Email: wuanshi88@【Abstract】Stroke volume variation (SVV) is an important hemoclynamk. irulex for dynamically monitoring circulatory volume and predicting preload responsiveness, which i s sensitive, accurate, and safe. S V V is produced by the interaction between heart and lung, and can be continuously monitored by arterial pressure waveform analysis technology. T h e correlation between S V V and volume change is better than that of static h e m o d y n a m i c index. However, whether S V V i s suitable for thoracic surgery has always been controversial. Phis paper reviews the monitoring of one-lung ventilation (OLV) in thoracic surgery by S V V, including different puncture sites, body position changes, cardiovascular function and different ventilation m o d e s in lung ventilation, tidal volume and respiratory rate, positive end expiratory pressure, as well as O L V during operation, open c hest, lung recruitment and other factors that affect the accuracy of blood volume change and i t s research progress, so as to help the clinical perioperative volume m a n a g e m e n t of patients more safely and effectively.【Keywords】Stroke volume variation; H e m o d y n a m i c;Fluid management; One-lung ventilationD O I： 10.3760/rma.j.rn321761 -20190926-00154近年来越来越多的研究表明，围手术期液体管理在危重及创伤较大手术患者的术后转归中扮演着重要角色。

目标导向液体治疗及其监测技术的研究进展

二、GDFT 的血流动力学监测技术为了更好地掌握血流动力学变化及评估患者的心功能,研究者在这方面进行了大量的研究。长期以来,肺动脉导管( pulmonary artery catheter, PAC) 被视为评估患者心功能的 “ 金标准” ,尤其是在重症监护室中。然而 PAC 对机体有一定的伤害性,容易引起严重并发症,这导致人们更加关注可以替代 PAC 且侵入性较小的监测技术。下列几种是目前临床上常用于指导体液治疗的无创或微创监测技术,而这些监测技术在临床应用中有其自身的优势,同时也存在着一些局限性。 1. 经食管超声心动图: 经食管超声心动图 ( transesophageal echocardiography, TEE) 可对心脏大血管全方位及细节化显像,更易识别瓣膜病变和心脏结构改变,在危重症患者及接受心脏手术治疗的患者中常被用于围术期液体管理和术中血流动力学监测[8] 。通常操作过程中需要将超声探头置入患者的食管或胃内,因此该监测技术只能在全身麻醉状态下操作 ,并且需要超声科医生经过专业培训才能使用。
2. 经食管多普勒监测:经食管多普勒监测 ( oesophageal doppler monitoring, ODM) 是将探头放置在患者的食道中,并通过多普勒超声测量红细胞移动的速度推算出降主动脉血流速度从而计算 CO、每搏量 ( stroke volume, SV) 和纠正血流时间 ( corrected flow time, FTC ) 等血液动力学参数。越来越多的证据表明,使用 ODM 进行血流动力学优化可以改善患者预后,因此英国国家卫生与临床优化研究所 ( national institute for health and care excellence, NICE) 在国家医疗服务体系中推荐高风险手术中应常规使用 ODM [10,11] 。 1997 年, Sinclair 等 [12] 首先在髋部骨折手术患者中提出使用 ODM 指导目标导向液体治疗, 该研究发现术中采用 ODM 可加速患者术后恢复,缩短出院时间。基于 ODM 为目标导向的液体治疗不仅可用于骨科手术患者,也可用于指导腹部手术患者的体液管理和血管活性药物的准确、合理使用。术中采用 ODM 不仅可以降低术后并发症,还与减少需要转入 ICU 治疗的患者数量以及加快胃肠功能恢复有关[13] 。另一项试验选取 100 例接受肺切除手术的患者将其随机分为基于 ODM 的目标导向治疗组和传统补液组,研究表明尽管两组术中使用液体量相似, 但 ODM 指导目标导向治疗组的术后肺部并发症较少, 住院时间较传统补液组明显缩短,但使用了更多的血管活性药物用来维持循环稳定[14] 。 ODM 也存在着一些局限性,比如操作过程中定位较难, 易受到手术操作、术中体位变化和电刀干扰的影响, 且不适用于清醒状态下保持自主呼吸的患者。患者合并有食道病变、主动脉严重狭窄及主动脉球囊反搏是置入食道多普勒探头的相对禁忌证。此外,ODM 的操作需要进行专业培训,测量的数据易受到操作者主观判断的影响。

围术期目标导向液体治疗策略与进展

围术期目标导向液体治疗策略与进展于霜霜;赵晓春【摘要】液体管理是围术期最常见的问题之一.传统治疗方法按照开放性补液原则,结合患者的血压、心率、尿量和中心静脉压等指标进行输液指导,易发生容量负荷过多、组织水肿等不良事件;限制性液体治疗方法则易出现循环血量不足、血流动力学不稳定、组织灌注差等情况.目标导向液体治疗旨在为患者提供更加个体化、精确化、合理化的补液方案,以维持围术期的血流动力学稳定,保证组织充分恰当的灌注,减少心血管不良事件及远期并发症的发生.为达到这样一个理想状态,准确、简便、微创甚至无创的监测设备和指导方案逐渐被开展.未来,将在血管紧张度和微循环功能障碍监测方面进一步发展.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2018(024)021【总页数】6页(P4286-4291)【关键词】目标导向液体治疗;围术期;监测方法;血流动力学;组织氧供与代谢【作者】于霜霜;赵晓春【作者单位】中国医科大学附属盛京医院麻醉科,沈阳110004;中国医科大学附属盛京医院麻醉科,沈阳110004【正文语种】中文【中图分类】R614围术期的液体治疗与术后恶心、呕吐、疼痛、组织氧合、肠道功能恢复时间、急性肾衰竭、心肺功能紊乱及切口感染等诸多因素有关[1]。

因此，合理适量的液体治疗对患者的术后恢复有十分重要的作用。

临床常规血流动力学监测指标包括心率、血压、指脉氧饱和度、平均动脉压、中心静脉压等。

但这些指标常无法及时准确地反映患者的血流动力学变化及全身各组织灌注程度[2]，目前更多更好的观察指标正逐渐被开展与应用，以实现理想循环的目标。

而目标导向性液体治疗理念的提出为血流动力学与功能学的监测技术与方法带来新的挑战，同时也使医学界对液体治疗的关注到达一个新的高度。

最新的目标导向液体治疗的监测方法主要分为两类：①根据组织器官氧供与代谢情况的监测方法，如混合静脉血氧饱和度(mixed venous oxygen saturation，SvO2)与中心静脉血氧饱和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)、中心静脉-动脉二氧化碳分压差[central venous-arterial carbon dioxide partial pressure difference,P(cv-a)CO2]、血乳酸和血乳酸清除率等；②根据血流动力学的监测方法，如血压、心率、心排血量(cardiac output,CO)、每搏输出量(stroke volume,SV)等；另有脉搏灌注指数变异监测法、无创心排血量检测仪(non-invasive cardiac output monitoring,NICOM)监测法等。

SVV、CVP和PAWP监测肾移植术患者容量变化准确性的比较要点

１０～１５
ｒｎｍＨｇ∽。和／或ＰＡＷＰ
１５～２０ｍｍＨｇ。
于麻醉诱导后３０ｒａｉｎ、肾动脉开放前５ｍｉｎ、肾动脉开放后５、３０ｒａｉｎ和手术结束（Ｔ。）时记录ＨＲ、
ＭＡＰ、ＣＶＰ、ＳＶＶ、ＲＶＥＤＶＩ、ＰＡＷＰ、ＭＰＡＰ和ＳＶＩ。
麻醉诱导后３０ｒａｉｎ经中心静脉导管经１５ｍｉｎ输注羟乙基淀粉１３０／０．４电解质注射液６ｍｌ／ｋｇ进行液体反应性试验。以ＳＶＩ变化≥１５％作为液体反应阳性标准。采用ＳＰＳＳ１７．０软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（ｉ±ｓ）表示，重复测量设计的计量资料比较采用重复测量设计的方差分析，ＣＶＰ与ＳＶＶ和ＰＡＷＰ进行Ｐｅａｒｓｏｎ相关分析。绘制ＣＶＰ、ＳＶＶ和ＰＡＷＰ判断容量变化的ＲＯＣ曲线，计算曲线下面积（ＡＵＣ）。Ｐ＜０．０５为差异有统计学
ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，Ｍｅｔｈｏｄｓ
Ｓｉｘｔｅｅｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｒｅｎａｌ１８—５５ｙｒ，ｓｃｈｅｄｕｌｅｄｆｏｒｉｎａｎｄｔｈｅ
ｆａｉｌｕｒｅ．ｏｆＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓｐｈｙｓｉｃａｌｅｌｅｃｔｉｖｅａｌｌｏｇｒａｆｔｒｅｎａｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅ
０．０５），ＣＶＰ和ＰＡＷＰ差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。ＳＶＶ与ＣＶＰ呈负相关，ｒ＝一０．８２（Ｐ＜０．０１），ＳＶＶ与ＰＡＷＰ呈负相关，ｒ＝一Ｏ．７７（Ｐ＜Ｏ．０１）。ＳＶＶ监测血容量变化的ＡＵＣ为０．８７，ＣＶＰ和ＰＡＷＰ分别为０．６９和Ｏ．６６。结论ＳＶＶ监测肾移植术患者容量变化的准确性优于ＣＶＰ和ＰＡＷＰ。中心静脉压；肺楔压；血管容量：肾移植

SVV、CVP和PAWP监测肾移植术患者容量变化准确性的比较重点

ｔｈｅｃｅｎｔｒａｌ
ｖｅｎｏｕｓ
ｉｎｆｕｓｅｄ
ｏｖｅｒ
１５
ｍｉｎ
ｖｉａ
ｃａｔｈｅｔｅｒ
ｔｏ
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ａｓ
３０
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ｆｌｕｉｄｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓ
ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，Ｍｅｔｈｏｄｓ
Ｓｉｘｔｅｅｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｒｅｎａｌ１８—５５ｙｒ，ｓｃｈｅｄｕｌｅｄｆｏｒｉｎａｎｄｔｈｅ
ｆａｉｌｕｒｅ．ｏｆＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓｐｈｙｓｉｃａｌｅｌｅｃｔｉｖｅａｌｌｏｇｒａｆｔｒｅｎａｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅ
ＤＯＩ：１０
３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５４—１４１６．２０１６．０５．０２４
【摘要】
目的
比较每搏量变异度（ＳＶＶ）、中心静脉压（ＣＶＰ）和肺动脉楔压（ＰＡＷＰ）监测肾移
择期全麻下行同种异体。肾移植术的慢性肾衰患者１６例，ＡＳＡ
植术患者容量变化的准确性。方法
分级Ⅱ或Ⅲ级，性别不限，年龄１８～５５岁，术中采用ＦｌｏＴｒａｃ／Ｖｉｇｉｌｅｏ监测仪监测ＳＶＶ，采用肺动脉导
１０～１５
ｒｎｍＨｇ∽。和／或ＰＡＷＰ
１５～２０ｍｍＨｇ。
于麻醉诱导后３０ｒａｉｎ、肾动脉开放前５ｍｉｎ、肾动脉开放后５、３０ｒａｉｎ和手术结束（Ｔ。）时记录ＨＲ、
ＭＡＰ、ＣＶＰ、ＳＶＶ、ＲＶＥＤＶＩ、ＰＡＷＰ、ＭＰＡＰ和ＳＶＩ。

SVV在容量治疗中的作用及意义

容量治疗的目标是维持足够的组织灌注，预防和纠正低血容量休克，同时避免液体过多导致的组织水肿和器官功能损害。
SVV在容量治疗中的具体作用
SVV（Stroke Volume Variation）即脉搏变异度，是一种通过无创监测技术评估循环容量状态的指标。在容量治疗中，SVV可以提供关于循环容量变化的实时信息，帮助医生判断是否需要补充或限制液体。
案例分析
SVV技术能够实时监测患者的容量状态，帮助医生及时发现并纠正容量过载或不足的情况。
在本案例中，医生通过监测SVV值，有效控制了患者的输液速度和输液量，避免了容量过载和肺水肿的发生。
SVV技术的应用提高了容量治疗的精准性和安全性，降低了并发症的发生率。
案例总结与启示
01
SVV技术在容量治疗中具有重要的作用和意义，能够
02
与传统的中心静脉压（CVP）监测相比，SVV监测无需插入导管，减少了对患者的创伤和感染风险。同时，SVV监测还可以通过无创方式评估心脏功能和循环状态，为临床医生提供更多关于患者病情的信息。
03
综上所述，SVV在容量治疗中具有重要的应用价值，能够为临床医生提供及时、准确的循环容量状态信息，指导液体治疗的决策，有助于改善患者的预后。
02
SVV在容量治疗中具有指导意义，可以帮助医生判断病人是否需要补液或利尿，以及评估补液或利尿的效果。
03
SVV的监测有助于避免过度治疗和潜在的并发症，如心肺功能不全和组织水肿。
04
SVV的监测也有。
对未来研究的展望
进一步研究SVV与其他容量状态指标的关系，以提高容量治疗的准确性和有效性。
03
SVV在容量治疗中的意义
对患者的影响
减少容量过载

下肢屈曲挤压实验对容量反应性评估

㊃论㊀㊀著㊃第一作者:李㊀向(1964-),男,安徽霍邱县人,主任医师,本科下肢屈曲挤压实验对容量反应性评估李㊀向,㊀黄㊀慧,㊀方金东,㊀方㊀莉,㊀周兆杰,㊀张劲琼安徽省六安市立医院重症医学科,安徽六安㊀237000摘㊀要:介绍一种评估容量反应性的新方法:下肢屈曲挤压实验㊂通过有创或无创监测技术得到实验时血液动力学变化的参数,如收缩压(SBP)㊁舒张压(DBP)㊁平均动脉压(MAP)㊁中心静脉压(CVP)㊁心率(HR)㊁每搏输出量(SV)㊁心排血量(CO)等㊂根据这些参数在实验过程中的变量评估容量反应性㊂该实验得出另一个概念:压力反应性㊂对压力反应性的评估,可以了解外周动脉系统阻力状态,并据此评估患者是否需要或选择性地给予血管活性药物㊂下肢屈曲挤压实验简单㊁无创,评估容量反应性的同时可评估压力反应性㊂关键词:下肢屈曲挤压实验;㊀容量反应性;㊀血流动力学;㊀回心血量;㊀压力反应性㊀㊀文章编号:2095-5561(2016)01-0033-03中图分类号:R658．3文献标志码:ADOI ʒ10.16048/j.issn.2095-5561.2016.01.08A new method for the assessment of volume responsiveness :the bending and pressing the lower extremities testLI Xiang,HUANG Hui,FANG Jin-dong,FANG Li,ZHOU Zhao-jie,ZHANG Jin-qiong(Department of Intensive Medicine ,Luᶄan Municipal Hospital ,Liuᶄan 237000,China )Abstract :This study introduced a new method for the assessment of volume responsiveness:the bending and pressing the lower extremities test(BPLE-T).The BPLE-T can produce hemodynamic changes.Various hemodynamic parameters,such as systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),mean arterial pressure(MAP),central venous pres-sure(CVP),heart rate(HR),respiratory frequency(R),stroke volume(SV),and cardiac output(CO),can be determined via invasive or non-invasive monitoring techniques,and volume responsiveness can be evaluated based on changes in these parameters during the BPLE-T procedure.Moreover,this test relates to another concept:pressure reactivity.Evaluations of pressure reactivity can reveal the resistance status of the peripheral arterial system and thereby indicate whether a patient re-quires vasoactive drugs and /or how these drugs should be selectively administered.Thus,relative to other methods for asses-sing volume responsiveness,the BPLE-T is not only simple to utilize,non-invasive,and repeatable but also capable of simul-taneously evaluating both volume responsiveness and pressure reactivity.Key words :Bending and pressing the lower extremities test;㊀Volume responsiveness;㊀Hemodynamics;㊀Venousreturn;㊀Pressure reactivity㊀㊀人体下肢十分发达并蕴藏大量血液㊂被动抬腿(passive leg raising,PLR)可使血流动力学发生变化㊂半卧位PLR 增加回心血量可达250~450ml[1-2]㊂目前,在休克患者的容量复苏过程中,被动抬腿实验(passive leg raising test,PLR-T)被用来评估容量反应性[3]㊂PLR-T 以及评估容量反应性的其他静态或动态指标均能够比较精确地用在指导感染性休克等患者的液体治疗[4-6]㊂然而,这些实验方法操作较复杂,监测条件要求高,临床实用性受到限制㊂本研究介绍一种新的评估容量反应性的方法:下肢屈曲挤压实验(bending and pressing the lower extremities test,BPLE-T)㊂该方法操作简单,监测指标和实验数据容易获得,利用监测结果评估容量反应性直截了当,而且可以反复应用,直至容量复苏效果满意㊂现报道如下㊂1㊀BPLE-T 操作方法患者平卧于病床上,静息5min,利用有创或无创监测技术采集收缩压(SBP)㊁舒张压(DBP)㊁平均动脉压(MAP)㊁中心静脉压(CVP)㊁心率(HR)㊁每搏输出量(SV)㊁心排血量(CO)等参数,连续2次,取平均值㊂静息2min 后开始实验:操作者双膝跪于患者的足端,双手置于患者交叉的双小腿中间位置并伸直双臂,上半身前倾,把患者双下肢自膝关节㊁髋关节屈曲并向下腹部方向适当适力约(25ʃ5)kg,持续挤压㊂见图1㊂操作者用力方向与水平面成45ʎ角㊂见图2㊂实验开始后1~2min 采集上述数据,连续2次,取平均值㊂操作前后,各种治疗措施不变㊂操作要点:操作者用适度力量约(25ʃ5)kg㊁适当时间(2min 左右)及45ʎ的用力方向持续屈曲挤压患者下肢㊂图1㊀下肢屈曲挤压实验图2㊀操作者用力方向2㊀BPLE-T 的禁忌证或相对禁忌证下肢疾患㊁腹腔积液㊁严重心力衰竭㊁重症颅内高压等不宜或慎用此项实验㊂躁动患者可酌情给予镇痛镇静处理㊂与PLR-T 相同[7],BPLE-T 实验前后心率㊁呼吸频率无明显变化㊂若变化明显,应停止实验,寻找原因并妥善处理㊂3㊀BPLE-T 的评价指标以SBP㊁MAP㊁CVP㊁SV㊁CO㊁HR 等数据在实验前后的变量作为观察指标分析患者血流动力学变化㊂计算各参数在实验前㊁后的变化率㊂变化率=(实验后数值-实验前数值)/实验前数值ˑ100%㊂以SV 变化率>15%作为容量反应性为阳性进行容量复苏的评估[2]㊂用受试者工作特征曲线(ROC)判断各参数作为评估容量复苏指标的临床价值㊂参与评估的指标越多,对容量的评估越精确㊂实验中的SBP㊁MAP㊁CVP 等作为压力指标用来评估容量反应性时,其变化率可称之为压力反应性㊂压力反应性是指随机体血容量的变化或在心血管活性药物作用下心血管压力状态的变化量㊂监测的参数包括动脉血压㊁CVP㊁肺动脉楔压(PAWP)等㊂4㊀讨论BPLE-T 通过下列机制产生血流动力学效应[8]:(1)下肢静脉系统受到挤压后血液快速回流到心脏;(2)下肢动脉㊁静脉受到挤压,全身血液循环的总路径缩短,血容量在各器官重新分配,容量相对增加;(3)下肢动脉系统受到骨骼肌的压迫,动脉管壁紧张,血管阻力升高;(4)盆腔和下腹部压力增高进一步增加回心血量㊂根据上述机制,BPLE-T 同时发生容量和压力改变,增加心脏前后负荷,使患者在实验前后发生明显的血流动力学变化㊂作为评估容量反应性的一种方法,PLR-T 具有良好的准确性和可靠性[9-10],但它所产生的血流动力学效应时间短[11],而监测条件要求高[4,7,12]㊂BPLE-T 不仅可以像其他容量反应性评估方法一样,利用有创或无创血流动力学监测技术得到实验数据[13],也可以在没有条件或条件不允许(如基层医院㊁条件简陋的医疗场所等)开展血流动力学监测的情况下简单地监测实验前后SBP㊁DBP㊁MAP㊁CVP 等参数变化,评估容量反应性㊂根据液体复苏的实际情况,重复实验以评估容量复苏的效果,直至取得满意的临床疗效㊂在PLR-T 临床推广使用受到限制[12],而一些反映压力和容量指标的临床价值也广受质疑[14-15]的情况下,BPLE-T 将是评估容量反应性方法中的重要补充㊂在容量复苏过程中,血管活性药与动脉血压存在密切联系[16]㊂在本方法中,压力反应性可以用来评估血容量,反之,血容量的变化也可以对压力反应性进行评估,并且指导选择合适的血管活性药㊂当容量不足时,BPLE-T压力反应性增大,提示容量反应性为阳性,以扩容为主;补液完善㊁心功能正常,容量反应性为阴性,而动脉血压和压力反应性均下降,提示外周动脉麻痹,首选去甲肾上腺素等血管活性药物;若补液完善,容量反应性为阴性,而动脉血压和压力反应性均下降,结合心功能状态的其他临床表现,可判定为心功能不全,此时可选择多巴胺㊁多巴酚丁胺或其它正性肌力药物㊂因此,通过对压力反应性的评估可以避免盲目选择血管活性药物㊂BPLE-T在今后的工作中还需要解决以下问题,如回心血量增加是SV㊁SBP㊁MAP㊁CVP等变化的唯一因素,还是同时有外周阻力变化的影响㊁如何确定评估容量反应性的指标㊁容量反应性和压力反应性之间的关系等㊂参考文献[1]㊀De Backer D.Can passive leg raising be used to guidefluid administration?[J].Crit Car,2006,10(6):170.[2]㊀Préau S,Saulnier F,Dewavrin F,et al.Passive leg raising ispredictive of fluid responsiveness in spontaneously breath-ing patients with severe sepsis or acute pancreatitis[J].CritCare Med,2010,38(3):819-825.[3]㊀Biais M,Vidil L,Sarrabay P,et al.Changes in stroke vol-ume induced by passive leg raising in spontaneouslybreathing patients:comparison between echocardiographyand Vigileo/FloTrac device[J].Crit 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比衡水体更好看的英语作文手写扁体Here is an English essay with more than 1,000 words, without a title, and without any additional punctuation marks in the body of the text.The beauty of the English language lies not only in its richness of vocabulary and intricate grammar but also in the diverse styles of handwriting that have evolved over centuries. Among these, the Wen Hua Bing Ti, or the Handwritten Flat Style, stands out as a captivating and visually striking form of expression. This essay aims to explore the allure of this unique calligraphic style and why it may be considered more aesthetically pleasing than the Heng Shui Ti, or the Printed Style.The Wen Hua Bing Ti is a calligraphic style that originated in ancient China, where the art of writing was revered as a means of self-expression and cultural preservation. This style is characterized by its clean, linear strokes and a harmonious balance between the positive and negative spaces within each character. The characters are written with a consistent height and width, creating a sense of symmetry and elegance that is both visually captivating and intellectually engaging.One of the most striking features of the Wen Hua Bing Ti is its abilityto convey a sense of tranquility and serenity. The smooth, unbroken lines and the careful placement of each stroke create a meditative quality that invites the viewer to pause and appreciate the beauty of the written word. This calligraphic style is often associated with the principles of Taoism, which emphasize the importance of finding harmony within the natural world and the human experience.In contrast, the Heng Shui Ti, or the Printed Style, is often perceived as more rigid and impersonal. While the Printed Style is undoubtedly efficient and consistent, it lacks the organic flow and expressive qualities of the Wen Hua Bing Ti. The characters in the Printed Style are typically uniform in size and shape, with little variation in the thickness or direction of the strokes. This uniformity can sometimes feel cold and detached, lacking the emotional resonance that is so often present in the Handwritten Flat Style.Moreover, the Wen Hua Bing Ti is not merely a visual art form but also a reflection of the calligrapher's personal journey and state of mind. Each stroke, each curve, and each subtle variation in the thickness of the line is a testament to the artist's skill, discipline, and emotional investment in the process of writing. This personal connection between the calligrapher and the written word is often lost in the Printed Style, where the characters are produced mechanically and without the same level of individual expression.Another aspect that sets the Wen Hua Bing Ti apart is its versatility and adaptability. While the Printed Style is primarily used for formal or official documents, the Handwritten Flat Style can be employed in a wide range of contexts, from personal correspondence to artistic endeavors. This flexibility allows the calligrapher to tailor their style to the specific needs of the situation, creating a unique and personalized form of communication that resonates with the reader on a deeper level.Furthermore, the Wen Hua Bing Ti is not merely a static art form but rather a living, evolving tradition that has been passed down through generations of calligraphers. Each artist who practices this style brings their own unique interpretation and personal flair to the art, resulting in a rich tapestry of styles and expressions that collectively represent the cultural heritage of the Handwritten Flat Style.In conclusion, while the Heng Shui Ti, or the Printed Style, may be more efficient and consistent, the Wen Hua Bing Ti, or the Handwritten Flat Style, offers a level of beauty, expressiveness, and cultural significance that is truly unparalleled. The clean, linear strokes, the harmonious balance of positive and negative space, and the personal connection between the calligrapher and the written word all contribute to the allure of this captivating art form. As we continue to navigate the digital age, where the written word is increasingly relegated to the confines of a screen, the Wen Hua BingTi serves as a powerful reminder of the enduring beauty and significance of the handwritten word.。

围术期Flotrac使用—林彦俊

对SVV准确性的影响因素
潮气量对SVV的影响
机械通气的潮气量对SVV也有显著的影响，
SVV是由于机械通气导致的胸腔内压力变化
而产生的，因此机械通气潮气量是影响SVV 的重要因素，SVV的绝对值与潮气量直接相关。
对SVV准确性的影响因素
通过观察心脏手术后的患者，发现SVV随着潮气量的增加而变大，当潮气量为5 ml/kg时， SVV为(7.1±0.6)％，潮气量增加至10 ml/kg 时，SVV为(14.8 ±1.8)％，继续增加至15 ml/kg时，SVV为(21.4±1.9)％。Renner等的试验除了得到潮气量过小(5 ml/kg)扩容前后SVV没有明显变化的结论外，还证明当潮气量过大(15ml/kg)时，即使血容量充足SVV 也会显示对扩容治疗有反应的结果
c (khi) 是一个多变量多项方程式，可用于评估患者不断变化的血管张力对脉压的影响。χ 是通过分析患者的脉率、平均动脉压、平均动脉压标准差，由人口统计学数据计算的大血管顺应性以及动脉压波形的偏斜 (Skewness) 和峰度 (Kurtosis) 得出。
①
FloTrac 系统心排量计算公式各参数含义
潮气量对SVV的影响
每搏量
小的∆SV ∆P
大的 ∆SV
低潮气量自主呼吸
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
对SVV准确性的影响因素
气道压力对SVV的影响机械通气合并使用呼末正压(PEEP)的情况下，SVV的准确性会受到影响。Jens等发现，在开胸及胸腔关闭的情况下，使用 PEEP进行机械通气的患者，SVV增高，这可能错误地提示容量缺乏。
SV 的指导意义
FloTracTM system 既然能准确估测出CO 那么测得的SV有何意义，对临床工作的帮助在哪里？