病历交接
医院交接管理制度
医院交接管理制度一、概述医院交接管理制度旨在规范医院各部门之间的交接工作，确保信息的流通畅通、病人照顾无缝衔接，提高医疗质量和安全性。
二、交接责任人1. 病区护士长：负责病区内交接工作的组织和协调。
2. 科室主任：负责本科室交接工作的监督和指导。
3. 医疗记录员：负责记录交接内容和相关病人信息。
三、交接内容1. 病人信息：包括病历、诊断结果、医嘱等。
2. 治疗任务：包括正在进行的治疗计划和需要特别注意的治疗进程。
3. 病人需求：包括病人的个人喜好、饮食需求以及特殊护理要求。
4. 重要事件和问题：包括病人出现的状况变化、药物反应、医疗意外事件等。
四、交接形式1. 班次交接：每天交接前后对接。
- 交接前：上班人员与下班人员一同查看病人信息、医嘱等。
- 交接后：上班人员向下班人员汇报巡视情况、病人状态等。
2. 手术交接：术前、术中和术后的病人照顾衔接。
- 术前：手术室和病房护士交接，核对手术室及手术器械准备情况。
- 术中：手术室护士与手术团队交接，汇报手术进程和病人状态。
- 术后：手术室护士向病房护士交接病人及手术后需注意事项。
3. 科室转诊交接：患者从一个科室转到另一个科室的交接。
- 交接前：转出科室医生向接诊科室医生提供转诊前病历、患者状态及治疗计划等信息。
- 交接后：接诊科室医生核对病人信息，确保治疗顺利衔接。
五、交接流程1. 准备环节：- 交接人员准备病人交接记录表。
- 核对病人信息、医嘱、治疗计划和其他相关资料。
- 确认交接内容与流程，明确工作重点。
2. 交接环节：- 交接人员按照预定的流程逐项交接，确保无遗漏。
- 交接内容应简明扼要，重点突出。
- 接班人员在交接过程中提出疑问和需要进一步了解的事项。
3. 确认环节：- 接班人员确认所接收到的信息是否准确无误。
- 如有问题或疑虑，及时向上级领导或相关部门进行沟通和反馈。
六、注意事项1. 交接人员要保持高度的责任心和专业素养，确保交接信息的准确性和流畅度。
转诊患者病情和病历资料交接制度
病情病历资料交接制度一. 转科病情病历资料交接制度当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。
对需转科治疗的病员，应告知转诊、专科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。
对不适宜转诊转科的病员，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。
转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写《转科记录》，按照预定时间转科。
普通病人由责任护士／值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。
转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，具体操作按照《病人转运规程》和《危重病人转运规程》执行。
接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，根据《医嘱制度》开出转科医嘱。
并按照《病历书写规程》要求写好转入记录。
转科时药物处理病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交／接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。
病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带人的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药学部各调剂室统一处理。
对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药学部各调剂室回收统一销毁并做好记录。
病案要求1.5.1病人入院2 小时以内转科者，转出科应在门诊病历上作记录，不必写住院病案，转科后由转入科写住院病案。
如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。
同时在门诊病历上详细记录抢救治疗情况。
1.5.2病人入院后超过2 小时转科者，均由转出科医生写“住院病历”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。
转诊患者病情和病历 交接制度
病情病历资料交接制度一.转科病情病历资料交接制度当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。
对需转科治疗的病员，应告知转诊、专科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。
对不适宜转诊转科的病员，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。
转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写《转科记录》，按照预定时间转科。
普通病人由责任护士／值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。
转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，具体操作按照《病人转运规程》和《危重病人转运规程》执行。
接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，根据《医嘱制度》开出转科医嘱。
并按照《病历书写规程》要求写好转入记录。
转科时药物处理病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交／接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。
病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带人的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药学部各调剂室统一处理。
对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药学部各调剂室回收统一销毁并做好记录。
病案要求1.5.1病人入院2小时以内转科者，转出科应在门诊病历上作记录，不必写住院病案，转科后由转入科写住院病案。
如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。
同时在门诊病历上详细记录抢救治疗情况。
1.5.2病人入院后超过2小时转科者，均由转出科医生写“住院病历”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。
医院病房交接班记录
医院病房交接班记录交接班记录是医院病房日常工作中非常重要的一环，它记录了医护人员在交接班时所需传递的关键信息，以确保患者的连续护理和医疗安全。
以下是一份标准格式的医院病房交接班记录，详细描述了交接班时需要包含的内容。
日期：2022年11月15日交接时间：上午8:00 - 8:30交接人员：护士A（交班），护士B（接班）1. 患者基本信息：- 房间号：病房A-101- 姓名：李某某- 年龄：60岁- 性别：女性- 住院号：1234562. 重要医嘱：- 静脉输液：生理盐水250ml，速度20滴/分钟，继续至明天上午8点。
- 口服药物：阿司匹林100mg，每日一次，早餐后服用。
- 体位护理：卧床休息，每2小时翻身一次。
3. 特殊情况：- 患者昨晚有一次呕吐，无发热、腹痛等其他不适症状。
- 尿量正常，尿液颜色黄，无血尿及排尿困难。
- 大便正常，每日一次，无明显异常。
4. 需要注意的事项：- 患者家属今天上午10点将来病房探望，请提前告知患者。
- 患者有轻度失眠症状，晚上10点后给予安眠药，避免过度依赖。
5. 需要完成的任务：- 早晨测量患者体温、脉搏、呼吸、血压，并记录到病历中。
- 患者于上午9点进行康复训练，请确保及时安排康复师到病房。
6. 其他信息：- 患者饮食需求：普食，低盐，低脂，高纤维。
- 患者病情稳定，无需转科或手术安排。
交接班记录提供了一个清晰的信息传递渠道，确保新班次的医护人员能够了解患者的病情和治疗计划。
这样的记录不仅有助于提高医疗质量，还能避免因信息传递不畅而导致的错误和疏漏。
医院病房交接班记录的准确和详细对于患者的安全和护理至关重要。
住院医生交接班记录
住院医生交接班记录日期：xxxx年xx月xx日时间：早上7:00-7:301.交接人：A医生（上一个手术室住院医生）2.接班人：B医生（接替A医生的手术室住院医生）患者情况：1.患者A：年龄68岁，性别男，主要疾病：冠心病。
昨天完成冠状动脉搭桥手术，目前处于术后第一天康复期。
生命体征稳定，无明显不适。
2.患者B：年龄52岁，性别女，主要疾病：胃癌。
昨天完成胃部切除手术，目前处于术后第一天恢复期。
需密切监测手术切口情况、引流情况以及术后并发症。
3.患者C：年龄40岁，性别男，主要疾病：脑出血。
昨天转入重症监护室，目前处于昏迷状态。
需监测颅内压、血压、呼吸情况，并按时间表执行护理措施。
4.患者D：年龄72岁，性别女，主要疾病：肺炎。
入院后经过积极治疗，近期病情稳定，但还需注意氧饱和度、体温等指标的监测。
特殊情况及处理：1.患者A的标本结果显示血培养阳性，已更换药物治疗，并请微生物科会诊，等待进一步指导。
2.患者B手术切口无渗液，引流量稳定，暂无感染迹象。
但需密切观察术后并发症，如恶心、呕吐等。
3.患者C转科后病情变化不大，仍处于昏迷状态，暂无特殊情况。
4.患者D氧饱和度波动较大，考虑常规化验及胸部CT排查肺部感染的可能性，并请呼吸内科会诊。
药物治疗情况：1.患者A：予以抗生素治疗，具体药物见病历笔记。
2.患者B：暂无特殊药物治疗。
3.患者C：给予口服抗凝治疗，具体药物见病历笔记。
4.患者D：口服抗生素治疗进行中，具体药物见病历笔记。
其他问题及交接事项：1.患者A：如无特殊情况，计划于明天拆线并安排康复科转诊。
2.患者B：如果手术切口无明显感染迹象，明天考虑进行引流管拔除，并根据病情安排后续治疗。
3.患者C：需密切关注颅内压的变化，工作交接给重症监护室医生负责。
4.患者D：根据病情进展，持续观察并及时调整药物治疗方案。
未解决问题和下班事项：1.需要跟进患者A血培养结果及微生物科会诊的意见，根据检测结果调整抗生素治疗方案。
患者转诊专科病情和病历等资料交接制度1
患者转诊专科病情和病历等资料交接制度1患者转诊、专科病情和病历等资料交接制度1转科及转院病情病历资料交接制度一.转科病情病历资料更替制度1.1当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。
对需转科治疗的病员，应告知转诊、专科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。
对不适宜转诊转科的病员，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。
1.2转科前，由主管医生送出转科医嘱，顺利完成本科所有处理记录，并书写《转科记录》，按照原订时间转科。
普通病人由责任护士／值守护士吃饭送至转至科室，危重病人按《危重病人中转规程》处置。
1.3转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，具体操作按照《病人转运规程》和《危重病人转运规程》执行。
接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，根据《医嘱制度》开出转科医嘱。
并按照《病历书写规程》要求写好转入记录。
1.4转科时药物处理病人转科时，转回出来科室及转至科室负责管理病人更替的护士，应当将病人在办理手续科室当日尚未采用回去的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科更替记录单》“缴／直奔患者所带物品栏”中详尽记录并搞好药品更替。
病人转至后，转至科室医生应当详尽介绍病人在办理手续科室的用药情况及转至时所拎人的药品情况，根据病情下发转至医嘱时，临时医嘱特别注意采用病人转科时所带人的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药学部各调剂室统一处理。
对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药学部各调剂室回收统一销毁并做好记录。
1.5病案要求1.5.1病人入院2小时以内转科者，办理手续科应在门诊病历上为记录，不必写下住院病案，转科后由转至科写下住院病案。
如果病情危重，应当在本科按疾病用药规范及时救治化疗，不要诊疗，并恳请有关科室诊治，等待病情平衡后再诊疗。
医院出院病历归档管理规定
医院出院病历归档管理规定一、我院实行病历7 日归档制度。
即病历在病人出院后7 日之内归入病案室。
二、病案归档方式为：病案室工作人员每日14：00 到病区收取出院病历，并在病历交接本签字。
病案室负责对未在规定时间归档病历执行催收。
要求注明病历未能及时归档原因，除特殊原因外一并计入惩罚制度。
病区接到催收病历电话后需在 2 日内将未及时归档的病历送至病案室。
病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后第 2 日送交病案室。
三、病历要求：1、完整性及排列顺序。
应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15 个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照附件“归档病历排列顺序”进行排列。
2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。
病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。
3、保证检查及化验报告单的完整。
病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。
4、保证护理记录文书的完整。
病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。
四、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。
待报告单出来后，当日送到病案室。
五、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。
病历启封后，科室应整理病历再进行归档。
六、本规定自2018 年1 月1 日起施行。
深圳天伦医院病案室2017 年12 月28 日附件：出院（归档）病历排序（一）住院病历首页（二）出院记录（死亡记录、24h 内入出院记录、24h 内死亡记录）（三）入院记录（再次或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排）1、首次病程记录、日常病程记录术前小结产前检查胎动图催产素点滴记录表分娩记录及产程图（有手术者按照以下顺序）手术记录手术安全核查表手术风险评估表麻醉术前访视记录麻醉记录麻醉术后访视记录（五）知情同意书1、授权委托书2、手术知情同意书3、麻醉同意书4、输血治疗知情同意书5、特殊检查知情同意书6、病危（重）通知书7、其它知情同意书（按时间顺序排）8、自动出院告知书（六）辅助检查报告单（顺序排）1、病理报告单2、医学影像检查报告（包括超声、X 线、CT、磁共振、内镜、核素、造影、心电图等检查报告单）3、化验报告单4、输血检验报告单（七）医嘱单（顺序排）1、长期医嘱单2、临时医嘱单（八）护理记录（顺序排）（九）体温单（顺序排）（十）住院病历评分表（十一）新生儿记录（十二）其他资料。
病历上交通知
商都县医院关于
出院病历回收规定的通知
各临床科室：
为进一步加强本院病案管理，保证病历资料客观完整及保障患者权益，结合本院实际情况，特制定本规定：
一、病案室病案管理人员每周一到病区收集出院病历，与病区护士长进行病历交接，详细检查核对，对不合格、不完善病历，病案管理人员有权拒绝签收。
科室应及时整改完善并于次日送回病案室，逾期不送者，对当事人进行相应处罚。
二、根据本院实际情况，出院病历7日内，返回病案室。
每份病历超过期限1日，对相关医生进行相应处罚。
三、病案管理人员于每周一按时到病区收集病历。
五、本规定自公布之日起执行。
医务科
2013年11月1日。
转科转院病情和病历资料交接制度
额尔古纳市人民医院转科及转院病情病历资料交接制度一、转科病情病历资料交接制度1.对需转科医治的患者，主管医师应履行知情同意手续，做好相应准备。
（1）.转科前，转出科室应完成医疗文书，依照预按时间转科，医务人员陪送到转入科室。
（2）.转科后，两边科室医务人员要对患者的病情进行交接。
（3）. 转科时药物处置：患者转科时，转交接科室护士应将患者在转出科室当日尚未利用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交／接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。
患者转入后，转入科室医师应详细了解患者在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，按照病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意利用患者转科时所带人的药品，对于不可继续利用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药剂科统一处置。
对存在质量隐患不可作退费处置的药品，由药剂科回收统一销毁并做好记录。
2. 病案要求（1）. 患者入院2小时之内转科者，转出科应在病程记录上作记录，没必要写入院记录，转科后由转入科写入院记录。
若是病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救医治，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。
同时在病程记录上详细记录抢救医治情况。
（2）.患者入院后超过2小时转科者，均由转出科医生写“住院病历”、“第一次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。
除特别紧急情况外，转科前必需完成“转科记录”，“转入记录”应在患者转入科室后8小时内完成。
（3）.住院2天(含2天)以上转科者，转出科须写主治医师查房记录。
（4）.住院3天(含3天)以上转科者，转出科须写副主任医师查房记录。
3. 转科后的病案排列顺序（1）.住院期间：按转入科(现科)的“转入记录”、“病程记”，转出科(前科)的“转出记录”、“住院病历”“第一次病程记录”、“病程记录”顺序排列，其余项目按《病历书写大体规范》执行。
（2）.出院时：病历排序按《病历书写大体规范》执行。
4. 转科前所写病案的质量由转出科负责，转科后所写病案的质量由转人科负责。
转科及转院病情病历资料交接制度
转科及转院病情病历资料交接制度一、转科病情病历资料交接制度1、对需转科治疗的患者，主管医师应履行知情同意手续，做好相应准备。
2、转科前，转出科室应完成医疗文书，按照预定时间转科，医务人员陪送到转入科室。
3、转科后，双方科室医务人员要对患者的病情进行交接。
4、转科时药物处理：患者转科时，转交接科室护士应将患者在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交／接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。
患者转入后，转入科室医师应详细了解患者在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用患者转科时所带人的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药剂科统一处理。
对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药剂科回收统一销毁并做好记录。
5、病案要求（1）患者入院2小时以内转科者，转出科应在病程记录上作记录，不必写入院记录，转科后由转入科写入院记录。
如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。
同时在病程记录上详细记录抢救治疗情况。
（2）患者入院后超过2小时转科者，均由转出科医生写“住院病历”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。
除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录”，“转入记录”应在患者转入科室后8小时内完成。
（3）住院2天(含2天)以上转科者，转出科须写主治医师查房记录。
（4）住院3天(含3天)以上转科者，转出科须写副主任医师查房记录。
（5）转科后的病案排列次序住院期间：按转入科(现科)的“转入记录”、“病程记”，转出科(前科)的“转出记录”、“住院病历”“首次病程记录”、“病程记录”次序排列，其余项目按《病历书写基本规范》执行。
出院时：病历排序按《病历书写基本规范》执行。
（6）转科前所写病案的质量由转出科负责，转科后所写病案的质量由转人科负责。
病案质控由转入科统一负责。
各科交接病人制度与流程
各科交接病人制度与流程为了保障患者的医疗安全，提高医疗质量，各科室之间需要进行病人的交接工作。
下面将介绍各科交接病人的制度与流程。
一、交接病人制度的目的和意义交接病人制度的目的是确保患者在不同科室之间的平稳过渡，避免信息传递不准确，减少病人在转科过程中可能出现的意外和病情变化。
同时，交接病人制度也有助于增强各科室之间的沟通合作，提高医疗质量和工作效率。
二、交接病人的流程交接病人的流程主要包括以下几个环节：1.认识病人：接班医生需要与离任医生一同到患者的病房或病床旁，了解患者的基本情况，包括姓名、性别、年龄、住院号等，并核对患者的身份信息。
2.病情了解：接班医生需要了解患者的主要病情和诊断结果、治疗计划、用药情况等，并与离任医生进行交流确认。
同时，还需要了解患者的近期病史，包括手术史、过敏史、家族史等。
3.查阅相关资料：接班医生需要仔细查阅患者的病历资料，包括入院记录、各科室的检查报告、治疗记录、过敏史等，以便全面了解病情和治疗过程。
4.分析评估：接班医生需要根据患者的病情资料，对患者进行综合评估，并制定合理的治疗方案。
若有需要，接班医生也可以与离任医生进行交流讨论，寻求意见和建议。
5.沟通交流：接班医生需要与离任医生进行交流，确认病人的治疗过程和计划，可以询问离任医生的意见和建议，确保病情的连续性和稳定性。
6.记录交接内容：接班医生需要将交接过程的内容进行记录，包括病人的基本信息、病情资料、交流内容和讨论结果等。
这些记录可以作为以后工作的参考依据，并有助于责任的明确和风险的控制。
7.患者告知：接班医生需要向患者及其家属进行详细的告知，包括病人的病情变化、治疗计划、用药指导等，以便患者和家属了解并配合治疗工作。
8.双向确认：接班医生和离任医生需要进行双向确认，确保交接的内容和结果无误，并针对疑问或不确定的地方进行澄清和解释。
9.接班医生的责任：接班医生需要在接班后继续关注患者的病情变化，密切观察治疗效果，及时调整治疗计划。
手术患者交接制度
手术患者交接制度作为医疗机构的一项重要操作规范，手术患者交接制度对于确保患者的手术安全具有至关重要的作用。
该制度主要涉及手术前、手术中和手术后的患者交接过程，旨在保障患者的连续护理和顺利的术后恢复。
以下是手术患者交接制度的详细内容。
一、手术前的交接1.病史沟通：接班护士应详细了解患者的病史情况，包括疾病诊断、用药情况、过敏史等，特别是与手术相关的疾病或禁忌症。
2.术前准备：接班护士应确认手术准备工作是否完成，如查房、血常规、心电图、X光等，确保手术顺利进行。
3.饮食禁忌：接班护士应告知术前禁食的时间和内容，以确保患者正常术前禁食。
4.皮肤准备：接班护士应了解术前是否完成了皮肤准备，如剃毛、洗澡等，以防止手术感染。
5.心理关怀：接班护士应与患者沟通，解答其相关疑虑和焦虑，提供必要的心理支持。
二、手术中的交接1.术前核对：手术室护士与接班护士核对患者相关信息，包括姓名、日期、手术部位等，确保患者身份正确。
2.安全核查：手术室护士向接班护士交代手术中的安全要点，如气道管理、体位调整、监测仪器使用等，确保手术过程中的安全。
3.药物核对：手术室护士向接班护士确认手术过程中用药的情况，包括药物名称、剂量、给药时间等，避免药物错误。
4.交班记录：手术室护士应将手术中的重要事项记录下来，包括出血量、输液情况、手术过程中出现的问题等，为接班护士提供参考信息。
三、手术后的交接1.术后情况：手术室护士向接班护士交代患者的术后情况，包括手术部位的处理、护士需要注意的事项等，确保术后护理的连续性。
2.术后监测：手术室护士向接班护士交代术后监测项目，如生命体征、意识状态、排尿情况等，确保对患者的及时观察和反应。
3.术后护理：手术室护士向接班护士交代术后护理措施，如疼痛管理、伤口护理、协助转床等，确保术后护理的正确执行。
4.转出准备：手术室护士应配合接班护士完成患者的转出准备工作，包括病历整理、医嘱执行情况核查等，保证患者平稳转出。
转科转院病情和病历资料交接制度
额尔古纳市人民医院转科及转院病情病历资料交接制度一、转科病情病历资料交接制度1.对需转科治疗的患者，主管医师应履行知情同意手续，做好相应准备。
〔1〕.转科前，转出科室应完成医疗文书，按照预定时间转科，医务人员陪送到转入科室。
〔2〕.转科后，双方科室医务人员要对患者的病情进行交接。
〔3〕. 转科时药物处理：患者转科时，转交接科室护士应将患者在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在?患者转科交接记录单?“交／接患者所带物品栏〞中详细记录并做好药品交接。
患者转入后，转入科室医师应详细了解患者在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用患者转科时所带人的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药剂科统一处理。
对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药剂科回收统一销毁并做好记录。
2. 病案要求〔1〕. 患者入院2小时以内转科者，转出科应在病程记录上作记录，不必写入院记录，转科后由转入科写入院记录。
如果病情危重，应在本科按疾病诊疗标准及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。
同时在病程记录上详细记录抢救治疗情况。
〔2〕 .患者入院后超过2小时转科者，均由转出科医生写“住院病历〞、“首次病程记录〞、相应的“病程记录〞及“转科记录〞。
除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录〞，“转入记录〞应在患者转入科室后8小时内完成。
〔3〕.住院2天(含2天)以上转科者，转出科须写主治医师查房记录。
〔4〕.住院3天(含3天)以上转科者，转出科须写副主任医师查房记录。
3. 转科后的病案排列次序〔1〕.住院期间：按转入科(现科)的“转入记录〞、“病程记〞，转出科(前科)的“转出记录〞、“住院病历〞“首次病程记录〞、“病程记录〞次序排列，其余工程按?病历书写根本标准?执行。
〔2〕.出院时：病历排序按?病历书写根本标准?执行。
4. 转科前所写病案的质量由转出科负责，转科后所写病案的质量由转人科负责。
转科、转院病情病历资料交接制度
转科、转院病情病历资料交接制度Ⅰ目的规范转院标准，统一转院流程，保证患者治疗的连续性，使患者得到最佳的诊疗服务。
Ⅱ范围适用于临床医师、护士。
Ⅲ制度一、转科病情病历资料交接制度（一）当主管医师发现患者患有其他专业的疾病并需转科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查，对需要转科治疗的患者，应告知转诊、转科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机，对不适宜转诊转科的患者，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。
（二）转科前，由主管医师开具转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写《转科记录》，按照预定时间转科，普通患者由责任护士/值班护士陪送到转入科室，危重患者由医护人员陪送转入科室。
（三）转科后，双方科室医护人员要对患者的病情进行交接，接诊后医师、护士应立即查看患者，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医师在患者转入开出转科医嘱，并按照《病历书写基本规范》要求写好转入记录。
（四）转科时药物处理患者转科时，转出科室及转入科室负责患者交接的护士，应将患者在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交接患者所有物品栏”中详细记录并做好药品交接。
患者转入后，转入科室医师应详细了解患者在转出科室的用药情况及转入时所带入的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用患者转科时所带入的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室医师负责在当日书写退药处方交予药学部处理，对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药学部回收统一销毁并做好记录。
二、转院病情病历资料交接制度（一）限于本院技术和设备条件，对不能诊治的患者，院内会诊及院外专家会诊后由科主任提出，主管医师填写转院申请表，经医务科或医疗总值班审批，报请院长或业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
（二）决定转院后，转出科室管床医师应先与患者和家属讲明转院原因。
住院病历交接记录
住院病历交接记录日期：____年____月____日交接科室：____________________接班医生：____________________交班医生：____________________1.患者基本信息：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________住院号：____________________入院日期：____________________入院诊断：____________________2.病情概述：患者入院时的主要症状和体征：____________________入院后的病情变化：____________________目前病情稳定与否：____________________目前主要问题及治疗计划：____________________3.过去病史：既往病史：____________________药物过敏史：____________________家族史：____________________4.体格检查：体温：____________________心率：____________________呼吸：____________________血压：____________________其他体征：____________________ 5.实验室检查：血常规：____________________尿常规：____________________生化指标：____________________影像学检查：____________________其他检查：____________________ 6.治疗措施：给药：____________________非药物治疗：____________________特殊护理：____________________7.诊断与治疗计划：主要诊断：____________________次要诊断：____________________治疗计划：____________________8.注意事项：饮食：____________________活动：____________________安全：____________________护理：____________________9.其他事项：需要特别关注的问题：____________________重要的随访事项：____________________需要关注的医嘱：____________________10.接班医生签名：____________________交班医生签名：____________________备注：在交接记录中，应详尽准确地记录患者的基本信息、病情概述、过去病史、体格检查、实验室检查结果、治疗措施、诊断与治疗计划、注意事项等内容。
转科转院病情和病历资料交接制度
额尔古纳市人民医院转科及转院病情病历资料交接制度一、转科病情病历资料交接制度1.对需转科治疗的患者，主管医师应履行知情同意手续，做好相应准备.（1）。
转科前，转出科室应完成医疗文书，按照预定时间转科，医务人员陪送到转入科室。
（2).转科后,双方科室医务人员要对患者的病情进行交接。
（3）. 转科时药物处理：患者转科时，转交接科室护士应将患者在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交／接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。
患者转入后,转入科室医师应详细了解患者在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用患者转科时所带人的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药剂科统一处理。
对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药剂科回收统一销毁并做好记录.2。
病案要求（1)。
患者入院2小时以内转科者，转出科应在病程记录上作记录，不必写入院记录，转科后由转入科写入院记录。
如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗,不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。
同时在病程记录上详细记录抢救治疗情况。
（2)。
患者入院后超过2小时转科者,均由转出科医生写“住院病历"、“首次病程记录"、相应的“病程记录”及“转科记录”。
除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录"，“转入记录"应在患者转入科室后8小时内完成。
(3）.住院2天(含2天）以上转科者,转出科须写主治医师查房记录。
（4）.住院3天（含3天）以上转科者，转出科须写副主任医师查房记录。
3. 转科后的病案排列次序（1）.住院期间：按转入科(现科）的“转入记录"、“病程记",转出科（前科）的“转出记录”、“住院病历”“首次病程记录"、“病程记录”次序排列，其余项目按《病历书写基本规范》执行.（2）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一.转科病情病历资料交接制度
1.1 当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。
对需转科治疗的病员，应告知转诊、专科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。
对不适宜转诊转科的病员，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。
1.2转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写《转科记录》，按照预定时间转科。
普通病人由责任护士／值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。
1.3转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，具体操作按照《病人转运规程》和《危重病人转运规程》执行。
接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，根据《医嘱制度》开出转科医嘱。
并按照《病历书写规程》要求写好转入记录。
1.4转科时药物处理
病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交／接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。
病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带人的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药学部各调剂室统一处理。
对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药学部各调剂室回收统一销毁并做好记录。
1.5 病案要求
1.5.1病人入院2小时以内转科者，转出科应在门诊病历上作记录，不必写住院病案，转科后由转入科写住院病案。
如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。
同时在门诊病历上详细记录抢救治疗情况。
1.5.2病人入院后超过2小时转科者，均由转出科医生写“住院病历”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。
除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录”，“转入记录”应在病人转入科室后8小时内完成。
1.5.3住院2天(含2天)以上转科者，转出科须写主治医师查房记录。
1.5.4住院3天(含3天)以上转科者，转出科须写副主任医师查房记录。
1.5.5转科后的病案排列次序
1.5.1.1 住院期间：按转入科(现科)的“转入记录”、“病程记录”，转出科(前科)的“转出记录”、“住院病历” “首次病程记录”、“病程记录”次序排列，其余项目按《病历书写规程》执行。
1.5.1.2出院时：按“住院病历”、“首次病程记录”、前科的“病程记录”、“转出记录”、“转入记录”、现科的“病程记录”次序排列，其余项目按《病历书写规范》执行。
1.5.6转科前所写病案的质量由转出科负责，转科后所写病案的质量由转人科负责。
病案质控由转入科统一负责。
如转科前所写病案需补充和修改，转入科应及早通知转出科，转出科须在病人出院前完成补充和修改。
1.5.7转科途中的任何病情变化及与转科过程有关的任何特别情况，应记录在《患者转科交接记录单》中，转科病历记录应随病人同时转移。
二.转院病情病历资料交接制度
2.1医院因限于技术和设备条件，无法满足病人的医疗需求者；病人已完成主要治疗须转当地医院就近进行康复治疗者；病人因为交通、医疗保险支付或其他原因要求转院治疗者；需要转专科医院治疗的传染性疾病、精神性疾病或其他疾病。
对不能诊治的病人，如需转往外院诊治，由科内讨论或由科主任提出，报请医务部批准，由医务部(或总值班)与转入医院联
系，确认接收医院有满足诊疗的条件和技术能够满足病人进一步医疗服务需求，征得同意后，主管医生准备好出院小结的副本，方可转院。
2.2 病人情况不允许转院时的处理：病人转院应符合指征，病人情况未稳定或病人在转院途中可能出现病情加重甚至有导致生命危险时，不宜转院，待病情稳定或危险过后，再行转院。
转院时应派医护人员护送。
若病情不宜转院，而病人或家属坚决要求转院，按照“患者知情同意”的要求，在《危重患者转运知情同意书》上签字。
2.3转院应征求病人及家属意见，向其交待注意事项、安排好病人交通。
转院时由科室联系急诊科派出救护车运送病人。
2.4根据病人情况安排具有相应资历的合格医生、护士负责转运。
经治医生负责写好详细病历摘要，办好有关手续，转诊病历内容包括：病人转院时的病情、治疗经过、有关诊断性检查的情况、诊断、转院理由、接诊医疗机构的名称及同意接收病人的相关记录、转院后的医疗需求，转诊途中的病情变化及救治、与转诊有关的任何特别情况应记录在《转诊记录单》中，一式两份，一份随病人同时转移，另一份归档到住院病历。
到达接收医院后，双方医护人员进行病人病情等交接，并签名确认。
2.5未经科主任同意和医务部批准，病人家属、单位要求转院者，按自动出院处理。
2.6医务部负责对经常接收转院病人的医院条件进行评估，并与之达成口头或书面协议。