护理记录单(首页)
护理记录单模版
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对于“成功”的定义，每个人都有自己的看法。对有些人来说，成功意味着在事业上取得巨大的成就，赚取大笔财富；而对另一些
人来说，成功可能是指在家庭中获得幸福和和谐的生活。无论如何，成功都是每个人都渴望的东西，是人们不断努力的目标。
成功并不是一蹴而就的，它需要坚定的意志和不懈的努力。成
功的道路上充满了挑战和困难，唯有那些坚持不懈、勇往直前的人
才能最终取得成功。正如杰罗姆·K·杰罗姆所说，“成功的秘诀在
于不断地努力。”。
成功的过程中，最重要的是要有正确的心态。要有坚定的信念，相信自己能够取得成功。同时，要有积极的态度，对待困难和挫折
要有勇气和毅力。只有这样，才能在面对困难时不被击倒，而是勇
敢地面对并克服它们。
另外，成功也需要有明确的目标和计划。只有设定了明确的目标，并制定了合理的计划，才能有针对性地努力，才能更好地把握
机会，避免盲目地行动。同时，还需要不断地学习和提升自己，不
断地完善自己的能力和知识，以适应社会的变化和发展。
成功的过程中，还需要有良好的人际关系。一个人的成功往往离不开他人的帮助和支持，因此要学会与他人合作，要学会倾听和尊重他人的意见，要学会与他人和睦相处。只有这样，才能得到他人的支持和帮助，才能更好地实现自己的目标。
最后，成功也需要有坚定的意志和毅力。在成功的道路上，往往会遇到各种各样的困难和挫折，只有那些有坚定意志和不屈不挠的人才能最终取得成功。正如拿破仑·希尔所说，“成功的秘诀在于坚持不懈。”。
综上所述，成功是每个人都渴望的东西，但要取得成功并不容易。成功需要坚定的意志和不懈的努力，需要正确的心态、明确的目标和计划、良好的人际关系，更需要坚定的意志和毅力。只有具备了这些条件，才能最终取得成功。希望每个人都能在成功的道路上坚持不懈，最终取得属于自己的成功。
医学电子病历医疗护理文件书写规范专题课件
护理记录---要求
5、多重耐药菌感染：按规定作特殊标识，并书写护理观察记 录。
6、120急诊入手术室病人：手术室填写体温单及护理记录首 页，其它资料由接收科室填写。
7、除120急诊入手术室及日间手术病人不作术前风险评估外， 其余手术病人均要行术前风险评估，由病人入手术室前的科室评 估。
护理记录---首页
2
体重 患者入院时监测
每周监测血压1次
不能监测体重者
以“平车、轮椅、卧床”标注
3
身高 患者入院时监测
不能监测身高者
以“平车、轮椅、卧床”标注
体温单---呼吸栏以下
呼吸栏以下项目的监测频率与记录（接上页）
编号 项目
4
入量/出量
5
大便
6
尿量
7
空格栏
频次（次/日） 前日7:00时—当日7:00时入/出总量 0:00时— 7:00时入/出总量
1、记录时间应晚于入院时间，首次记录在患者入院2小时内 完成。
2、生命体征：根据患者病情、医嘱、护理常规监测记录。 3、入院时行患者自理能力评估，制订健康教育计划及危重病 人护理计划（特级护理、Ⅰ级护理），填写护理记录首页，生命 体征异常者，向主管医生或值班医生汇报，并书写观察记录。
护理记录---要求
目录
1
基本要求
2
体温单
3
电子病历护理文件书写规范(精选)
25
护理记录--特殊记录
特殊护理记录
编号 1 2
3
4
项目 拒绝接受治疗及护理 心电监护
手术记录: 手术前一日 术前晚20:00时、术晨8:00时 术后回病房时 术后24小时 大手术后病人 介入/微创手术 转出/转入记录 转出记录
内容 填写汇报记录 记录第一次监护仪值，以后根据医嘱、病情、等级护理记录， 至少每班记录一次。
脉搏 体温
(次/分) ℃
入手
180 42
院术
于
九
时
160 41
四
十
分
140 40
3
4
Ⅱ/5
1/6
10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22
请
拒
外
手
转
假
测
出
术
入
于
二
十
二
时
五
十
分
120 39
100 38
80
37
60
36
●
●×× ×●
16
体温单
姓名 日
黄晓波
年龄 45岁
期 2012年3月26日
性别 男 27
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例
一、转入护理记录
1、样例1：
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：
1-11 14：00
病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例1
9-20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例2
1-11 13:30
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
护理记录单
护理记录单（PIO）
PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：
（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。
（2）护理操作的内容应记录关键步骤；操作中患者的情况，操作后的评价。（3）临时给药时应记录患者的症状，使用的药品名称、剂量，服药后患者的反应等。
（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。
（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。
（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。
护理记录单模板
常用护理记录模板
一、脑堵塞
1、入院护理记录：
患者，女，70岁。因〔主诉〕突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时〔观察到的情况〕嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0
级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱
用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：
患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！
附、肌力分级标准
0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病
1、入院护理记录单：
患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴
大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌
酶谱，并以“冠心病〞收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg〞口服及扩管
等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便枯燥，小便正常，体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例(总5页)
--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可--
--内页可以根据需求调整合适字体及大小--
护理记录单书写范例
一、转入护理记录
1、样例1：
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例 2：
1-11 14：00
病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 1
9-20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例
一、转入护理记录
1、样例1：
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例 2：
1-11 14：00
病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 1
9-20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 2
1-11 13:30
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
电子病历护理文件书写规范
25
护理记录--特殊记录
编号 1 2
3
4
特殊护理记录
项目 拒绝接受治疗及护理 心电监护
手术记录: 手术前一日 术前晚20:00时、术晨8:00时 术后回病房时 术后24小时 大手术后病人 介入/微创手术 转出/转入记录 转出记录
内容 填写汇报记录 记录第一次监护仪值，以后根据医嘱、病情、等级护理记录， 至少每班记录一次。
6、120急诊入手术室病人：手术室填写体温单及护理记录首 页，其它资料由接收科室填写。
7、除120急诊入手术室及日间手术病人不作术前风险评估外， 其余手术病人均要行术前风险评估，由病人入手术室前的科室评 估。
23
护理记录---首页
二、护理记录单首页
1、入院原因： 记录患者主观（主诉）和客观（护理人员观察）资料，即患病时出现
16
体温单
姓名 日
黄晓波
年龄 45岁
期 2012年3月26日
性别 男 27
科别
骨科 28
床号 1325 29
入院时间
2012年3月26日 30
住院病历号 31
236498 4月1日
住院 天数
1
2
3
4
5
6
7
术/产后天数
1
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例
一、转入护理记录
1、样例1：
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：
1-11 14：00
病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例1
9-20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例2
1-11 13:30
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
电子护理文书书写规范
护理文书组
01
目 录
02
护理文书书写基本要求 重点评估书写规范
第一部分
护理文书书写基本要求
书写护理病历遵循的原则和管理原则
1ห้องสมุดไป่ตู้
护理病历书写应当 客观、真实、准确、及 时、完整、避免编造， (手工)书写护理病历， 应当使用蓝黑墨水或碳 素墨水笔（体温单绘制 除外）
2
书写时每项记录字、 行之间不得留有空格,应 当使用中文和规范医学术 语，通用的外文缩写。护 理病历书写：无错别字、 表述准确、语句通顺、标 点正确。
交班的书写要求
日期、眉栏、诊断、签名、书写顺序、书写内容符合要求
（1）新入院或转入病人：病人姓名、性别、年龄，病人主诉，入科时间，体温、脉搏、 呼吸及血压，主要症状及体征，心理状态，给予主要治疗和护理措施及效果，需下一班注 意的问题。 （2）其他病人：根据病人不同有所侧重。 （3）危重病人： （4）外科病人
8
对护理病历必须严格管
理，保持其准确性、完整性、 真实性，应纳入病案资料一 并保存（归档）。
护理文件书写规范 体温单 01 出入量记录单 03 健康教育记录单 05
02 医嘱单 04 护理记录单 06 交班记录
体温单书写要求
1、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号， （1）.手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写 14天，若在14天内进行第2次手术，则 将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写,如：1/7、2/8。 2、体温描记栏 （1）. 40℃－42℃之间的记录：转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外， 其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X 分”的方式表述。 （2）.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 （3）.体温不升时，将测得体温数值记录在相应表格中体温单自动生成“体温不升” （4）.物理或药物降温30分钟后，应复测体温，测量的温度记录在物理降温表单中便自动生 成“○”
护理记录单模板
CSICU护理记录单模板
手术后转入患者：患者术毕返ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁
食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色/ /肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。
手术后：调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。扣背，鼓励咳嗽患者夜间断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。
拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。
转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局
部无异常，拔除尿管。患者于1月1日在全麻下行术，现术后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。
新入患者：患者以为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/
平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。
出院患者：患者于日入院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行、
术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于时离开监护室。
自动放弃出院:患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下
一级护理记录单模板
一级护理记录单模板【患者基本信息】
患者姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
科室：
【一级护理记录】
日期：时间段：地点：
一、生命体征观察：
1. 血压：/ mmHg
2. 心率：次/分
3. 呼吸：次/分
4. 体温：℃
二、生活活动情况：
1. 饮食：（量、质、喂食方式等）
2. 排尿情况：（量、颜色、排尿困难等）
3. 排便情况：（次数、质地、习惯等）
4. 睡眠情况：（入睡情况、是否伴有睡眠障碍等）
5. 洗漱情况：（自理/协助、部位等）
三、皮肤情况观察：
1. 皮肤颜色、湿度、弹性等观察
2. 皮肤损伤：（溃疡、糜烂、瘀斑等）
3. 皮肤感染：（红肿、渗液、发热等）
四、静脉导管护理情况：
1. 插管部位观察：（是否发红、肿胀、渗液等）
2. 拔管情况：（是否顺利、是否出现出血、渗液等）
五、管道引流情况：
1. 引流液性质：（颜色、气味、量、渗液等）
2. 引流管是否畅通：（存在堵塞等情况）
六、药物治疗情况：
1. 用药情况：（药品名称、剂量、给药途径等）
2. 药物不良反应：（是否出现过敏、药物过敏等）
七、其他问题及护理措施：
1. 患者情绪状态：（是否焦虑、抑郁等）
2. 安全护理：（是否存在跌倒、滑倒等风险）
3. 特殊护理：（是否需要特殊体位、床位、翻身等）
4. 家属交流情况：（是否与家属交流护理工作等）【护理措施记录】
（根据需要添加）
【签名】
护理病程记录单范文
护理病历书写范文
书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。一、首页首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23-2）。
二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。 1.
护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。
2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。
3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。
4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。护理计划书写尚无完
全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理
计划三大类。
四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。
五、出院指导出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点
突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意
事项。
责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。表23-2护理病历首页姓名冠* 性别男年龄 72 床号 13 住院号 179872 民族汉职业离休干部
护理首页病历模板
****生院
住院患者护理记录单（首页）
姓名性别：男年龄：科别外科床号 6 住院号1700378民族汉族婚姻：已婚文化程度：小学职业：农民
联系地址: 联系人: 联系电话:
入院日期:
入院诊断: 右侧腹股沟斜疝入院方式: 步行
既往史：无
药物过敏史: 无
T 36.6℃P 63次/分R 19次/分BP 110 / 72 mmHg 身高165 CM 体重57 Kg 神智：清楚
皮肤情况：正常
口腔黏膜：正常义齿无
肢体活动：自如
生活能力：自理
饮食习惯：一日三餐特殊饮食：无
睡眠：正常药物辅助：无
大便：正常
小便：正常
嗜好：无疾病认识：明确
专科情况：发现右侧腹股沟区一可复性包块2年余。
护理措施： 1.入院宣教，准备床单位.
2. 外科护理常规,完善相关检查.
3. 术前准备.
4. 心理护理，保持病室安静，空气流通.
签名：
日期：2017年11月16日
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泄：□正常 异常：□便秘 □失禁 □腹泻 □其它 □异常 □减退
语言沟通：□良好 □发音困难 □失语 □其它 ⑶糖尿病： □无 □有 发病节气： 瞳孔 吸 (mm) 对光 氧 反应 L/ 左 右 min
既 往 史：⑴心脏病 □无 □有
日
时
意
体 温 ℃
脉 搏
呼 吸
血 压
血 糖
入 量
出
量 颜 性 色 状
管路护理 病情变化、护理措施及效果 签名 类 型 在 通 位 畅
期
间
识
次/ 次/ mmol mmHg ﹪ 分 分 /L
名称
ml
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
名称
ml
备注：光反应：√灵敏 ﹢迟钝 ﹣消失 管路状态：在位（通畅）打“ √ ”不在位（不通畅）打“ × ”意识：清楚、嗜睡、昏睡、意识模糊、 谵妄状态、浅昏迷、深昏迷。 瞳孔大小示意图（mm): 1 2 3 4 5 6
护理记录单（首页）
科室：内科 床号： 皮肤黏膜：□完整 部位及大小： 自理方式：□自如活动 排 睡 听 舌 眠：□正常 力：□正常 苔： □自理缺陷 姓名： □其它 □出血点 □脓疮 □破损 □溃疡 □压疮 1 □自理障碍 药物辅助：□无 □丧失 脉象： 氧 饱 和 度 ⑵高血压： □无 □有 □有 饮食：□普食 □治疗饮食 1 药物过敏：□无 □有 ⑸其它： 1 护士签名： □有 1 1 ⑷肾病： □无 1 1 小便：□正常 异常：□失禁 □尿频 □尿急 □尿潴留 □其它 □皮疹 住院号： 性别： 年龄： 入院时间： 年 月 日 时 分 入院诊断： 入院方式：⑴ □急诊 □门诊 ⑵ □步行 □轮椅 □平车 □其它
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