中西医内科讲义0301

消化系统疾病急性胃炎慢性胃炎消化性溃疡胃癌肝硬化原发性肝癌溃疡性结肠炎上消化道出血胃炎急性胃炎、慢性胃炎、特殊类型胃炎慢性胃炎临床分类①慢性浅表性胃炎②慢性萎缩性胃炎：胃体胃炎（A型）：黏膜萎缩严重，胃酸↓；胃窦胃炎（B型）：胃酸分泌正常。

急性胃炎要点：西医病因临床表现实验室检查及其他检查诊断西医治疗急性胃炎病因：急性应激（如创伤）、化学性损伤（如非甾体类抗炎药）、细菌感染等。

病理：胃粘膜固有层炎症，以中性粒细胞浸润为主。

内镜下：弥漫性充血、水肿、渗出、出血和糜烂。

腐蚀性胃炎---急性期禁行内镜检查。

治疗：质子泵抑制剂或胃黏膜保护剂呕吐者给予胃复安、东莨菪碱脱水者---补液和纠正离子紊乱感染者---敏感抗生素急性胃炎辨证论治：寒邪客胃证---香苏散合良附丸加减治法：温中散寒，和胃止痛脾胃湿热证---清中汤加减治法：清化湿热，理气止痛食积气滞证---保和丸加减治法：消食导滞，调理气机肝气犯胃证---柴胡疏肝散加减治法：疏肝和胃，理气止痛急性胃炎辨证论治胃络瘀阻证---失笑散合丹参饮加减治法：活血通络，理气止痛脾胃虚寒证---黄芪建中汤治法：温补脾胃，散寒止痛胃阴不足证---一贯煎合芍药甘草汤加减治法：养阴益胃，和中止痛慢性胃炎要点：西医病因临床表现实验室检查及其他检查诊断西医治疗慢性胃炎临床表现：上腹痛、饱胀不适，餐后明显（时伴嗳气、反酸、恶心、呕吐），慢性胃体胃炎可有厌食、体重下降及贫血。

慢性胃炎检查：胃液分析血清学：慢性萎缩性胃体炎（高胃泌素血症PCA（+）、IFA（+））。

HP检测★胃镜：（扩展）①充血性渗出性胃炎②平坦糜烂性胃炎③隆起糜烂性胃炎④萎缩性胃炎⑤出血性胃炎⑥返流性胃炎。

慢性胃炎镜下+治疗：浅表性胃炎：黏膜充血、水肿、红白相间,以红为主。

萎缩性胃炎：苍白或灰白色，黏膜变薄，可透见黏膜下血管纹,局部见颗粒或结节状上皮增生。

★治疗重点：质子泵抑制剂+抗（Hp）菌药：阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、呋喃唑酮。

慢性胃炎辨证论治：肝胃不和证---柴胡疏肝散加减治法：疏肝理气，和胃止痛脾胃虚弱证---四君子汤加减治法：健脾益气，温中和胃慢性胃炎辨证论治脾胃湿热证---三仁汤加减治法:清利湿热，醒脾化浊胃阴不足证---益胃汤加减治法：养阴益胃，和中止痛胃络瘀阻证---失笑散合丹参饮加减治法：化痰通络，和胃止痛习题患者女性，35岁，胃脘隐痛，嘈杂，口干咽燥，五心烦热，大便干结，舌红少津，脉细。

治疗的首选方剂是（）A.沙参麦冬汤B.生脉饮C.滋水清肝饮D.益胃汤E.玉女煎『正确答案』D习题治疗慢性胃炎和防止复发的关键是A.根除幽门螺杆菌B.制酸剂C.戒除烟酒，注意饮食，少吃刺激性食物D.胃动力药E.保护胃黏膜『正确答案』A习题患者，胃脘灼热胀痛，嘈杂，脘腹痞闷，口干口苦，渴不欲饮，身重肢倦，尿黄，舌红，苔黄腻，脉滑。

其方剂应选A.失笑散合丹参饮加减B.益胃汤加减C.三仁汤加减D.四君子汤加减E.柴胡疏肝散加减习题A.三仁汤加减B.失笑散合丹参饮加减C.四君子汤加减D.柴胡疏肝散加减E.益胃汤加减治疗慢性胃炎胃阴不足证，应首选治疗慢性胃炎胃络瘀阻证，应首选『正确答案』E『正确答案』B消化性溃疡十二指肠溃疡好发于十二指肠球部。

胃溃疡好发于胃小弯或幽门部，以后壁多见。

临床表现：中上腹痛为其典型症状，呈长期性、周期性、节律性，多为钝痛、灼痛、饥饿样不适感，压痛在剑突下或左上腹。

（扩展）Boas征：少数患者于背部第6～12胸椎棘突附近有压痛点。

消化性溃疡实验室检查：胃液分析：胃溃疡游离酸正常或偏低，十二指肠溃疡则明显增高。

主要用于鉴别胃溃疡的良、恶性。

胃镜检测：根据镜下所见分为活动期（A期）、愈合期（H期）、瘢痕期（S期）Hp检测：常规检查项目，决定治疗方案的选择。

X线钡餐：龛影粪便隐血：（+）提示溃疡活动，（+）持续1月以上，应考虑癌变。

以胃酸和胃蛋白酶为基本因素。

消化性溃疡镜下分期：（扩展）活动期（A期）：溃疡灶周边炎症浸润，溃疡面白色苔。

愈合期（H期）：溃疡灶周边炎症消失，粘膜新生，溃疡变浅变小。

瘢痕期（S期）：溃疡灶内肉芽形成。

消化性溃疡并发症：出血穿孔：肝浊音界缩小或消失，X线：有游离气体。

幽门梗阻：呕吐后缓解、脱水，有胃型，蠕动波，振水音。

癌变：年龄＞45，节律性疼痛加重，消瘦，大便持续隐血，且溃疡经久不愈。

辨证论治肝胃不和证方药：柴胡疏肝散合五磨饮子加减治法：疏肝理气，健脾和胃辨证论治脾胃虚寒证方药：黄芪建中汤加减治法：温中散寒，健脾和胃胃阴不足证方药：一贯煎合芍药甘草汤加减治法：健脾养阴，益胃止痛辨证论治肝胃郁热证治法：清胃泄热，疏肝理气方药：化肝煎合左金丸加减胃络瘀阻证治法：活血化瘀，通络和胃方药：活络效灵丹合丹参饮加减习题患者男48岁上腹部无规律性胀痛3年，因饮食不当发作，偶有反酸、嗳气，心血管检查无异常，应该考虑（）A.慢性胆囊炎B.心绞痛C.胃溃疡D.胃癌E.慢性胃炎『正确答案』E习题患者，女性，26岁。

诊断为消化性溃疡，现胃脘胀痛，痛引两胁，常因情志不遂而诱发或加重，嗳气，泛酸；口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦。

治疗方法是（）A.温中散寒，健脾和胃B.健脾养阴，益胃止痛C.清胃泄热，疏肝理气D.疏肝理气，健脾和胃E.活血化瘀，通络和胃『正确答案』D习题患者男性，56岁。

胃溃疡病10年。

现胃痛隐隐，喜温喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹胀便溏，舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉迟缓。

治疗方剂是（）A.黄芪建中汤B.活络效灵丹合丹参饮C.化肝煎合左金丸D.一贯煎合芍药甘草汤E.柴胡疏肝散合五磨饮子『正确答案』A习题消化性溃疡并发幽门梗阻，应首选的治疗措施是A.阿托品加输液B.洛赛克加输液C.抗生素加消食中药D.禁食、胃肠减压、补液E.服中药消导化滞『正确答案』D习题消化性溃疡最常见的并发症是A.幽门梗阻B.慢性穿孔D.癌变E.营养不良『正确答案』C习题治疗十二指肠溃疡之肝胃郁热证应首选A.活络效灵丹合丹参饮加减B.一贯煎合芍药甘草汤加减C.化肝煎合左金丸加减D.黄芪建中汤加减E.柴胡疏肝散合五磨饮子加减『正确答案』C习题患者，男，38岁。

有溃疡病史。

近两周来时常出现食后上腹部疼痛，无节律性，昨日酒后症状加重，近日晨起出现呕吐，吐物物为大量宿食。

应首先考虑的是A.多发性胃溃疡B.十二指肠球部溃疡C.十二指肠球后溃疡D.幽门部溃疡并发幽门梗阻E.胃溃疡恶变『正确答案』D胃癌要点：西医病因临床表现实验室检查及其他检查诊断西医治疗胃癌临床表现：上腹疼痛食欲减退恶心，呕吐呕血，黑便胃癌全身症状（低热、消瘦、贫血、疲乏）。

胃癌：常见于胃窦部。

胃癌X线征象：充盈缺损、癌性龛影，皮革胃，胃潴留。

溃疡X线征象：溃疡直接征象为龛影，有确诊意义。

腹部包块。

淋巴结肿大（☆胃癌最易向淋巴结转移）。

腹水。

伴癌综合征：血栓性静脉炎、黑棘皮病、皮肌炎。

（扩展）Krnkenberg肿瘤（克鲁肯伯根氏瘤）：女性卵巢受癌细胞植入呈实体性黏液瘤。

胃癌检查和分型：胃镜：是胃癌检查最佳的辅助检查。

胃癌病理形态分型：早期胃癌：病变局限于黏膜及黏膜下层。

内镜分类法包括：①Ⅰ型（息肉样型）；②Ⅱ型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型，包括Ⅱa型（浅表隆起型）、Ⅱb型（浅表平坦型）、Ⅱc型（浅表凹陷型）；③Ⅲ型（溃疡型）：黏膜糜烂比Ⅱc型深，但不超过黏膜下层。

胃癌检查和分型：中晚期胃癌：癌变侵及肌层及全层。

进展期胃癌：仍用Bormann分型法：①隆起型（Ⅰ型）；②溃疡型（Ⅱ型）；③溃疡浸润型（Ⅲ型）：最常见；④弥漫浸润型（Ⅳ型）。

如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃。

胃癌转移途径：淋巴转移（最早可见的转移方式）。

血流转移到肝、肺、脑、腹膜、骨髓。

直接转移到食管、肝脾、胰、肠。

种植：腹腔。

胃癌辨证论治：痰气交阻证---海藻玉壶汤加减治法：理气化痰，消食散结肝胃不和证---柴胡疏肝散加减治法：疏肝和胃，降逆止痛胃癌辨证论治：脾胃虚寒证---理中汤合四君子汤加减治法：温中散寒，健脾益气胃热伤阴证---玉女煎加减治法：清热和胃，养阴润燥胃癌辨证论治瘀毒内阻证---膈下逐瘀汤加减治法：理气活血，软坚消积痰湿阻胃证---开郁二陈汤加减治法：燥湿健脾，消痰和胃气血两虚证---八珍汤加减治法：益气养血，健脾和营习题患者男50岁，反复上腹疼痛15年，腹痛常在饭后，持续1～2小时。

近年疼痛加剧，体重减轻，检查：贫血，左锁骨下淋巴结肿大，血沉46mm/h，大便隐血，持续阳性，考虑（）A.慢性胆囊炎B.十二指肠溃疡C.胃溃疡幽门梗阻D.胃溃疡恶变E.复合性溃疡病『正确答案』D习题患者男40岁，十二指肠溃疡15年，近2个月自感头痛、眩晕而就诊，检查：血压160/100mmHg，诊断：高血压。

慎用：（）A.利血平B.硝苯地平C.氢氯噻嗪D.卡托普利E.维拉帕米『正确答案』A利血平可增加出血倾向，故应慎用。

习题患者48岁，近一个月来，上腹不适，食欲减退，体重减轻而疑诊为胃癌，为确诊首选A.癌胚抗原B.大便潜血C.胃液分析D.X线钡餐E.胃镜『正确答案』E习题胃癌病位在胃，与下列关系密切的是A.肝、脾、肾B.肝、心、肾C.脾、肺、肾D.心、肺、肾E.心、脾、肾『正确答案』A习题治疗胃癌瘀毒内阻证，应首选A.柴胡疏肝散加减B.理中汤合四君子汤加减C.膈下逐瘀汤加减D.开郁二陈汤加减E.八珍汤加减『正确答案』C习题早期胃癌是指病变局限在A.黏膜层B.黏膜层和黏膜下层C.黏膜层和肌层D.肌层E.胃全层，未发生远处转移『正确答案』B习题X线钡餐检查显示“皮革胃”，多见于A.浅表性胃炎B.萎缩性胃炎C.肿块型胃癌D.溃疡型胃癌E.浸润型胃癌『正确答案』E习题不属于胃癌癌前病变的是A.肠上皮化生B.胃溃疡C.慢性浅表型胃炎D.残胃炎E.胃黏膜不典型增生『正确答案』C习题患者，男，45岁。

无节律性上腹部疼痛不适2个月，食欲不振。

多次大便隐血试验均为阳性。

为确诊，应做的检查是A.胃肠X线B.胃镜C.胃液分析D.腹腔镜E.癌胚抗原『正确答案』B习题患者，男，45岁。

胃脘嘈杂灼热，痞满吞酸，食后痛胀，口干喜冷饮，五心烦热，便结尿赤，舌质红绛，无苔，脉细数。

X线钡餐检查：胃小弯部有充盈缺损。

其证型是A.气血两虚证B.胃热伤阴证C.脾胃虚寒证D.肝胃不和证E.瘀毒内阻证『正确答案』B肝硬化要点：西医病因、发病机制临床表现及并发症实验室检查及其他检查诊断西医治疗诊断：病毒性肝炎或长期饮酒史；肝不大或轻度增大；转氨酶升高；体征见肝掌或蜘蛛痣，腹壁静脉曲张或颈静脉怒张；脾大。

并发症：急性上消化道出血（最常见的）。

肝性脑病（降血氨：精氨酸，硫酸镁导泻，弱酸灌肠）。

原发性肝癌。

感染。

其他（门脉高压性胃病，肝肾综合征，肝肺综合征，门静脉血栓形成，电解质和酸碱平衡紊乱）。