儿童骨关节损伤

5年前，股骨远端4型骨骺损伤
5年后股骨远端外侧骨桥形成， 膝外翻畸形
大体正面观，可见右 侧膝外翻畸形
股骨头骨骺分离和骨折较为少见，有者多为 病理性骨折或骨骺滑脱，但临床上偶有所见。 亦有因髋关节中心性脱位导致股骨头骺分离的 报导，对其诊断多无困难。如对有些X线片可疑 者，关节内骨擦感是补充诊断的唯一依据。 股骨远端的骨骺损伤多见于较大的儿童，文 献报道年龄为11-17岁，以Ⅱ型和Ⅳ型多见，Ⅴ 型损伤亦有报道，如遇可疑病例，应摄健侧X线 片进行对比诊断。
在骺板的纵切面上，正常骨骺可分为静止细胞层、增殖细胞层、 肥大细胞层和退化细胞层。 静止细胞层：又称生发细胞层或静息层。该层紧贴于骨板下，其间 有骨骺血管穿入，细胞为圆形或梭形，细小而密集，处于“待发” 阶段不活跃，是骺板幼稚软骨细胞的源泉。 增殖细胞层：又称生长层，其细胞形扁不规则，呈长骨的轴向堆叠 成栅栏状排列，数目多，体积增大，且生长活跃。与静止细胞层同 为软骨增生繁殖区，总称为软骨生长带。此带富含软骨基质与胶原 纤维，因而较骺板的其他层坚韧。 肥大细胞层：又称转化层。细胞变性肥大，基质内出现钙质沉着。 且基质相对减少，坚韧度也减弱，容易折断，一般骨骺骨折都发生 在此处。 退化细胞层：又称化骨层或预备钙化带。此层软骨溶解，细胞解体 ，基质钙化，远侧干骺端血管襻长入，围绕血管附近形成新骨，由 于有钙质沉着和新生骨小梁，其坚韧度较肥大细胞层有所增强。 由于骺板骨折往往发生在肥大细胞层，生长层又较坚韧，所以骺 板骨折一般不影响生长，但如果骨骺损伤使生长层失去营养供应或 骺板受到垂直挤压使生长层产生营养障碍，才会影响其生长。
骨
龄
骨龄：每个骨骼的骺软骨内二次骨化中心出现和骺与干骺端结合时的年龄。
利用骨龄推断骨的发育有一定价值，但也受到一定的限制，因此须注 意下列几点： 1．各骨化中心的出现及愈合可因个体差异而不同，但是也有一定的 正常范围，约为两年左右，即发育较快的6岁儿童与发育较侵的8岁儿 童相似。 2．出现较早的骨化中心，其出现年龄的正常范围较小，适合作为骨 的发育标志。出现晚的，其正常骺损伤 中发病率最高，且几乎全为Salter’sⅡ 型损伤，干骺端骨片多位于背侧，连同 骨骺向背侧移位，其诊断主要依据侧位 片，正位片可为阴性。
肱骨远端全骺分离
骨远端全骺分离是婴幼儿少见损伤。骨折机制类似髁上骨折。只是骨折 发生年龄较小，骨折部位较髁上为低。(有时称之为肱骨远端骺分离，其实 与全骺分离的含意是一样的) 。因骨折块包括外上髁、肱骨外髁、滑车和 内上髁四个骨骺，故解剖上称之为全骺分离就更明确些。
儿童骨关节创伤的特点
1、骨骺损伤：在儿童由于骨骺尚未与干骺端结合, 在外力的作用下，引起骺板损伤，骨骺与干骺端 分离，即骺离骨折。 X线特点：表现为骺线增宽，骺与干骺端对位 异常， 还可以是骺与干骺端一并撕裂。 2、青枝骨折：在儿童，骨骼的柔韧性较大，外力 不容易使骨质完全断裂，仅表现为骨皮质发生皱 折、凹陷或隆起，即青枝骨折。
骺板的两个血液供应系统： 骨骺系统：骨骺的动脉血管穿破骨骺的骨板进入生长细胞 层，形成终末血管襻，为软骨发育提供营养。如果骨骺血 供障碍，就会使软骨增殖细胞受影响，可发生骨骺早期愈 合或畸形。 干骺系统：来自于干骺动脉和滋养动脉，终止于骺板的退 化细胞层（钙化层），此系统有清除死亡软骨细胞残骸和 促使新骨沉积，最终完成软骨内成骨，如果此血管受损， 造成软骨基质不能钙化，肥大细胞堆积不能成骨，使骺板 变厚。
1．横径生长(骨膜生长) 骨膜新生骨沿骨皮质外面生长，使管状 骨向周围形大，此时破骨细胞于骨皮质内面，开始吸收和破坏，使 皮质内层成为疏松骨并形成髓腔，髓腔周围的松骨逐渐吸收，同时 骨干也不断地再建，而使骨干的管型形成直到成人正常骨的解剖形 状大小为止。
2．纵径生长(干骺生长) 骨骺发育依靠二次骨化中心。二次骨化中心可出现各种 年龄。骨骼的纵径生长就是在骨骺和骨骺板内进行，骨骺板内的骨化不断向干骺端 方向伸延，使骨干伸长。最初骨骺板内的软骨细胞不断向骨干方向分裂，并排列成 相互平行的软骨细胞柱，柱与柱之间有基质间隔。骨骺板内的骨化过程从骨端起分 下列几个带。
骨骼的血供
骨骺的血液供应：骨骺的动脉血管有两种进入方式，一为 直接进入，即动脉血管在远离骺板处穿透骨骺的边缘进入 骨骺；另一为间接进入，比较少见，即动脉血管通过骺板 的边缘进入骨骺，此种情况骨骺分离时血管常受损伤，引 起骨骺和骺板缺血。全身有股骨头骨骺、肱骨内外髁骨骺 和桡骨头骨骺等关节内骨骺属于这种血供方式。
在骨纵径生长的过程中可见下列各种改变如下： (1)预备钙化带转变成新骨。
(2)在新骨层之远侧为一新形成之预备钙化带。
(3)在休止的软骨内，增生软骨不断形成规则的软骨柱。 (4)增生软骨带不断使骨骺线向骨骺移位，同时其本身于骨骺侧亦进行增生。 骨发育至一定程度后，骨骺软骨便开始变狭窄而钙化，钙化软骨是由于骨细 胞进入而形成新骨，最后骨骺线闭合，于是骨发育生长停止。
儿童骨关节损伤
何 来 昌
南昌大学第一附属医院影像科
儿童骨关节的解剖特点
1）骨骺： 2）骨骺板和骨骺线：干骺端和继发骨化中心间的软骨影 儿童期为一较宽的透亮带(骨骺板) 骨骺板渐变窄显示透亮线(骨骺线) 3）干骺端 4）骨干 5）关节间隙：儿童的关节间隙较成人关节间隙宽 6）骨龄：每个骨骼的骺软骨内二次骨化中心出现和骺与干骺端结合时的年龄。
由于在损伤过程中，往往是撞击、挤压、拧扭等 几种暴力综合作用的结果，故在临床实践中，上述五 种类型骨折，并不单独存在，常为几种类型合并损伤 例如，第Ⅴ型往往合并于其他四种类型之中，因此， 在治疗时，对预后应留有充分的余地，不能绝对化。 在Salter’s的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型损伤中，均波及到骺板的生 发细胞层（即静止细胞层），无论破坏骺的血运或软 骨细胞，都可引起软骨细胞不同程度的坏死或蜕变， 影响骺板的正常发育。损伤较轻或仅为血供不足，则 软骨增殖能力减退，局部生长速度减慢；如损伤较重 ，则软骨增殖就会停止，骨骺早闭，该骨端不再纵向 生长。
骨骺损伤
多由一次性瞬时的直接或间接暴力作用，使 骨骺部受到撞击、挤压、拧扭、牵拉而使骨骺、 骺板或干骺端产生骨折或骨骺滑脱或骨骺撕脱 （牵拉骨骺）骨折。骨折后局部可有肿胀、疼痛、 压痛、畸形、关节功能障碍等表现。根据骨折部 位和形状，一般采用Salter-Harris的分型方法， 将受压骨骺损伤分为五型:
3．同一儿童的肩、肘、腕三个部位的发育速度基本相同、但不完全 一致。一般肩部发育最快，腕部中等，双侧腕骨发育可不一致，双侧完 全相同者占71％。
4．在临床上根据腕部骨化中心的数目来判断发育情况，有时是不符 合实际的。如男性6、 7、 8岁三个年龄组可能完全相同；男性4岁 以前50％以上有二个骨化中心，实际年龄可能是1~4岁。头、钩状骨 在生后一周岁内出现，而其余的腕骨除腕豆骨外，大体多个同时出现， 并不是每年出现一个。
Ⅰ型：为剪切应力所致，损伤通过骺板软骨的薄弱带。其生长带滑向骨骺 一侧，骨膜一般保持完整，骨骺和骺板的血供正常，治疗比较容易，不影 响发育。如软骨生长带滑移较大，损伤骨膜或骨骺动脉则预后不良。这种 情况常见于病理损伤如坏血病、佝偻病、骨髓炎以及内分泌紊乱等。 Ⅱ型：为剪切应力和屈曲应力同时作用的结果，首先为剪切应力作用于骺 板的薄弱带，继之屈曲应力折向干骺端，使干骺端发生骨折，X线片上可 见干骺端有一三角形骨块，亦可有一很薄的骨片。此型手法容易复位，因 不影响血运，故预后较好。 Ⅲ型：为剪切应力通过关节所致，属关节内骨折，折线从关节面通过骨骺 进入骺板，经过薄弱带通到骺板边缘，关节遭破坏，要求骨骺对位良好和 关节面平整，否则会畸形愈合，不仅影响骺板发育，还会产生关节功能障 碍。对此类骨折，如经手法复位不成功或复位后骨位不稳定者，则需手术 复位和内固定。常见于胫骨上、下端骨骺。 Ⅳ型：也属关节内骨折，折线从关节面穿过骨骺或骺软骨，一直延伸到干 骺端，产生完全劈裂骨折，此型骨折不稳定，常需切开复位内固定。由于 折线通过骺板的生长带，会使血运破坏，容易引起发育障碍。常见于肱骨 外髁骨骺骨折。 Ⅴ型：此型为严重挤压暴力引起，骺软骨被压缩，软骨细胞严重破坏或营 养骺板的血管也广泛损伤，可导致骺板早闭，发育停止，预后不好。由于 此种骨折无错位，仅为压缩性损伤，亦较少见，故早期诊断十分困难。
骨骼的生长
胎儿的骨化开始于胚胎第6周至第7周，出生时长管骨之骨干均巳骨化(此为一 次骨化中心)，其两端仍为软骨(骨骺)，在发育过程中骨能通过软骨内骨化形成二 次骨化中心。在关节面部分称为软骨板，将来发展成关节软骨，终生存在。接近 骺端者成为骨骺板(干骺线)。骨骺和骨骺板担负生长的功能。
胎儿出生后，长骨不断向纵横两径生长，直至形成成人骨骼的形态 和大小为止。