乳癌放射治疗靶区勾画1

• Veronesi（1990）报道根治性腋淋巴结清扫1446例
– – – – 仅LI转移54.2% LI+LII转移22.3% LI+LII+LIII转移22.3% 跳跃转移率（定义为无低位转移时孤立发生高位转移）：LII 1.2%,LIII 0.1%
原发肿瘤大小与腋淋巴结转移率
LI+LII 转移时原发肿瘤大小与 LIII 转移发生风险关系
锁骨上淋巴结转移与腋淋巴结状态
• ALN（-）：锁骨上淋巴结转移率3.8%（1/26） • ALN（+）：锁骨上淋巴结转移率25%（5/20）
– LI+LII（+）/LIII（-）：0%（0/9） – LI+LII+LIII（+）：45%（5/11）
Yu JM，Li G， Li JB，2005
锁骨上淋巴结预测单因素分析
局部区域复发率
• 多数文献报道，LRR 的发生率为10%～30% • 腋淋巴结的复发率首先与首程治疗时的处置方式 有关，未接受手术清扫或放射治疗的患者，腋淋 巴结复发率为10%～30%，不完全淋巴结清扫的 患者的腋淋巴结复发率为3%～19%，而且后者与 标本中淋巴结的检出数相关，检出数为0时，复发 率为13%～19%，检出数0～5枚时，复发率3%～ 7.8%，检出数＞5枚时，复发率＜3%。正规LI、 LII清扫的患者，腋淋巴结的复发率为0.8%～3%
• 研究显示，单个SLN转移或SLN微小转移，特别是组织学为导管癌而 无LVSI者， ALN ≥4个的风险相当低 • 对SLN≥1枚阳性+LVSI或SLN肉眼转移而未行腋清扫者给与锁骨上区 和腋顶照射，其他情况只需给与切线照射（该切线野可以将LI、LII包 括在内）
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 65, No. 1, pp. 40–44, 2006
• 无系统治疗者、单纯化疗者、单纯三苯氧胺治疗 者的LRF分别为12.6%、5.6％、4.6％、5.3％ • 原发肿瘤≥5cm而腋淋巴结阴性接受乳房切除者 LRF作为首发失败几率不高，术后放疗可以免除
J. Clin. Oncol., 2006; 24: 3927
放疗对pT3-4N0M0患者LRR影响
NCCN乳房切除术后放疗取舍及靶 区确定指引
内乳淋巴结转移与原发肿瘤部位及 腋淋巴结状态
Veronesi，1954，1976，1981
内乳淋巴结转移
• 腋淋巴结阴性的T1/T2 患者，无论原发肿瘤 的部位，内乳淋巴结的转移率均＜10% • 扩大根治术发现内乳淋巴结总体转移率为 20%左右，但实际上临床上出现明显内乳 淋巴结转移的概率仅为4%左右。 • 临床上发现的内乳淋巴结转移率并不能代 表内乳淋巴结的实际转移率和复发率
原发肿瘤大小与腋淋巴结转移数
• 腋淋巴结1-3个转移
– T1：30.1% – T2：29.9% – T3：18.0%
• 腋淋巴结≥4个转移
– T1：18.5% – T2：39.8% – T3：60.0%
内乳区淋巴结转移部位与几率
• 内乳区淋巴结转移80-85%发生于第1-3肋间， 15-20%发生于第4-6肋间 • 第1肋间内乳淋巴结受累的几率为91%、第 2肋间81%、第3肋间48%、第4肋间10% • 腋淋巴结转移时内乳区淋巴结转移的几率 明显增加，但腋淋巴结阴性时内乳区淋巴 结转移的几率也能达到5-10%，这与T分期 及部位相关
原发肿瘤大小与腋淋巴结转移率
不同原发肿瘤大小所对应腋淋巴结水平转移发生率
腋淋巴结转移水平 LI LI+LII LI+LII+LIII 跳跃 总数
T1 263（64.8%） 68（16.7%） 67（16.5%） 8（2.0%） 406（100%） T2 182（46.2%） 107（27.1%） 102（25.9%） 3（0.8%） 394（100%） T3 10（25.6%） 12（30.8%） 17（43.6%） 0 39（100%）
Int J Radiat Oncol Biol phys, 1989
弗罗里达大学提出的乳房切除术后 放疗指引
美国临床肿瘤学会提出的乳房切除 术后放疗指引
• 肿瘤≥5cm或累及皮肤或累及胸肌或累及胸 壁者给与局部区域放疗 • ALN（＋）≥4个者给与局部区域放疗 • ALN（＋）1－3个者，术后放疗的作用目 前不明确，但鼓励进行临床试验，而且对 具有不良组织学特性和高危复发生物学特 性者建议给与局部区域放疗 • 对肿瘤＜5cm而ALN（－）者通常不给与局 部区域放疗
Noguchi et al，1991，1992
内乳淋巴结转移与腋淋巴结转移
• 腋淋巴结阴性者—内乳淋巴结转移 12.9%(4/31) • 腋淋巴结阳性者—内乳淋巴结转移 36.7%(11/30)
– ALN1-3个：2/5 – ALN4-10个：5/14 – ALN＞10个：4/11
Yu JM，Li G， L JB，2005
锁骨上区淋巴结转移预测多因素分析
哨位淋巴结转移状态与腋淋巴结转移
relationship between SLN metastasis and ALN metastasis
腋淋巴结转移预测因素
腋淋巴结转移预测因素
腋淋巴结转移预测因素
European Journal of Surgical Oncology
• 胸壁放疗与不放疗者胸壁复发率分别为10.2 ％（5／49）和3.7％（4／107），p＝0.00 • 区域淋巴结（锁上和腋窝）放疗与不放疗 者复发率分别为5％和4％ • pT3- 4N0M0者胸壁放疗明显降低了胸壁复 发率，但腋窝和锁骨上放疗与否对区域淋 巴结复发率无明显的影响
J Clin Oncol，2005
乳房切除术后放疗靶区确定 irradiated target definition after mastectomy
Fletcher提出的乳房切除术后放疗靶 区确定指引
• 病变位于外象限、直径＜5cm、无腋淋巴结转移者不需术 后放疗 • 病变位于中央区或内象限、直径＜2 cm、组织学检查无腋 淋巴结转移者仅术后照射内乳区 • 腋淋巴结转移，但转移率＜20%，或病变位于中央区及内 象限，直径＞2 cm，照射内乳区、锁骨上区及腋顶区 • 腋淋巴结转移＞20%者，无论原发肿瘤大小及病变位置如 何均照射胸壁、内乳区、锁骨上及腋顶 • 如果腋窝清扫不完全或腋淋巴结＞2.5 cm或结外受侵，则 照射腋窝。肿瘤＞5cm及肿瘤侵及皮肤或肿瘤侵及血管及 淋巴管也是照射腋窝的相对指征
乳腺淋巴结分组
• 胸骨旁淋巴结：又称 内乳淋巴结。位于胸 骨两旁，沿胸廓内动 静脉排列，分布于1-6 肋间，主要位于1-3肋 间
乳腺淋巴引流
• 自乳腺和乳晕到腋窝、 锁骨上和上胸骨旁淋 巴结 • 自胸壁、皮下、骨膜 下到腋窝、锁骨上和 上胸骨旁淋巴结 • 自肋骨下后直肌鞘到 膈肌、胸骨旁、内乳 及纵隔淋巴结
美国临床肿瘤学会提出的乳房切除 术后放疗指引
• 年龄、组织学分级、淋巴管累及、激素受体状态、检 出淋巴结数目、腋淋巴结包膜外侵犯、切缘状态等因 素可能会局部区域控制率，但这些因素是否能够成为 乳房切除术后局部区域照射的附加条件目前并不清楚 • 局部区域放疗的范围应当包括胸壁、锁骨上、锁骨下 及腋顶淋巴结区 • 如果已行LI+LII清扫，全腋窝照射不作为常规建议 • 就目前我们所获知的与内乳淋巴结转移与复发相关的 资料，我们没有充分的证据对内乳区放疗的适应症作 为规定
T1-2,ALN1-3(+)者放疗对LRR的影 响
• 110例未接受放疗的T1-2/ALN1-3(+)者的4年累积 LRR为16.1% • 单因素分析发现，年龄 <40岁 (p = 0.006)、 T2 (p = 0.04)、肿瘤≥3 cm (p = 0.002)、ER状态 (p = 0.02)、累及淋巴管 (p = 0.02)及无三苯氧胺治疗 (p = 0.0006)等因素与 高LRR明显相关 • 高危组（3-4个高危因素）4年累积LRR为66.7%， 低危组（0-2个高危因素）LRR为7.8% • 高危组T1-2/ALN1-3(+)者应给与乳房切除术后放 疗
原发肿瘤大小 ＜2cm 3.1-5cm ＞5cm 总数 LIII 转移发生风险（%） 35.2% 53.8% 74.7% 45.7%
• 对LI+LII转移者，LIII转移发生率与原发肿瘤大小相 关
– 原发肿瘤＞2cm者，LIII转移发生率＞35% – 原发肿瘤＞5cm者，LIII转移发生率＞70%
Haagensen 1971；Handley 1975；Noguchi 1991
• 保乳术后部分乳腺外照射的靶区确定与勾画 • 根治术后靶区确定与勾画
与靶区确定相关的局部/区域淋巴引流
lymphatic draining related with definition of irradiated target
乳腺淋巴结分组
• 区域分组
– 腋淋巴结群 – 胸骨旁淋巴及群 – 锁骨上淋巴结群
乳房切除术后未行放疗者局部区域复发 （患者特征因素）
乳房切除术后未行放疗者局部区域复发 （腋淋巴结特征因素）
局部区域转移与复发-总结
• 腋淋巴结区是乳腺癌最常见的局部/区域淋巴结转移部位 • 腋淋巴结转移状况与锁骨上区、内乳区转移密切相关 • 腋淋巴结各水平间及及腋淋巴结与锁骨上淋巴结跳跃性转 移的几率一般不超过5% • 腋淋巴结转移≥4个是术后胸壁、锁骨上区、内乳区复发的 重要因素 • 乳房切除术后不放疗者，胸壁是最常见的复发部位，约占 50-75%，对腋淋巴结清扫者，20-40%的复发发生在锁骨 上下区，而常规腋清扫（LI+LII）后腋区复发率不超过5%。 尽管扩大根治术检出的内乳淋巴结转移率较高，但实际发 现的内乳转移率较低