新农合医疗服务行为监管常见违规问题
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医疗服务价格明确规定： 1).经同一切口进行的两种不同疾病的手术，其中 另一手术按50%加收； 2).经两个切口的两种不同疾病的手术，按手术标 准分别计价； 3).同一手术项目中两个以上切口的手术，按30% 加收(凡使用XX镜实施的手术除外) 4).双侧器官同时实行的手术，在相应单侧手术收 费基础上加收50%。 以上四种情况，麻醉费不再 另外加收。
如某患者住院52天，雾化吸入共计
1482次，平均每天达28.5次。
教育培训部
第 12 页 教育培训部
（一）过度医疗
2.过度诊疗
2.2 过度 治疗
过度使用理疗、康复和中医项目
部分医院在开展理疗、康复、中医项目时
，同时使用七、八个甚至十几个项目，其 中包含部分不必要的同类同质项目，还有
个别医院存在无指征应用康复项目问题。
教育培训部
第 17 页 教育培训部
（二）违规收费 抗肿瘤化学药物配置收静脉注射费 清创缝合收麻醉费
1.分解收费 、重复收费 等
一次性导尿又收留置导尿 经血管介入诊疗收局部麻醉 X线造影收造影剂过敏试验 气管切开护理收吸痰护理 心电监护收指脉氧监测
教育培训部
第 18 页 教育培训部
（二）违规收费
2.过度诊疗
个别医院在患者入院后进行与疾病不相 关检查、频繁检查、重复检查或应用高端
2.1 过度 检查
检验方法等。
电化学发光法过度使用 杀菌型超声耦合剂 打包检查 阑尾炎切除术中脑电监测
教育培训部
第 7 教育培训部 页
（一）过度医疗
2.过度诊疗
某医院一不完全性肠梗阻患者住院10
天内，行常规心电图检查2次、心室晚
2.1 过度
电位1次、心率变异性分析1次、同步
十二导联动态心电图1次、彩超常规1
检查
次、颅内段血管彩超1次、颈部血管彩
超1次、双肾及肾血管彩超1次、心脏
Fra Baidu bibliotek
彩超2次。
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第 8 教育培训部 页
教育培训部
第 9 教育培训部 页
住院号
*
出院诊断名称
室间隔缺损
项目名称 快速干式生化 分析 全血干式血气 及离子分析 血气测试片 进口血气测试 片 全血乳酸测试
2.过度诊疗
2.2 过度 治疗
一些医院的治疗超过患者疾病的治 疗需要、扩大治疗范围或者超疗程用 药，而给病人造成不必要的痛苦与经 济上的浪费。
教育培训部
第 11 页 教育培训部
（一）过度医疗
2.过度诊疗
某医院星状神经节阻滞治疗慢性肾
2.2 过度 治疗
炎280元*22次，非常规治疗手段，应
门诊治疗，不应由新农合支付。
数量（次）
47
总金额
752
*
* * *
室间隔缺损
室间隔缺损 室间隔缺损 室间隔缺损
50
4 43 46
4500
222.6 3160.5 1196
某医院，先心手术，总费用40000元，血气测试
及血气测试片费用9831.1元，同级别医院该项检
查平均费用1500元。
教育培训部
第 10 页 教育培训部
（一）过度医疗
碍的情况下，给予氨基酸、维生素等
营养药物。
小手术住院期间普遍应用水溶性维
生素、脂溶性维生素、复方氨基酸
医院使用金额靠前的往往不是治疗 药物
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第 3 教育培训部 页
麻醉药滥用：某医院，先心手术，总费用26249元，2个小时手术 ，手术过程顺利，用13种麻醉药，费用4077.67元。
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第 19 页 教育培训部
1.分解 收费、 重复收 费等
教育培训部
（二）违规收费
乳腺肿物切除术计价单位为单侧，例如双侧多
1.过度用药 过度联合应用中成药（活血化瘀药） a) 三联、四联甚至更多用药 b) 更换药品无时间间隔，病程无分析。 《中成药临床应用指导原则》明确指出：多 种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则 及增效减毒原则，功能相同或基本相同的中 成药原则上不易叠加使用。对长期使用的在 每疗程间要有一定的时间间隔。
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第 5 教育培训部 页
（一）过度医疗
1.过度用药
新农合报销药物目录对部分药品的 适应范围和使用指征进行了明确限定
1.4 超 目录限 定用药
如哌拉西林他唑巴坦，限重度
感染 果糖、转化糖、转化糖电解质 限因胰岛素抵抗无法使用葡萄 糖的抢救患者
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第 6 教育培训部 页
（一）过度医疗
（一）过度医疗
1.过度用药 超疗程、超剂量、未优先选择甲类药物（用 药档次过高偏贵） 1.1 超疗程 、剂量 、范围 用药 抗菌药物
中成药
辅助药物 重复使用功能相同或类似的药物
营养支持药物
抗菌药物，麻醉药 免疫制剂 活血化瘀中成药
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第 1 教育培训部 页
（一）过度医疗
教育培训部
第 16 页 教育培训部
（一）过度医疗
2.过度诊疗
个别医生或医院，过度追求新技术、
2.3 过度使用 高值耗材
新疗法及高档耗材、药品，造成农合资 金极大浪费。 如：缝合器、闭合器、吻合器、钉仓、 钛夹、手术特殊缝针、止血纱布、止血
海绵、胶原蛋白粘合剂、医用生物膜、
手术缝线、防粘连材料、导管、应用昂 贵“肿瘤热灌注套管”等。
• 某医院一冠心病患者输液加口服，同时应用25种 药品，其中包括灯盏花素片、复方血栓通片、脑心 通丸、醒脑静注射液、血塞通注射液、血塞通颗粒 等活血化瘀中成药
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第 2 教育培训部 页
1.1 超疗程 、剂量 、范围 用药
（一）过度医疗
1.过度用药
一些医院在患者营养中等、无进食障
1.2 滥用营 养药等 辅助药 物
某县级精神病医院对所有病人每天实施针 刺治疗，最多的连续针刺60多天。
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第 13 页 教育培训部
国家基本医疗保障医疗康复项目
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第 14 页 教育培训部
1
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1
该患者应用了低频脉充电治疗等11种治疗项目和训练。 该院申诉称“每个项目平均30分钟，每天10个项目，大约需5个 小时，故白天能完成当日的治疗。”
第 4 教育培训部 页
（一）过度医疗
1.过度用药 主要体现在营养支持药物、促进细胞神经修 复药物（奥拉西坦）、中成药，预防性用药 1.3 无指征 用药
集中表现在应用质子泵抑制剂（兰索拉唑）
预防应激性溃疡、肿瘤化疗辅助用止吐药物 （托烷司琼）应用在预防全麻术后止吐方面
。
如：某医院肛肠科阑尾炎、痔疮、肛裂等手 术预防性应用兰索拉唑、泮托拉唑
如某患者住院52天，雾化吸入共计
1482次，平均每天达28.5次。
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2.过度诊疗
2.2 过度 治疗
过度使用理疗、康复和中医项目
部分医院在开展理疗、康复、中医项目时
，同时使用七、八个甚至十几个项目，其 中包含部分不必要的同类同质项目，还有
个别医院存在无指征应用康复项目问题。
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第 17 页 教育培训部
（二）违规收费 抗肿瘤化学药物配置收静脉注射费 清创缝合收麻醉费
1.分解收费 、重复收费 等
一次性导尿又收留置导尿 经血管介入诊疗收局部麻醉 X线造影收造影剂过敏试验 气管切开护理收吸痰护理 心电监护收指脉氧监测
教育培训部
第 18 页 教育培训部
（二）违规收费
2.过度诊疗
个别医院在患者入院后进行与疾病不相 关检查、频繁检查、重复检查或应用高端
2.1 过度 检查
检验方法等。
电化学发光法过度使用 杀菌型超声耦合剂 打包检查 阑尾炎切除术中脑电监测
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（一）过度医疗
2.过度诊疗
某医院一不完全性肠梗阻患者住院10
天内，行常规心电图检查2次、心室晚
2.1 过度
电位1次、心率变异性分析1次、同步
十二导联动态心电图1次、彩超常规1
检查
次、颅内段血管彩超1次、颈部血管彩
超1次、双肾及肾血管彩超1次、心脏
Fra Baidu bibliotek
彩超2次。
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住院号
*
出院诊断名称
室间隔缺损
项目名称 快速干式生化 分析 全血干式血气 及离子分析 血气测试片 进口血气测试 片 全血乳酸测试
2.过度诊疗
2.2 过度 治疗
一些医院的治疗超过患者疾病的治 疗需要、扩大治疗范围或者超疗程用 药，而给病人造成不必要的痛苦与经 济上的浪费。
教育培训部
第 11 页 教育培训部
（一）过度医疗
2.过度诊疗
某医院星状神经节阻滞治疗慢性肾
2.2 过度 治疗
炎280元*22次，非常规治疗手段，应
门诊治疗，不应由新农合支付。
数量（次）
47
总金额
752
*
* * *
室间隔缺损
室间隔缺损 室间隔缺损 室间隔缺损
50
4 43 46
4500
222.6 3160.5 1196
某医院，先心手术，总费用40000元，血气测试
及血气测试片费用9831.1元，同级别医院该项检
查平均费用1500元。
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（一）过度医疗
碍的情况下，给予氨基酸、维生素等
营养药物。
小手术住院期间普遍应用水溶性维
生素、脂溶性维生素、复方氨基酸
医院使用金额靠前的往往不是治疗 药物
教育培训部
第 3 教育培训部 页
麻醉药滥用：某医院，先心手术，总费用26249元，2个小时手术 ，手术过程顺利，用13种麻醉药，费用4077.67元。
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第 19 页 教育培训部
1.分解 收费、 重复收 费等
教育培训部
（二）违规收费
乳腺肿物切除术计价单位为单侧，例如双侧多
1.过度用药 过度联合应用中成药（活血化瘀药） a) 三联、四联甚至更多用药 b) 更换药品无时间间隔，病程无分析。 《中成药临床应用指导原则》明确指出：多 种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则 及增效减毒原则，功能相同或基本相同的中 成药原则上不易叠加使用。对长期使用的在 每疗程间要有一定的时间间隔。
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（一）过度医疗
1.过度用药
新农合报销药物目录对部分药品的 适应范围和使用指征进行了明确限定
1.4 超 目录限 定用药
如哌拉西林他唑巴坦，限重度
感染 果糖、转化糖、转化糖电解质 限因胰岛素抵抗无法使用葡萄 糖的抢救患者
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（一）过度医疗
1.过度用药 超疗程、超剂量、未优先选择甲类药物（用 药档次过高偏贵） 1.1 超疗程 、剂量 、范围 用药 抗菌药物
中成药
辅助药物 重复使用功能相同或类似的药物
营养支持药物
抗菌药物，麻醉药 免疫制剂 活血化瘀中成药
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2.过度诊疗
个别医生或医院，过度追求新技术、
2.3 过度使用 高值耗材
新疗法及高档耗材、药品，造成农合资 金极大浪费。 如：缝合器、闭合器、吻合器、钉仓、 钛夹、手术特殊缝针、止血纱布、止血
海绵、胶原蛋白粘合剂、医用生物膜、
手术缝线、防粘连材料、导管、应用昂 贵“肿瘤热灌注套管”等。
• 某医院一冠心病患者输液加口服，同时应用25种 药品，其中包括灯盏花素片、复方血栓通片、脑心 通丸、醒脑静注射液、血塞通注射液、血塞通颗粒 等活血化瘀中成药
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1.1 超疗程 、剂量 、范围 用药
（一）过度医疗
1.过度用药
一些医院在患者营养中等、无进食障
1.2 滥用营 养药等 辅助药 物
某县级精神病医院对所有病人每天实施针 刺治疗，最多的连续针刺60多天。
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国家基本医疗保障医疗康复项目
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该患者应用了低频脉充电治疗等11种治疗项目和训练。 该院申诉称“每个项目平均30分钟，每天10个项目，大约需5个 小时，故白天能完成当日的治疗。”
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（一）过度医疗
1.过度用药 主要体现在营养支持药物、促进细胞神经修 复药物（奥拉西坦）、中成药，预防性用药 1.3 无指征 用药
集中表现在应用质子泵抑制剂（兰索拉唑）
预防应激性溃疡、肿瘤化疗辅助用止吐药物 （托烷司琼）应用在预防全麻术后止吐方面
。
如：某医院肛肠科阑尾炎、痔疮、肛裂等手 术预防性应用兰索拉唑、泮托拉唑