上海市小城镇医疗保险费用结算
上海市医疗保险局关于小城镇社会保险参保人员使用《上海市社会保障卡》就医和结算医疗费用的通知
上海市医疗保险局关于小城镇社会保险参保人员使用《上海市社会保障卡》就医和结算医疗费用的通知
文章属性
•【制定机关】上海市医疗保险局
•【公布日期】2004.04.20
•【字号】
•【施行日期】2004.05.01
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】农村社会保险
正文
上海市医疗保险局关于小城镇社会保险参保人员使用《上海市社会保障卡》就医和结算医疗费用的通知
各有关单位：
从2004年5月1日起，参加小城镇医疗保险和小城镇社会保险门急诊补充保险（简称镇保门急诊补充保险）的参保人员应持《上海市社会保障卡》（简称社保卡）作为定点医疗机构就医、定点零售药店购药和结算医疗费用的凭证。
因各种原因没有领到社保卡的参保人员，可到各区、县街道社保卡补换卡服务网点申领“镇保人员专用临时卡”（简称临时卡，样张附后）；也可到单位所在地的区、县医保事务中心申领《社会保障卡（医疗保险专用）》（简称医保卡），临时卡和医保卡也可作为定点医疗机构就医、定点零售药店购药和结算医疗费用的凭证。
特此通知
上海市医疗保险局
二〇〇四年四月二十日。
上海城乡居民基本医疗保险费用结算表申报表和区汇总表
附件2上海市城乡居民基本医疗保险费用结算表、申报表和区县汇总表的填写说明一、填写依据（一）定点医疗机构定点医疗机构根据城乡居民的医疗保险凭证和门诊急诊医疗费用收据，填写《上海市城乡居民门诊急诊费用医疗机构结算表》（沪城乡居保1-1号表）。
定点医疗机构根据城乡居民的医疗保险凭证、住院或急诊观察室留院观察医疗费用专用收据等资料，填写《上海市城乡居民住院费用医疗机构结算表》（沪城乡居保1-2号表）和《上海市城乡居民（大学生）住院费用医疗机构结算表》（沪城乡居保1-3号表）。
定点医疗机构根据门诊急诊和住院申报结算资料，填写《上海市城乡居民基本医疗保险结算申报表》和《上海市城乡居民（大学生）基本医疗保险结算申报表》。
（二）区县医保中心1．定点医疗机构结算费用区县汇总表⑴ 区县医保中心汇总各申报单位的《上海市城乡居民门诊急诊费用医疗机构结算表》，填写《上海市城乡居民门诊急诊费用医疗机构结算区县汇总表》（沪城乡居保2-1号表）。
⑵ 区县医保中心汇总各申报单位的《上海市城乡居民住院费用医疗机构结算表》和《上海市城乡居民（大学生）住院费用医疗机构结算表》，填写《上海市城乡居民住院费用医疗机构结算区县汇总表》（沪城乡居保2-2号表）和《上海市城乡居民（大学生）住院费用医疗机构结算区县汇总表》（沪城乡居保2-3号表）。
2．零星报销汇总表和申报表区县医保中心根据零星报销的有关资料，填写《上海市城乡居民基本医疗保险费用零星报销汇总表》、《上海市城乡居民（大学生）基本医疗保险费用零星报销汇总表》和《上海市城乡居民基本医疗保险零星报销结算申报表》、《上海市城乡居民（大学生）基本医疗保险零星报销结算申报表》。
二、填写说明（一）结算表1．各表右上角编号的填写方法：填表医疗机构医保编码（9位）、申报年月（4位）、流水号（3位）。
2．各表表头下方的年份与月份指申报费用的年份和月份。
3．各表中“凭证编码”栏填写城乡居民的医疗保险凭证编码。
小城镇社会保险里也有医疗保险
小城镇社会保险里也有医疗保险
小城镇社会保险里也有医疗保险咨询员：根据规定，用人单位按规定足额缴费后，从缴费的次月起，从业人员发生住院(含急诊观察室留院观察)、门诊大病(即：在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤门诊化学治疗和放射治疗、精神病治疗)的，可以享受医疗保险待遇。
小城镇医保基金支付的从业人员住院医疗费用，设起付标准。
在一个医疗保险年度内，第一次起付标准为上年度全市职工年平均工资60%的10%；第二次及其以上起付标准为上年度全市职工年平均工资60%的5%。
从业人员每次住院费超过起付标准以上的部分，由医保基金支付70%，其余部分由从业人员自负。
医保基金支付的从业人员门诊大病所发生的医疗费用，不设起付标准。
所发生的医疗费用，由医保基金支付70%，其余由从业人员自负。
上海市医疗保险局关于本市小城镇医疗保险和小城镇社会保险门急诊补充保险有关结算事项的补充通知
上海市医疗保险局关于本市小城镇医疗保险和小城镇社会保险门急诊补充保险有关结算事项的补充通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2004.04.20•【字号】沪医保[2004]51号•【施行日期】2004.04.20•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文上海市医疗保险局关于本市小城镇医疗保险和小城镇社会保险门急诊补充保险有关结算事项的补充通知（沪医保[2004]51号）各区县医保办、医保事务中心、各定点医疗机构及定点零售药店：从2004年5月1日起，参加小城镇医疗保险(以下简称镇保)和小城镇社会保险门急诊补充保险(简称镇保门急诊补充保险)的人员将持社会保障卡(简称社保卡)就医，就医所发生的医疗费实施网上结算。
现就有关结算事项补充通知如下：一、关于小城镇医疗保险从2004年5月1日起，参保人员进行住院或者急诊观察室留院观察(简称急观)、转诊、门诊大病医疗时，应持社保卡至单位所在地的区、县医保中心办理登记手续并取得登记证明。
参保人员在单位所在地区、县范围内定点医疗机构住院或者急观、门诊大病医疗的，不再实行持记账凭证就医和记账，改为持社保卡及登记证明就医。
属于镇保基金支付的医疗费用，由定点医疗机构向其所在的区、县医保中心申请结算。
参保人员转院至单位所在区、县范围外定点医疗机构住院或者急观、门诊大病的，仍使用转院凭证，所发生的医疗费用由本人现金支付后持社保卡到单位所在的区、县医保中心申请零星报销。
为保证2004年5月1日以后镇保医疗费用的正常结算，各定点医疗机构应通知目前正住院或者急观、门诊大病医疗的参保人员，至单位所在的区、县医保中心办理重新登记手续并取得登记证明。
经登记后，上述参保人员在5月1日之前未结算的住院或者急观医疗费，在出院时一并结算。
在2004医保年度内，5月1日前已出院并支付过本医保年度第一次起付标准医疗费用的参保人员，其5月1日以后又住院或急观治疗的，起付标准仍按第一次起付标准支付，事后由参保人员凭医疗费收据及相关资料到单位所在地的区、县医保中心按第二次起付标准的规定申请报销。
上海居民医保
上海居民医保上海居民医保是指上海市建立的一种社会医疗保障制度，旨在保障上海市居民的医疗需求，提高全民健康水平，实现社会公平和可持续发展。
本文将介绍上海居民医保的基本情况、政策内容和运行机制，以及未来可能的发展方向。
上海居民医保的基本情况主要包括覆盖人口、参保标准和保障范围。
根据统计数据，截至目前，上海居民医保已经覆盖了全市近2500万常住人口，其中包括城镇职工、城乡居民以及城市居民等各类人群。
参保标准主要针对居民的户籍、缴费能力和年龄等因素进行区分。
保障范围涵盖了基本医疗保险、大病保险和门诊慢性病保险等多个方面，以满足不同居民的医疗需求。
上海居民医保的政策内容主要包括个人缴费、医疗费用报销和医疗服务供给等方面。
个人缴费分为个人缴费和政府代缴两部分，个人缴费主要依据个人的缴费能力和参保标准，政府代缴则是通过财政资金对特定人群进行补贴。
医疗费用报销是指居民在享受医疗服务后，按照一定比例进行报销，以减轻居民的经济负担。
医疗服务供给则是指通过基层医疗机构和定点医疗机构提供医疗服务，以确保居民享有基本医疗服务的权益。
上海居民医保的运行机制主要包括参保登记、费用结算和管理监督等方面。
参保登记是指居民通过支付一定的个人缴费，完成参保手续，并获得相应的医保卡。
费用结算是指居民在医疗服务过程中，通过医保卡进行费用结算，并享受相应的费用报销。
管理监督则是指各级医保机构对医保资金的使用进行管理和监督，以确保医保制度的公平性和可持续性。
未来，上海居民医保可能在以下几个方面进行发展。
首先，需要进一步完善医保政策，提高保障范围和报销比例，以满足居民对医疗服务的需求。
其次，需要推进医保信息化建设，提高医保管理的效率和准确性，减少人为错误和不必要的费用支出。
再次，需要加强医疗服务质量的监管和评价，提高办医水平和服务意识，以满足居民对优质医疗服务的需求。
此外，还可以进一步加强与其他城市的医保合作，推动跨地区医保服务的互联互通，提高服务效率和便利性。
上海市医疗保险局关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知
上海市医疗保险局关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2003.08.07•【字号】•【施行日期】2003.08.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市医疗保险局关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知各区县医保办、医保事务中心，各定点医药机构、内部医疗机构:为了完善本市城镇职工基本医疗保险办法，我局印发了《关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知》(沪医保〔2003〕108号)，从2003年8月1日起实施。
现就该通知实施后，有关医保费用结算报表和费用统计工作的有关事项通知如下：一、费用结算的相关名称及口径(一) 分类自负基本医疗保险支付部分费用（以下简称分类给付）项目中，先由参保人员个人按规定比例或差额进行现金自付的费用，统称为“分类自负”费用，具体包括4个部分的费用：1. 使用《关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知》（沪医保〔2003〕108号）中分类给付诊疗项目、人工器官及医用材料，由个人分类自负的费用；2. 入住《关于本市非营利性医疗机构普通病房床位收费实行分等定价和医保分类给付的通知》（沪价费〔2003〕025号）中由价格管理部门统一定价的B等、C等病房，由个人分类自负的床位费与医保分类给付标准的差额费用；3. 使用《关于印发〈上海市公费医疗、劳保医疗人员药品报销范围〉第六次修订增列药品和试行降低报销比例药品名单的通知》（沪医保〔1999〕23号）中规定的16种分类给付的药品，由个人分类自负的费用；4. 市医保局今后新规定的分类给付项目，由个人分类自负的费用。
(二) 自负医保结算范围内的医疗费用，扣除“分类自负”费用后，再按基本医疗保险规定由个人自负的费用，统称为“自负”费用。
上海城乡居民医保报销标准
上海城乡居民医保报销标准一、简介上海城乡居民医保报销标准是指上海城乡居民医保制度下，对居民参保的医疗费用报销的标准。
根据上海市居民医保政策，居民参保的医疗费用报销标准由上海市人民政府和上海市卫生和计划生育委员会发布。
二、报销标准1、费用报销范围上海市居民医保报销范围包括住院费用、门诊费用、药品费用、检查费用、治疗费用、护理费用、康复护理费用、保健费用、特殊病治疗费用等。
2、报销比例上海市居民医保报销比例主要分为三类：（1）住院报销比例：一般住院费用报销比例为90%，特殊病报销比例为100%，其中，对于社会保障和城乡居民基本医疗保险参保人员，报销比例由政府财政补助提高到100%。
（2）门诊报销比例：一般门诊费用报销比例为70%，特殊病报销比例为100%，其中，对于社会保障和城乡居民基本医疗保险参保人员，报销比例由政府财政补助提高到100%。
（3）药品报销比例：一般药品报销比例为50%，特殊病报销比例为100%，其中，对于社会保障和城乡居民基本医疗保险参保人员，报销比例由政府财政补助提高到100%。
三、报销条件1、参保条件上海市居民医保报销要求参保人员必须符合《上海市居民医保条例》规定的参保条件，即：（1）具有上海市户籍；（2）达到参保年龄；（3）按规定缴纳医保费用；（4）符合其他参保条件。
2、报销条件上海市居民医保报销要求报销人员必须符合《上海市居民医保条例》规定的报销条件，即：（1）报销人员必须是上海市居民；（2）报销的医疗费用必须符合《上海市居民医保报销范围》；（3）报销的医疗费用必须符合《上海市居民医保报销比例》；（4）报销的医疗费用必须符合《上海市居民医保报销条件》。
四、实施经验上海市居民医保报销标准的实施经验表明，该标准的实施不仅有利于提高居民的医疗保障水平，而且还能够有效地降低居民的医疗费用负担。
例如，在上海市居民医保报销标准实施的前后，一位普通居民患有慢性胃炎，在接受住院治疗后，其住院费用报销比例由原来的70%提高到了90%，其自费支出由原来的3000元降低到了1800元，节省了1200元。
2023年上海医保新规定
2023年上海医保新规定2023年上海医保新规定从2023年1月1日开头，上海市将正式实施《上海市城乡居民基本医疗保险方法》(以下简称《方法》)，届时无论是城镇户籍还是农村户籍，都可参与城乡居民医疗保险。
此次上海市颁布的医保新政策，对对象范围、筹资标准、待遇水平、经办服务等都有了统一解释。
聘才网将为您介绍2023年上海医保新政策全文。
2023年上海医保新政策全文一、上海医保对象范围上海市城镇户籍和农村户籍居民，均可以参与城乡居民医保。
二、上海医保筹资标准上海市医保筹资标准，主要可以分为70岁以上人员、60—69岁人员、19—59岁人员以及中学校生和婴幼儿四个档次，其中最高筹资标准3800元，最低900元。
此次上海市医保筹资标准从原来的人均筹资不足2000元提高到3000元以上，与城镇居民保持全都。
以下是上海医保筹资标准表：人群分类总筹资标准（单位：元）其中：个人缴费标准（单位：元）财政补助标准（单位：元）70岁以上人员3800340346060-69岁人员500330019-59岁人员25006801820中学校生和婴幼儿900100800 三、上海医保待遇水平实行城乡统筹后，农村户口医保人员医疗费用超过12万元的住院费用还可以根据规定比例结算。
农村居民各级医院的住院支付比例有所提高，特殊是三级医院的医保支付比例比原来提高10%-20%，农村居民进城到大医院看病的负担减轻。
对城乡居民个人负担较重的重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗、部分精神病治疗等四类疾病，规定可由大病保险资金按规定再报销50%。
从2023年元旦起，上海就统一了城乡医保，无论是上海城镇还是上海农村户籍，都可以参与城乡居民基本医保。
但是由于参保人群分类许多，因此许多人都不清晰究竟交多少钱?报销比例是多少?所以，抓紧往下看看吧!1什么人员可以参保城乡居民医保?刚刚说了，现在上海不分户籍性质，都可参保。
但是不代表全员参保，需要未参与本市其他基本医疗保险，且符合以下条件之一的人员，才可以参与城乡居民医保：1.具有本市户籍，年龄超过18周岁的人员;2.具有本市户籍的中学校生和婴幼儿;3.本市各高等院校、科研院所中接受一般高等学历教育的全日制高校生、高职高专同学以及非在职讨论生;4.符合规定的其他人员。
上海小城镇保险退保政策
上海小城镇保险退保政策
随着上海小城镇保险市场的不断发展，退保政策变得越来越重要。
为了方便参保人员了解上海小城镇保险的退保政策，本文将对上海小城镇保险退保政策进行介绍。
1. 退保条件
上海小城镇保险的参保人员可以自愿申请退保，但需满足以下条件：
（1）已达到最低参保期限。
参保期限根据不同险种而异，具体
以保单约定为准。
（2）未发生保险事故，未领取理赔款。
（3）未达到最低退保金额。
最低退保金额为保单约定的保险费
总额的一定比例，具体以保单约定为准。
2. 退保手续
参保人员可以在保险期限内申请退保，退保手续如下：
（1）填写《上海小城镇保险退保申请表》。
（2）提供有效身份证件、保险单、银行账户等相关材料。
（3）经保险公司审核并确认无误后，退还已支付的保险费。
3. 退保费用
上海小城镇保险的退保费用按照以下规定计算：
（1）退保手续费。
退保手续费为保单约定的一定比例，具体以
保单约定为准。
（2）未满最低参保期限的，应扣除相应的短期费率差价。
（3）已从保险公司获得的权益金和红利款将抵扣退保金额，剩余部分才能退还给参保人员。
总之，上海小城镇保险的退保政策合理、科学，参保人员在退保前需认真阅读保险合同及退保条款，了解相关规定，避免因退保引起的不必要麻烦。
上海小镇保退休医保报销流程及时间
上海小镇保退休医保报销流程及时间下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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上海市医疗保险局关于医保病人住院期间医疗保险费用结算若干问题的处理意见-沪医保（2001）70号
上海市医疗保险局关于医保病人住院期间医疗保险费用结算若干问题的处
理意见
正文：
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上海市医疗保险局关于医保病人住院期间医疗保险费用结算若干问题的处理意见
普陀区医保办：
现就医保病人住院期间医疗保险费用结算的若干问题，提出以下处理意见：
一、关于住院期间门诊就医费用的结算
原则上医保病人住院期间发生的门诊医疗费用不予结算。
特殊情况下，因治疗需要，所住医院无条件提供服务的，在外院发生的医疗费用纳入所住医院的住院医疗费用进行结算。
二、关于住院期间因病情需要转院治疗费用的结算
(一)病人在住院期间因病情需要，急诊转入其他医院治疗的，必须在办理出院结算手续后，才能在转入医院办理网上入院登记。
(二)因时间紧急，来不及办理出院结算手续的，可在转入医院先办理入院手续，然后在三个工作日内办理转出医院的出院费用结算以及转入医院的网上入院登记。
上海市医疗保险局
二〇〇一年五月十七日
——结束——。
上海市医疗保险局关于印发《2004年度本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法》的通知
上海市医疗保险局关于印发《2004年度本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法》的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2004.02.10•【字号】沪医保[2004]14号•【施行日期】2004.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】预算、决算正文上海市医疗保险局关于印发《2004年度本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法》的通知(沪医保〔2004〕14号)各区县医保办、各医保定点医疗机构：为了加强本市医保费用管理，减少浪费，确保医保基金收支平衡，探索建立医保基金风险分担机制，我局根据市政府批准同意的2004年度本市医保定点医疗机构医保支付费用“预算管理”实施方案，制定了《2004年度本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法》，现印发给你们，请认真组织实施。
特此通知2004年度本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法本市2004年度定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法如下：一、适用范围㈠对象：本市医保定点医疗机构。
㈡时间：2004年1月1日到2004年12月31日。
㈢内容：定点医疗机构医保支付的基本医疗费用，不包括小城镇医疗保险支付费用。
二、全市定点医疗机构医保支付预算经费总额㈠为了确保医保基金收支平衡，实现本市医保制度可持续发展，根据以收定支的原则，2004年全市医保支付预算经费总额以2003年医保正常缴费收入为基数，加上2004年预期7.5％的增长率后确定。
2004年医保基金收入高于或低于预期收入部分在下一年度医保支付预算经费中适度调整。
㈡ 2004年全市定点医疗机构医保支付预算总额由定点医疗机构预算经费及风险准备金两部分构成。
风险准备金用于超预算经费后医保分担支付。
㈢ 2004年定点医疗机构医保支付费用预算经费由基数和增量两个部分构成。
其中，基数为调整后的上年预算指标数，增量为2004年基数的6％。
三、各定点医疗机构预算经费的核算办法2004年各定点医疗机构预算经费以门诊次均费用、门诊人次、门诊复诊率、住院次均费用、住院人次（一级医院为住院平均床日费和住院总床日，下同）和其他项目（包括门诊大病、计划生育手术、个体工商户和实行减负等医疗费，下同）医保支付费用为核算参数进行核算，并以单一的医疗机构预算经费指标下达并执行，其他次均费用等具体指标作为核算过程参数和考评参考参数。
上海市城镇职工基本医疗保险结算办法
上海市城镇职工基本医疗保险结算办法【法规类别】工资福利与劳动保险【发文字号】沪医保[2000]48号【发布部门】上海市政府【发布日期】2000.01.01【实施日期】2000.01.01【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件上海市城镇职工基本医疗保险结算办法（沪医保[2000]48号2000年1月1日）为加强本市城镇职工医疗保险基金的支出管理，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》，制定本办法。
一、基本医疗保险费用结算的管理本市城镇职工基本医疗保险的费用结算工作，由市医疗保险局(以下简称市医保局)统一管理。
(一)区县医疗保险办公室(以下简称区县医保办)负责基本医疗保险费用结算的初审；市医保局负责基本医疗保险费用结算的终审；市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)，根据市医保局的审核决定，负责基本医疗保险费用的拨付。
(二)职工在本市定点医疗机构和定点零售药店所发生的，符合基本医疗保险规定的医疗费用，由定点医疗机构和定点零售药店向其所在的区县医保办申请结算。
(三)职工在外省市医疗机构就医或在本市因院前急救等原因发生的，符合基本医疗保险规定的医疗费用，由职工持有关资料向区县医保办申请结算。
二、定点医疗机构和定点零售药店结算(一)门诊急诊医疗费用结算1、职工的门诊急诊医疗费用，属于个人医疗帐户支付的，由定点医疗机构从职工的个人医疗帐户中划扣；个人医疗帐户不足支付部分．内职丁个人自负，自负部分予以计入门诊急诊自负费用段；超出门诊急诊自负费用段的医疗费用中，属于地方附加医疗保险基金(以下简称附加基金)支付的医疗费用予以记帐，其余部分由个人自负。
记帐以及从个人医疗帐户中划扣的医疗费用，内定点医疗机构向所在地的区县医保办申请结算，其余医疗费用由定点医疗机构向职工收取。
2、职工按基本医疗保险有关规定在定点零售药店发生的药品费用，应由个人医疗帐户支付的，由定点零售药店从职工的个人医疗帐户中划扣，向所在地的区县医保办申请结算。
上海市小城镇医疗保险费用结算资料文档
医院按在职记 帐、申报结算
医保中心按退 休补差
医院结算
特殊病种
– 甲类传染病 全部由镇保基金支付 – 工伤、职业病 镇保基金支付50％ – 计划生育手术及其后遗症 不予支付
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医院结算
医院结算_医院申报、区县汇总、审核拨付的流
程、时间和操作要求 – 按目前城保办法
16
零星报销
诊帐
大凭
病证
报结
表算
联
医院结算
门诊大病费用结算_最高支付限额
记帐凭证
有效期 不跨年度
按凭证操作
* 封顶线
13
有效期 跨年度
累计清零
加上本次结算 费用
重新开始累计
按新医保年度 封顶线操作
医院结算
门诊大病费用结算_其他（在职退休）
凭 证 有 效
记帐凭证 期
间
* 在职
在
职
退
14
休
待遇差额
接受零报申请的五种情况
– 记帐凭证
医院结算
门诊大病报表 住 院 报表
记帐凭证有效期6个月 期间在职退休[C]
– 转院凭证[A] 零星报销
零星报销报表
其他情况[B] 没有凭证
17
零星报销
接受零报申请的五种情况
[A] 持转院凭证_住院（含急观）费用 [A] 持转院凭证_门诊大病费用 [B] 未开具凭证_急观费用 [B] 无需凭证_门急诊（含药店购药）费用 [C] 在职退休_住院、门诊大病补差费用
住 院 期
记帐凭证 间
在
* 在职职Biblioteka 退 休11
待遇差额
零星报销
医院按在职记 帐、申报结算
上海市人力资源和社会保障局、上海市财政局关于本市原参加小城镇
上海市人力资源和社会保障局、上海市财政局关于本市原参加小城镇社会保险的被征地人员纳入职工基本养老、医疗保
险若干问题处理意见的通知
【法规类别】保险综合规定社会福利与社会保障
【发文字号】沪人社规[2017]9号
【发布部门】上海市人力资源和社会保障局上海市财政局
【发布日期】2017.03.17
【实施日期】2017.04.01
【时效性】现行有效
【效力级别】地方规范性文件
上海市人力资源和社会保障局、上海市财政局关于本市原参加小城镇社会保险的被征地人员纳入职工基本养老、医疗保险若干问题处理意见的通知
（沪人社规〔2017〕9号）
各区人力资源和社会保障局、财政局，市社会保险事业管理中心，市就业促进中心，市医疗保险事业管理中心：
根据《上海市人民政府关于印发〈上海市被征收农民集体所有土地农业人员就业和社会保障办法〉的通知》（沪府发〔2017〕15号）规定，现就有关问题的处理意见通知如下：
一、已按月领取小城镇养老保险待遇的人员（以下简称“镇保养老人员”）
（一）镇保养老人员纳入职工基本养老保险后，保持现有养老待遇水平，并按照职工基本养老保险规定调整待遇。
（二）镇保养老人员的原小城镇社会保险一次性缴费年限（含小城镇社会保险按月缴费年限和城乡居民养老保险折算的缴费年限）按规定折算为职工基本养老保险缴费年限；原按规定由职工基本养老保险转入小城镇社会保险的缴费年限以及小城镇社会保险的视作缴费年限，按实计算为职工基本养老保险缴费年限；按规定终止的养老保险缴费年限不再追溯。
二、尚未按月领取基本养老保险待遇的被征地人员（以下简称“镇保就业阶段人员”）
（一）镇保就业阶段人员纳入职工基本养老保险后，其就业培训、社会保险等事项，按照《关于本市被征地人员就业和社会保障若干问。
上海市小城镇医疗保险实施细则
上海市小城镇医疗保险实施细则为了保障本市小城镇从业人员的基本医疗，根据《上海市小城镇社会保险暂行办法》（以下简称《镇保办法》），制定本细则。
第一条（适用范围）《镇保办法》中有关医疗保险的规定，适用于本市郊区范围内用人单位及其本市户籍的从业人员，以及经市人民政府批准的其他人员。
不适用于已与参加本市城镇职工基本医疗保险（以下简称城保）的用人单位建立劳动关系，并参加城保的从业人员；用人单位招用原参加城保、经协商继续参加城保的从业人员。
第二条（管理部门）上海市医疗保险局（以下简称市医保局）是本市小城镇医疗保险（以下简称镇保医疗保险）的行政主管部门，负责本市镇保医疗保险的统一管理。
各区、县医疗保险办公室（以下简称区、县医保办）负责本区、县镇保医疗保险的管理工作。
各区、县卫生、劳动保障、财政、审计、药品与食品监督、民政、工会等部门按照各自职责，协同做好本区、县镇保医疗保险管理工作。
本市社会保险经办机构负责镇保医疗保险费的征缴工作。
市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）是本市镇保医疗保险经办机构，负责医疗费用的审核结算、拨付等管理工作；各区、县医疗保险事务中心（以下简称区、县医保中心）是本区、县镇保医疗保险经办机构，负责医疗费用的初审和其他事务工作。
上海市医疗保险监督检查所（以下简称市医保监督检查所）是本市医疗保险的执法机构，负责对本市医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、定点零售药店、参保单位和个人与基本医疗保险有关的行为进行监督检查。
第三条（登记手续）参加镇保医疗保险的用人单位，应当向指定的社会保险经办机构办理镇保医疗保险登记手续；其中，新设立的用人单位应当在设立之日起30日内办理镇保医疗保险登记手续。
用人单位的镇保医疗保险登记事项发生变更或者依法终止时，应当自有关情形发生之日起30日内，向原受理登记的经办机构办理变更或者注销登记手续。
社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市劳动和社会保障局（以下简称市劳动保障局）和市医保局的要求进行审核，并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保中心，市医保中心应当及时将有关情况告知区、县医保中心。
上海少儿住院基金及少儿医保报销详细过程介绍
上海少儿住院基金及少儿医保报销详细过程介绍
一、上海少儿住院基金
3.住院费用结算：住院期间，医院会根据实际费用情况按规定比例扣
除少儿住院基金，剩余费用由家长承担。
孩子出院后，医院会提供详细的
费用清单。
费用扣除后，少儿住院基金将直接与医院结算。
4.基金报销：家长需要将孩子的住院费用清单、医保IC卡、费用结
算单等相关材料提交给所在社区的医保网点进行报销。
社区医保网点会在
收到申请后核对相关材料，并进行费用报销。
5.报销金额核算：社区医保网点核算报销金额后，会将报销金额直接
转账至家长的银行账户，家长可在一定时间后登录医保网站查询报销情况。
二、少儿医保报销
上海少儿医保是指少儿参保人员在就医过程中，根据医保政策规定可
享受的费用报销。
1.就医前准备：在孩子就医前，家长需要了解所在社区医保网点、医
保病种、报销比例等相关信息。
可以通过北京市医保局官方网站或相关热
线查询。
3.医疗费用结算：就诊结束后，医院会提供费用清单和费用结算单。
费用清单包括各项医疗费用的具体明细，费用结算单是医院结算孩子实际
支付费用和报销费用的凭证。
4.报销申请：家长需将孩子的费用清单、费用结算单等相关材料提交
给所在社区的医保网点进行报销申请。
5.报销金额核算：社区医保网点核算报销金额后，会将报销金额直接
转账至家长的银行账户，家长可在一定时间后登录医保网站查询报销情况。
上海市小城镇社会保险操作办法[1]
![上海市小城镇社会保险操作办法[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/182eff74da38376bae1fae03.png)
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上海市小城镇社会保险操作办法[1]
（2）延长缴费人员申领条件
到达按月领取养老金年龄的人员，缴费年限不 满15年或按月缴费年限不满5年的，可延长缴费：
1、男性延续缴费至65周岁，女性延续缴费至 60周岁，缴费年限仍不满15年，但按月缴费年限已 满5年的，可一次性补缴不足15年部分的养老、医疗 保险费后（补缴基数和比例按本人办理手续时本市 规定的社会保险费基数和比例确定），办理按月领 取养老金手续。
2、达到规定养老年龄，但不符合上述条件的， 本人又不愿意延长缴费时间的或补缴社会保险费的， 可提出申请，经社保经办机构核准同意终止养老保 险关系。若建立过补充社会保险帐户的，可按规定 领取补充养老金。
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上海市小城镇社会保险操作办法[1]
（3）办理手续
从业人员办理按月领取养老金时， 应填报《上海市小城镇社会保险缴费变更 申报表》并携带本人身份证原件和复印件、 其他需要提供的相关资料。
2、失踪人员，应出具司法机关的失踪告 示和人民法院开具的宣告死亡证明；
3、出国（境）定居人员提供出国（境） 定居证明（出境卡、单程通行证、翻译后的签 证）复印件、本人（或委托人）的书面申请。
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上海市小城镇社会保险操作办法[1]
如办理终止缴费手续后涉及支付社会 保险有关待遇的，还应携带以下相关资料：
上海市小城镇社会保险 操作办法
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2020/10/31
上海市小城镇社会保险操作办法[1]
•一、小城镇社会保险的缴费额度确定
确定规则
1、在确定用人单位缴纳的基本社会保险费额 度时，养老保险费、医疗保险费以及失业保险费按 规定的比例分别计算，见厘舍去、见分进角；
上海的城保与镇保
上海的城保与镇保说说社会保险。
我相信就社会保险而言，大家最熟悉的名词莫过于“四金”了，四金其实就是养老保险金、医疗保险金、失业保险金、住房公积金。
但很多单位都说“我们交四金的！”那么应聘者的第一反应就是——这家公司不错，但实际上四金的缴纳是很有学问的，同样交四金，可能你拿到的会比别人实际少。
为了更好的说明问题，我先来解释一下社会保险的类型。
在上海，社会保险分为城镇保险、小城镇保险、农保和综合保险四种，因为我是上海人，对综合保险不是很熟，这里只讲城保和镇保，但有一点是肯定的——城堡和镇保的待遇肯定比综合保险要好。
通常，只要单位能够帮你申请到上海居住证（当然如果是上海户口更好），就可以办镇保和城保了。
下面来说说镇保和城保的区别：区别1：缴费基数不同大家应该听过说，四金各占多少比例（如养老金22.5%），这里的比例是以什么为参照的呢？如果是城保，那么就应该按第一个月的全部税前实际工资来算（并非试用期工资总额），当然这是相对毕业生而言的，如果是已经工作过的人则按照去年你的月平均工资来算，但请注意很多公司并不是按照法律规定的缴费基数给的，通常会给一个固定的相对较低的基数（如2000,2600等），虽然严格意义上讲这不合法，但很多单位都这么做，似乎也没有人管！而镇保则是按去年上海市平均工资的60%来算的，而与你的实际工资无关，比如去年的上海市月平均工资是2460，那么你的缴费基数则是1476。
区别2：四金缴费的组成部分不同城保是分单位缴费和个人缴费两部分的，而镇保则只有单位缴费部分。
具体缴费比例如下：城保单位：养老金22.5%, 医疗保险金12%, 失业保险金2%, 公积金7%个人：养老金8%, 医疗保险金2%, 失业保险金1%, 公积金7%镇保单位：养老金17%, 医疗保险金5%, 失业保险金2% , 公积金7%个人：公积金7%，其他不需要缴纳Tip这里的公积金大家会发现一个规律，企业缴纳多少，个人就要缴纳多少，而且公积金是全部近个人账户的，所以越多越好！但相对而言，镇保的基数低，所以拿到的公积金少。
上海各类社保的对比
关于社会保险缴纳的一些基本问题上海职工社会保险所涉及的大类主要有：城镇职工社会保险、小城镇保险、农村养老保险和外劳力综合保险，保险险种的类别主要包括：养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等。
除此之外，与社保相关联的还有补充保险和公积金等。
以下，我们对各类保险的缴纳及一些基本问题进行介绍，如有政策变动导致参数变化，请大家按比例自行调整。
一、城镇职工社会保险缴费基数：是按照职工本人上年度工资总额的加权平均以后得出，最高为上年度全市职工月平均工资的300%，最低为上年度全市职工月平均工资的60%缴费比例：单位要为职工缴纳37％，个人自己要缴纳11％养老保险：单位22％职工8％；医疗保险：单位10％+2% 职工2％；失业保险：单位2％职工l％；生育保险：单位0.5％职工不缴费；工伤保险：单位0.5％职工不缴费；例如：以最新2007年度的缴费情况为例：上海市职工月平均工资为2464元，以下限60%计算，单位最少每月要为每个职工缴纳1478的37％，即元；职工个人还要缴纳147.5元。
二、小城镇保险适用范围：2003.10.20日之后在10个郊区内注册登记的企事业单位在社保开户，应为小城镇社会保险账户。
已经参加城保的用人单位和从业人员不适用。
浦东新区四大开发区之内的企事业单位且有确实充分的理由的，可以向区社保中心递交申请，申请开户为城保。
新录用个人：已参加城保的从业人员，经与单位协商一致之后，可继续参加城保，但应该是连续缴费，当中没有停止过缴费的人员。
若是没开立过社保账户或在进入公司之前停止缴费的，则应为镇保账户。
缴费基数：企业缴费基数为上年度全市职工月平均工资的60%缴费比例：简单的概括为“25％+X，其中的"X"，则是一种补充保险单位要为职工缴纳25％，个人不缴纳养老保险：单位17％医疗保险：单位5％失业保险：单位2％生育保险：单位0.5％工伤保险：单位0.5％例如：以最新2007年度的缴费情况为例，上海市职工月平均工资为2464元，按照60%计算，单位最少每月要为每个职工缴纳1478的25％，即335.3元；职工个人不需要缴纳。
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*住院
*转院
累计清零
从本次结算费用 重新开始累计
按凭证操作
按新医保年度 封顶线操作
医院结算
住院（含急观）费用结算_其他
– 急观 住院 费用并入住院费用 不单独结算 – 费用未满起付线 医院必须申报 – 住院预交费 按原有规定
10
医院结算
住院（含急观）费用结算_其他（在职退休）
住 院 期
费用低于起付标准的，进行信息录入，不支付费用
20
其他
2004年1月1日前_允许手工报表 结算软件开发启用后_电脑报表，不允许手工
报表
21
门诊大病报表 住 院 报表
记帐凭证有效期6个月 期间在职退休
零星报销
零星报销报表
6 其他情况 没有凭证
医院结算
住院（含急观）费用结算流程
记帐凭证
* 起付线 * 封顶线 * 在职/退休
医院记帐
* 执行起付标准
* 费用累计，执
行封顶线标准
申报
* 凭证有效 * 期向满病（人住收院
两 种 结算方式
– 记帐 医院结算 医院所在区县医保中心 – 现金 零星报销 单位所在区县医保中心
4
总体概述
三 套 结算报表
– 门诊大病报表 医院填报 – 住 院 报表 医院填报 – 零星报销报表 医保中心填报
5
总体概述
两类凭证、两种结算、三套报表之间的相互关系
– 记帐凭证 – 转院凭证
医院结算
上海市小城镇 医疗保险费用结算
《关于上海市小城镇医疗保险费 用结算有关事项的通知》
1
总体概述
两 类 医保凭证 两 种 结算方式 三 套 结算报表
2
总体概述
两 类 医保凭证
–记帐凭证
–转院凭证
住院（含急观）项目
门诊大病 项目
转院
项目
住院（住含院急观住）院项目门诊住院
门诊大病 项目
3
总体概述
记帐凭证 间
在
* 在职
职
退 休
11
待遇差额
零星报销
医院按在职记 帐、申报结算
☺医保中心按退 休补差
医院结算
门诊大病费用结算流程
记帐凭证
* 封顶线
* 在职/退休
医院记帐
* 费用累计，执
行封顶线标准
* 确定支付比例
结算
* 按向月医结保算中 心申报
* 凭向证病有人效收 期取满
12
门
附 记
诊帐
大凭
病证
报结
满 取6个月）
7
附 记
住帐 院凭 报证 表结
算 联
医院结算
住院（含急观）费用结算_起付标准
记帐凭证
* 起付线 * 住院/转院
8
不跨年度 跨年度
*转院 *住院
☺按凭证操作
按新医保年度 第一次住院起 付线操作
医院结算
住院（含急观）费用结算_最高支付限额
记帐凭证
* 封顶线 * 住院/转院
9
不跨年度
门诊大病报表 住 院 报表
记帐凭证有效期6个月 期间在职退休[C]
– 转院凭证[A] 零星报销
零星报销报表
其他情况[B] 没有凭证
17
零星报销
接受零报申请的五种情况
[A] 持转院凭证_住院（含急观）费用 [A] 持转院凭证_门诊大病费用 [B] 未开具凭证_急观费用 [B] 无需凭证_门急诊（含药店购药）费用 [C] 在职退休_住院、门诊大病补差费用
☺医保中心按退 休补差
医院结算
特殊病种
– 甲类传染病 全部由镇保基金支付 – 工伤、职业病 镇保基金支付50％ – 计划生育手术及其后遗症 不予支付
15
医院结算
医院结算_医院申报、区县汇总、审核拨付的流
程、时间和操作要求 – 按目前城保办法
16
零星报销
接受零报申请的五种情况
– 记帐凭证
医院结算
18
零星报销
进行零报审核支付时的四个关键
✓ 以零报实际结算时点为准_起付线、封顶线标准；参保 人员在职/退休状态；
✓ 持转院凭证，在住院期间转院住院治疗的，不作为另 一次住院处理
19
零星报销
进行零报审核支付时的四个关键
✓ 使用镇保帐户的，报销金额不超过镇保当年帐户余额 ✓ 持转院凭证年度内首次住院，或未开具凭证首次急观，
表算
联
医院结算
门诊大病费用结算_最高支付限额
记帐凭证
有效期 不跨年度
按凭证操作
* 封顶线
13
有效期 跨年度
累计清零
加上本次结算 费用
重新开始累计
按新医保年度 封顶线操作
医院结算
门诊大病费用结算_其他（在职退休）
凭 证 有 效
记帐凭证 期
间
* 在职
在
职
退
14
休
待遇差额
零星报销
医院按在职记 帐、申报结算