信息系统基本情况调查表(模板)

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《省级政务信息系统调查表》填表说明

《省级政务信息系统调查表》填表说明为有效推动省级政务信息资源整合共享，准确掌握我省政务信息化发展现状，近期将组织省有关单位填报政务信息系统调查表，对全省政务信息系统进行专项普查。

政务信息系统调查表共设计6个调查子表，186个分项指标。

主要调查统计省级政务信息系统相关的单位基本情况、机房、网络、支撑系统、应用系统五个方面的情况。

调查表填表说明如下：一、总体要求1、政务信息系统调查表包括单位基本情况、机房、网络、支撑系统、应用系统、汇总表6个调查子表。

由于表格中填写项目存在相互关联关系，请严格按表格顺序依次完成填写。

2、填表范围：（1）涉密情况说明：本次填写包括绝密级以外的涉密网络、系统，填报过程中涉密、非涉密应分开填报，上报时须分开刻盘并明确标注。

（2）凡是由财政投资、政务和社会合作建设、政府购买服务、赠送（试用）的正在使用的基础设施资源、网络和系统，均需填报。

（3）企业资金建设（或投入资金中未包含政府资金）的情况，以及运行的网络和系统内不包含政府类数据的情况，此次暂不填报。

（4）本次填报主要针对在建、在用机房、网络、系统等，包括已立项批复但尚未启动采购工作的系统（按在建计）。

停用系统不需填报，尚未或正在申请立项、立项未通过的系统不需填报。

二、单位情况调查表单位情况调查表重点了解信息系统建设单位基本情况，由24个分项指标组成。

本部门及所有二级单位均需逐一在此表中填报，包括没有信息系统的、非独立办公的单位。

主要指标及填表说明包括：（一）单位名称填写部门及其所属二级单位名称，内设机构不必填写。

每个单位填写一行，请填写单位规范全称。

（二）地址填写单位详细地址，精确到门牌号。

如：XX省XX市XX 区XX路XX号。

（三）统一社会信用代码填写本单位的统一社会信用代码；没有的，填写组织机构代码。

（四）性质填写本单位性质，如行政、事业等。

（五）联系人填写本单位该项工作联系人姓名。

（六）联系方式电话：联系人电话，可填固话或手机号码，固话格式为：区号-总机号码-分机号码。

医院信息系统满意度调查表

其他建议或改进：
感谢您对信息科工作的支持！对于您的建议我们会尽快落实.满意 10分，良好8分，一般6分，不满意5分
改进或建议
、
○ 满意意
6
在计算机或系统出现问题时，维护人员可以迅速现场或远程处理
○ 满意意
7
人
在计算机或系统出现问题时，维护人员业务能力好，可以迅速处理问题
○ 意
满意
8 员维护人员服务态度好
○ 满意意
9
在遇到突发事件时，维护人员可以进入应急状态应急处理。
○ 满意意
10
医院整体的信息化建设情况
○ 满意意
九〇三医院信科满意度调查
序号
内容
1
在用的信息系统相比手工操作，很大程度上提高了您的工作效率
○ 满意意
2
在用的信息系统使用起来简单易懂，界面可操作性强
3
系统
在用的信息系统流程合理
○ 满意意 ○ 满意意
4
在用的信息系统功能完善，可在工作站调阅检验、放射、特检检查信息
○ 意
满意
5
在用的信息系统稳定性好
评价
○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满 ○ 良好 ○ 一般 ○ 不满

信息系统基本信息调查表模板

信息系统基本情况调查表XXX公司20XX-XX第 1 页共39 页1.信息系统基本情况调查表1、请提供信息系统的最新网络结构图（拓扑图）网络结构图要求：●应该标识出网络设备、服务器设备和主要终端设备及其名称●应该标识出服务器设备的IP地址●应该标识网络区域划分等情况●应该标识网络与外部的连接等情况●应该能够对照网络结构图说明所有业务流程和系统组成情况●如果一张图无法表示，可以将核心部分和接入部分分别划出，或以多张图表示。

以下为示例：第 2 页共39 页图示说明辑主机接入主机接入华天天融信安全网关核心交换机主核心交换机备天融信防火墙主天融信防火墙备心跳电信50M国务院XXX政府门户网站拓扑图安全管理区国新办天融信安全网关互联网接入DMZ区服务器接入安全管理区服务器接入拓扑图说明：XXX政府门户网站系统分布在三个不同物理区地点，东四IDC机房、华天大厦机房和国务院XXX机房。

系统在东四机房连接50M 互联网电信线路，向外发布网站服务。

在互联网与XXX政府门户网站边界之间部署防火墙，对内部网络通过安全策略进行防护，防火墙通过双机热备避免因防火墙出现单点故障造成业务中断。

XXX政府门户网站系统内部逻辑上划分为互联网接入区、安全管理区、核心交换区、DMZ区、网站后台服务管理区、用户接入区等六个区域。

互联网接入区包括两台天融信防火墙，一台互联网接入交换机，通过防火墙设置安全策略允许内部编辑人员和运维人员访问互联网，允许瑞星杀毒软件系统管理中心访问互联网升级病毒库；允许互联网用户访问DMZ区的门户网站。

互联网接入的交换机具有冷备，备用交换机已部署在机架上，出现故障时可手动切换。

第 3 页共39 页安全管理区内部署安全管理平台、终端管理系统以及CA服务器/SSLVPN，实现对内部网络的安全管理，在防火墙上配置访问控制策略，允许网络设备和安全设备向安全管理平台发送日志，允许安全管平台对网络设备实时监控，允许终端管理系统与编辑终端之间进行通讯，允许编辑终端访问CA服务器/SSLVPN。

信息系统现状调查表

口不能满足需求，计划升级改造（由本部门自行完成）
口不能满足需求，常要学校统筹安排重新开发
口其他
备注
盖章:
负责人签字:
注：口框中打勾即可。请尽量填写详细，如有多个独立信息系统必须填写多张表。
附件1：
信息系统现状调查表
部门
信息化分管领导
信息管理员
联系电话
现有信息系统情况
系统名称
开发商
建设年份
程序语言数据库及版本 Nhomakorabea部署环境及版本
[]Windows[]1inux—
系统架构模式
[]B∕S□C∕S网络版口单机版
服务器存放位置
□本单位口网络中心口校外口
系统服务对象
系统维护方式
口自主维护口开发商维护口其他—
访问权限
口互联网口校园网口部门内部
系统功能描述
例：1、实现了全校本科生补助的发放，包括学生补助的录入（导入）、补助信息的修改、补助发放的汇总、导出，并与财务系统实现报表对接等
未来计划
（可多选）
口满足需求，无需任何调整（本项与其他各项排斥）
口满足需求，需要与学校数据中心对接
口满足需求，需要部署在校园云平台上

信息系统密码应用调查表

密码应用 ห้องสมุดไป่ตู้任部门
国外密码技术产品使用情况
国产密码技术产品使用情况
备注（1.系统采用国外密码算法技术产品品名和数量2.是否存在密钥管理）
信息系统密码应用调查表
信息系统建设管理单位基本信息单位名称密码应用主要领导姓名职务部门名称办公电话信息系统基本信息系统(平台)名称关键基础设施确定系统功能系统服务(覆盖)范围密码应用需求特征角色认证 () 接入控制 () 传输保护 () 数据加密 () 联系人系统运行机构电话密码应用现状与改造建设计划角色认证改造计划： () 接入控制 () 传输保护 () 数据加密 () 系统鉴别 () 访问控制 () 角色认证建设完善计划： () 接入控制 () 传输保护 () 数据加密 () 系统鉴别 () 访问控制 () 系统鉴别 () 访问控制 () 是（）网络安全等级否（）地址办公电话手机责任人手机

政务部门信息化基础资源与应用情况调查表

机房使用面积（合计）：平米，其中，屏蔽机房面积：平米。
机柜（合计）：个，其中，外网机柜：个，内网机柜：个，屏蔽机柜：个。
网络情况（不含下属单位）：
本机关□是、□否建成物理隔离形式的内、外局域网。
本单位是否已通过电子政务外网统一接入互联网：□是、□否；除此之外，是否还存在由本单位自行接入互联网的方式：□是、□否，接入方式及带宽：。
其他专网的情况（没有专网的单位不填）：
专网名称1：、主要用途及接入方式：；
专网名称2：、主要用途及接入方式：；
专网名称3：、主要用途及接入方式：。
资产情况(含下属单位)：目前信息化资产（原值）总值万元，其中：硬件资产（原值）万元、应用软件资产（原值）万元、系统软件资产（原值）万元、其他资产（原值）万元。
购买
年份
主要配置
主要用途
数量
金额
服务器
存储
网络பைடு நூலகம்统
交换机
路由器
负载均衡
VPN设备
网管设备
其他网络设备
网络设备合计
安全防护系统
防火墙
防病毒
入侵防御
防攻击
防瘫痪
防篡改
安全审计
其他安全设备
安全设备合计
其他设备
UPS
机柜
其他设备合计
合计
（二）系统软件情况（金额单位为：万元）
系统软件的类型或名称
购买年份
主要配置
二、信息化投资情况（单位：万元）
投资来源
投资类型
投资合计
本级财政
上级财政
社会投入
项目
建设
运维
服务
其中：网络
运维服务
累计投资
本级机关
下属各单位合计

信息系统基本情况调查表(模板)

编号：DCB2014- XXXXXX信息系统基本情况调查表四川省软件和信息系统工程测评中心2016年月日说明1、请提供信息系统的最新网络结构图（拓扑图）。

A、应该标识出网络设备、服务器设备和主要终端设备及其名称。

B、应该标识出服务器设备的IP地址。

C、应该标识网络区域划分等情况。

D、应该标识网络与外部的连接等情况。

E、应该能够对照网络结构图说明所有业务流程和系统组成。

（如果一张图无法表示，可以将核心部分和接入部分分别画出，或以多张图表示。

）2、请根据信息系统的网络结构图填写各类调查表。

XXXXXX信息系统工程网络结构图（拓扑图）：调查表清单表1-1 单位基本情况表1-2 参与人员名单表1-3 物理环境情况表1-4 信息系统基本情况表1-5 承载业务（服务）情况调查表1-6 信息系统网络结构（环境）情况调查表1-7 外联线路及设备端口（网络边界）情况调查表1-8 网络设备情况调查表1-9 安全设备情况调查表1-10 服务器设备情况调查表1-11 终端设备情况调查表1-12 系统软件情况调查表1-13 应用系统软件情况调查表1-14 业务数据情况调查表1-15 数据备份情况调查表1-16 应用系统软件处理流程调查表1-17 业务数据流程调查表1-18 管理文档情况调查表1-19 安全威胁情况调查表1-1 单位基本情况表1-2 参与人员名单表1-3 物理环境情况表1-4 信息系统基本情况表1-5 信息系统承载业务（服务）情况2、业务信息类别一栏填写：a)国家秘密信息b)非密敏感信息（机构或公民的专有信息）c)可公开信息。

3、重要程度栏填写：非常重要、重要、一般。

表1-6 信息系统网络结构（环境）情况表1-7 外联线路及设备端口（网络边界）情况表1-8 网络设备情况表1-9 安全设备情况表1-10 服务器设备情况2、包括数据存储设备。

表1-11 终端设备情况2、包括专用终端设备以及网管终端、安全设备控制台等。

信息系统基本情况调研表

可用性被破坏时侵害的程度：口一般损害口严重损害□特别严重
损害
是否有业务高峰期或安
全敏感期
备份地点、方式及策略
备份介质保管方式
可用性要求
一年中可中断天数天
每次中断后可容忍的恢复时间为1小时
安全等级建议
业务信息安全等级一级系统服务安全等级—级综合安全等级一级
人员
职责
联系方式
信息系统运维部门
部门名称
主要职责
负责人及联系方式
人员
职责
联系方式
系统建设周期（包括起
始日期）和投资
信息系统服务范围（地
理范围）
信息系统面向用户及用
户数量
依赖程度（应用广度及
深度）
是否有替代方式
系统运行状态
网络拓扑结构
网络边界
所涉及硬件资产
所涉及软件资产
所涉及数据资产
是否含有涉密信息
（如有需说明）
侵害个人、团体隐私（）（）
形象受损（）（）
信任丧失（）（）
经济损失（）（）
人员伤害（）（）
法律纠纷（）（）
社会稳定（）（）
国家安全（）（）
完整性被破坏时侵害的客体：口公民、法人和其他组织的合法权益；口社
会秩序、公共利益；口国家安全
完整性被破坏时侵害的程度：口一般损害□严重损害□特别严重
损害
可用性要求
否是
服务能力丧失（）（）
侵害个人、团体隐私（）（）
形象受损（）（）
信任丧失（）（）
经济损失（）（）
人员伤害（）（）
法律纠பைடு நூலகம்（）（）
社会稳定（）（）
国家安全（）（）
保密性被破坏时侵害的客体：口公民、法人和其他组织的合法权益；口社

35-10信息系统评审表

清楚展示□未展示□不清晰□
改进建议：
3.LIS软件提供的异常标本状况（如脂血、溶血等）、结果解释等备注功能是否可用，检验报告能否正确获取备注信息。
满足□基本满足□不满足□
改进建议：
4.LIS软件自动跟踪功能是否满足核查需要，对查询记录、修改患者数据和修改程序功能的所有行为均可记录。当患者数据修改后，原始数据仍可显示。
满足□基本满足□ 不满足□
改进建议：
如果您还有其他意见或建议，请尽量详细描述。
您的宝贵意见或建议：
意见或建议者：
信息系统评审表（汇总分析）
专业组：评审时间：年月日
评审内容
汇总分析
《信息系统手册》是否明确说明LIS系统的用途、运行方式，检验人员能否通过其完成相应操作。
《信息系统手册》是否清楚展示LIS系统与HIS系统、WebLIS系统和指云端报告系统的互动，能否帮助LIS管理员查找问题出现的原因，用以指导故障排除、系统或程序修改。
满足□基本满足□ 不满足□
改进建议：
8.HIS危急值管理程序能否及时将危急值通知临床并记录，包括患者相关信息，危急值的接收者、接收日期和时间，以及实验室通知者、通知日期和时间。
满足□基本满足□ 不满足□
改进建议：
9.LIS软件是否能满足临床医生检验医嘱和报告单查询。
满足□基本满足□ 不满足□
改进建议：
满足□基本满足□ 不满足□
改进建议：
5.LIS软件是否在计算机发出报告前，能提示不合理或不可能的结果，并在发出报告前提醒检验人员。
满足□基本满足□ 不满足□
改进建议：
6.LIS软件是否能显示患者的历史记录，以备检验人员在报告审核时能进行检验数据的比较。
满足□基本满足□ 不满足□

信息系统调研表

A.1 信息系统基本情况调查表信息系统基本情况调查表山东省网络与信息安全测评中心2012 年8 月叮叮小文库说明1、请提供信息系统的最新网络结构图（拓扑图）网络结构图要求：•应该标识出网络设备、服务器设备和主要终端设备及其名称•应该标识出服务器设备的IP地址•应该标识网络区域划分等情况•应该标识网络与外部的连接等情况•应该能够对照网络结构图说明所有业务流程和系统组成如果一张图无法表示，可以将核心部分和接入部分分别划出，或以多张图表示。

2、请根据信息系统的网络结构图填写各类调查表格。

调查表清单表1-1.单位基本情况表1-2.参与人员名单表1-3.物理环境情况表1-4.信息系统基本情况表1-5.承载业务（服务）情况调查表1-6.信息系统网络结构（环境）情况调查表1-7.外联线路及设备端口（网络边界）情况调查表1-8..网络设备情况调查表1-9.安全设备情况调查表1-10.服务器设备情况调查表1-11.终端设备情况调查表1-12.系统软件情况调查表1-13.应用软件情况调查表1-14.业务数据情况调查表1-15.数据备份情况调查表1-16.应用系统软件处理流程调查表1-17.业务数据流调查表1-18.管理文档情况调查表1-19.安全威胁情况调查表1-1.单位基本情况填表人：日期:表1-2.参与人员名单填表人：日期:表1-3.物理环境情况填表人：日期:表1-4.信息系统基本情况填表人：日期:表1-5.信息系统承载业务（服务）情况填表人：日期:2、业务信息类别一栏填写：a）国家秘密信息b）非秘密敏感信息（机构或公民的专有信息）c）可公开信息3、重要程度栏填写非常重要、重要、一般表1-6.信息系统网络结构（环境）情况填表人：日期:表1-8.网络设备情况填表人：日期:表1-9.安全设备情况填表人：日期:表1-10.服务器设备情况填表人：日期:2、包括数据存储设备表1-11.终端设备情况填表人：日期:表1-12.系统软件情况填表人：日期表1-13.应用系统软件情况填表人：日期表1-14业务数据情况填表人：日期:注：数据安全性要求每项填写高、中、低如本页不够，请续页填写。

医院HIS系统情况调查表汇编

医院HIS系统情况调查表汇编医院HIS系统情况调查表一、医院基本信息1. 医院名称：_________________________2. 医院级别：_________________________3. 医院类型：_________________________4. 医院规模：_________________________5. 医院地理位置：_______________________二、HIS系统基本情况1. HIS系统名称：_________________________2. HIS系统版本：_________________________3. HIS系统类型：_________________________4. HIS系统运行平台：_______________________5. HIS系统供应商：_______________________三、HIS系统功能模块1. 门诊管理模块：（是/否）_______________________2. 住院管理模块：（是/否）_______________________3. 医技科室管理模块：（是/否）______________________4. 药房管理模块：（是/否）_______________________5. 财务管理模块：（是/否）_______________________6. 报表统计模块：（是/否）_______________________7. 病案管理模块：（是/否）_______________________8. 医学影像管理模块：（是/否）_____________________9. 科研管理模块：（是/否）_______________________10. 电子病历模块：（是/否）______________________四、HIS系统使用情况1. HIS系统启用时间：_______________________2. HIS系统每日使用人数：_____________________3. HIS系统每月使用人数：_____________________4. HIS系统使用频率：高/中/低5. HIS系统操作人员培训：（是/否）_____________________五、HIS系统优点和问题1. HIS系统优点：a. 提高工作效率：_________________________b. 提供准确的统计数据：_____________________c. 减少纸质文档使用：_______________________d. 改善医患沟通：_________________________e. 其他优点：____________________________2. HIS系统问题：a. 系统卡顿、崩溃频繁：_______________________b. 操作界面复杂、不易上手：___________________c. 功能模块不全面：_________________________d. 数据安全性差：___________________________e. 其他问题：_____________________________六、HIS系统升级计划与需求1. 是否有升级计划：（是/否）_____________________2. 升级计划时间表：___________________________3. 升级目的：_______________________________4. 升级内容：_______________________________5. 升级后期望改进的方面：_____________________七、HIS系统用户满意度调查1. HIS系统操作是否流畅：非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意2. HIS系统对工作是否有帮助：非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意3. HIS系统是否易于学习和使用：非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意4. HIS系统是否提供足够的功能：非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意5. HIS系统是否稳定可靠：非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意八、备注：以上是医院HIS系统情况调查表的汇编内容，通过填写这份调查表可以全面了解医院HIS系统的基本情况、使用情况、优点和问题，并收集用户的意见和需求，为后续的系统升级和改进提供参考。

XX局信息安全等级保护-测评调查表

XX省XX局信息系统基本情况调查表(XX省XX)20XX年6月1 / 1说明1、请提供信息系统的最新网络结构图（拓扑图）2、请根据信息系统的网络结构图填写各类调查表格。

表1-1. 单位基本情况调查1 / 11 / 1表1-2. 参与人员名单填表人：日期：序号人员姓名所属部门职务/职称负责范围联系方法1 省XX局处长网络设备、安全设备2 省XX局科长服务器3456789101 / 1表1-3. 物理环境情况填表人：日期：序号物理环境名称物理位置涉及信息系统1 省XX局机房国家XX局广域网、计算机网络系统、省XX局公众网站系统、省XX 局内部网站系统、内部办公自动化站2 省XX机房广3 省XX局办公楼计算机网络系统45678注：物理环境包括主机房、辅机房、办公环境等。

1 / 1表1-4. 信息系统基本情况填表人：日期：序号信息系统名称安全保护等级业务信息安全保护等级系统服务安全保护等级承载业务应用1 XX局广域网三三二2 计算机网络系统二二二3 二二二4 省XX局内部网站系统二二二5 内部办公自动化二二二6 二二二7 二二二8 内部办公自动化OA信二二二息系统9 内部门户网站二二二10111 / 1表1-5. 国家XX局广域网-外联（网络边界）情况调查1 / 1表1-6. 国家XX局广域网-网络设备情况调查1 / 1表1-8. 计算机网络系统-外联（网络边界）情况调查1 / 1表1-9. 计算机网络系统-网络设备情况调查1 / 11 / 1表1-10. 计算机网络系统-安全设备情况调查1 / 1表1-11. 服务器设备情况调查1 / 11 / 11 / 11 / 11 / 1表1-12. 应用系统情况调查填表人：日期：1 / 1表1-13. 业务数据情况调查1 / 11 / 11 / 11 / 1表1-14. 数据备份情况填表人：日期：序号备份数据名介质类型备份周期保存期是否异地保存涉及应用系统备注1 否多个应用系统的数据备份2 否3 否暂没业务应用4 否XX5678910111 / 1表1-17. 终端设备情况调查1 / 1表1-18. 管理文档情况调查制度类文档填表人：日期：1 / 11 / 1表1-19. 人员抽样情况调查人员抽样调查文档序号人员抽样调研要求回答情况备注1 是否发生过信息安全事件?发生后是如何处理的？发生过，立马组织相关技术人员进行处理，同时通知厂家派工程师上门提供技术支持2 人员信息安全意识与安全技能掌握情况?3 管理层对信息安全/等级保护是如何认识的？?4 员工对信息安全/等级保护的看法？?1 / 1表1-19. 安全威胁情况表填表人：日期：序号安全事件调查调查结果1 是否发生过网络安全事件□没有□1次/年□2次/年□3次以上/年□不清安全事件说明：（时间、影响）2 发生的网络安全事件类型（多选）□感染病毒/蠕虫/特洛伊木马程序□拒绝服务攻击□端口扫描攻击□数据窃取□破坏数据或网络□篡改网页□垃圾邮件□内部人员有意破坏□内部人员滥用网络端口、系统资源□被利用发送和传播有害信息□网络诈骗和盗窃□其它其它说明：3 如何发现网络安全事件（多选）□网络（系统）管理员工作检测发现□通过事后分析发现□通过安全产品发现□有关部门通知或意外发现□他人告知□其它其它说明：4 网络安全事件造成损失评估□非常严重□严重□一般□比较轻微□轻微□无法评估5 可能的攻击来源□内部□外部□都有□病毒□其他原因□不清攻击来源说明：6 导致发生网络安全事件的可能原因□未修补或防范软件漏洞□网络或软件配置错误□登录密码过于简单或未修改□缺少访问控制□攻击者使用拒绝服务攻击□攻击者利用软件默认设置□利用内部用户安全管理漏洞或内部人员作案□内部网络违规连接互联网□攻击者使用欺诈方法□不知原因□其它其它说明：1 / 1序号安全事件调查调查结果7 是否发生过硬件故障□有（注明时间、概率）□无造成的影响是：8 是否发生过软件故障□有（注明时间、概率）□无造成的影响是：9 是否发生过维护失误□有（注明时间、概率）□无造成的影响是：10 是否发生过因用户操作失误引起的安全事件□有（注明时间、概率）□无造成的影响是：11 是否发生过物理设施/设备被物理破坏□有（注明时间、概率）□无造成的影响是：12 有无遭受自然性破坏（如雷击等）□有（注明时间、概率）□无有请注明时间、时间后果13 是否发生过莫名其妙的故障□有（注明时间、概率）□无有请注明时间、时间后果1 / 1。

信息化建设情况调查表

如果有网站，域名为
网站域名：（例如大庆市政府网站域名为：）开通时间：
口询网站已经实现的功能为
□自身信息发布口综合信息平台（为第三方发布信息）口网上办公
□网上调査口网上申报、审批□其他（）
精品word文样I
如果有邮箱，类型为
□独立邮箱（使用邮件系统平台）
□托管邮箱
如果有邮箱，域名为
CPU主频
CPU数量
内存容量
数量：
网卡型号
网卡数量
阵列控制器
硬盘（大小及数量；RAID方式）购买时间
（请标出硬盘的总容虽，已使用的容最、购买时间）此处重点填写
品牌：
型号；
应用领域：（Ddns服务器Dweb服务器［JMAIL服务器（Z1FTP服务器□防病毒服务器
□应用服务器□数据库服务器□internet代理服务器□其它）
CPU主频
CPU数童
内存容量
型号：
数量：
网卡型号
网卡数量
阵列控制器
硬盘（大小及数量；RAID方式〉购买时间
（请标出硕盘的总容量，已使用的容址、购买时间）
此处重点填写
品牌：
应用领域：（nDNSBK务湍Dweb服务器Dmail服务器（Z1FTP服务器□防病祷股务器
□应用服务器□数据库服务器口九让“氏代理服务器□其它）
□其它：
安全保障系统解决方案
请详细说明部署策略并附图
五、应用系统情况
已经运行的应用系统
此处附报告说明应用系统的整体情况
应用系统一
本部门内部单机应用
系统简介（名称）
用户数量
实施单位时间
系统架构
系统运行平台
系统采用的数据库、数据量
系统所使用的开发工具

信息化系统建设情况调查表【模板】

开发语言
〇Java〇C#〇PHP〇Python〇其他：
中间件
〇JBOSS/Tomcat；〇WebLogic；〇Websphere；〇无；〇其他：
系统数据规模
□制造单位：家 □设计单位：家
□安改维单位：家 □气体充装单位：家
□检验检测机构：家 □检验检测人员：人
□作业人员：人
预留数据接口
互联互通情况
说明：请填写该系统与何系统互联互通（与各级市场监管部门和检验机构的系统），通过内网、外网或局域网内部接口方式交换的频率及形式，以及安全防护的方式。
对外共享情况
说明：请填写数据对外共享及公示的方式、对象、频率及形式、内容，以及安全防护的方式。
有/无，数据接口传递技术：如Web Service。
系统部署
〇B/S架构，集中部署；〇C/S机构，客户端安装；〇其他：
数据库
〇全省监察共用；〇监察检验共用；〇其他部门共用；〇独立
系统应用
〇全省共用；〇省市独立；〇监察检验共用。请详述
数据互联互通
是/否
方式
〇数据交换；〇定期导入；〇手工录入；〇独立系统
附件2
信息化系统建设情况调查表
填Байду номын сангаас单位基本信息
省级市场监督管理部门负责填报此表（盖章处）
省份
单位性质
行政机关
单位全称
联系人
手机
E-MAIL
是否已建立全省统一的行政审批信息化系统
〇是〇否
系统情况
名称
开发单位
维护单位
功能
组织建设单位
1.
2.
3.
后台数据库
〇Oracle〇SQLServe〇DB2〇MySQL〇其他：

信息安全检查表

1.单位基本情况12.人员资产情况2.1人员组织架构XXX组织架构图如图所示。

（请提供本单位组织架构图）人员职责描述：本人已确认以上所填内容及结果，确认无误。

填表人：22.2信息安全人员情况表2-1 信息安全人员调查表填写说明：1.此表主要涉及与网络安全相关的人员及部门；2.岗位名称：网络管理员、系统管理员、安全管理员、运维管理员、数据库管理员等。

32.3信息安全培训情况表2-2 信息安全培训调查表43.网络资产情况3.1网络拓扑情况表3-1 网络拓扑调查表填写说明：1.此表主要是提供本单位实际的网络拓扑图2.拓扑图中需标明出口、核心架构区域，以及其他网络区域。

53.2单位外联情况表3-2 单位外联调查表填写说明：1.连接对象为外联的单位名称；2.线路类型包括：SDH、MSTP、PTN、VPN（SSL、IPsec）等；63.3网络区域划分情况表3-3 网络区域划分调查表填写说明：1.网络区域包括：服务器域、核心交换域、办公域、外联域、存储域、运维域、终端域等。

74.信息系统资产情况4.1.信息系统等保备案情况表4-1 信息系统等保备案调查表1.定级备案：等级保护一级、等级保护二级、等级保护三级、等级保护四级、等级保护五级。

84.2.信息系统基本情况表4-2 信息系统基本信息调查表1.架构：C/S、B/S；2.维保情况：维保中、已过保（说明过保原因）；3.重要程度：非常重要、重要、一般。

94.3.信息系统详细情况表4-3 信息系统详细信息调查表1.业务处理信息类别：a.国家秘密信息、b.非密敏感信息（机构或公民的专有信息）、c.可公开信息；2.用户范围：全国、全省、本地区、本单位；3.访问方式：互联网访问、专网访问、内网访问；4.信息系统的日志类型：访问日志、操作日志。

104.4.信息系统备份情况表4-4 信息系统备份调查表填写说明：1.备份周期：实时备份、非实时备份（请提供备份周期）；2.备份介质：NAS（阵列）、外置盘（U盘、硬盘）、网盘、内置硬盘、光盘等。

信息系统基本情况调查表

信息系统基本情况调查表深圳市信息安全测评中心2009年7月1 / 28说明1、请提供信息系统的最新网络结构图（拓扑图）网络结构图要求：●应该标识出网络设备、服务器设备和主要终端设备及其名称●应该标识出服务器设备的IP地址●应该标识网络区域划分等级情况●应该标识网络与外部的链接等情况●应该能对照网络结构图说明所有业务流程和系统组成如果一张图无法表示，可以将核心部分和接入部分分别划出，或以多张图表示。

2、请根据信息系统的网络结构图填写各类调查表格2 / 28表1-2. 参与人员名单填表人：日期：3 / 28表1-3.物理环境情况填表人：日期：注：物理环境包括主机房、辅机房、办公环境等等4 / 28表1-4.信息系统基本情况填表人：日期：5 / 28表1-5.信息系统承载业务情况（服务）情况填表人：日期：2、业务信息类别一栏填写：a）国家秘密信息b）非密敏感信息（机构或公民的专有信息）c）可公开信息3、重要程度栏填写非常重要、重要、一般6 / 28表1-6.信息系统网络结构（环境）情况填表人：日期：7 / 28表1-7.外联线路及设备端口（网络边界）情况填表人：日期：8 / 28表1-8.网络设备情况填表人：日期：9 / 28表1-9.安全设备情况填表人：日期：10 / 28表1-10服务器设备情况填表人：日期：2、包括数据存储设备11 / 28表1-11.终端设备情况填表人：日期：2、包括专用终端设备及网管终端、安全设备控制台等12 / 28表1-12.系统软件情况填表人：日期：13 / 28表1-13.应用系统软件情况填表人：日期：14 / 28表1-14.业务数据情况填表人：日期：15 / 28表1-15.数据备份情况填表人：日期：16 / 28表1-16.应用系统软件处理流程（多表）填表人：日期：17 / 28表1-17业务数据流程（多表）填表人：日期：18 / 28表1-18.管理文档情况填表人：日期：19 / 2820 / 2821 / 2822 / 2823 / 2824 / 2825 / 28表1-19.安全威胁情况填表人：日期：26 / 2827 / 2828 / 28。

基地医院信息系统状况调查表

关于“卫生部脑卒中筛查与防治工程”基地医院信息系统状况调查的通知尊敬的__________：为顺利开展“卫生部脑卒中筛查与防治工程”住院脑卒中患者再发风险的筛查和数据库建设工作，工程办公室现对各基地医院的信息系统状况和希望采取的“住院脑卒中患者再发风险筛查表”上报形式进行调查。

此调查表由神经内科（或其他负责脑卒中筛查的科室）负责填写，其中第二部分（医院信息系统建设情况）需由信息化职能部门配合完成，特别是您认为结合医院现有的条件，应该采取何种形式录入数据和上报，并在第二部分最后“其他意见”栏提出您认为应该添加的流行病学指标。

为确保工程的进展，望各基地医院于2011年5月14日前将填好的调查表以Email形式返回至项目组数据中心，联系方式如下：联系人：孙佳艺电话：64456324Email:heyiyao@衷心感谢您的大力支持与合作！卫生部脑卒中筛查与防治工程办2011年5月3日“卫生部脑卒中筛查与防治工程”基地医院信息系统状况调查表一、医院基本情况医院名称筛查基地主管领导主管领导职务信息化职能部门名称负责人联系电话神经内科（或其他负责脑卒中筛查的科室）负责人联系电话您医院2010年住院的脑卒中病人数 :________人二、医院信息系统建设情况1、您医院目前是否有电子病历管理系统？□是（如选择是，请继续填写）□否（如选择否，以下2-4题不必填写）2、您医院现有的电子病历管理系统包括以下哪些：□ HIS系统开发的公司：_____________、启用时间：___________目前版本： ______________□ LIS系统开发的公司：_____________、启用时间：___________目前版本： ______________□ CIS系统开发的公司：_____________、启用时间：___________目前版本： ______________□ RIS系统开发的公司：_____________、启用时间：___________目前版本： ______________□ PACS系统开发的公司：_____________、启用时间：___________目前版本： ______________□ ECG系统开发的公司：_____________、启用时间：___________目前版本： ______________□ EMR系统开发的公司：_____________、启用时间：___________目前版本： ______________如您医院现有电子病历管理系统未在上述列出，请详述系统的名称、开发的公司、系统启用的时间、目前的版本：____________________________________________________________________________________________________________________3、“卫生部脑卒中筛查与防治工程”所采用的“住院脑卒中患者再发风险筛查表”中，哪些内容属于您医院的电子病历管理系统常规收集的信息，请在相应的内容和导出形式的选项内划“√”：4、您医院哪些人有权限和能力从医院电子病历管理系统中导出上述数据：□信息部门人员□主管病人的医生□专业数据库人员□其他人员：_________三、关于“住院脑卒中患者再发风险筛查表”上报形式的意向□医院目前电子病历管理系统具有上述“筛查表”中所有信息，可以直接形成数据库上报病例□医院有能力将上述“筛查表”内容与现有电子病历管理系统相结合，然后直接形成数据库上报病例□医院目前电子病历管理系统具有上述“筛查表”中部分信息，其他信息需有专人录入电子版数据库或填写纸质CRF表□神经内科（或其他负责脑卒中筛查的科室）具有计算机上网的条件和电子版数据库的录入人员，可采用网络版电子数据库的方式上报病例□神经内科（或其他负责脑卒中筛查的科室）有计算机和电子版数据库的录入人员，但不能上网，可采用单机版电子数据库的方式上报病例□不符合上述条件，希望采用填写纸质CRF的形式，定期上报病例□其他意见：。

信息系统基本情况调查表(模板)

编号：DCB2014- XXXXXX信息系统基本情况调查表四川省软件和信息系统工程测评中心2016年月日Word文档说明1、请提供信息系统的最新网络结构图（拓扑图）。

A、应该标识出网络设备、服务器设备和主要终端设备及其名称。

B、应该标识出服务器设备的IP地址。

C、应该标识网络区域划分等情况。

D、应该标识网络与外部的连接等情况。

E、应该能够对照网络结构图说明所有业务流程和系统组成。

（如果一张图无法表示，可以将核心部分和接入部分分别画出，或以多张图表示。

）2、请根据信息系统的网络结构图填写各类调查表。

Word文档XXXXXX信息系统工程网络结构图（拓扑图）：Word文档调查表清单表1-1 单位基本情况表1-2 参与人员名单表1-3 物理环境情况表1-4 信息系统基本情况表1-5 承载业务（服务）情况调查表1-6 信息系统网络结构（环境）情况调查表1-7 外联线路及设备端口（网络边界）情况调查表1-8 网络设备情况调查表1-9 安全设备情况调查表1-10 服务器设备情况调查Word文档表1-11 终端设备情况调查表1-12 系统软件情况调查表1-13 应用系统软件情况调查表1-14 业务数据情况调查表1-15 数据备份情况调查表1-16 应用系统软件处理流程调查表1-17 业务数据流程调查表1-18 管理文档情况调查表1-19 安全威胁情况调查表1-1 单位基本情况填表人：日期：Word文档注：情况简介一栏，请填写与被测评系统有关的机构内容。

Word文档表1-2 参与人员名单填表人：日期：Word文档表1-3 物理环境情况填表人：日期：Word文档注：物理环境包括主机房、辅机房、办公环境等。

表1-4 信息系统基本情况填表人：日期：Word文档表1-5 信息系统承载业务（服务）情况填表人：日期：Word文档注：1、用户分布范围栏填写：全国、全省、本地区、本单位。

2、业务信息类别一栏填写：a)国家秘密信息b)非密敏感信息（机构或公民的专有信息）c)可公开信息。

企业信息化建设基本情况调查表

附件1：企业信息化建设根本情况调查表一、企业根本情况1、法人代表，联系 __ ，通讯地址邮政编码：____________2、、经济类型〔按工商登记分〕□国有及国有控股□三资企业□民营企业□其它4、所属行业____________□机械、□轻工、□冶金、□电子信息、□建材、□化工□食品□新能源、□医药、□纺织、□新材料、□节能环保、□软件及效劳外包5、2021年主要经济指标：营业收入万元, 年末员工人； 2021年估量营业收入万元；二、企业信息化工作机构1、有无信息化机构□有□无〔1〕信息化机构名称〔2〕信息化机构负责人联系E-mail三、企业信息化建设投入情况1、截止2021年，企业的信息化建设总投入万元，其中，硬件类投资万元，软件类投资万元；2、是否有工程被列为国家、省、市信息化应用示范、试点？□国家□省□市□区□没有3、假设有请写明示范或试点工程_____________________________________________。

四、企业信息化根底设施1、现有硬件装备效劳器台，PC机台，平均每人拥有 _台计算机.2、信息网络建设与应用〔1〕企业网络建设〔A〕企业内部网的建设状况？□已建立□正在建设□正在方案□未方案〔B〕联网应用范围□企业治理部门□开发、设计、产、供、销等各部门〔单位〕□同一地区集团下属企业□跨地区集团下属企业〔c〕企业是否已经接入互联网□是□否，网址是：五、业务信息系统建设与应用1、办公自动化系统〔OA〕〔1〕现状：□有□无〔2〕OA系统现在应用业务？□内部信息交流□网上办公□收发文件□档案治理□考勤治理□后勤治理□人事治理□工程治理□资产治理□知识治理□其它2、财务治理信息系统〔1〕现状：□有□无〔2〕财务治理信息系统的根底数据□财务部门全部录入□局部与销售信息系统共享□局部与供应信息系统共享3、人力资源治理信息系统(HRM)〔1〕现状：□有□无〔2〕现在应用业务？□人力资源规划□劳动合约□人事变动治理□绩效治理□培训治理□招聘治理□考勤治理□休假治理□薪资治理□福利治理□其它4、研究开发系统〔R&D〕〔1〕CAD〔计算机辅助设计〕系统□全部完成□局部完成□未着手□不合适〔2〕CAM〔计算机辅助制造〕系统□全部完成□局部完成□未着手□不合适〔3〕CAPP〔计算机辅助工艺流程〕系统□全部完成□局部完成□未着手□不合适〔4〕PDM〔产品数据治理〕系统□全部完成□局部完成□未着手□不合适〔5〕CPC〔产品协同商务〕系统□全部完成□局部完成□未着手□不合适〔6〕PLM〔产品生产周期治理〕系统□全部完成□局部完成□未着手□不合适5、生产方案与操作系统〔MRP2〕〔1〕现状：□已建立□阶段建立□正在建设□尚未建设〔2〕已经应用的功能：□工程根底数据□主生产方案□物料需求方案□能力需求方案□现场作业操作方案□生产定单治理□重复生产排程□其它6、企业资源方案系统〔ERP〕〔1〕现状：□已建立□阶段建立□在建设□未建设〔2〕已应用的ERP功能是：□财务治理□生产操作治理□物流治理□人力资源治理〔3〕近期有无应用ERP方案围□一年内□两年内□三年内□还没有方案〔4〕企业实施ERP过程中的主要障碍有□本钱高□供应商与治理咨询公司效劳不到位□治理制度不够完善□企业信息根底工作不完善□业务流程重组困难□领导层、治理层、执行层人员认识缺少□其它7、供应链治理系统〔SCM〕〔1〕现状：□已建立□阶段建立□正在建设□未着手〔2〕已经应用的功能：□销售治理□采购治理□库存治理□托付加工□配送/运输治理□渠道治理□供应商治理□质量治理□其它8、客户关系治理系统〔CRM〕〔1〕现状：□根本建立□阶段建立□正在建设□未着手〔2〕已经应用的功能：□销售治理□信用分析治理□市场营销治理□客户效劳治理9、电子商务〔1〕是否建立了独立域名的网站：□是□方案中□无方案五、企业信息化建设与应用方案1、企业下一步信息化建设的重点是：□ CAD/CAM □ CIMS □产品数据治理PDM □ CPC □ PLM □ OA □MRP2□供应链治理SCM □客户关系治理CRM □ MIS □企业资源规划治理ERP□内部网□外部网□因特网□决策支持系统□电子商务□数据整合/数据仓库□其它2、、企业信息化建设的目标短期：中期：长期：附件2：江宁区“两化融合〞储藏工程征集表。