上海市小城镇医疗保险费用结算

合集下载

上海市小城镇社会保险操作办法

上海市小城镇社会保险操作办法社会保险是保障人民群众基本生活需求的重要举措，也是促进社会公平和谐发展的关键机制之一。为进一步推动小城镇社会保险的发展和规范，上海市制定了《上海市小城镇社会保险操作办法》，以确保社会保险制度的有效实施和运作。本文将介绍这一办法的主要内容和操作步骤。

一、基本原则

《上海市小城镇社会保险操作办法》遵循以下基本原则：

1. 公平原则：社会保险应该对所有符合条件的参保人提供平等的待遇，不歧视任何个人或群体。

2. 公正原则：社会保险的征缴、待遇享受、管理等各环节应当依法公正、透明，遵循规则和程序。

3. 综合原则：社会保险应综合考虑参保人的实际需求和支付能力，合理确定缴费标准和待遇水平。

二、参保范围和条件

《上海市小城镇社会保险操作办法》规定了参保范围和条件。根据市政府的要求，小城镇居民包括（但不限于）以下人员可以参保：

1. 城乡居民：具有户籍或居住证明的城乡居民可以自愿参加社会保险。他们可选择养老保险、医疗保险、失业保险等保险项目。

2. 外来务工人员：在小城镇从事雇佣劳动的外来员工可以参加社会

保险。用人单位应按规定进行征缴，确保外来员工享受到应有的社会

保险待遇。

3. 独立经营者：小城镇的独立经营者也可以根据自身需求参加社会

保险。他们需要向社保机构申报自己的经营状况，并按规定缴纳社会

保险费用。

三、社会保险费征缴

《上海市小城镇社会保险操作办法》明确了社会保险费的征缴方式

和程序。按照政府的规定，社会保险费由参保人和用人单位共同承担。

1. 参保人责任：参保人应按时足额缴纳社会保险费用。具体缴费标

上海市医疗保险局关于小城镇社会保险参保人员使用《上海市社会保障卡》就医和结算医疗费用的通知

文章属性

•【制定机关】上海市医疗保险局

•【公布日期】2004.04.20

•【字号】

•【施行日期】2004.05.01

•【效力等级】地方规范性文件

•【时效性】现行有效

•【主题分类】农村社会保险

正文

上海市医疗保险局关于小城镇社会保险参保人员使用《上海市社会保障卡》就医和结算医疗费用的通知

各有关单位：

从2004年5月1日起，参加小城镇医疗保险和小城镇社会保险门急诊补充保险（简称镇保门急诊补充保险）的参保人员应持《上海市社会保障卡》（简称社保卡）作为定点医疗机构就医、定点零售药店购药和结算医疗费用的凭证。

因各种原因没有领到社保卡的参保人员，可到各区、县街道社保卡补换卡服务网点申领“镇保人员专用临时卡”（简称临时卡，样张附后）；也可到单位所在地的区、县医保事务中心申领《社会保障卡（医疗保险专用）》（简称医保卡），临时卡和医保卡也可作为定点医疗机构就医、定点零售药店购药和结算医疗费用的凭证。

特此通知

上海市医疗保险局

二〇〇四年四月二十日

上海市人民政府印发修订后的《上海市小城镇社会保险暂行办法》的通知

上海市人民政府印发修订后的《上海市小城镇社会保

险暂行办法》的通知

文章属性

•【制定机关】上海市人民政府

•【公布日期】2015.10.09

•【字号】沪府发〔2015〕54号

•【施行日期】2014.10.01

•【效力等级】地方规范性文件

•【时效性】失效

•【主题分类】社会保险综合规定

正文

上海市人民政府印发修订后的《上海市小城镇社会保险暂行

办法》的通知

沪府发〔2015〕54号

各区、县人民政府，市政府各委、办、局：

现将修订后《上海市小城镇社会保险暂行办法》印发给你们,请认真按照执行。

上海市人民政府

2015年10月9日上海市小城镇社会保险暂行办法

第一章总则

第一条(目的)

为进一步完善本市社会保障制度,保障小城镇从业人员的合法权益,加快城市化进程,根据《上海市人大常委会关于同意〈上海市小城镇社会保险制度的实施方

案〉的决定》,结合本市实际,制定本办法。

第二条(含义)

本办法所称的小城镇社会保险(以下简称“镇保”)是本市社会保障体系中的一项实行社会统筹和个人账户相结合的社会保险基本制度,包括养老、医疗、失业、生育、工伤等基本社会保险和补充社会保险。

基本社会保险由政府强制征缴,实行社会统筹,保障基本生活;补充社会保险由政府指导鼓励,建立个人账户,实行多种用途。

第三条(适用范围)

本办法适用于本市郊区范围内用人单位及其具有本市户籍的从业人员,以及经市政府批准的其他人员。

原已参加本市农村社会养老保险(以下简称“农保”)的用人单位及其从业人员,应当适时参加本办法规定的社会保险。

已与参加本市城镇社会保险(以下简称“城保”)的用人单位建立劳动关系,并参加城保的从业人员;用人单位招用原参加城保,并经协商一致继续参加城保的从业人员,不适用本办法。

上海市医疗保险局关于本市小城镇医疗保险和小城镇社会保险门急诊补充保险有关结算事项的补充通知

文章属性

•【制定机关】上海市医疗保险局

•【公布日期】2004.04.20

•【字号】沪医保[2004]51号

•【施行日期】2004.04.20

•【效力等级】地方规范性文件

•【时效性】现行有效

•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定

正文

上海市医疗保险局关于本市小城镇医疗保险和小城镇

社会保险门急诊补充保险有关结算事项的补充通知

（沪医保[2004]51号）

各区县医保办、医保事务中心、各定点医疗机构及定点零售药店：

从2004年5月1日起，参加小城镇医疗保险(以下简称镇保)和小城镇社会保险门急诊补充保险(简称镇保门急诊补充保险)的人员将持社会保障卡(简称社保卡)就医，就医所发生的医疗费实施网上结算。现就有关结算事项补充通知如下：

一、关于小城镇医疗保险

从2004年5月1日起，参保人员进行住院或者急诊观察室留院观察(简称急观)、转诊、门诊大病医疗时，应持社保卡至单位所在地的区、县医保中心办理登记手续并取得登记证明。

参保人员在单位所在地区、县范围内定点医疗机构住院或者急观、门诊大病医疗的，不再实行持记账凭证就医和记账，改为持社保卡及登记证明就医。属于镇保基金支付的医疗费用，由定点医疗机构向其所在的区、县医保中心申请结算。参保人员转院至单位所在区、县范围外定点医疗机构住院或者急观、门诊大病的，仍使

用转院凭证，所发生的医疗费用由本人现金支付后持社保卡到单位所在的区、县医保中心申请零星报销。

为保证2004年5月1日以后镇保医疗费用的正常结算，各定点医疗机构应通知目前正住院或者急观、门诊大病医疗的参保人员，至单位所在的区、县医保中心办理重新登记手续并取得登记证明。经登记后，上述参保人员在5月1日之前未结算的住院或者急观医疗费，在出院时一并结算。

上海市人民政府办公厅关于试行小城镇基本医疗保险门急诊统筹搞好

上海市人民政府办公厅关于试行小城镇基本医疗保险门急诊统筹搞好被征地人员门急诊医疗保障的通知

【法规类别】保险综合规定

【发文字号】沪府办发[2012]45号

【发布部门】上海市政府

【发布日期】2012.07.25

【实施日期】2012.07.01

【时效性】现行有效

【效力级别】地方规范性文件

上海市人民政府办公厅关于试行小城镇基本医疗保险门急诊统筹搞好被征地人员门急诊

医疗保障的通知

（沪府办发〔2012〕45号）

各区、县人民政府，市政府各委、办、局：

经市政府批准，在本市试行小城镇基本医疗保险（以下简称“镇保”医保）门急诊统筹，搞好被征地人员门急诊医疗保障，现就有关事项作如下通知：

一、适用范围

本市参加“镇保”的人员，纳入“镇保”医保门急诊统筹适用范围。

二、缴费比例

本通知实施后参加“镇保”的人员，基本医疗保险缴费比例为8%。

三、医疗保险待遇

（一）纳入“镇保”医保门急诊统筹适用范围的本市参加“镇保”人员（以下简称“参保人员”）住院、门诊大病医疗保险待遇，按照现行规定执行，门急诊医疗保险待遇参照本市城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的门急诊待遇标准执行

市小城镇医疗保险费用结算

数据安全
要确保医保信息系统的安全性和稳定性，防止数据泄露、篡改或损坏。
费用审核
要建立健全的费用审核制度，完善审核流程，防止和纠正虚报、误报等不合规费用行为。
04
费用结算的监督和管理
监督管理的原则和目标
合法性原则
医疗保险费用结算应符合国家法律法规和相关政策规定。
公开透明原则
结算过程应公开透明，防止医保基金的滥用和不当支付。
医保政策
结算依据还包括医保政策的相关规定，如《市基本医疗保险用药目录》、《市基本医疗保险诊疗项目目录》等。
其他规定
此外，还需参照《城镇基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《城镇基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法》等相关规定。
03
费用结算的程序和方法
费用结算的基本程序
01
收集医疗费用相关数据
定期结算
医保经办机构定期对上传的医疗费用信息进行汇总、分类和核算，生成结算报表，向医疗机构支付报销款项。
特殊结算
针对特殊情况，如异地就医、定点医疗机构之间的转诊等，医保经办机构会采取特殊的结算方式进行处理。
费用结算中的注意事项
遵守政策法规
在进行费用结算过程中，要严格遵守国家和地方的医保政策法规，确保费用结算的合法性和合规性。
目的和意义
1
保障小城镇居民的基本医疗权益，缓解群众看病难、看病贵的问题。

上海住院医保结算单开具流程

一、申请住院医保结算

二、提交相关证明材料

三、医院审核材料

四、系统生成结算单

五、患者核对结算单

六、确认无误后签字

七、医院盖章生效

八、领取或邮寄结算单

上海医保统筹基金起付标准

上海市医保统筹基金起付标准是指参保人员在享受医保待遇时需要先自行承担一定金额的医疗费用，超过起付线后才能享受医保报销。起付标准的确定对于参保人员的医疗费用负担和医保基金的支出具有重要意义。下面将对上海医保统筹基金起付标准进行详细介绍。

首先，根据上海市医保政策规定，上海市城乡居民基本医疗保险参保人员的起付标准为每人每年200元。也就是说，参保人员在一年内的医疗费用累计达到200元后，才能享受医保报销待遇。而对于特殊疾病、特殊药品等特殊情况，起付标准可能会有所调整，具体情况可咨询当地医保机构。

其次，上海市医保统筹基金起付标准的确定是根据医保基金的实际情况和参保人员的医疗需求进行科学测算的。医保基金是由参保人员和政府共同投入的，而起付标准的设定旨在在保障参保人员基本医疗需求的同时，尽量减少医保基金的支出，保持医保基金的可持续性和稳定性。

另外，上海市医保统筹基金起付标准的调整是根据医疗服务价

格、医保基金收支情况、参保人员收入水平等因素进行综合考虑的。随着医疗服务价格的上涨和参保人员收入水平的变化，起付标准可

能会进行相应调整，以适应社会发展和参保人员的实际需求。

最后，上海市医保统筹基金起付标准的合理性和公平性是保障

参保人员权益的重要保障。起付标准的合理性需要充分考虑医保基

金的可持续性和参保人员的实际支付能力，保障医保基金的长期稳

定运行；而起付标准的公平性则需要充分考虑不同参保人员的收入

水平和医疗需求，确保每个参保人员在享受医保待遇时都能够公平

合理地承担一定的医疗费用。

上海医保报销流程及步骤

上海医保报销流程及步骤：就医时使用医保卡。在定点医疗机构就医时，参保人员需出示医保卡以证明参保身份并进行挂号。医保报销的部分由医保和医院直接结算，个人只需支付自付部分，可以使用医保卡余额或现金支付。

提交报销资料。就医结束后，参保人员需按照要求准备并提交报销所需的相关资料，如出院小结、住院医疗费专用收据、费用清单等。窗口审核。提交资料后，窗口工作人员会进行核收和审核。

报销款项划拨。审核通过后，报销款项将划入参保人员的智能IC卡金融账户中，参保人员可凭IC卡到银行分行提取现金。

领取报销计算表。在一定时间后，参保人员可凭《上海市区参保人员住院医疗费用单据收条》到市社保局业务大厅窗口领取《社会医疗保险医疗报销计算表》。

上海市小城镇医疗保险费用结算

上海市小城镇医疗保险费用结算
《关于上海市小城镇医疗保险费用结算有关事项的通知》
1
总体概述

两类医保凭证

两种结算方式
三套结算报表
2 http://www.5ixue.com (海量营销管理培训资料下载)
总体概述

两类医保凭证
– 记帐凭证
– 转院凭证
住院（含急观）项目门诊大病项目转院项目住院住院门诊住院住院（含急观）项目门诊大病
医院结算
门诊大病费用结算_最高支付限额
记帐凭证
* 封顶线
有效期不跨年度
累计清零
加上本次结算费用重新开始累计
按凭证操作
有效期跨年度
按新医保年度封顶线操作
13 http://www.5ixue.com (海量营销管理培训资料下载)
医院结算
门诊大病费用结算_其他（在职退休）
不跨年度
*转院
按凭证操作
跨年度
*住院
累计清零
按新医保年度封顶线操作
从本次结算费用重新开始累计 9 http://www.5ixue.com (海量营销管理培训资料下载)
医院结算
住院（含急观）费用结算_其他
– – –
急观住院费用并入住院费用不单独结算费用未满起付线医院必须申报住院预交费按原有规定

上海市劳动和社会保障局关于本市小城镇补充社会保险规范管理有关问题的通知-

上海市劳动和社会保障局关于本市小城镇补充社会保险规范管理有关问题

的通知

正文：

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 上海市劳动和社会保障局关于本市小城镇

补充社会保险规范管理有关问题的通知

各区县人民政府，市政府各委、办、局，市社会保险事业基金结算管理中心，各区县劳动和社会保障局，各区县社会保险事业管理中心：

根据《上海市小城镇社会保险暂行办法》的规定，现就本市小城镇补充社会保险规范管理的问题通知如下：

一、建立补充社会保险的原则

小城镇补充社会保险是本市小城镇社会保险不可分割的重要组成部分，主要包括补充养老保险、补充医疗保险、被征地人员生活补贴等内容。小城镇补充社会保险在政府指导、鼓励的前提下，按“有规范、归个人、多用途”的原则组织实施。

参加本市小城镇社会保险并履行基本社会保险缴费义务的用人单位以及从业人员，通过协商一致制定本单位参加补充社会保险的实施方案，报本市镇保经办机构(以下简称“经办机构”)备案，建立补充社会保险制度。

自由职业者、个体工商户根据自身的经济能力参加小城镇补充社会保险。

被征地人员参加小城镇社会保险时，征地单位应当同时为其办理小城镇补充社会保险，并向经办机构

报送补充社会保险费缴费明细表。

二、补充社会保险费的缴纳

(一)缴纳补充社会保险费的主体

上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室关于小城镇基本医疗保险门急诊统筹有关结算事项的通知

上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室关于小城镇基本医疗保险门急诊统筹有关结算事项

的通知

文章属性

•【制定机关】上海市人力资源和社会保障局,上海市医疗保险办公室

•【公布日期】2012.07.26

•【字号】沪人社医[2012]390号

•【施行日期】2012.07.01

•【效力等级】地方规范性文件

•【时效性】现行有效

•【主题分类】保险

正文

上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室关于小城镇基本医疗保险门急诊统筹有关结算事项的通知

（沪人社医（2012）390号）

各区县人力资源和社会保障局（医疗保险办公室）、医保事务中心，各定点医疗机构：

按照《上海市人民政府办公厅关于本市试行小城镇基本医疗保险门急诊统筹搞好被征地人员门急诊医疗保障的通知》（沪府办发[2012]45号）的要求，从2012年7月1日起，试行小城镇社会保险（以下简称“镇保”）医保门急诊统筹，现就有关结算事项通知如下：

一、关于镇保门急诊统筹的结算

（一）定点医疗机构结算

从2012年7月1日起，选择参加镇保医保门急诊统筹的人员按规定在本市定点医疗机构门急诊治疗所发生的医疗费用，属于镇保医保基金支付的医疗费用予以记账，其余部分由个人自负。

镇保医保门急诊统筹实施前已参加镇保的人员，可先用门急诊补充保险当年账户资金支付个人自负的费用，当年账户资金不足支付部分由定点医疗机构向参保人员收取。

记账的医疗费用及门急诊补充保险个人当年账户资金支付的费用，由定点医疗机构向所在地的区县医保事务中心申请结算。

（二）零星报销

选择参加镇保医保门急诊统筹的参保人员在本市因未携带就医凭证急诊等原因，所发生的属于镇保医保基金和门急诊补充保险个人当年账户资金支付的医疗费用，先由参保人员个人垫付，然后由参保人员凭其医疗保险凭证等有关资料，到邻近的区县医保事务中心报销。

某市小城镇医疗保险费用结算课件

以确保及时、准确地完成。
某市小城镇医疗保险费用结算采用了信息化手段，实现了自动化结算，大大提
高了效率，减少了人为错误。
通过对某市小城镇医疗保险费用结算的深入研究，发现其结算流程存在一些问题，如信息不透明、沟通不畅等，需要
进一步完善。
研究展望
未来，某市小城镇医疗保险费用结算可以进一步优化流程，提高效率，减少等待时间，为参保人
03
某市小城镇医疗保险费用结
算现状分析
某市小城镇医疗保险费用结算现状
医疗保险费用结算流程不够规范医疗保险费用结算标准不够明确
医疗保险费用结算时间过长
某市小城镇医疗保险费用结算存在的问题
医疗保险费用结算流程混乱医疗保险费用结算标准不统一
医疗保险费用结算时间过长，影响患者及时报销
某市小城镇医疗保险费用结算问题的原因分析
提高医疗保险费用结算效率
推广电子化结算
利用现代信息技术，推广电子化结算，简化结算流程，提高效率。
建立快速结算通道
为参保人员提供快速、便捷的结算服务，减少等待时间。
优化服务流程
通过优化服务流程，减少不必要的环节和手续，提高医疗保险费用结算的整体效率。
05
结论与展望
研究结论
医疗保险费用结算是一个复杂的过程，需要建立科学、合理、高效的结算流程
提高小城镇医疗保险费用结算的效率减少医保欺诈和不合理支

上海市小城镇社会保险操作办法

学习改变命运,知识创造未来
上海市小城镇社会保险操作办法
（6）一般补缴
一般补缴变更是用人单位为未及时缴费的从业人员办理补缴基本社会保险费的手续。
用人单位填报《上海市小城镇社会保险缴费变更申报表》并携带相关原始资料的复印件。
社保经办机构审核通过后可打印《上海市小城镇社会保险缴费变更（补缴）核定表》。
1、单位工商注销通知或法院裁定单位破产等法律文书；
2、单位主管部门批准终止的有关文件复印件；
3、《社会保险登记证》；
学习改变命运,知识创造未来
上海市小城镇社会保险操作办法
（五）个人信息初始化及调整
为健全劳动和社会保障系统的参保个人基本信息，更好体现记录一生、管理一生、服务一生、受益一生的宗旨，对所有从未参加过社会保险（城保、镇保）的首次缴费人员，进行基本信息的采集和初始化。
学习改变命运,知识创造未来
上海市小城镇社会保险操作办法
（1）首次缴费
首次缴费变更是用人单位为从未参加 “城保”、“镇保” 的人员建立参保缴费记录。
包括：一般人员首次缴费、征地人员首次缴费、农保人员首次缴费。
用人单位填报《上海市小城镇社会保险缴费变更申报表》并携带相关资料。
社保经办机构审核通过后可打印《上海市小城镇社会保险缴费变更（首次缴费）核定表》。
（一）用人单位缴费方式

上海市小城镇医疗保险实施细则

为了保障本市小城镇从业人员的基本医疗，根据《上海市小城镇社会保险暂行办法》（以下简称《镇保办法》），制定本细则。

第一条（适用范围）

《镇保办法》中有关医疗保险的规定，适用于本市郊区范围内用人单位及其本市户籍的从业人员，以及经市人民政府批准的其他人员。

不适用于已与参加本市城镇职工基本医疗保险（以下简称城保）的用人单位建立劳动关系，并参加城保的从业人员；用人单位招用原参加城保、经协商继续参加城保的从业人员。

第二条（管理部门）

上海市医疗保险局（以下简称市医保局）是本市小城镇医疗保险（以下简称镇保医疗保险）的行政主管部门，负责本市镇保医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室（以下简称区、县医保办）负责本区、县镇保医疗保险的管理工作。

各区、县卫生、劳动保障、财政、审计、药品与食品监督、民政、工会等部门按照各自职责，协同做好本区、县镇保医疗保险管理工作。

本市社会保险经办机构负责镇保医疗保险费的征缴工作。

市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）是本市镇保医疗保险经办机构，负责医疗费用的审核结算、拨付等管理工作；各区、县医疗保险事务中心（以下简称区、县医保中心）是本区、县镇保医疗保险经办机构，负责医疗费用的初审和其他事务工作。

上海市医疗保险监督检查所（以下简称市医保监督检查所）是本市医疗保险的执法机构，负责对本市医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、定点零售药店、参保单位和个人与基本医疗保险有关的行为进行监督检查。

第三条（登记手续）

参加镇保医疗保险的用人单位，应当向指定的社会保险经办机构办理镇保医疗保险登记手续；其中，新设立的用人单位应当在设立之日起30日内办理镇保医疗保险登记手续。

上海市小城镇医疗保险费用结算

上海市小城镇社会保险操作办法

上海市医疗保险局关于小城镇社会保险参保人员使用《上海市社会保障卡》就医和结算医疗费用的通知

最新上海城乡居民基本医疗保险办法实施细则发布（全文）

上海市人民政府印发修订后的《上海市小城镇社会保险暂行办法》的通知

上海市医疗保险局关于本市小城镇医疗保险和小城镇社会保险门急诊补充保险有关结算事项的补充通知

上海市人民政府办公厅关于试行小城镇基本医疗保险门急诊统筹搞好

市小城镇医疗保险费用结算

上海住院医保结算单开具流程

上海医保统筹基金起付标准

上海医保报销流程及步骤

上海市小城镇医 疗保险费用结算

上海市劳动和社会保障局关于本市小城镇补充社会保险规范管理有关问题的通知-

上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室关于小城镇基本医疗保险门急诊统筹有关结算事项的通知

某市小城镇医疗保险费用结算课件

上海市小城镇社会保险操作办法

上海市小城镇医疗保险实施细则

上海市小城镇医疗保险费用结算