医学生循证医学相关能力的评价

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●教育管理ｉ
医学生循证医学相关能力的评价
陈进，李幼平。

，杜亮，陈燕玲
（四ＪＩｌ大学华西医院，四川成都６１００４１）
［摘要］通过时四川大学医学生循证医学课后相关能力的评价，探讨以能力为导向的、多纬度结合的循证医学教学和评价方法，为进一步改善循证医学教学和评价提供依据。

结果显示，学生自我评价和教师评价结果基本一致；学生循证医学相关能力普遍达到良好；学生自我评价提出问题能力最好，查询证据能力曩弱．
［关键词］循证医学课程；能力；译估
［中图分类号］Ｇ４２０［文献标识码］Ａ［文章编号］１００２—１７０１（２００９）０２—００４８—０２
循证医学是系统的发现、评价和应用当前研究结果作为临床决策基础的过程‘”。

随着循证医学的蓬勃发展，循证医学教育由最初是否教循证医学，转变为如何有效的教循证医学，进而改善和提高医疗保健质量。

研究表明实践循证医学的主要障碍是缺乏循证医学相关的技能［”］．文章通过对四川大学选修循证医学课程的临床医学生课后循证医学能力的评价和分析，探讨以能力为导向、多纬度结合的循证医学教学和评价方式，为进一步实践循证医学及更有效的教循证医学提供依据。

一、对象与方法
１．研究对象．
２００７年秋季，四川大学选修“循证医学”课的大四７年制１７０名临床医学生．
２．课程设置。

每周两次，每次３学时，连续４周，共２４学时。

内容包括：循证医学总论；提出问题、证据的来源和检索方法；病因、诊断、治疗和预后证据的评价与应用；病人价值观及证据转化。

重点强调结合临床实际提出问题，查询、评价、应用证据以及后效评价５个循证临床实践步骤。

教学方式：结合具体实例，以课堂老师讲授为主。

３．评价。

（１）自我评价：课程结束后１月，采用Ｓｔｒａｕｓ主编的《Ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄＭｅｄｉｃｉｎｅ：ＨｏｗｔＯＰｒａｃｔｉｃｅａｎｄＴｅａｃｈＥＢＭ》第三版［‘］中循证医学能力自我评价问卷，内容涵盖循证临床实践５方面，共２２项，单选式选择题，分别设有２－４个备选答案。

（２）教师评价：课程结束后１月，每位学生结合轮转实习中遇到的病案，运用循证临床实践的原理和方法，完成一篇循证病案，评价标准参照嘲（表１），由一位本专业高职称教师盲法评价。

表１循证病素的评价标准
评价标准和评分
５分ｔ
１．病案：详细叙述病人病史、查体、相应辅助检查；提出明确诊断（或怀疑诊断），对病例存在的临床问题（病因、诊断、治疗和预后的问题）进行充分分析说明．
２．提问：治疗或诊断性病例：明确指出病人类型，干预的措施，对照措施和临床结局．
预后或病因性病例：明确指出病人类型，预后（病因）因素（或时间）和临床结局．
３．查询证据：选择适合数据库，正确检索词，检索策略恰当．清楚列出检索结果。

４．评价证据：按循证医学标准对证据真实性进行逐条评价｝采用相对危险降低率．绝对危险降低率．需要治疗人数等相应指标并指出９５％可倩区间，对证据重要性进行评价．
５．应用证据：研究证据应用于实际充分考虑病人类型、措施可行性、措施利弊比和病人意愿。

６．后效评价：对应用证据后临床效果作评价，同时对循证实践过程进行自我评价。

４分：以上２－６项中，任一项未达到上述要求。

３分：以上２－６项中，任二项未达到上述要求．
２分：以上２－６项中，任三项未达到上述要求．
１分：以上２－６项中。

任四项未达到上述要求。

－通讯作者
４．统计分析。

自评问卷按答案选项计分，分别计作４、３、２、１分，满分５７分．教师评分满分为５分。

用ＳＰＳＳｌ３．０版软件进行统计分析。

用均数、中位数和构成比进行统计描述。

秩相关分析自评与教师评价的相关关系．
二、结果
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自评回收１６３份问卷（回收率９６％），循证病案１００％收回。

学生自评总分、各分项分和教师评分见表２。

自评和教师评价用百分制标化后进行比较，自评总分和教师评价总平均分都为８２分，自评分项平均分从高到低依次为：提出问题（９３．３分）、评价证据（８３．９分）、后效评价（８０．６分）、应用（７８．２分）、查询证据（７５．３分）．
１・学生自评和教师评价（表２）．
表２学生自我评价和教师评价
２．学生自我评价和教师评价相关分析。

学生自我评价与教师评价的相关系数为０．１９（Ｐ＝０．０２），二者存在正相关。

３．学生自我评价各分项分析（见表３）。

（１）提出问题：大多数学生（８０一１００％）能按要求提出临床问题，并在遇到困难时能积极设法解决。

但具有“随时记录问题备以后解决习惯”者相对较少（６９．３％）．
（２）查询证据：绝大多数学生（９９．４－１００％）普遍能做到查找证据并在此过程中逐步提高检索效率；半数以上学生（６３．２－６７．５％）了解其领域内现有的最佳证据来源并能运用检索技巧进行检索；仅少部分学生（２４．５－４０．５％）能迅速找到临床所需的硬件、软件及最佳证据，从庞杂的信息来源中寻找到有用的外部证据；与专业检索人员比，半数学生认为一般，４０％学生认为较好，２％学生认为很好。

（３）评价证据：９０％学生对评价进行了总结；７０％学生对获得证据进行了严格评价；认为评价原则易于使用或部分易于使用者分别为４５％和５２％。

（４）应用证据：６５％学生做到，３０％学生部分做到将评价后的证据应用于临床实际；１／５的学生能准确、熟练调整评价指标适应具体病例，３／４学生部分能准确、熟练调整评价指标适应具体病例，４０％学生能够、６０％学生部分能够解释应用证据制定决策过程中的争议。

（５）后效评价：当外部证据表明需要进行改变时，９３％学生能或有时能克服障碍进行相应的行为调整；８０％学生在决策后能或有时能进行结果再评价。

三、讨论
１．能力为导向的教学与评估。

２００２年国际医学教育委员会制定并发表了《全球医学教育最低要求》（ＧＭＥＲ）ｃ“．对医学毕业生应具备的核心能力进行了界定，涵盖了７个领域：职业道德、医学基础知识、交流与沟通、临床技能、群体健康、信息管理和批判性思维。

明确指出了世界各地应培养医生必须具备的基本素质。

２００３年我国医学院校核心能力的初步调查显示，我国医学生在沟通、群体健康、信息管理、批判性思维方面的能力较薄弱。

对“群体健康和卫生系统”重要性的认识不足ｐ】。

学习和实践循证医学的过程正是全面培养医学生以解决临床实际问题为出发点，在实践中发现问题、分析问题、广泛收集信息，结合病人实际批判性应用证据、解决问题的能力。

因此，课程开设之初，我们即坚持以能力为导向的教学和评估ｒ”．该研究结果显示，在循证医学课后，无论是学生自评还是教师评价都表明学生的相关能力普遍达到良好．
２．引入学生自评与教师评价相结合评价方法。

传统的考核多采用教师评价，这种仅从教师角度出发的评价，很难克服教师的主观偏倚，特别当试题为非客观题时．为更加客观、真实的评价教学效果，该研究采用学生自评和教师评价相结合的二维综合评价，结果显示二者基本一致并呈正相关，但二者不完全一致，学生对提出问题能力自评较高，而教师评价则为一般。

其原因可能是学生仅注重提出问题的格式，而教师更注重问题与最终回答是否有关。

３．终身学习为目标，注重长期效果。

循证医学十分重视培养学生终身学习的能力。

循证实践的最后一步是后效评价，即从临床效果和自身循证实践两方面总结，发现不足、止于至善。

通过实践一总结一再实践一再总结的过程，培养学生自我学习、终身学习的良好习惯，最终成为终身自我学习者。

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表３ＥＢＭ实战相关能力学生自我评价
此外，文章局限性在于，因目前循证医学课程已作为我校临床医学７年制学生的必修课程，未能进行选修和未选修循证医学课程学生的对比研究；教师评分标准与学生自评的标准不完全一致，未作教师评价与自我评价分项相关分析。

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［收稿日期］２００８・０９
［作者简介］陈进，女．硕士，副教授，研究方向：循证医学．临床流行病学．。