医院等级评审门诊医技工作PPT课件
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医院等级评审培训PPT课件
名称 第一章医院功能任务 第二章医院服务 第三章患者安全 第四章医疗质量管理 第五章护理管理 第六章医院管理 合计
节条
款 核心条款 ★
6
27 29
3
8 37
48
3
10
25 26
6
23 141 322 13
5 31 53
1
11
60 105
7
63 321 583 33
2019/8/24
2019/8/24
18
特点之四：体现了公立医院改革的方向 1、强调了医院的公益性 2、强调了医院安全； 3、强调服务意识；重视病人的就诊体验； 4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；
现场评价与平时监测相结合。
2019/8/24
19
特点之五：突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权； 有措施、有落实、有成效； 有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训
B 良好
C 合格
D 不合格
完全达到
一般水平以 上
一般水平
一般水平以 下
有持续改进 且有成效
有监管 有结果
有机制 仅有制度或
且能有效执 规章或流程，
行
未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
2019/8/24
16
评价打分
2019/8/24
17
关于核心条款
为保障医院的医疗质量与患者安全，对那些 最基本、最常用、最易做到、必须做好的标 准条款，且若未达到合格以上要求，势必影 响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心 条款”，带有★标志。
25
医院等级评审门诊医技工作介绍
门诊医技工作特点
专业性强、技术要求高、服务范 围广、与临床医疗密切配合。
门诊医技工作的重要性
01
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
02
03
保障医疗质量
门诊医技工作是医院医疗 质量的重要保障，为临床 诊断和治疗提供科学依据 和技术支持。
提高诊疗效率
通过快速、准确的医技检 查，缩短患者等待时间和 诊疗周期，提高诊疗效率。
促进学科发展
门诊医技工作的发展推动 相关学科的进步，促进医 学科技创新和成果转化。
积极参加学术交流活动，分享经 验，促进医疗技术的共同进步。
医疗质量的持续改进
质量管理体系建设
建立完善的质量管理体系，确保医疗质量的持续 改进。
质量监测与评估
定期对医疗质量进行监测与评估，及时发现和解 决存在的问题。
质量改进措施落实
根据监测与评估结果，制定和落实针对性的质量 改进措施，提高医疗服务水平。
服务流程
医院等级评审强调优化医疗服务流程，提高诊疗效率。门诊医技部门应制定科学 合理的诊疗流程，确保患者能够快速、准确地获得所需的医疗服务。
医疗服务质量
医院等级评审要求门诊医技部门持续改进医疗服务质量，通过加强医务人员的培 训和教育，提高诊疗准确性和患者满意度。
医疗安全与风险管理
医疗安全
医院等级评审强调保障患者的医疗安全，门诊医技部门应建立完善的医疗安全管理制度，确保患者诊 疗过程中的安全。
巧。
设备维护保养
定期对医疗设备进行维护保养，确 保设备性能稳定、安全可靠。
设备更新与升级
及时更新和升级医疗设备，提高诊 疗水平和医疗服务质量。
医疗技术的创新与发展
引进新技术
积极引进先进的医疗技术，提高 医院的诊疗水平和竞争力。
专业性强、技术要求高、服务范 围广、与临床医疗密切配合。
门诊医技工作的重要性
01
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
02
03
保障医疗质量
门诊医技工作是医院医疗 质量的重要保障，为临床 诊断和治疗提供科学依据 和技术支持。
提高诊疗效率
通过快速、准确的医技检 查，缩短患者等待时间和 诊疗周期，提高诊疗效率。
促进学科发展
门诊医技工作的发展推动 相关学科的进步，促进医 学科技创新和成果转化。
积极参加学术交流活动，分享经 验，促进医疗技术的共同进步。
医疗质量的持续改进
质量管理体系建设
建立完善的质量管理体系，确保医疗质量的持续 改进。
质量监测与评估
定期对医疗质量进行监测与评估，及时发现和解 决存在的问题。
质量改进措施落实
根据监测与评估结果，制定和落实针对性的质量 改进措施，提高医疗服务水平。
服务流程
医院等级评审强调优化医疗服务流程，提高诊疗效率。门诊医技部门应制定科学 合理的诊疗流程，确保患者能够快速、准确地获得所需的医疗服务。
医疗服务质量
医院等级评审要求门诊医技部门持续改进医疗服务质量，通过加强医务人员的培 训和教育，提高诊疗准确性和患者满意度。
医疗安全与风险管理
医疗安全
医院等级评审强调保障患者的医疗安全，门诊医技部门应建立完善的医疗安全管理制度，确保患者诊 疗过程中的安全。
巧。
设备维护保养
定期对医疗设备进行维护保养，确 保设备性能稳定、安全可靠。
设备更新与升级
及时更新和升级医疗设备，提高诊 疗水平和医疗服务质量。
医疗技术的创新与发展
引进新技术
积极引进先进的医疗技术，提高 医院的诊疗水平和竞争力。
等级医院评审汇报PPT
医 院目 录 LOGO
一 医院概况 ㈠ 人才梯队结构日趋合理 ㈡ 眼科亚专业突出专科特色 ㈢ 国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障 ㈣ 积极培训基层医生，履行公立医院公益性职责
医LOG院O科室设置
床 临 编制床位和开放床位600张
管
综合管理机构12个
技
科
业务科室51个
临床科室22个 医技科室6个
医 院 医院规模
LOGO
医院简介：医院目前占 地220余亩，建筑面积12万多 平方米，是目前国内单体规 模最大、花园式、现代化的 眼科医院。患者辐射全国30 个省市区，年门急诊量达65 万余人次，本市住院患者占 70%，外省和外地市住院患者 达30%以上，已成为晋、冀、 鲁、豫中原地带区域性眼科 医疗中心。
根据医院门诊量大、外地患者 多、车流量大的特点，按照15:1的 标准配备了45名保安并组建了应急 保安队伍
医务人员 参保率为100%， 有力保障了医 患双方的合法 权益。
医疗责 任保险
应急 保安
危险 品管
理
投诉 管理
加强毒、麻药品及危险品管理。通过 月度巡检监控，对各类危险品的采购、 入库登记、使用、分类保管等工作流 程进行了规范化管理。
医 院目 录 LOGO
二 三级甲等眼科医院创建工作过程
㈠ 广泛动员学习，领悟评审实质，完善三级管理体系
㈡ 以评促建，加强内涵建设 ㈢ 以评促改，促进质量持续改进 ㈣ 优化服务流程 ，改善患者就医感受
医LOG院O内涵建设
2013年和2016年医院组织两次自下而上修订，重新审核医院 工作制度 、工作职责 、完善工作流程 ，并编印成册，下发到 各科室学习并执行，形成了符合医院实际的管理标准。
暴露问题；
医院等级评审ppt课件
2021/3/27
21
3、技术水平与效率（200分）
（1）医疗技术水平（75分）
（2）重点专科（25分）
（3）护理技术水平（25分）
B 工作质量与效率状况
C 资产运营水
D 后续发展能力
2021/3/27
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五、医疗机构评审办法主要内容
定位201920192220201616二评价标准体系二评价标准体系1陕西省综合医院医疗质量综合考评标准201920192220201717医院评审申请医院评审基本情况医院自我评审办法医院自我评审3医疗机构临床基础质量相关标准201920192220201818三综合质量评审标准三类指标三综合质量评审标准三类指标医院服务医院服务100100分服务理念服务理念服务流程服务流程功能任务功能任务1医院服务与管理250分201920192220201919依法执业依法执业财务管理财务管理组织机构组织机构设备管理及后勤保障设备管理及后勤保障人力资源管理人力资源管理设施管理与安全设施管理与安全医疗护理管理医疗护理管理应急管理应急管理教学科研管理教学科研管理医德医风与医院文化建设医德医风与医院文化建设信息管理信息管理医院环境医院环境医院管理200分病人权益50分合理控制费用2019201922202020202医疗质量与安全医疗质量与安全450450分11质量管理组织体系质量管理组织体系4040分22质量管理与改进质量管理与改进130130分质量控制方案质量控制方案质量管理制度质量管理制度诊疗常规与技术操作规范诊疗常规与技术操作规范关键环节的过程管理关键环节的过程管理33新技术准入管理新技术准入管理1515分44单病种质量管理单病种质量管理1515分20192019222020212155主要专业或部门的质量管理主要专业或部门的质量管理250250分门诊门诊急诊管理急诊管理护理质量护理质量内科系统内科系统临床检验临床检验外科系统外科系统医学影像医学影像重症监护病房重症监护病房药事管理药事管理康复治疗康复治疗医院感染管理医院感染管理临床病理临床病理病案质量与管理病案质量与管理20192019222020222211医疗技术水平医疗技术水平7575分22重点专科重点专科2525分33护理技术水平护理技术水平2525分44医技技术水平医技技术水平2525分55绩效指标绩效指标5050分工作量工作量工作质量与效率状况工作质量与效率状况资产运营水资产运营水后续发展能力后续发展能力3技术水平与效率200分2019201922202023232评审实行三级五等即分为三级二级一级二三级各分为甲乙两等
等级医院评审汇报 ppt课件
谢谢！
规范三级医师查房
急救演练应急工作
抗菌药物专项治理
120
100
83
80
60
48
40
20
0 品种
112 61
品规
治理前 治理后
治理前后的品种与品规的比较
抗菌药物专项治理
120
100
80
59.25 60.76
60
40 23.2701.32
20
34.92
29.79
100
25.36
93.48
35
整治前 整治后
眼科开展的有 晶体眼人工晶 体植入术、白 内障超声乳化, 玻璃体切割术, 飞秒激光治疗 近视，目前代 表了这一领域 的国家级水平
骨科足踝技术 处于国内领先 地位；
肿瘤内科获得 国家自然科学 基金立项课题 1项； 心脏介入的开 展使心内科的 诊疗技术实现 跨越式发展；
大连市第三人民医院
等级医院复审的准备情况
眼科和肿瘤科为市一级重点学科
医院主楼全景
医院平面效果图
人员构成
护士48.55% （605人）
其他23.91% （298人）
学历构成
大专304人 32.9%
研究生182人 19.69
本科438人 47.4%
医院基本设备情况
我院2 0 万元设备的拥有量（台数）
119台 120
100
80
60
40
我院等级医院复审准备情况
领导重视 组织保障
把握细节 提高质量
持续 改进
全院动员 层层落实
等级医院评审的总条款准备
评审细则
医院管 理
共计六章636条 达标578条，达标率91% 48条核心条款达标率100%
规范三级医师查房
急救演练应急工作
抗菌药物专项治理
120
100
83
80
60
48
40
20
0 品种
112 61
品规
治理前 治理后
治理前后的品种与品规的比较
抗菌药物专项治理
120
100
80
59.25 60.76
60
40 23.2701.32
20
34.92
29.79
100
25.36
93.48
35
整治前 整治后
眼科开展的有 晶体眼人工晶 体植入术、白 内障超声乳化, 玻璃体切割术, 飞秒激光治疗 近视，目前代 表了这一领域 的国家级水平
骨科足踝技术 处于国内领先 地位；
肿瘤内科获得 国家自然科学 基金立项课题 1项； 心脏介入的开 展使心内科的 诊疗技术实现 跨越式发展；
大连市第三人民医院
等级医院复审的准备情况
眼科和肿瘤科为市一级重点学科
医院主楼全景
医院平面效果图
人员构成
护士48.55% （605人）
其他23.91% （298人）
学历构成
大专304人 32.9%
研究生182人 19.69
本科438人 47.4%
医院基本设备情况
我院2 0 万元设备的拥有量（台数）
119台 120
100
80
60
40
我院等级医院复审准备情况
领导重视 组织保障
把握细节 提高质量
持续 改进
全院动员 层层落实
等级医院评审的总条款准备
评审细则
医院管 理
共计六章636条 达标578条，达标率91% 48条核心条款达标率100%
门诊管理与医院评审.ppt
• 必查工程〔72条评审内容〕〔50%〕 • 医院效劳管理〔28条〕 • 患者平安目标〔24条〕 • 病历书写质量〔20条〕 • 打包抽查工程〔65评审内容〕 • 必须逐项逐条检查
检查评价方法
带“*〞标记的“检查要点〞运用PDCA的管理 法那么进行评价
无“*〞标记的“检查要点〞，采用常规法进行 评价
• 一级专科的急诊设置、三级医院主治医生独立出 诊、72小时留观.
• 首诊负责、绿色通道. • 创伤、心梗、脑血管意外等重点病种的急诊效劳
流程；设备、药物完好率及抢救操作技能.
急诊模拟案例检查
肺心病、急腹症、腹部创伤、骨盆骨折、胸部创伤、 高血压脑出血、急性冠脉综合征、上消化道出血、
糖尿病酮症酸中毒、食物中毒
门诊管理核心制度的建立和实施
• 建立首诊负责、岗位责任、病历书写、门诊会诊、 专家门诊停复诊、医疗证明管理制等核心制度
• 出诊医生知晓并执行相关核心制度 (询问5个在岗医师的知晓情况要点：分别询问
不同核心制度的知晓程度，要求了解主要内容。)
质量管理和医疗平安
• 制定门诊医疗质量管理、监督制度与措施. • 定期开展门诊医疗文书书写检查，门诊处方点评，
三类指标及检查方法
三类指标：
• 适用于各级医疗机构的同质化评价指标 • 涵盖行政管理、医疗管理、护理管理、医技管
理、效劳流程管理、患者平安管理、后勤保障 等 • 重点在具体实施、检查反响及持续改进过程中
三类指标四种检查形式
• 三类指标必查局部 • 三类指标打包抽查局部 • 模拟急诊案例检查 • 模拟三级查房
合理配置门诊的专业技术人员，落实专科门 诊、专家门诊医师资格准入的制度
• 三级医院门诊出诊医师为主治及以上职称医师， 二级医院应为高年资初级及以上职称医师。 (在5个设有病房的专科中随机抽取评审前一月出 门诊医生职称)
等级医院评审汇报PPT
二甲测评专家指导
二甲测评病原服务大厅专家指导
菏泽市第二人民医院现场评审结果反馈会
市第二人民医院
年以来我院医疗质量与安全的持续改进
PDCA循环
中层干部掌握一种管理方法
PDCA
处理 Action
检查 Check
计划 Plan
实施 Do
医院质量管理组织构架图
院长 医院质量与安全管理委员会
各质量管理委员会
临
床
药
路
医 疗 质 量 管 理 委 员 会
径
教
医 学 伦 理 委 员 会
与 单 病 种 质 量 控 制 管
学 与 学 术 管 理 委 员
理
会
输 血 管 理 委 员 会
病 案 管 理 委 员 会
委
事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员
护 理 质 量 管 理 委 员 会
员
会
会
医
医
院
学
感
装
染
备
管
管
理
理
医院Байду номын сангаас织构架图
人员构成
卫技人员构成
医生技术职称构成
护士技术职称构成
学历构成
医院基本设备情况
医院发展的三个重要阶段
年份
病房数
床位数
出院数
手术例数 门诊量
人均医疗收入
1971年挂牌成立
年新建3.2万平方米门 诊病房楼
科室情况 职工情况
建筑面积及床位
住院病人及 年业务收入
平均费用
抗菌药物合理使用管理制度培训
抗生素的合理使用培训
慢病暨死亡诊断证明信息上报培训
医疗设备临床应用培训
等级医院评审汇报PPT
业务管理职能科室
病案管理科
护理部
院感办
临床各业务科室 科室质量控制小组 科室质量控制员
59
医疗质量与安全的持续改进
每月召开医疗质量
60
61
热烈欢迎 市 局 领 导 、各 位 专 家 莅 临 我 院
检查指导工作
1
2
等级医院评审汇报
菏泽市第二人民医院
3
菏泽市第二人民医院 基本情况
4
位于菏泽市牡丹区双河路398号 医院占地面积，建筑面积 开放床位360张 个科系、个病房、33个临床医技科室 目前正申请重点专科
5
医院主楼全景
理
会
输 血 管 理 委 员 会
病 案 管 理 委 员 会
委
员
药 事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员 会
护
医
医
理
院
学
质
感
装
量
染
备
管
管
管
理
理
理
委
委
委
员
员
员
会
会
会
会
医务科
病案管理科
药剂科
护理部
医院感染 管理办公室
设备科
各科室质量与安全管理小组
58
医务科
医院质量控制构架图
医院质量与安全管理委员会 业务副院长
45
胸腔穿刺演练
46
47
三基三严考试现场
48
手术室心肺复苏演练
49
手术室心肺复苏演练
50
二甲测评：热烈欢迎评审专家组来我院指导工作
51
二甲测评现场专家指导
52
二甲测评专家指导
53
病案管理科
护理部
院感办
临床各业务科室 科室质量控制小组 科室质量控制员
59
医疗质量与安全的持续改进
每月召开医疗质量
60
61
热烈欢迎 市 局 领 导 、各 位 专 家 莅 临 我 院
检查指导工作
1
2
等级医院评审汇报
菏泽市第二人民医院
3
菏泽市第二人民医院 基本情况
4
位于菏泽市牡丹区双河路398号 医院占地面积，建筑面积 开放床位360张 个科系、个病房、33个临床医技科室 目前正申请重点专科
5
医院主楼全景
理
会
输 血 管 理 委 员 会
病 案 管 理 委 员 会
委
员
药 事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员 会
护
医
医
理
院
学
质
感
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量
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备
管
管
管
理
理
理
委
委
委
员
员
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会
会
会
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医务科
病案管理科
药剂科
护理部
医院感染 管理办公室
设备科
各科室质量与安全管理小组
58
医务科
医院质量控制构架图
医院质量与安全管理委员会 业务副院长
45
胸腔穿刺演练
46
47
三基三严考试现场
48
手术室心肺复苏演练
49
手术室心肺复苏演练
50
二甲测评：热烈欢迎评审专家组来我院指导工作
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二甲测评现场专家指导
52
二甲测评专家指导
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医院等级评审门诊医技工作
24
其他抢救技术及流程
25
医院服务－住院、转诊、转科服务流
程管理
• 2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制 度和标准，改进服务流程，方便患者。（科室无 床或医疗设施有限时的处理制度与流程）
• 2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关 制度与流程，危重患者应当先抢救并及时办理入 院手续。
6
• 药房电子系统建设
7
CT室缩短病人检查等待时间 原因分析
8
坚持医院公益性-承担公立医院与基层医疗机
构对口协作等政府指令性 任务
• 1.3.3.1根据《中华人民共和国传染病防治 法》和《突发公共卫生事件应急条例》等 相关法律法规承担传染病的发现、救治、 报告、预防等任务。
• 1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通 道”，有效衔接的工作流程。
域卫生规划和医疗机构设置 规划的定位和要求
• 1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病 诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影 像与介入诊疗部门可提供急诊诊疗服务。
我院实行医技科室取消时间限制，所有影像科室 包括MRI均24小时开诊。介入科提供不间断急诊 服务。
4
坚持医院公益性-医院设置、功能和任务符合区
域卫生规划和医疗机构设置
• 1.1.4医技科室服务能满足临床规科划室的需定要位和，要项求目设 置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门 规定；专业技术水平与质量处于本省前列。 1.1.4.1 C：医技科室、人员编制等符合省级标准； B：医技科室主任具有正高职称>70%;医技科室 实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源 共享；Ａ：有国家级临床质控中心或重点专科。
5
坚持医院公益性-医院内部管理机制科学规范
其他抢救技术及流程
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医院服务－住院、转诊、转科服务流
程管理
• 2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制 度和标准，改进服务流程，方便患者。（科室无 床或医疗设施有限时的处理制度与流程）
• 2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关 制度与流程，危重患者应当先抢救并及时办理入 院手续。
6
• 药房电子系统建设
7
CT室缩短病人检查等待时间 原因分析
8
坚持医院公益性-承担公立医院与基层医疗机
构对口协作等政府指令性 任务
• 1.3.3.1根据《中华人民共和国传染病防治 法》和《突发公共卫生事件应急条例》等 相关法律法规承担传染病的发现、救治、 报告、预防等任务。
• 1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通 道”，有效衔接的工作流程。
域卫生规划和医疗机构设置 规划的定位和要求
• 1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病 诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影 像与介入诊疗部门可提供急诊诊疗服务。
我院实行医技科室取消时间限制，所有影像科室 包括MRI均24小时开诊。介入科提供不间断急诊 服务。
4
坚持医院公益性-医院设置、功能和任务符合区
域卫生规划和医疗机构设置
• 1.1.4医技科室服务能满足临床规科划室的需定要位和，要项求目设 置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门 规定；专业技术水平与质量处于本省前列。 1.1.4.1 C：医技科室、人员编制等符合省级标准； B：医技科室主任具有正高职称>70%;医技科室 实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源 共享；Ａ：有国家级临床质控中心或重点专科。
5
坚持医院公益性-医院内部管理机制科学规范
医院等级评审标准及方法PPT课件
期目标、患者承受能力等各情同意落实和家属参与康复治疗，有详细记录 →规范的医疗文书（诊疗标准与规范、按规定实施的各种康复训练治疗和
二级医院评审方法
追踪方法的分类
追踪方法
(一)个案追踪 也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某 特定患者，追查该患者从人院(第一现场)到 出院后所接受的所有医疗服务活动。
（二）系统追踪 是指通过选择医疗机构中风险相对较高的 流程或功能项目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构的高风险流程 或项目，重点考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情况。
医院等级 评审
方法及资料准备
二级医院评审准备
• 统一认识 • 统一思想 • 统一行动 • 统一标准
二级医院评审准备
• 统一认识：领导重视，员工重视，认识到创建二甲医院的重要性 • 统一思想：创建要大家一起努力，要多忙、多吃苦，科主任及护士长负总责，科室要安排专门人员整理资
料，开会要多，培训要多（114项），考试要多，检查、督促要多，奖惩要多，培训要多，要求传达到每一 个职工，要有思想准备。
二级医院评审方法
• 检查方法（三）
5.现场询问： ①随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康 教育知识的知晓以及住院感受； ②随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法 律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、 技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、 危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位 职责及医师对病人病情的掌握情况等。
或同意不设置的项目。 • 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档
的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
二级医院评审方法
追踪方法的分类
追踪方法
(一)个案追踪 也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某 特定患者，追查该患者从人院(第一现场)到 出院后所接受的所有医疗服务活动。
（二）系统追踪 是指通过选择医疗机构中风险相对较高的 流程或功能项目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构的高风险流程 或项目，重点考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情况。
医院等级 评审
方法及资料准备
二级医院评审准备
• 统一认识 • 统一思想 • 统一行动 • 统一标准
二级医院评审准备
• 统一认识：领导重视，员工重视，认识到创建二甲医院的重要性 • 统一思想：创建要大家一起努力，要多忙、多吃苦，科主任及护士长负总责，科室要安排专门人员整理资
料，开会要多，培训要多（114项），考试要多，检查、督促要多，奖惩要多，培训要多，要求传达到每一 个职工，要有思想准备。
二级医院评审方法
• 检查方法（三）
5.现场询问： ①随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康 教育知识的知晓以及住院感受； ②随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法 律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、 技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、 危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位 职责及医师对病人病情的掌握情况等。
或同意不设置的项目。 • 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档
的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
医院等级评审培训PPT课件
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避免由于抗菌药物的滥用导致耐药菌的产生。
对甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA） 患者，早期发现，对长期住院的病人定期进 行MRSA病原学检测，必要时对新入院的病 人进行MRSA检测。
MRSA检测阳性时，24小时内填写院感报告 卡上报医院感染管理科，并隔离治疗护理， 在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。
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三、加强抗菌药物合理使用
医生严格按照《抗菌药物临床应用指导 原则》和《卫生部办公厅关于进一步加 强抗菌药物临床应用管理的通知》要求， 严格执行抗菌药物分级使用管理制度和 抗菌药物临床应用预警机制。
合理使用的前提是要依据病原学药敏结 果，同时严格按照权限开处方，联合用 药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、 碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。
手上有明显污染时，洗手;无明显污染时， 可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
接触MRSA患者,使用过的物品后以及从患 者的污染部位转到清洁部位实施操作时， 必需实施手卫生后用消毒剂进行手消毒 。
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五、严格实施消毒隔离措施
实施隔离措施， 首选单间隔离，也可同 种病原同室隔离，不可与气管插管、深 静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功 能抑制患者安置同一房间。隔离病房确 实不足时考虑床边隔离，感染较多时， 保护性隔离未感染者。
尽量限制、减少人员出入，医护人员相 对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可 能由他们完成，包括标本的采集。
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医院等级评审价培训班课件医技管理教学课
医院等级评审价培训班课件医技管理教学课件pptxx年xx月xx日CATALOGUE目录•医院等级评审概述•医技管理在医院等级评审中的重要性•医技管理的具体实施方法与技巧•医院等级评审中常见问题与对策•医院等级评审实例分析•医院等级评审对医技管理的启示与展望01医院等级评审概述医院等级评审是指医院按照国家和省级卫生行政部门制定的标准和细则，以统一的模式和要求，进行自评和他评，以评定医院的等级。
医院等级评审定义医院等级评审的目的是加强医院管理，提高医院质量和服务水平，增强医院的核心竞争力，以满足社会和患者的需求。
医院等级评审的目的医院等级评审的定义与目的国内外背景随着医疗技术的不断发展和人们健康需求的不断提高，医院之间的竞争越来越激烈，为了加强医院管理，提高医院质量和服务水平，各国都在开展医院等级评审工作。
我国医院等级评审工作的发展历程我国自2000年开始开展医院等级评审工作，经历了试点、全面开展和不断改进三个阶段。
医院等级评审的背景医院等级评审标准医院等级评审标准分为国家标准和省级标准。
国家标准是医院必须达到的基本标准，省级标准则是在国家标准的基础上，结合本地区实际情况制定的更加严格的补充标准。
医院等级评审细则医院等级评审细则是根据医院等级评审标准制定的具体实施细则，包括评审指标、评分方法和评分标准等。
医院等级评审标准与细则02医技管理在医院等级评审中的重要性1医技管理对医院等级评审的影响23医技管理是医院整体运营的重要支撑，评审结果可以体现医院整体水平。
反映医院整体水平通过有效的医技管理，可以提升医疗质量和服务水平，保障患者安全。
提升医疗质量医技管理是医院综合实力的体现，优秀的医技管理可以提高医院在竞争中的地位。
体现医院综合实力医技管理的主要内容与任务遵守医技相关的法律法规、规范和技术标准，保证医技行为的合法性和规范性。
规范医技行为提高医技水平优化医技流程加强医技安全通过培训、学习、交流等方式提高医技人员的技能水平和综合素质，提高医院的诊疗水平。
医院等级评审ppt课件
3、评审办公室组织对一、二类指标的审核
4、三类指标现场评审
5、办公室向领导小组递交评审报告
6、评审领导小组审定
7、卫生行政部门颁发合格证书和牌匾
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25
（二）三类指标现场评审程序
1、评审组召开工作会议 2、宣布评审工作纪律 3、宣布评审专家组成员及组长名单 4、被评医院汇报准备情况 5、各专业组分组现场评审 6、评审组汇总评审情况 7、评审组召开办公会议 8、召开评审工作总结会
病人权益（50分）
A 保障医患权益 B 合理控制费用
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19
2、医疗质量与安全（450分）
（1）质量管理组织体系（40分） （2）质量管理与改进（130分）
A 质量控制方案 B 质量管理制度 C 诊疗常规与技术操作规范 D 关键环节的过程管理 （3）新技术准入管理（15分） （4）单病种质量管理（15分）
医院等级评审综述
陈学文
Hospital
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1
一、陕西首次评审工作
1、1995-1998，参加评审的医院共计506家
被评三级综合医院21家， 三甲12家 三乙 9家
被评二级综合医院135家，二甲92家 二乙43家
被评一级综合医院350家
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2
2、医院等级评审工作暂时停止
1998年8月 国务院下发停止和清理各种达标 评比活动的通知
引起了社会对医院建设、管理和行为的
普遍关心。
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4
整顿了医院秩序，使全国医院呈现 规范化、标准化态势。
促进了医院基础建设，尤其对医、护 、技人员基本功进行了再训练。
院容院貌、就医环境明显改观。
增强了医院凝聚力。
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5
4、评审出现的问题及原因：
等级医院评审要点PPT课件
通过评审，医院可以发现自身存在的 问题和不足，有针对性地进行改进， 提升综合实力和竞争力。
促进医院规范化管理
评审标准为医院提供了一套规范的管 理体系和操作流程，有助于医院实现 科学、规范、高效的管理。
评审背景和历程
评审背景
随着医疗行业的不断发展，医疗 服务质量和管理水平越来越受到 社会各界的关注，等级医院评审 应运而生。
医院对不良事件的处理是否及 时、公正、透明，能否有效预
防类似事件再次发生。
护理管理与服务
护理管理制度
医院是否建立完善的护理管理 制度，包括岗位职责、操作规
程、护理质量标准等。
护理人员培训
医院是否重视护理人员培训， 能否提高护理服务质量。
护理服务质量
医院护理服务质量是否符合要 求，患者满意度是否高。
等级医院评审要点ppt课 件
• 引言 • 等级医院评审标准概述 • 评审要点解析 • 评审流程与注意事项 • 案例分享与经验总结 • 展望与未来发展
01
引言
评审目的和意义
提高医院医疗服务质量
提升医院综合实力
通过等级医院评审，促使医院不断完 善医疗质量管理体系，提高医疗服务 水平，保障患者安全。
未来的等级医院评审将更加关注医院的可持续发展和社会责任，如 环保、公益活动等。
持续改进与提高医院质量
建立质量管理体系
医院应建立完善的质量管理体系，确保医疗质量 的持续改进和提高。
引入第三方评估
引入第三方评估机构对医院进行评估，以客观地 反映医院应加强对医务人员的培训和教育，提高他们 的专业知识和技能水平。
问题
评审过程中发现不符合标准的情况怎么办？
答
评审过程中发现不符合标准的情况，专家组应及时指出并 要求医院进行整改。整改完成后，评审机构应进行复审， 确保问题得到解决。
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3
*坚持医院公益性-医院设置、功能和任务符合
区域卫生规划和医疗机构设置
*1.1.2医院有承担服务区域内急危重症规和划的疑定难位疾和病要求
诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影 像与介入诊疗部门可提供急诊诊疗服务。
我院实行医技科室取消时间限制，所有影像科室 包括MRI均24小时开诊。介入科提供不间断急诊 服务。
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5
*坚持医院公益性-医院内部管理机制科学
规范
*1.2.4.1提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，
缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间和住院 天数。A:符合B并1、门诊等候时间缩短，无排长队 现象。2、医技普通检查当天完成，检验当天出具 报告，特殊检查缩短预约时间。3、近5年住院天 数有降低趋势。
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30
*患者安全-特殊药物的管理，提高用
药安全 *3.5.1.1严格执行麻醉药品，精神药品，放射性药品，
医疗用毒性药品及药品类易制度化学品等特殊管 理药品的使用与管理规章制度。
*3.5.1.2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的
药品储存与识别要求。
.
31
*3.6.1.1根据医院实际情况确定危急值项目，建立危
.
4
**坚要1.1，持.4项医医目技院设科置室公、服益人务员能性梯满-队足医院与临设技床置术科、能室功力需能和任务符合 符 术合 水省 平级 与卫 质生量行处政于部本门省区规前域卫定列生；。规专划规业和划技医的疗定机位构和设要置求
1.1.4.1 C：医技科室、人员编制等符合 省级标准；B：医技科室主任具有正高 职称>70%;医技科室实验室项目完全 达到集中设置、统一管理、资源共享； Ａ：有国家级临床质控中心或重点专 科。
急值管理制度与工作流程
*3.6.1.2.严格执行危急值报告制度与流程。（★重
点）
*患者安全-临床危急值报告制
度
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32
*患者安全-患者参与
医疗安全 *3.10.1.1健康教育、就医时提供真实病情和有关信
息，鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。
力。
*开展多学科综合门诊 。 *晚间门诊和节假日门诊。
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16
*2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落
实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验， 有急危重症患者优先处置的制度与程序。
*2.2.2.公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，
遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者，帮 助患者有效就医。
*医院等级评审标准
在门诊、医技科室的落实汇报
.
1
* 门诊、医技部门各章节条款分布
章
节
第一章 坚持医院公益性 4
第二章 医院服务
5
第三章 患者安全
4
第四章 医疗质量安全 11 管理与持续改进
合计
24
条 款 核心条款
66
1
15 17
2
46
2
70 193 11
95 222 16
.
2
*
第一章 坚持医院公益性
.
6
*药房电子系统建设
.
7
*CT室缩短病人检查等待时
间原因分析
.
8
*坚持医院公益性-承担公立医院与基层医
疗机构对口协作等政府指令性
*1.3.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫任生务
事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报 告、预防等任务。
*1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作
*2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提
高快速反应能力。
*医院服务－门诊流程管理
.
17
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18
科室分布
.
19
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20
便 民 设 施
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21
*医院服务－急诊绿色通道管理
*2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，
及时救治急危重症患者。（★重点）【A】符合 “B”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院 前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行 政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获 取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息， 院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料， 提高效率。
演练总结
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11
第二章 医院服务
.
12
医院评审标准
一、预约诊疗服务
卫生部医管司对《关于在公立医院施行预约诊疗 服务工作的意见》征求意见的函（09年8月4日）
卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的 意见 卫医管发﹝2009﹞95号（09年9月30日）
卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作 的通知卫办医管发[2011]111号 （2011.8.18）
.
24
其他抢救技术及流程
.
25
*2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制
度和标准，改进服务流程，方便患者。（科室无 床或医疗设施有限时的处理制度与流程）
*2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关
制度与流程，危重患者应当先抢救并及时办理入
* 院手续。 医院服务－住院、转诊、
转科服务流程管理
.
13
*2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊
患者实行中长期预约。
*医院服务－预约诊疗服务
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14
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15
*二、门诊流程管理 ：
*优化门诊布局结构，改善患者就医体验。 *公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。 *调配医疗资源，做好协调配合。 *突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能
流程。管理
*1.4.2.1加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指
挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制（★重 点）
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10
*2011年济宁医学院附属医院传染病救治演练总结
*2011年济宁医学院附属医院大批伤员急救演练总
结
*2011年济宁医学院附属医院群体性食物中毒急救
.
26
*2.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 *2.8.2急诊与门诊候诊区、以及部门、住院病区等
均有明显、易懂的标识。
*医院服务－就诊环境管理
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27
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28
第三章 患者安全
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29
*患者安全-确定查对制度，识别患者
身份
*3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至
少使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正 确的患者实施正确的操作。（★重点）
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22
*医院服务－急诊绿色通道管理
*2.3.2.2 *建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、
急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重 点病种的急诊服务流程与规范。（★重点）
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23
急性呼吸衰竭绿色通道 急性心梗绿色通道 急性心衰绿色通道 急性重型创伤病人（多发伤、颅脑损伤等）
绿色通道 脑卒中绿色通道