5.26冠心病的规范化诊
冠心病规范化诊断和治疗
CHAPTER 05
冠心病防治的未来展望
新药研发与治疗技术进展
创新药物
研发针对冠心病发病机制的新型药物，如抗炎药、抗血小板聚集药等，以提高治疗效果 和降低副作用。
介入治疗技术
发展新型介入治疗技术，如药物洗脱支架、生物可降解支架等，以降低再狭窄和血栓形 成的风险。
个体化诊疗与精准医学
基因检测
利用基因检测技术识别冠心病高危人群 ，为个体化诊疗提供依据。
介入治疗
经皮冠状动脉成形术（PTCA）
冠状动脉内支架植入术
通过球囊扩张狭窄的冠状动脉，恢复血流 。
在PTCA基础上，植入金属或药物洗脱支架 ，维持血管通畅。
冠状动脉斑块旋磨术或旋切术
激光冠状动脉成形术
使用机械方法去除冠状动脉内钙化或硬化 的斑块。
使用激光技术消融冠状动脉内的粥样硬化 斑块。
外科手术治疗
临床表现与诊断标准
临床表现
稳定性冠心病主要表现为劳力性心绞痛，急性冠状动脉综合征则表现为不稳定 心绞痛、心肌梗死等。
诊断标准
冠心病的诊断主要依据患者的临床表现、心电图、心脏超声、冠状动脉造影等 检查结果，并结合相关危险因素进行综合评估。
CHAPTER 02
冠心病规范化诊断流程
心电图检查
01
心电图是诊断冠心病的基本检查 方法，通过记录心脏电活动的变 化，可以发现心肌缺血、心肌梗 死等异常表现。
详细描述
冠心病患者应遵循低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食原则，多摄入新鲜蔬菜、水果、全谷类食物和富含优质蛋白 质的食物。同时，根据自身情况适量运动，如散步、慢跑、游泳等有氧运动，有助于提高心肺功能，增强体质。
控制危险因素
总结词
控制高血压、高血脂、糖尿病等危险 因素是预防和治疗冠心病的关键措施 。
冠心病规范化诊断和治疗
冠脉造影
一支冠状动脉狭窄≥以上
左前降支狭窄
冠心病
左前降支正常
冠脉造影
右冠脉狭窄
左旋支狭窄
冠心病
放射性核素
心肌显像灌注缺损，心血池值。
超声心动图
?体表超声缺血区心室壁的阶段 性运动异常
?心肌内超声造影可了解心肌血 流灌注
图像重建法
容 积
再 现 重 建
二
维
曲
面
重
最
建
大
密
度
投
影
重
建
诊断
冠心病易患因素 典型胸痛表现 心电图改变 冠状动脉造影
冠心病规范化诊断和治疗
周口市中心医院
[ 冠状动脉解剖]
冠心病
概述
( 年国际心脏病学会和命名) 冠状动脉性心脏病，简称冠心病（ ）， 也称缺血性心脏病（ ）。 【定义】由于冠状循环改变引起冠状动脉 血流和心肌需求之间不平衡而致的心肌损 害。
【病因】
.动脉粥样硬化，占。 .冠脉畸形，川崎病，梅毒性心脏 病。 .其他，如结缔组织病等。
冠心病
[ 辅助检查]
心脏线检查
多无异常发现或有心脏增大
冠心病
心电图检查
静息心电图 : 多为正常, 有陈旧心梗 .室内阻滞和异常
冠心病
心电图检查
发作时心电图 : 段压低>毫伏 波倒置或直立 (平时倒置)
冠心病
负荷心电图
平板运动试验 二阶梯运动试验 出现改变为阳性
冠心病
动态心电图
计录小时 ,显示活动和症状出现时心电图变化
冠心病
【心绞痛的分型】
分类法
.劳力性心绞痛 初发型：月内新近发生的心绞痛。 稳定型：心绞痛发作在 以上，位置、性质、
冠心病的诊断标准
冠心病的诊断标准
冠心病是一种常见的心血管疾病，其发病率逐年增加，给患者
的生活和健康带来了极大的困扰。
因此，及时准确地诊断冠心病对
于患者的治疗和康复至关重要。
下面将介绍冠心病的诊断标准，希
望对大家有所帮助。
首先，冠心病的诊断需要综合患者的临床症状、体征和辅助检
查结果。
常见的临床症状包括胸痛、气短、乏力等，而体征方面可
能出现心率不齐、心音异常等情况。
除此之外，辅助检查也是诊断
冠心病的重要手段，如心电图、超声心动图、冠状动脉造影等可以
提供重要的诊断依据。
其次，根据美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病学会（AHA）
的共同制定的标准，冠心病的诊断需要满足以下条件，1.存在典型
的心绞痛症状，如胸痛或不适；2.存在心电图或心肌酶学的变化；3.存在冠状动脉狭窄或闭塞的影像学证据。
若患者符合以上条件，则
可以做出冠心病的诊断。
此外，冠心病的诊断还需要排除其他可能导致类似症状的疾病，如肺部疾病、食管疾病等。
因此，医生在诊断冠心病时需要进行全
面的分析和鉴别诊断，以避免误诊或漏诊。
最后，冠心病的诊断还需要考虑患者的危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等。
这些因素可能会增加患者患冠心病的风险，也是诊断冠心病时需要考虑的重要因素之一。
总之，冠心病的诊断是一项复杂而又重要的工作，需要医生综合分析患者的临床表现、辅助检查结果以及危险因素等多方面的信息。
只有通过全面准确地诊断，患者才能及时接受有效的治疗，提高康复的机会。
希望本文对大家对冠心病的诊断有所帮助，也希望大家能够重视自己的心脏健康，预防冠心病的发生。
冠心病的常规诊断顺序是怎样的
冠心病的常规诊断顺序是怎样的冠心病是一种常见的慢性心脏病，对于其诊断和治疗需要一个系统的流程。
常规的诊断顺序对于准确识别冠心病的症状、病因和制定治疗方案至关重要。
以下是冠心病的常规诊断顺序：1、了解病史：医生会询问患者有关症状的详细病史，包括疼痛的性质、发作频率、持续时间以及疼痛的放射部位等。
医生还会询问患者的家族史、生活习惯、饮食情况等，以获取全面的疾病信息。
2、体格检查：医生会进行全面的体格检查，包括测量血压、心率、体温等基本生命体征，以及检查心脏的听诊和视诊情况。
体格检查有助于医生初步判断患者的心脏状况。
3、实验室检查：医生会要求患者进行一些实验室检查，包括血常规、尿常规、血脂、血糖等，以了解患者的整体健康状况和心血管疾病的风险因素。
4、心电图（ECG）：心电图是诊断冠心病的重要工具之一。
它能够记录心脏的电活动，帮助医生检测心脏的异常节律和电信号，从而判断是否存在心肌缺血或梗死。
5、超声心动图（Echo）：超声心动图是一种无创性检查，它利用高频声波来生成心脏结构和功能的图像。
通过观察心脏的结构和运动情况，医生可以评估心脏的功能和诊断特定类型的心肌病。
6、冠状动脉造影（CAG）：冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。
它通过插入导管至冠状动脉口，注射造影剂并拍摄X光图像，以显示冠状动脉的狭窄或阻塞情况。
7、心肌核素显像（MPI）：心肌核素显像是另一种无创性检查，它利用放射性核素来评估心肌的血流灌注情况，从而检测是否存在心肌缺血或梗死。
在完成上述诊断步骤后，医生将综合分析所有的检查结果，结合患者的病史和生活习惯，制定出相应的治疗方案。
治疗方案可能包括药物治疗、介入治疗或外科手术等。
医生还会定期评估患者的病情并调整治疗方案，以实现最佳的治疗效果。
冠心病的常规诊断顺序是一个系统性的过程，需要医生全面了解患者的病史、体格检查和实验室检查结果，并借助心电图、超声心动图、冠状动脉造影和心肌核素显像等检查工具来评估病情。
冠心病规范化诊疗
冠心病规范化诊疗1：引言1.1：目的1.2：背景1.3：适用范围1.4：术语定义2：病因与发病机制2.1：冠心病的定义2.2：冠心病的分类2.3：冠心病的病因2.4：冠心病的发病机制3：临床表现与诊断3.1：症状3.2：体征3.3：实验室检查3.4：影像学检查3.5：心电图检查3.6：冠状动脉造影4：冠心病的治疗原则4.1：非药物治疗4.1.1：生活方式干预4.1.2：运动疗法4.1.3：心理干预4.2：药物治疗4.2.1：抗血小板药物4.2.2：抗心绞痛药物4.2.3：抗血脂药物4.2.4：抗高血压药物4.2.5：抗凝药物4.3：慢性稳定型冠心病的介入治疗4.4：急性冠脉综合征的处理4.4.1：急性心肌梗死的处理4.4.2：非ST段抬高型急性冠脉综合征的处理4.4.3： ST段抬高型急性冠脉综合征的处理5：冠心病的并发症及预防措施5.1：心力衰竭5.2：心律失常5.3：冠状动脉粥样硬化斑块破裂与血栓形成5.4：冠心病的预防措施6：心脏康复6.1：心脏康复的概念6.2：心脏康复的目标6.3：心脏康复的内容6.3.1：运动评估与处方6.3.2：心理支持与教育6.3.3：膳食指导6.3.4：吸烟戒断指导6.3.5：药物治疗与遵从性7：健康教育与宣传7.1：冠心病的健康教育7.2：冠心病相关知识的宣传7.3：冠心病的社会支持8：附件附件1: 冠心病饮食指导附件2: 心脏康复运动处方本文所涉及的法律名词及注释：1：药品管理法：我国法律体系下，对药品生产、流通、使用等进行管理的法律。
2：医疗器械管理法：我国法律体系下，对医疗器械生产、流通、使用等进行管理的法律。
冠心病的诊断与防治参考模板
冠心病的诊断与防治参考模板冠心病是一种心脏疾病，主要是由于冠状动脉供血不足导致心肌缺血或坏死所引起的一系列病症。
冠心病的诊断与防治是重要的，可以帮助患者得到及时的治疗和管理，以减轻病情并降低发作风险。
以下是冠心病的诊断与防治的参考模板，供医生和患者参考：一、冠心病的诊断1.病史询问医生首先会询问患者有关病史的信息，包括疼痛特点、发作频率、持续时间、诱因和缓解因素等，以及原发疾病、危险因素和家族史等。
2.体格检查医生会进行全面的体格检查，包括测量血压、听诊心肺等，以寻找可能存在的异常体征。
特别是要仔细观察心电图，检查有无心律失常、ST 段改变等。
3.心电图检查心电图是冠心病诊断的重要工具之一，可以检测心脏的电活动情况，并发现异常的心电图表现，如ST段抬高、T波倒置等。
4.实验室检查常规血液检查可以评估患者的血液指标，如血脂、血糖等。
心肌标志物检查可以评估患者的心肌损伤情况，如肌钙蛋白I、肌酸激酶等。
5.心血管影像学检查冠状动脉造影是冠心病诊断的“金标准”，可以直接观察冠状动脉的狭窄情况。
此外，还可以通过心脏超声、CT扫描等检查来评估冠脉狭窄和心脏功能。
6.诊断依据根据患者的病史、体格检查、心电图检查、实验室检查和心血管影像学检查的结果，医生可以结合冠心病的诊断标准，来做出冠心病的诊断。
二、冠心病的防治1.生活方式调整饮食：低盐、低脂、高纤维、富含水果和蔬菜的饮食有益于降低胆固醇和血压的水平，预防冠心病的发生。
运动：定期进行适量的有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，可以增强心肌功能，降低心脏负担。
戒烟：尽量避免吸烟，减少冠心病的发生。
2.药物治疗抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，可以抑制血小板聚集，预防血栓的形成。
β受体阻滞剂：如美托洛尔、卡维地洛等，可以减慢心率、降低心肌耗氧量，预防心肌缺血发作。
血脂调节药物：如他汀类药物（如辛伐他汀、阿托伐他汀等）可以降低胆固醇水平，减少动脉粥样硬化的进展。
针对症状的药物治疗：如硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂等，可以缓解心绞痛的症状。
冠心病中医诊断标准
冠心病中医诊断标准
冠心病是一种常见的心血管疾病，中医诊断冠心病主要依据以下几个方面：
1. 病史询问：询问患者是否有胸闷、胸痛、气短、心悸等心脏方面的不适症状，以及是否有其他疾病的历史。
2. 望诊：观察患者面色、舌质、舌苔、脉象等病征，分析心脏的病理变化。
3. 摸诊：按压患者胸部、心区，观察疼痛位置、性质、程度等，判断心脏功能状态。
4. 听诊：通过听诊患者心脏杂音、心音等声音，判断心脏功能状态。
5. 实验室检查：进行心电图、血压、血脂、血糖等检查，帮助判断冠心病的严重程度。
综合以上方面，冠心病的中医诊断标准主要包括：胸闷、胸痛、气短、心悸等心脏不适症状，同时伴有舌质红、舌苔黄腻、脉细数等病征，经过实验室检查，存在心电图异常、血脂异常等证据。
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冠心病诊疗规范ppt课件
1
内容介绍
冠心病定义和分类 冠心病诊断常见误区 急性冠脉综合症诊治
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冠心病定义
冠状动脉粥样硬化和/或冠脉 痉挛，使血管腔狭窄、阻塞， 导致心肌缺血缺氧,甚至坏死而 引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病 （coronary heart disease，CHD），简称
● CAG病变不重，无需介入治疗 ●阿司匹林 硝酸酯类和降脂等药物 ●患者仍有活动时症状，再次给予运动心肌核素检查
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Case1 外院运动心肌显像
未见明显血流灌注减低
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Case 1 外院出院后情况
出院诊断：冠心病 稳定型心绞痛 患者4年来应用药物效果不佳，近日再次就诊 门诊查体：胸骨左缘可及2/6 SM，给予消心痛含化后杂音明显
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Case 1 来带的启示
冠脉医生临床思维不能仅仅局限于冠脉疾病，应有更为开阔 的临床思路： 肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄 贫血、肺栓塞、心脏神经症、其他
不能仅依靠有创检查 查体是临床医生的基本功，也可能是疾病诊断的关键环节
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第二个误区：ST-T改变等于心肌缺血、冠心病
哪种ST-T改变诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？
1.左室流出道血流速度加快 2.左室舒张功能减退
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Case1 外院Holter结果
窦性心律 平均心率78bpm 偶发房性早搏 偶发室性早搏
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Case1 外院冠脉造影结果和处理
择期冠脉造影：右冠近段50-60%狭窄，前降支中段50%狭窄，回旋支 近段50-60%狭窄
结论：冠心病 轻度冠脉病变 处理：
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冠心病危险因素（risk factors）
高血压 糖尿病 血脂异常 吸 烟 冠心病家族史者 肥胖、从事体力活动少 、西方的饮食方式 A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，强制为成就而奋斗的人
冠心病诊疗常规
冠心病诊疗规范（修改）厦门市中医医院心血管内科2007年冠心病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。
包括隐匿型或无症状性冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。
属中医“胸痹”“真心痛”范畴。
我科多收治心绞痛、急性心肌梗死病人，其临床病情急重，死亡率较高。
本科就此疾病制定诊疗常规。
一、诊断标准（一）西医诊断标准症状:常在体力劳累、情绪激动、大量吸烟、受寒、饱食时突然发生位于胸骨体上端或中端后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可波及大部分心前区，或放射到上肢（左侧多见）、肩、背、颈、咽、下颌。
疼痛有的经休息或去除诱因或含服抗心绞痛药物后能迅速缓解，有的则持续不能缓解，胸痛剧烈伴汗出肢冷、唇甲紫绀等表现。
体征可无阳性体征，或可见心率加快和血压轻度升高，心尖双重搏动，第四心音或第三心音奔马律，心尖区收缩区杂音。
检查:1、发作时心电图显示ST段压低和T波的降低或倒置，变异性心绞痛则为ST段抬高。
心肌梗死见异常Q波及ST-T的动态变化。
部分患者心电图运动负荷试验阳性。
2、心肌酶谱、肌钙蛋白、血脂、血糖等检查有助于疾病的诊断。
3、超声心动图可见左室收缩功能降低或/及室壁活动异常。
4、冠状动脉造影（我院正在筹建中），能显示冠状动脉的狭窄，表明病变的范围和程度。
（二）中医辨证分型1、心气亏虚主症：胸闷隐痛，气短，动则喘息，倦怠乏力，或懒言，面色白，或易汗出，舌淡红胖，有齿痕，苔薄，脉虚细缓或结代。
2、心气亏虚痰瘀痹阻主症：胸痛胸闷，部位固定，气短，动则喘息，倦怠乏力，面色晦，舌暗红或有瘀斑，舌下脉络迂曲，苔薄，脉弦细或结代。
3、气阴两虚主症：胸闷痛时作，心悸气短、心烦不寐，头晕，盗汗口干，面红等；舌红，苔薄或剥，脉细数或结代。
4、气阴两虚痰瘀阻络主症：心胸疼痛较剧，痛有定处，伴有胸闷，心悸气短、心烦不寐，纳少倦怠，日久不愈。
舌暗红、紫暗或有瘀斑，苔薄，脉弦涩或结代。
5、痰浊壅盛瘀血内阻主症：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，体胖多痰，身体困重；舌淡红，苔浊腻或滑，脉滑。
冠心病的规范化诊培训课件
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冠心病的规范化诊
心肌损伤标志物
肌钙蛋白（cTn）由于具有极高的心肌组织特异性和临床敏感性而成为诊断的首选心肌损伤标志物。肌酸磷酸激酶（CK）由于敏感性和特异性较低，仅作为替代指标应用于临床无法检测cTn时。心肌细胞在生理情况和多种病理情况下都能释放出cTn，其中急性心肌梗死是由心肌缺血所致的细胞坏死,此外,还有诸多的非缺血原因也可导致心肌损伤，包括心力衰竭、肾功能衰竭、心肌炎、心律失常和肺动脉栓塞等。
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月
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冠心病的规范化诊
8.慢性稳定型冠心病的血运重建
慢性稳定性冠心病还可通过血运重建进行治疗，具有下列特征的患者进行血运重建可改善预后： ⑴左主干病变狭窄>50%； ⑵前降支近段狭窄≥70%； ⑶伴左心室功能减低的2支或3支病变。
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冠心病的规范化诊
7.危险因素控制和一般性治疗
生活方式改变：运动、减重、戒烟、限酒、合理膳食（低胆固醇饮食）控制血压、血糖和血脂血压：控制于130/80 mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/80 mmHg以下血糖：糖化血红蛋白(GHbA1C)在正常范围(≤6.5％)冠心病患者LDL-C的目标值应<2.6mmol/L(100 mg/dl)，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C<2.07mmol/L(80mg/dl)也是合理的。
不稳定性心绞痛
}ACS
*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作
缺血性肾病缺血性肠病
4
冠心病的规范化诊
急性冠脉综合征
动脉粥样硬化疾病的“冰山一角”
冠心病的诊断和规范化治疗
ACEI/ARB类药物
如卡托普利、缬沙坦等，用于改善心室重构 、降低心血管事件风险。
D
介入性治疗适应证及操作技巧
适应证
对于药物治疗效果不佳或病情严重的患者，可考虑进行介入性治疗，如冠状动脉 球囊扩张术、支架植入术等。
操作技巧
介入性治疗需在专业医生指导下进行，术前应充分评估患者病情和手术风险，选 择合适的手术方式和器械。术中应严格遵守无菌操作规范，确保手术安全。
01
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血液检查
包括心肌酶谱、肌钙蛋白 等，用于评估心肌损伤程 度。
血脂检查
了解患者血脂水平，评估 冠心病危险因素。
血糖检查
了解患者血糖水平，评估 糖尿病对冠心病的影响。
影像学检查
心电图
是冠心病诊断的常用方法 ，可发现心肌缺血、心肌 梗死等异常表现。
超声心动图
可评估心脏结构、功能及 血流情况，有助于诊断冠 心病及其并发症。
06
总结与展望
当前存在问题和挑战
冠心病诊断的准确性
目前冠心病的诊断主要依赖于临床症状和影像学检查，但存在一 定的误诊和漏诊率。
个体化治疗方案的制定
不同患者的冠心病病因、病理生理机制和临床表现存在差异，制定 个体化的治疗方案是当前面临的挑战。
药物治疗的规范性和依从性
药物治疗是冠心病治疗的重要手段，但患者用药不规范、依从性差 等问题影响了治疗效果。
适量运动有利于改善心肺功能、 降低血压和血脂水平。患者可选 择散步、慢跑、游泳等有氧运动 ，每周进行至少150分钟的中等
强度运动。
药物治疗策略
A
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，用于抑制血小板聚 集，减少血栓形成。
冠心病规范化诊断和治疗ppt课件
其他辅助检查
其他辅助检查包括血液生化检查、核素心肌显像、冠状动脉 CT等，这些检查可以提供更多的信息，有助于冠心病的诊断 和评估。
血液生化检查可以检测血脂、血糖等指标，了解冠心病的危 险因素；核素心肌显像可以检测心肌缺血和坏死的情况；冠 状动脉CT可以显示冠状动脉的钙化和斑块情况。
03
冠心病规范化治疗
流行病学
冠心病的发病率和死亡率在全球范围内呈上升趋势，主要与不良的生活习惯、 高血压、高血脂、糖尿病等危险因素有关。
02
冠心病诊断方法
心电图检查
01
心电图是诊断冠心病的基本方法 ，通过记录心脏的电活动变化， 可以检测出心肌缺血、心律失常 等异常表现。
02
心电图检查具有无创、无痛、无 辐射的优点，操作简便，价格低 廉，是临床上常用的检查手段。
恢复血流。
冠状动脉内支架植入术：在 PTCA基础上，植入支架以维持
冠状动脉通畅。
冠状动脉斑块旋磨术和激光成形 术：处理复杂冠状动脉病变。
外科手术治疗
冠状动脉搭桥手术
通过移植血管绕过狭窄或闭塞的冠状动脉段，提供血液供应。
室壁瘤切除术和心脏移植
针对严重心衰和心脏扩大患者，改善心脏功能。
04
冠心病预防与康复
冠心病患者应积极控制危险因素，如戒烟、 控制血压和血脂等。同时，应提高公众对冠 心病防治的认识，做到早预防、早诊断、早 治疗。
THANKS
感谢观看
VS
讨论
冠心病是常见的心血管疾病，与年龄、性 别、高血压、高血脂等危险因素相关。对 于典型病例，应尽早进行心电图和冠脉造 影等检查，明确诊断并制定治疗方案。
治疗经验与教训
治疗经验
教训
对于冠心病患者，应根据病情选择药物治疗、 介入治疗或外科搭桥手术。治疗过程中需密 切监测病情变化，及时调整治疗方案。
冠心病规范化诊疗
冠心病规范化诊疗冠状动脉粥样硬化心脏病诊疗指南：稳定型心绞痛概述】心绞痛是一种临床综合征，由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧。
当冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要时，会引起心肌缺血缺氧，并伴随代谢产物的堆积，如乳酸、丙酮酸、磷酸等，刺激神经发生疼痛。
缺血时伴有心脏收缩功能的障碍，出现憋气等症状，同时会导致心脏电活动不稳定，发生心律失常。
一部分病人由于病变炎症活动加居导致斑块破裂继发血栓形成不稳定心绞痛或心肌梗死。
临床表现】稳定型心绞痛的主要临床表现是发作性胸痛，其特点包括：1.部位主要在胸骨体上段或中段之间，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。
常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
2.性质常为紧缩感、绞榨感、压迫感、胸闷等。
也可有烧灼感但不尖锐，不像针刺和刀扎，偶伴濒死的恐惧感觉，病人不自觉停止原来活动。
3.持续时间一般2～5分钟，一般不超过10分钟。
4.诱因发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。
舌下含化硝酸甘油片可在2～5分钟内缓解。
诊断要点】1.病史询问：了解是否有上述表现。
2.体格检查：平时一般无异常体征，但心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。
可有暂时性心尖部收缩期杂音，多为肌缺血功能失调引起二尖瓣关闭不全所致，第二心音可有逆分裂或出现交替脉。
3.实验室检查：了解冠心病危险因素，如空腹血糖、血脂检查，必要时查糖耐量。
了解贫血、甲状腺功能。
对于胸痛明显者，还需查血肌钙蛋白、肌酸激酶。
4.心电图：1)静息心电图：静息心电图多正常，但也可能出现冠心病的迹象，如陈旧性心肌梗死或异常复极。
2)发作时的心电图：大多数病人相邻的二个导联ST段压低（水平型或下斜型），发作时记录的心电图正常也并不罕见，不应该排除心肌缺血诊断。
胸痛同时出现快速性心律失常(早搏或心动过速)、房室传导阻滞、左前分支阻滞或束支传导阻滞。
冠心病诊断标准
冠心病诊断标准冠心病是一种常见的心血管疾病，主要由冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血所致。
冠心病诊断主要依据患者的症状、体征、心电图及相关的实验室检查结果。
以下是冠心病的常用诊断标准：一、临床症状冠心病最常见的症状是胸痛。
患者常描述为胸部压迫感、闷痛或胃痛样感觉。
胸痛可以放射到左臂、颈部、下颌或背部。
胸痛通常与劳累、情绪激动或进食有关，并可以通过休息或使用硝酸酯类药物缓解。
二、心电图检查心电图是冠心病诊断的重要依据之一。
冠心病患者的心电图通常表现为ST段改变，如ST段压低、抬高或出现缺血性T波倒置。
若出现心电图上的动态改变，如ST段抬高超过0.2mV，持续时间超过20分钟，即为急性心肌梗死。
三、实验室检查1. 血常规检查：冠心病患者可出现血液黏稠度增高、血小板增多等改变。
2. 心肌酶谱检查：急性心肌梗死时，心肌细胞受损释放的肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白等酶类指标会升高。
3. 血脂检查：冠心病患者的血脂异常表现为总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇偏高，高密度脂蛋白胆固醇偏低。
4. C-反应蛋白检查：C-反应蛋白是炎症指标，其升高可能与冠心病的炎症反应有关。
5. 血糖检查：冠心病患者常伴有糖尿病，血糖水平的异常可以反映冠心病的风险。
6. 心电图负荷试验：这是一种通过心电图监测患者在负荷状态下心电图的变化，以评估患者心血管功能和冠心病的程度的方法。
四、影像学检查1. 冠状动脉血管造影：冠状动脉血管造影是诊断冠心病的“金标准”。
通过导管插入患者冠状动脉血管，注入造影剂进行X线摄影，可以直观地观察冠状动脉的狭窄程度和病变情况。
2. 心肌灌注显像：通过注射放射性示踪剂，再利用放射性荧光成像技术观察心肌灌注情况，可以评估冠心病患者的冠脉狭窄程度和心肌供血情况。
综上所述，冠心病诊断既有依据患者的症状、体征和心电图等临床表现，又需要进行实验室检查和影像学检查，以全面评估患者的心脏状况和风险。
及早进行诊断有助于及时治疗和管理冠心病，提高患者的生活质量和预后。
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心绞痛的分型
• 劳力性心绞痛 稳定型心绞痛（1～3月内稳定） 初发型心绞痛（1个月内发生） 恶化型心绞痛（3个月内恶化） • 自发性心绞痛:冠状动脉痉挛引起，包括静息性心绞痛、 卧位性心绞痛、变异性心绞痛（prinzmetal心绞痛） • 混合性心绞痛、梗死后心绞痛等
注意：除了劳力性稳定型心绞痛外，其余的心绞痛均 为不稳定性心绞痛
患者，男性，55岁
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多层螺旋X线计算机断层显像
男性，60岁，住院号：2013056986
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多层螺旋X线计算机断层显像
男性，64岁，住院号：2013057686
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冠状动脉造影
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冠状动脉造影
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诊断与鉴别诊断
• 心电图检查是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用 的方法； • 冠状动脉造影:诊断和治疗——“金标准”； • 根据典型临床表现及心电图改变通常可做出诊断。 必要时做心电图负荷试验、冠状动脉造影等进一 步明确诊断； • 须与心脏官能症、急性心肌梗死、心包炎、主动 脉瓣病变、肋间神经痛、呼吸系统疾病、消化系 统疾病等所致胸痛相鉴别；
心肌梗死的治疗
• 解除疼痛:度冷丁/吗啡 • 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 • 再灌注疗法:是一种积极的治疗措施，3～6小时内, 疗效最佳（最迟12小时内） • 再灌注疗法包括：溶栓治疗和介入治疗 • 溶栓常用药物：尿激酶 • 急诊介入治疗是最为有效的治疗措施
冠状动脉再通指标
• 胸痛2h内迅速缓解或消失 • 2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位 • 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 • h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻 滞等） • 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流 （限于冠状动脉内溶栓治疗者）
• • • •
室早和室速：利多卡因静脉注射 室颤:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:阿托品/起搏 右心室梗死处理 ：大量补液，不宜用利尿剂，慎 用硝酸制剂
谢谢大家！
ห้องสมุดไป่ตู้
治
疗
一、发作时治疗：休息、硝酸酯类、镇静剂 二、缓解期治疗 • 硝酸酯类(可用长效制剂) • β 阻滞剂(不可突然停药，劳力型心绞痛首选，不 能用于变异性心绞痛) • 钙拮抗剂(变异性心绞痛首选) • 抗血小板、抗凝药物(不稳定型心绞痛) • 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA） • 冠状动脉旁路移植术（CABG）
实验室检查
• • • • 肌钙蛋白（cTn）I或T 3-4小时后升高， cTn I 11-24小时达高峰，7-10天降至正常； cTn T 24-48小时达高峰，10-14天降至正常； WBC ↑ ，ESR ↑ 。
• 注意：肌红蛋白2小时内升高，是最早升高的心肌 坏死标记物。
心肌梗死诊断（2/3原则）
并发症
• 乳头肌功能失调或断裂：高达50%， 二尖瓣脱垂并 关闭不全 • 心脏破裂 多于1周内发生 ，少见 心包填塞—心室游离壁 室间隔缺损—室间隔破裂 • 栓塞：左心室附壁血栓或下肢附壁血栓脱落所致 • 心室壁瘤 5%～20%，主要见于前壁心肌梗死 可致心力衰竭和心律失常 • 心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎
冠心病的规范化诊断和治疗
王昌会
安徽医科大第一附属医院心内科
缺血性心脏病分类
• 冠心病可分为：急性冠脉综合征和慢性冠心病（慢 性缺血综合征） • 急性冠脉综合征 （ACS) 共同病理基础：不稳定的粥样斑块。包括：
非ST段抬高型ACS：不稳定型心绞痛 （UA）
非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高型ACS：ST段抬高型心肌梗死（STEMI） • 慢性冠心病包括：稳定性心绞痛、冠脉正常的心绞 痛（X综合征）、无症状性心肌缺血、缺血性心力 衰竭（缺血性心脏病）
定位诊断
据特征性改变，尤其是病理性Q波 • I、aVL—高侧壁
• II、III、aVF—下壁 • V1～V3—前间壁 • V3～V5—局限前壁
• V1～V6—广泛前壁
• V5～V6—前侧壁 • V7～V9—正后壁 • V3R～V5R—右室
实验室检查
• 血清心肌酶增高 • 肌酸激酶（CK） 4小时内↑，24小时达峰，3～4 日恢复正常。CK-MB特异性最高； • 天门冬酸氨基转移酶（AST） 6～12小时后↑， 24～48小时达峰，3～6日后恢复正常； • 乳酸脱氢酶（LDH） 8～10小时后↑，2～3日达峰， 1～2周恢复正常。LDH1特异性最高；
稳定型心绞痛辅助检查
心电图 ● ● 静息心电图 发作时心电图
●
●
动态心电图
运动负荷试验心电图
心脏X线检查 多层螺旋X线计算机断层显像（冠脉CT） 冠状动脉造影
7
静息心电图
8
心绞痛发作时心电图
9
动态心电图
患者，男性，55岁
10
运动负荷试验心电图
运动前 运动中 运动后
11
心脏X线检查
• 典型临床表现
• 特征性心电图 • 心肌酶/坏死性标记物的动态变化 （符合上述两条即可确诊心肌梗死)
缺血性胸痛
心肌梗死诊断（1+1原则）
新的AMI诊断指南： • 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、cTnT/ I ) • 并且具有下述一项即可诊断 新出现的病理性Q波 ST-T动态改变 典型胸痛症状 心脏冠脉介入治疗后
实验室和其他检查
一、心电图 特征性改变 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低≥0.1mV
心电图动态改变
有Q波心肌梗死者 超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时～2天内 ST段抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日～2周左右 ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置 慢性期 数周～数月 “冠状T”形成
心肌梗死
• 基本病因是冠状动脉粥样硬化 • 常在饱餐后、晨6时～12时用力排便后发生 • 坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合
临床表现
• 先兆：以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 • 症状 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 全身症状:发热、心动过速 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%, 主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者 可发生肺水肿
稳定型心绞痛临床表现
一、症状 以发作性胸痛为主要表现 • 部位 胸骨中上段后方、手掌大小、界线不清， 常放射至左肩、左上肢小指侧。（ 或颈、咽、下 颌、上腹部）； • 性质 闷痛、压迫感、紧缩感； • 诱因 体力劳动或激动，饱餐、寒冷、吸烟、用 力排便、心动过速、休克等； • 持续时间 常3～5分钟内逐渐自行缓解（一般＜ 15分钟）； • 缓解方式 休息或舌下含硝酸甘油后1-2分钟缓解。
概 述
• 主要危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症、吸 烟 • 血浆脂蛋白分为：乳糜微粒、极低密度脂蛋白、 中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白5 类； • 血脂异常临床分型：高胆固醇血症、高甘油三酯 血症、混合性高脂血症、低高密度脂蛋白胆固醇 血症
心
绞
痛
发病机制 • 心肌从血中提取75%的氧:氧需求增加时，就只能 依靠血流量的增加； • 疼痛产生机制：缺氧后代谢产物（乳酸、丙酮酸、 磷酸、多肽类）刺激心脏传入神经→胸1-5交感神 经节→相同脊髓段→大脑，产生痛觉，并产生放 射痛。