走近住院患者血糖管理
ICU血糖管理(全)
静脉注射方法
在输注RI前 应停用之前所有的规律使用的RI和口服降糖药 在输注RI前，应停用之前所有的规律使用的RI和口服降糖药。 和口服降糖药。 在开始输注RI前需先测血糖 在开始输注RI前需先测血糖。 前需先测血糖。 将RI 50IU+NS 50ml配成泵，持续泵入。目标BG理想值为4.450ml配成泵，持续泵入。目标BG理想值为 配成泵 理想值为4.46.1mmol/L。 6.1mmol/L。 最初的输注速度，当指测BG≥6.1mmol/L，按如下调整输注速度： 最初的输注速度，当指测BG≥6.1mmol/L，按如下调整输注速度： 1IU/h:之前饮食控制，或只口服降糖或在家应用RI<30IU/d的患者 1IU/h:之前饮食控制，或只口服降糖或在家应用RI<30IU/d的患者。 的患者。 之前饮食控制 1.5IU/h:在家应用 1.5IU/h:在家应用RI>30IU/d的患者。 在家应用RI>30IU/d的患者 的患者。
静脉注射方法
监测： 监测： 查指血血糖q1h直到连续 次值稳定在4.4-6.1mmol/L， 直到连续2 查指血血糖q1h直到连续2次值稳定在4.4-6.1mmol/L，可改为 q2-4h测BG。 q2-4h测BG。 BG较之前最后一次 值改变 较之前最后一次BG值改变>5.6mmol/L，在调整RI前先 若BG较之前最后一次BG值改变>5.6mmol/L，在调整RI前先 复查指血BG BG。 BG>11.1mmol/L，重新开始q1h检查。 q1h检查 复查指血BG。若BG>11.1mmol/L，重新开始q1h检查。 BG在3.3-4.4mmol/L，停止输注RI并测指血血糖 并测指血血糖q15min： 若BG在3.3-4.4mmol/L，停止输注RI并测指血血糖q15min： BG<3.3mmol/L，停止输注并推注50% 40-80ml/次 若BG<3.3mmol/L，停止输注并推注50% GS 40-80ml/次， 直至BG>5.6mmol/L， BG>5.6mmol/L， 直至BG>5.6mmol/L，若BG>5.6mmol/L，应重新评估输注 速度（必需减慢速度）。 速度（必需减慢速度）。 BG>22.2mmol/L，应当重新评估输注速度（ 若BG>22.2mmol/L，应当重新评估输注速度（必需增加速 度）。
ICU患者血糖管理
密切监测患者的体温、咳嗽、咳痰等症状，及时发现感染并采取治疗措施。 同时，要积极控制血糖，以降低感染的风险。
06
icu患者血糖管理的临床研究与展望
临床研究进展
01 02
研究一
一项关于ICU患者高血糖管理的多中心随机对照试验结果显示，与常 规护理相比，强化胰岛素治疗能显著降低患者血糖水平，同时降低患 者死亡率和急性肾损伤发生率。
精细化血糖管理阶段
近年来，随着医疗技术的不断进步，精细化血糖管理逐渐成为趋势，强调对患者的血糖进 行持续监测和精细调控，以达到更好的治疗效果。
02
icu患者血糖管理的病理生理学
血糖的代谢与调控
01
血糖的合成与分解
血糖是人体主要的能量来源，通过合成与分解代谢维持动态平衡。
02
血糖的调控
血糖调控涉及胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素等激素的相互作用。
03
葡萄糖的转运
葡萄糖通过细胞膜上的葡萄糖转运蛋白进入细胞内，调节细胞内的葡
萄糖浓度。
重症患者的应激性高血糖
1 2
应激状态
重症患者处于高度应激状态，如创伤、感染、 手术等，导致体内儿茶酚胺、糖皮质激素等分 泌增加。
高血糖的危害
应激性高血糖可能导致代谢紊乱、免疫功能下 降、组织损伤等，影响患者的预后。
研究二
针对ICU患者的血糖控制随机对照试验表明，严格的血糖控制策略对 于ICU患者是安全和有效的，可以改善患者预后。
03
研究三
一项关于ICU患者血糖管理的大型观察性研究显示，高血糖与患者死
亡率、入住ICU时间和住院时间延长密切相关。
研究热点与展望
1 2
研究热点一
如何制定更加安全和有效的血糖控制策略是当 前的研究热点之一。
住院病人血糖管理标准
住院病人血糖管理标准住院病人的血糖管理是医院工作中非常重要的一环，合理的血糖管理可以有效控制病人的病情，促进病人康复。
在住院病人血糖管理中，我们需要遵循一定的标准和规范，以确保病人得到最佳的治疗效果。
首先，对于糖尿病患者，我们需要制定个性化的血糖管理方案。
根据病人的病情和身体状况，结合实际情况，制定合理的饮食控制、药物治疗和运动锻炼方案。
同时，要密切监测病人的血糖水平，及时调整治疗方案，确保血糖控制在合理范围内。
其次，对于非糖尿病患者，尤其是重症患者，我们也需要密切监测其血糖水平。
在临床工作中，我们常常会遇到一些非糖尿病患者出现高血糖的情况，这可能是由于应激反应、药物使用、营养不良等因素导致的。
因此，对于这部分患者，我们也需要及时调整治疗方案，保持其血糖水平在安全范围内。
另外，对于住院病人的血糖监测，我们需要选择合适的监测方法和时机。
常见的血糖监测方法包括空腹血糖、餐后血糖、随机血糖等，我们需要根据病人的情况选择合适的监测方法，并在适当的时机进行监测。
同时，要确保监测结果的准确性和可靠性，避免因监测不当而导致治疗误差。
此外，血糖管理还需要全院多学科的合作。
在医院工作中，涉及到血糖管理的科室很多，包括内分泌科、内科、急诊科、ICU等，这就需要各科室之间的密切配合和沟通。
只有各个环节齐心协力，才能确保病人得到全方位的血糖管理服务。
最后，对于住院病人的出院后血糖管理，我们也需要给予重视。
出院后的血糖管理同样重要，我们需要向患者和家属进行相关知识的宣教，指导他们如何正确管理血糖，避免出现血糖不稳定的情况。
综上所述，住院病人的血糖管理标准是医院工作中不可或缺的一部分，需要我们全院上下共同努力，确保病人得到最佳的血糖管理服务。
只有做好血糖管理工作，才能更好地保障病人的健康和安全。
住院病人的血糖管理
保持血糖水平稳定，避免高血糖和低血糖的发生。
3 促进康复
通过控制血糖，提高病人的康复速度和效果。
饮食和药物治疗调整
1
个性化饮食计划
制定适合病人需求和血糖控制的饮食方案。
2
药物调整和优化
根据血糖水平变化调整药物剂量和类型。
3
合理使用胰岛素
在必要时使用胰岛素治疗控制血糖。
常见的血糖管理问题
住院病人的血糖管理
住院病人的血糖管理
病人血糖水平变化
1
高血糖管理的重要性
2
控制高血糖对住院病人的健康和康复至
关重要。
3
分析住院后的血糖水平
了解病人住院期间血糖的变化趋势和原 因。
监测血糖水平
确定监测血糖的频率和使用Байду номын сангаас适的方法。
合理的目标血糖水平
1 个体化目标
根据病人的情况和特点设定适当的目标血糖水平。
2 病人家庭的支持
鼓励病人家庭成员提供支 持和积极参与血糖管理。
3 医护人员的培训与指
导
提供医护人员培训，确保 他们能提供专业的指导和 支持。
多学科协作
医生、护士、病患家属共同合作， 共同制定血糖管理方案。
血糖管理的综合措施
1
锻炼与康复
在住院期间适度锻炼以促进康复和血糖管理。
2
避免高糖食物
提供关于低糖饮食的教育和支持，并避免高糖食物的摄入。
3
床头血糖监测
培训护士正确使用床头血糖监测设备。
病人自我管理与康复
1 自我监测和治疗
教育病人如何自我监测血 糖和调整治疗方案。
低血糖风险
减少低血糖风险，提高血糖的稳定性。
ICU患者的血糖管理与调控
ICU患者的血糖管理与调控随着现代医学的进步，重症监护病房（ICU）在病人治疗和监护中起着至关重要的作用。
其中，ICU患者的血糖管理和调控是一个非常关键的方面。
本文将探讨ICU患者血糖管理的重要性，以及现有的血糖调控方法。
I. 血糖管理的重要性在ICU中，患者通常处于严重疾病状态，血糖水平的管理对患者的康复和治疗具有重要的影响。
以下是血糖管理的几个重要原因：1. 避免高血糖：ICU患者高血糖的风险较高，可能导致感染、肺炎等并发症的增加。
因此，维持适宜的血糖水平对于患者的恢复至关重要。
2. 防止低血糖：血糖过低可能导致患者出现头晕、嗜睡等症状，甚至危及生命。
通过合理的血糖管理，可以避免低血糖的发生。
II. 目前的血糖调控方法如何有效地管理ICU患者的血糖水平是一个具有挑战性的任务。
目前，常见的血糖调控方法如下：1. 定时监测：ICU患者的血糖水平需要定期监测，通常以每4-6小时为一次。
通过持续的监测，可以及时调整血糖管理策略。
2. 靶控血糖水平：目前，对于ICU患者的血糖管理，通常采用靶控血糖水平的策略。
根据患者的病情和个体差异，医生会制定一个适当的血糖范围，然后通过控制胰岛素的用量进行调控。
3. 胰岛素治疗：对于ICU患者的高血糖管理，胰岛素治疗是一种常见的方法。
胰岛素可以通过促进葡萄糖的吸收和利用来降低血糖水平。
4. 胰岛素泵：胰岛素泵是一种常见的血糖调控工具。
通过以恒定速率输注胰岛素，可以更好地控制患者的血糖水平。
5. 营养支持：恰当的营养支持也是ICU患者血糖调控的重要环节。
合理控制患者的饮食结构和摄入量，可以帮助稳定血糖水平。
III. 血糖管理的挑战和改进空间尽管有现有的血糖调控方法，ICU患者的血糖管理依然存在一些挑战：1. 患者个体差异：每个患者的代谢水平和胰岛素敏感性存在差异，因此，确定一个适合所有患者的统一血糖范围是具有挑战性的。
2. 监测频率：尽管血糖监测的频率已经提高，但在某些情况下，这仍然可能不足以满足患者血糖管理的需求。
住院病人血糖管理
控制院内高血糖的理想模式---- 全院血糖管理
表1 非手术住院及重症监护 病房患者高血糖控制发疾病, 降 糖 治 疗 无低 血 糖 和 体 重 增 加 ( 超 重 及 肥 胖患者)等不良反应
低血糖高危人群
B
脑心血管病患者及脑心血管病高危人群 B
生率为7.7%,低血糖使住院死亡率、
出 院 后 1年 内 死 亡 率 、 住 院 天 数 及 费 用
显著增加[11]。这些数据
对住
院 患 者 强 化 血 糖 管 理 安 全 性 的 质 疑 。）
质疑
过早终止研究 研究流程偏移 未能完成受试者入院 也有可能是强化胰岛素治疗组继发于低血糖
的死亡率抵消了其他患者死亡率的获益
(一)住院高血糖诊断标准 (二)高血糖管理总体原则 (三)血糖控制目标分层 (四)不同病情患者血糖控制目标的建议
住院高血糖的诊断标准
目前各权威学术机构对住院高血糖的诊断标准 基本 达 成 共 识 , 如 A A C E / A D A [ 2 ] 、 A C P [ 3 ] 及 英 国 国 家 健康 服 务 机 构 ( N H S ) 下 的 英 国 国 家 健 康 与 临 床 优 化 研究 所 ( N I C E ) [ 5 ] 都 一 致 建 议 将 住 院 期 间 任 意 时 点 的 血浆 葡 萄 糖 水 平 > 7 . 8 m m o l / L 作 为 住 院 高 血 糖 的 诊 断 标准 ( E 级 ) , 本 共 识 采 纳这一诊断标准。
达成共识。
后续 多 个 研 究 发 现 , 在I C U , 严 格 血 糖
控制时后住院患者死亡率不仅没下降,
反而 增 高 , 这 可 能 与 严 格 控 制 血 糖 带 来
住院病人血糖管理
普 通 科 室
餐前<6.5mmol/L 最高<10.0mmol/L
*Garber AJ,Moghissi ES,Bransome EDJr,et al.American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic control.Endocr Pract 2004;10:77-82.
ICU设置：
启用胰岛素的血糖指标不能高于10.0 mmol/L 一旦静脉胰岛素开始给予， 血糖水平应保持在7.8~10.0 mmol/L之间 筛选的病人（selected patients）血糖控制目标更低一些 (4.1-6.1 mmol/L) 似乎比较适合 不建议血糖控制目标 <4.1mmol/L或者>10.0 mmol/L
* American Diabetes Association,Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care 2005;28:suppl 1:S4-S36.[Erratum,Diabetes Care 2005;28:990]
AACE/ADA 建议的ICU病人的血糖目标
血糖相关因素 1型糖尿病 使用胰岛素治疗的2型糖尿 血糖控制不良 手术相关因素： 需禁食 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者
糖尿病手术患者术中控糖方案 — 胰岛素使用指导
控糖目标：宜在 7.8-10mmol/L之间 方法：
生理盐水加胰岛素：
葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液(极化液) 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量
ICU患者的血糖管理与控制
ICU患者的血糖管理与控制血糖管理对于住院中的重症监护患者尤为重要。
ICU患者的血糖管理与控制涉及到合理的血糖监测、适当的胰岛素治疗以及临床团队的合作与协调等方面。
本文将介绍ICU患者血糖管理的重要性，探讨血糖控制的目标，以及有效的血糖管理策略。
一、ICU患者血糖管理的重要性重症监护患者往往在ICU内经历严重的生理应激状态，其机体代谢紊乱严重，血糖波动较大。
高血糖水平与不良预后之间存在密切的关联。
研究表明，高血糖和高血糖变异性都与ICU患者的住院时间、并发症发生率和病死率增加有关。
因此，血糖管理对于ICU患者的康复具有重要的意义。
二、血糖控制的目标在ICU患者血糖控制过程中，需要确定适当的目标范围。
目前，国际上普遍接受的血糖控制目标是4.4～6.1 mmol/L（80～110 mg/dL）。
然而，对于某些特殊病例，如老年患者或严重疾病伴发糖尿病患者，目标范围可能需要略微调整以避免低血糖风险。
三、有效的血糖管理策略1. 血糖监测：对于ICU患者，血糖监测应该是连续的、准确的和及时的。
传统的指尖采血测试是最常见的监测方法，但它可能无法满足ICU患者的特殊需求。
近年来，连续血糖监测技术的发展为ICU患者提供了更为精确和方便的血糖监测方式。
2. 胰岛素治疗：对于ICU患者，胰岛素治疗是控制血糖的主要手段之一。
根据患者的血糖水平和胰岛素敏感性，可以选择不同的胰岛素治疗方案，如基础胰岛素和靶控胰岛素。
但需要注意的是，严密的监测和调整胰岛素剂量以避免低血糖的发生。
3. 协同管理：ICU患者的血糖管理需要临床团队的协同配合。
包括医生、护士、病理师和营养师等专业人员在内的多学科合作是确保血糖管理效果的关键。
团队成员需要相互沟通，并制定血糖管理的具体方案和策略。
4. 营养支持：合理的营养支持也是ICU患者血糖管理的重要组成部分。
需要根据患者的营养状况和血糖水平，制定适当的营养计划。
同时，临床团队还需要密切监测患者的胰岛素需求，及时调整营养支持方案。
住院患者血糖管理(黄炜)
低血糖诊断标准
根据美国糖尿病学会,加拿大糖尿病学会和欧洲药品管理局对低血糖最
新的诊断标准,血糖水平<3.9 mmol/L(70mg/dl) 即可诊断低血糖。
阻碍糖尿病患者血糖达标的最大障碍就是低血糖。严重低血糖发作会 给患者带来巨大负担。
低血糖发作还可能会导致患者发生心血管死亡、心肌梗死、心律不齐、 自主神经系统功能异常和心肌缺血。
不良事件的发生也增加,应采取相应的干者病程长,病情较重,伴有 不同程度大、微血管并发症,因此术前应对血糖控制以及可 能的风险进行全面评估。
围手术期高血糖患者个体化血糖控制目标
（一） 择期手术术前、术中及术后: （1）普通大中小手术: 术前、术中及术后采用宽松标准, 即 FBG 8-10 mmol/L,2hPBG 或 不能进食时任意时点血糖水平8-12mmol/L,短时间<15mmol/L也可 接受。 对非老年患者,如身体状况良好,无脑心血管并发症风险,或单纯应激性高血糖, 可 采用一般标准。 （2）精细手术(如整形/眼科）：采用严格标准。 （3）器官移植手术: 采用一般标准。 （二）急诊手术术中及术后:血糖控制目标与相应手术类型的择期手术术中及术后相同。
非妊娠、非手术患者个体化血糖控制目标
（3）对脑心血管病高危人群,采用一般标准。
一般控制： FPG 6.0~8.0 mmol/L
2hPBG 8.0~10.0 mmol/L
HbA1C <7.5%
围手术期高血糖患者个体化血糖控制目标
无论是否患有糖尿病,严重的围手术期高血糖使死亡和感染
机会增加,且伤口愈合延迟、术后恢复差及住院时间延长等
非妊娠、非手术患者个体化血糖控制目标
（1）对于新诊断、病程较短、无并发症或严重伴发疾病的 非老年（＜65岁）糖尿病患者，如其治疗依从性好，既往降糖治 疗期间无低血糖及增重等不良反应发生，且有医疗条件和健康需
住院患者血糖管理
刘朝晖等. 中国危重病急救医学,2012,24:643-6
血糖变异性(%)
病死率 (%)
P=0.000
P=0.000
ICU 72h 内平均血糖 （mmol/L）
3.9-5.5
5.6-6.6
6.7-7.7
7.8-9.9
>10.0
100 80 60 40 20 0
血糖变异<15%
住院患者血糖管理 ——安全平稳降糖
*
住院患者血糖管理的重要性及需求 如何解决住院患者血糖管理的需求？
*
糖尿病增加住院患者的不良预后
Newton CA, et al. Endocr Pract. 2006;12 Suppl 3:43-8.
住院率增加 慢性并发症 更多血管疾病 更多的治疗和用药 更易发生感染 住院时间延长
基础-餐时胰岛素治疗更为灵活，能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量
2012 ADA/EASD声明
2011 AACE指南
Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl 2:1-53.
金标准； 将幅度未超过一定阈值的细小波动滤去，从而真正反映血糖的波动程度
根据少数血糖值计算MAGE较难准确评估，最好应用动态血糖监测技术
血糖水平的标准差（SDBG）
1日内多点血糖值的标准差
简易参数
无法区分主要的和细小的波动
最大血糖波动幅度（LAGE）
日内最大和最小血糖值之差
简易参数
不能充分利用全部的血糖监测信息，只能反映日内的单一的最大血糖波动
全院血糖管理制度
全院血糖管理制度全院血糖管理制度是为了确保全院糖尿病患者的生活质量和健康管理，保证医疗机构在糖尿病治疗和管理过程中提供高质量、安全和有效的医疗服务而建立的。
本制度适用于全院所有医护人员，包括医生、护士等所有相关工作人员。
第二部分：血糖管理的基本原则1. 科学、系统、规范的管理2. 个体化、差异化的治疗方案3. 全过程、全方位、全程的随访和管理4. 多专业团队合作5. 教育和患者的自我管理6. 预防并发症第三部分：血糖监测1. 对于住院患者，每日监测血糖至少4次，包括早餐前、午餐前、晚餐前和睡前。
2. 对于门诊停用的患者，根据医生的建议进行血糖监测。
3. 对于危重病患者和新生儿等特殊患者，根据医生的要求和患者的情况进行临时监测。
第四部分：血糖控制和治疗方案1. 控制目标：根据患者的情况，确定合适的血糖控制目标，一般来说，成年糖尿病患者的空腹血糖控制在3.9-7.2 mmol/L之间，餐后2小时血糖控制在3.9-10.0 mmol/L之间。
2. 治疗方案：根据患者的病情严重程度、合并症情况、年龄、肝肾功能等因素制定合适的治疗方案，包括饮食控制、体育锻炼、口服药物或胰岛素治疗等。
第五部分：饮食管理1. 个性化饮食指导：对患者根据自身情况进行饮食指导，包括控制总热量摄入、控制碳水化合物摄入、控制脂肪摄入等。
2. 膳食平衡：合理搭配三餐，确保每餐营养均衡，避免过多高糖高脂食物。
第六部分：体育锻炼1. 个体化锻炼方案：根据患者的身体状况制定合适的运动方案，包括糖尿病患者专属的有氧运动和力量训练。
2. 随访和督促：医护人员定期随访患者的锻炼情况，进行督促和指导。
第七部分：药物治疗1. 口服药物治疗：根据患者情况，选用合适的口服降糖药物，定期复查血糖和相关指标，调整治疗方案。
2. 胰岛素治疗：对于需要胰岛素治疗的患者，医生根据患者的情况制定合适的胰岛素使用方案，同时对患者进行胰岛素注射技术的指导和培训。
第八部分：并发症防治1. 高血糖并发症的监测和预防2. 低血糖并发症的监测和预防3. 心脑血管疾病和糖尿病肾病的监测和预防4. 糖尿病足病的监测和预防第九部分：患者教育和自我管理1. 糖尿病患者教育：通过各种形式的教育活动，提高患者的糖尿病认知水平，增强患者的自我管理能力。
住院患者高血糖管理
中日友好医院内分泌科卜石写在课前的话大多数糖尿病患者可在门诊随诊调整血糖，但当血糖过高或合并其他疾病时需住院治疗。
住院的高血糖患者可以既往有糖尿病史，也可能是非糖尿病患者因应激因素出现反应性高血糖，大量研究表明反应性高血糖对住院患者存在不利影响，并严重影响预后。
糖尿病患者在多种诱因下血糖明显升高，严重时可出现酮症酸中毒或高渗性非酮症糖尿病昏迷，若得不到积极治疗，病死率极高。
因此院内高血糖需认真对待，积极治疗。
一、住院患者高血糖管理的意义（一）住院患者的糖尿病糖尿病在住院患者常见共患疾病中排位第四，10 ～ 12% 的出院患者患有糖尿病，29% 的心脏手术患者患有糖尿病，使患者住院时间延长 1 ～ 3 天，糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的 2 倍。
（二）未确诊糖尿病的患者中的高血糖约 38 ％的住院患者存在高血糖，其中 26% 有已知糖尿病史，12% 无糖尿病史。
新发现的高血糖与下列因素相关 : 一，院内死亡率 (16%) 高于有已知糖尿病史的患者 (3%) 和血糖正常的患者 (1.7%) ，P 值均 < 0.01 ；二，住院时间延长，患者收入重症监护病房的机率增加；三，出院回家的机率减少（更多的人需要转院或家庭护理）。
（三） Portland 糖尿病计划美国 Portland 糖尿病计划研究，选择心脏手术后的病人，用两种方法控制血糖，一是高血糖之后临时注射短效胰岛素控制血糖，这种血糖控制不理想。
还有一种方式是连续胰岛素推注来控制血糖，病人的血糖控制得很理想，病人胸骨切口感染的机率显著低于血糖控制不好的诊疗方案。
对于手术科室，高血糖的控制与手术的预后息息相关，美国Portland糖尿病计划，对于心脏手术的病人，胸骨切口感染的机率与糖尿病治疗方案的关系（如以下图一所示），我们可以看到开始前半部分这条绿色的线，患者没有连续静脉胰岛素输注控制血糖，只是口服药或高血糖时临时注射短效胰岛素，患者胸骨切口感染的概率非常高。
住院患者血糖的个体化管理
住院患者血糖的个体化管理住院患者高血糖发生率高且隐匿，但值得注意的是，患者持续高血糖状态会对人体多器官造成严重损害，带来包括神经、血管、眼部等多种并发症，严重影响人们健康生活。
在此背景下，血糖管理成为住院患者高血糖防治的必需举措，需依据患者不同类型，予以个体化治疗策略。
《中国住院患者血糖管理专家共识》指出，胰岛素类似物用于基础-餐时方案或胰岛素泵治疗时可以更好地血糖控制，降低低血糖的发生风险。
同时帮助高血糖患者实现更快的血糖达标时间，并缩短手术前准备时间和住院时间，优势明显。
基于此，让我们从聚焦住院患者血糖管理举措，共话住院患者血糖的个体化诊疗方法，共睹血糖管理新方式。
一、重视住院患者个体化血糖管理高血糖是住院患者易于发生的常见问题，长期高血糖会对患者的微血管、周围神经带来长久的损害甚至病变，亟需密切关注。
一项山西医科大学附属人民医院对4364例非内分泌科住院高血糖患者的一般资料进行回顾性分析结果显示，我国住院高血糖患者有4类——既往诊断糖尿病患者（55.54%）、新诊断糖尿病患者（17.35%）、应激性高血糖患者（7.31%）、未知高血糖患者（19.8%）。
住院患者发生高血糖的原因多样，可由已知的或未诊断的糖尿病、急危重症所致的应激性高血糖引起。
目前各权威学术机构对住院高血糖的诊断切点已达成共识，患者住院期间任意时间点的血浆葡萄糖水平>7.8mmol/L 即为住院高血糖。
住院高血糖现象在我国内分泌科和非内分泌科非常普遍，内分泌科、其他内科、外科、重症监护科室(ICU)的患者高血糖发生率均较高，住院期间高血糖的发生可增加患者感染风险、并发症风险及死亡风险，还可延迟伤口愈合、延长住院时间，最终导致医疗费用增加，加重患者负担。
图1住院患者高血糖普遍存在此外，低血糖也是影响住院患者血糖达标等主要障碍和药物应用的主要担忧之一，患者住院期间低血糖同样不容忽视。
据2019年英国国家住院糖尿病患者审计数据，在住院期间，大约1/6的T2DM患者发生严重低血糖（血糖≤3.0mmol/L）。
住院患者血糖系统化管理
系统化住院血糖管理
以内分泌科为主导的管理模式
目录
为什么需要系统化的住院血糖管理 如何实现系统化的住院血糖管理 门冬胰岛素在住院患者系统化血糖管理中的优势
管理住院血糖的障碍
不知道如何选择最佳的治疗
低血糖风险、病情的不可预测性
不知道如何选择胰岛素种类及方案
障
患者饮食量及时间的不规律
35% 30% 25% 20% 15% 10%
5% 0%
平均入院血糖
≤ 11mmol/L > 11mmol/L
非ICU患者 N=2471
<2死00亡mg率/dL
并>发20症0 m发g/生dL率
糖尿病增加不良结局、住院时间及费用
糖尿病
住院率升高 慢性并发症 更多动脉硬化性疾病 妊娠并发症 治疗药物增加
医护一体化糖尿病专科管理团队：血糖控制更佳
血糖水平（mmol/L） 血糖水平（mmol/L） 血糖水平（mmol/L）
会诊后第一天
14.7
15
13.8
10
9.79.26
10.1*9.7
5
会诊后第二天
15
10
8.2 8
5
13.1 12.6
9.7 8
会诊后第三天
15
10
7.9 7.3
对照组（n=62）
• 缺点
• 行政和医疗的领导层必须足够重视并 给予资源
• 不能形成全院对高血糖关注的氛围
• 关键成功点
• 团队成员间顺畅的、高效的沟通 • 尽早诊断高血糖的患者 • 持续的、系统的教育培训：面授、网络、床旁培训相结合
2015
系统模式
内分泌科医生
负责全院项目，培训所有临床医生能 够确诊并帮助管理糖尿病/高血糖患 者
如何对住院患者实施安全平稳的血糖管理
如何对住院患者实施安全平稳的血糖管理关于最佳血糖控制目标仍争论不休在不同患者人群中进行的类似研究无法复制Van Den Berghe最初研究的结果。
2006年，Van den Berghe等在内科ICU患者中的研究发现，血糖控制目标为4.4~6.1 mmol/L的强化治疗组与血糖控制目标为<10 mmol/L的传统治疗组死亡率无差异，但在ICU住院时间≥3 d的患者中，强化治疗组病死率显著降低。
2007年的一项研究发现，强化治疗与传统治疗的危重疾病患者死亡率无差异。
2008年的一项研究发现，对于重度脓毒血症患者，强化胰岛素治疗较传统胰岛素治疗不良反应增加，低血糖风险增高。
2009年，一项在ICU患者中的大规模试验报告，强化血糖控制（血糖目标4.4~6.1 mmol/L）3个月的患者死亡率和严重低血糖发生率均高于传统血糖控制（10 mmol/L）患者。
上述研究提示，对于危重疾病患者，需要根据具体人群和具体的临床状况制定个体化目标。
由于对强化胰岛素治疗造成的低血糖及低血糖带来的不良预后的认识不断加强，各国对住院患者血糖控制的目标也倾向于根据不同疾病和临床状况进行细分。
如2009年的美国临床内分泌医师学会（AACE）/美国糖尿病学会（ADA）联合颁布的住院患者血糖控制共识中，对于一般疾病/手术患者的血糖控制目标为：空腹血糖5.6~7.8 mmol/L，随机血糖<10 mmol/L；心脏手术患者为5.6~7.8 mmol/L；危重疾病患者为8.0~10.0 mmol/L。
2013年《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》中给出三个血糖控制的目标分层：（1）一般控制：空腹血糖或餐前血糖为6.0~8.0 mmol/L；餐后2 h血糖或不能进食时的任意时点血糖水平为8.0~10.0 mmol/L。
（2）宽松控制：空腹血糖或餐前血糖为 8.0~10.0 mmol/L；餐后2 h血糖或不能进食时的任意时点血糖水平为8.0~12.0 mmol/L，特殊情况可放宽至13.9 mmol/L。
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2对080961年名中非山糖医尿院病非患内者分同泌时科检住测院F患BG者和中， 2hPBG
心血管病住院患者中近1/4伴有糖尿病， ICU中病房中的高血糖患者占29%-100%
Swanson CM, et al. Endocr Pract 2011,17(6):853-861 凌雁,等. 中山医院非内分泌科住院患者糖代谢紊乱情况调查.复旦学报 2008,35(3):376-379 广东省糖尿病防治研究中心,等. 广东省住院病人糖尿病调查. 中华医学杂志 2006,86(12):815-818 刘军，等.中国31个省市自治区住院患者糖尿病患病现况分析.中华流行病学杂志.2008.29(6).
Cook CB. Endocr Pract. 2007.13: 117-124．
理想的院内血糖管理模式
理想模式主动覆盖多科血糖异常患者
非手术科室
手术科室
• 在理想模式中，将建立 全院血糖管理的统一标 准和规范及科室间合作 流程
• 院内血糖管理团队履行 应有的职责
• 信息化的血糖管理系统 为保障患者安全、优化 诊疗路径和开展项目评 价提供帮助
住院患者血糖管理意义
住院患者血糖管理的模式 传统模式VS. 理想模式 如何改善住院患者血糖管理 YNHH住院糖尿病管理的模式
基于信息化系统的多科联动院内血糖管理模式 多学科管理团队 院内血糖信息化系统
严格控制住院患者血糖的益处: 观察性及早期干预性研究
研究
Furnary,1999 Furnary,2003 Krinsley,2004
17
院内低血糖发生的高危科室
来• 自共梅涉奥及医20院6名的糖研尿究病：或高血糖患者（423次低血糖事件） • 不同疾病收治区域、科室低血糖发生率不同
Bailon RM, et al. J Diabetes Sci Technol. 2009 Mar 1;3(2):261-8.
主要内容
住院高血糖患者流行病学 关注高血糖 关注低血糖
美国24个周，37家医院，1718名使用胰岛素治疗的住院患者：
• 连续2d血糖≥10mmol/L的患者比例达到50% • 连续3d血糖≥10mmol/L的患者比例达到18%
50%
50 20
18%
0
连续两天血糖 ≥10mmol/l
连续三天血糖 ≥10mmol/l
Jeffrey B. Boord et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4:35–44
OperationandIC U
Mixed,withCABG CABGandDM
临床结局
65%infection 57%mortality 29%mortality
28%mortality After1year 42%mortality 60%AFibpostop survival2year
5
301医院各年代糖尿病住院人次
年
19551961197119811991
全年总住院人次
50657 127718 112309 150216 16819
糖尿病人次
20 80 324 1927 827
平均人次/年
3 8 32 193 827
舒子正，陆菊明 实用糖尿病杂志 1994，2（3）：38
301医院各年代糖尿病住院人次
Malmberg,1995 VandenBerghe,2001* Lazar,2004
科室
人群
ICU
DMundergoingopen heartsurgery
ICU
DMundergoingCABG
Medical/surgical Mixed,noCardiac ICU
CCU
Mixed
SurgicalICU
走近“住院患者血糖管理 ”
1
全球糖尿病负担
IDF DiabetesAtlas. Sixth edition
中国糖尿病患病情况
Prevalence(%)
11 成人糖尿病： 9.7%
10 成人糖尿病前期： 15.5%
9
8
7
6
5
4
3.21
3
2
2.28
1
0.6
0
7
1980 1994 1996
9.7 4.27 2002 2007-08
• 患者治疗方案
• 患者识别策略 • 处方规定 • 政策和规程
采用皮下滑动胰岛素注射法治疗的 患者 vs 持续静脉输注胰岛素控制血 糖＜200mg/dL的患者 深部胸骨伤口感染率：2.0% vs 0.8%
Clement S. Cleve Clin J Med 2007, 74(2):111-112, 114-120
15
院内血糖关注点2：住院患者低血糖
16
院内低血糖同样不容小觑
基于信息化系统的多科联动院内血糖管理模式 多学科管理团队 院内血糖信息化系统
住院高血糖患者很常见
对2009年美国575家医院348万例住院 患者收集到的4919万个POCT数据进行 统计分析
2004年对广东省10所大学附属医院8753 例同期住院病人进行调查：住院病人合 并糖尿病和IGR的比例分别达15.1%和 4.9%
KitabchiAE, et al. Metabolism. 2008;57:116-120.
Kitabchi AE, et al. Metabolism. 2008;57:116-120
20
住院患者血糖管理的目的
优化院内血糖管理护理，改善血糖控制指标 降低糖尿病并发症的危险因素, 提高患者生活质量 提高患者满意度、改善患者认知及自我滚利能力 减少住院时间，降低医疗成本
22
主要内容
住院高血糖患者流行病学 关注高血糖 关注低血糖
住院患者血糖管理意义
住院患者血糖管理的模式 传统模式VS. 理想模式 改善住院患者血糖管理 YNHH住院糖尿病管理的模式
基于信息化系统的多科联动院内血糖管理模式 多学科管理团队 院内血糖信息化系统
传统的院内血糖管理模式
27
高质量院内血糖管理项目的4个要素
The 4 Spheres of a Quality Inpatient Glucose Management Program
作为医院的优先项目
• 获得行政支持 • 获得医生、护士、药
师、营养师的拥护
• 任命多学科高血糖管理 委员会
全院范围的培训工作
• 医生 • 护理人员 • 药剂师 • 医务助理 • 营养师 • 患者及家属
900
800
年住院人次
700
600
500
400
300
200
100
0 1955－ 1961－ 1971－ 1981－ 1991年
2型糖尿病患者的比例（%）
2型糖尿病住院患者比例逐年上升
解放军总医院对1993年至2012年期间所有科室住院患者的病例资料进行汇总 分析，发现2型糖尿病患者的比例逐年升高，由4.55%上升至11.97%
AACE Inpatient Glycemic Control Resource Center
ENDO
建议医院发挥管理指导作用，建立多学科的综合系统，以改 善院内DM及高血糖疗效
各部门应采用统一的方法收集分析POCT数据和胰岛素使用 情况，以形成安全有效的血糖管理系统。
对于不同疾病或诊疗情况的住院患者，提出了具体的血糖控 制目标
年
1993-2012年期间住院患者中2型糖尿病患者的比例
陈平, 等. 住院患者２型糖尿病患病率病死率及风险分析. 中华糖尿病杂志 2013,5(6):332-337
住院患者血糖控制-疗效和安全性的平衡
高血糖
住院患者血糖控制
安全性（低血糖）
院内血糖关注点 1：高血糖
10
住院患者血糖控制状况不佳
患者比例(%)
13
高血糖与不良临床结局
无论是否为重症患者， 高血糖均增加不良临床结果
无论是否为重症患者， 高血糖均增加死亡率
* VS 正常血糖 P<0.05； * * VS 正常血糖 P<0.001
* VS 正常血糖 P<0.01
内外科住院患者n=1886，其中13%为ICU患者： 正常血糖
糖尿病
新诊高血糖
Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Mar;87(3):978-82.
ICU住院9.0
新诊断高血糖 29%
新诊断高血糖
2/3已知有糖尿病病史
新诊断高血糖 vs 已知糖尿 病或血糖正常组，all P<0.01
3.0% 已有糖尿病
1.7% 血糖正常
5.5 已有糖尿病
4.5 血糖正常
14% 9%
已有糖尿病
血糖正常
Clement S. Cleve Clin J Med 2007, 74(2):111-112, 114-120
中国糖尿病患病率
中国糖尿病并发症患病率
1.N Engl J Med 2010;362:1090-1101. 2.JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-959.
主要内容